polycythemia vera
Úvod
Úvod do polycythemia vera Polycythemia vera (označovaná jako true red) je druh chronického myeloproliferačního onemocnění s erytrocytózou a bílými krvinkami a trombocytózou. Celkový objem krve je absolutně zvýšen, krev je silná a klinické projevy jsou červené, fialové a závratě. , závratě, bolesti hlavy, vysoký krevní tlak, hepatosplenomegalie, těžkí pacienti mohou mít krevní cévy, krvácivé komplikace, infarkt atd. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infarkt myokardu tromboflebitida splenomegalie
Patogen
Příčiny polycythemia vera
Příčina nemoci
Tvorba "endogenních" klonů erythroidu: Když se in vitro kultivuje kostní dřeň, vytvoří normální buňky kostní dřeně pozdní erytroidní progenitorové kolonie (CFU-E), do kultivačního média se přidá EPO a buňky kostní dřeně u pacientů s PV mohou být přidány bez EPO. Růst, což naznačuje, že klony erytrocytů produkující EPO u tohoto pacienta mají "nádorové" vlastnosti. Pokud je kultura kostní dřeně pacientů s PV také přidána také s EPO, pak jsou ve vytvořeném CFU-E přítomny jak PV buňky, tak normální buňky. Červené krvinky, což naznačuje, že kromě klonů PV buněk u pacientů s PV zůstávají normální kmenové buňky, ale jejich proliferace je inhibována klony PV.Ověřuje se, že abnormální klony PV pocházejí z jediné buňky, nadále se proliferují, mají výhodu inhibice normálních klonů a mají buňky. Genetická nestabilita, klinicky zjištěné případy přeměny PV na akutní leukémii.
Buněčné progenitorové buňky erythroidu jsou citlivější na EPO: když jsou buňky kostní dřeně u pacientů s PV a normálních lidí kultivovány v kmenových buňkách, je přidána stejná koncentrace EPO a počet časných erytroidních progenitorových kolonií (BFU-E) a CFU-E u pacientů s PV je vyšší než normálně. Významně vzrostl a růst CFU-E byl významně zvýšen, když pacienti nepřidávali EPO. Když byla do kultury přidána protilátka EPO, snížil se počet produkce CFU-E u pacientů s PV. Výše uvedené výsledky naznačují, že se zvyšuje citlivost erytroidních progenitorových buněk na EPO u pacientů s PV. To je jeden z důvodů zvýšení počtu červených krvinek.
Apoptóza pluripotentních kmenových buněk: normální červené krvinky obsahují izoformy dvou glukózo-6-fosfát dehydrogenáz (G-6-PD), typu A a typu B, zatímco červené, granulocyty a krevní destičky pacientů s PV obsahují pouze typ A V jednom typu fibroblasty a lymfocyty stále obsahují izoenzymy A, B typu G-6-PD, což ukazuje, že nemoc je jediné klonální onemocnění pocházející ze stejné pluripotentní úrovně kmenových buněk.
Abnormální apoptóza: Některé studie zjistily, že doba přežití nukleovaných červených krvinek u PV pacientů je výrazně delší než u normálních lidí. PV kolonie jsou vysoce citlivé na IL-3 a SCF a tyto faktory mohou zpozdit apoptózu erytroidních progenitorových buněk. U PV pacientů a normální kontroly se vyvinula apoptóza v kultivačních podmínkách postrádajících cytokiny, ale PV pacienti měli méně apoptózy než normální kontroly, a tento rozdíl může souviset s vysokou expresí bcl-2 u PV pacientů.
Jiné: Jiný experiment naznačuje, že v séru pacientů s PV může být glykoprotein, který může stimulovat produkci červených krvinek a stimulovat granulocyty a krevní destičky. Říká se tomu faktor stimulující kostní dřeň. Antigenicita tohoto faktoru je odlišná od antigenů EPO, je však zapotřebí malé množství EPO. Účast může fungovat a její povaha vyžaduje další studium.
Prevence
Prevence polycytémie
Toto onemocnění patří k myeloproliferačním onemocněním a v současnosti neexistují žádná jasná preventivní opatření.
Komplikace
Komplikace polycytémie Komplikace, infarkt myokardu, tromboflebitida, splenomegalie
Cévní komplikace
Míra výskytu je 20% až 80%. Italská výzkumná skupina PV uvedla, že 1213 pacientů s PV mělo před trombózou nebo v jejím průběhu 40% trombózu, hlavně kvůli žilní trombóze a tromboflebitidě způsobené hypervolémií a hyperviskozitou. Může se také vyskytovat v periferních tepnách, mozkových tepnách a koronárních tepnách, což způsobuje vážné následky, jako je hemiplegie a infarkt myokardu. Abdominální onemocnění, hematokrit, se významně zvyšuje, s krevními destičkami, zvýšeným počtem bílých krvinek, zvýšeným věkem a předchozí anamnézou trombózy a opakovaným venózním krvácením je rizikovým faktorem trombózy.
2.MDS
Jako komplikace PV přitahuje pozornost lidí:
1 standardní ošetření rychle sleziny.
2 žádná zjevná hyperplázie vláknité tkáně kostní dřeně.
3 kostní dřeň je extrémně aktivní (<90%) s myeloidní, erytroidní a megakaryocytární hyperlinií tří linií.
4 Počet mononukleárních buněk periferní krve> 1 × 109 / l, hyperplastické abnormální myeloidní buňky infiltrovaly do jater a sleziny, což naznačuje, že může dojít k MDS.
Příznak
Příznaky syndromu polycythemia Časté příznaky Hemoragická tendence Boogerovy nosebleedy Červené krvinky Trávicí hlava mdloby Hemoroidy Trombóza Zvýšené sputum Syndrom vysoké viskozity
Nástup choroby je zákeřný, často v asymptomatickém období několika měsíců až několika let, často se vyskytuje během krevních testů, a některé případy jsou diagnostikovány po trombózách a příznakech krvácení, mnoha příznacích a příznacích s objemem krve a krví V souvislosti se zvýšením viskozity jsou první příznaky často spojeny s poruchami krevního oběhu a příznaky nervového systému. Hlavní klinické projevy jsou následující.
Změna kůže
Vyznačuje se zčervenáním kůže, zejména obličeje, krku a končetin, mukózním přetížením, bledě modrou, Osler popisuje příznaky jako „léto jako růže červená, zima jako indigo modrá“, společné kapiláry Expanze, krvácení z dásní a výtok z nosu, také viz skvrny na kůži, purpura, sputum, ukládání hemosiderinů, růžovka a lžíce ve tvaru lžíce, 50% pacientů trpí svěděním přenášeným vodou, svěděním způsobeným koupelí nebo sprchou, pálením Nebo svědění, obvykle trvá 30 až 60 minut Bez ohledu na teplotu vody se může objevit svědění bez ohledu na vodu a zvyšuje se histamin v krvi a kůži.
2. Nervový systém
Nejčastější je bolest hlavy, 50% pacientů má tento výkon, může být spojeno se závratě, závratě a hučení v uších, únava, zapomnětlivost, otupělost končetin, pocení atd., Závažné případy mohou mít slepé skvrny, diplopii a rozmazané vidění a další vizuální abnormality. Angina pectoris a intermitentní klaudikace, malý počet pacientů s cerebrovaskulární příhodou jako první projev diagnózy, skupina příznaků hlavně kvůli zvýšenému počtu červených krvinek, zvýšenému objemu krve a zvýšené viskozitě krve způsobené vazodilatací, pomalým stázováním krve a hypoxií tkáně .
3. Krvácení
Míra výskytu <10%, hlavně v důsledku cévní kongesce, endovaskulárního poškození, snížení faktoru krevních destiček 3 atd., Dysfunkce krevních destiček a abnormální mechanismus koagulace krve, vede k tendenci ke krvácení, obvykle krvácení z nosu, krvácení z dásní a kožní skvrny na sliznici. Ekchymóza může také vykazovat gastrointestinální krvácení, krvácení po extrakci zubu a více menstruačního toku.
4. Výkon histaminu se zvýšil
Toto onemocnění se zvýšenými granulózními buňkami, bazofily se také zvýšily, druhé je bohaté na histamin, zvýšené uvolňování histaminu může způsobit peptický vřed, takže incidence peptického vředu u tohoto pacienta je 10% až 16%, ve srovnání s normálními lidmi 4 až 5krát vyšší, vředy způsobené krvácením z horní části gastrointestinálního traktu jsou častější, mohou být život ohrožující, svědění kůže je také běžné, 40% se vyskytuje v horké vodní lázni, 10% může být spojeno s kopřivkou.
5. Ostatní
Toto onemocnění způsobuje nadměrnou proliferaci buněk kostní dřeně, což způsobuje příliš vysoký metabolismus nukleových kyselin, zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi a u malého počtu pacientů se může vyvinout nefropatie kyseliny močové, která je charakterizována močovými kameny a renální kolikou nebo dnavou artritidou. Někteří pacienti mohou mít žlučové kameny, obstrukční Žloutenka a biliární kolika, nejčastějšími příznaky jsou krev, obličejové, nosní, ušní, rty, dlaně a konjunktivální spojivky, načervenalé, jako je opilá, sítnicová a orální sliznice, také vykazovaly kongesci, asi 70% pacientů Arteriální krevní tlak je zvýšen, asi 75% pacientů může mít splenomegálii, obvykle mírný až těžký otok a mít určitou diferenciální diagnózu se sekundární polycytémií. Asi 40% pacientů může mít hepatomegalii s onemocněním Vývoj otoku se postupně projevil.
Přezkoumat
Vyšetření polycythemia vera
Periferní krev vykazovala hlavně počet červených krvinek, hematokrit, nárůst objemu červených krvinek a zvýšení hemoglobinu, hematokrit u mužů> 60% a ženy> 55% pacientů mají často absolutní nárůst objemu červených krvinek, a proto tito pacienti nemusí mít test objemu červených krvinek. Přibližně u 50% pacientů došlo ke zvýšení počtu bílých krvinek a krevních destiček současně. V raných stádiích červené krvinky často vykazují morfologické vlastnosti nedostatku železa, což jsou malé buňky s nízkou pigmentací a pozdní stádium je často charakterizováno fibrózou kostní dřeně, která může mít 9-velkou velkou a malou nerovnoměrnost. A červené krvinky ve tvaru slzy, pacienti v pozdním stádiu, pozdní myelocyty, asi u 2/3 pacientů mohou mít zvýšené bazofily, nátěry periferní krve často vidí velké krevní destičky, vyšetření kostní dřeně je často tři linie hyperplazie, může mít Retikulární fibróza, hladiny neutrofilní alkalické fosfatázy se zvýšily u pacientů přibližně o 70%, 40% pacientů zvýšilo koncentraci Vit B12 v séru, 70% pacientů zvýšilo vazebný protein Vit B12 v séru, většina pacientů s hladinami kyseliny močové a histaminu Zvýšená arteriální PO je často nižší, než je obvyklé, často je zvýšena viskozita celé krve, sníženy hladiny sérového EPO nebo normální nízké, PT, aPT a fibrinogen jsou normální. Pacienti s> 1000X109 / l mohli získat VWD podobnou VWD typu II, která se vyznačuje prodlouženou dobou krvácení, VIIIC: VWF je normální, aktivita kofaktorů ristocetinu je snížena a velké multimery VWF jsou sníženy nebo chybí. Někteří pacienti mají nedostatek antitrombinu III, proteinu C a proteinu S.
Červené krvinky
(1) Počet červených krvinek a zvýšení hemoglobinu: opakované testy červených krvinek> 6,5 × 1012 / l (samec) nebo> 6,0 × 1012 / l (samice); hemoglobin> 180 g / l (samec) nebo> 170 g / l (samice) .
(2) Hematokrit se zvýšil: muž ≥ 54%, žena ≥ 50%, pacienti se často pohybovali v rozmezí od 55% do 80%.
(3) Objem krevních buněk byl stanoven metodou značení 51Cr jako větší než normální hodnota: samec> 36 ml / kg, žena> 32 ml / kg.
(4) morfologické změny červených krvinek: morfologie červených krvinek se mění s vývojem nemoci. Morfologie časně červených krvinek je většinou normální nebo mírně nerovnoměrná. Když se onemocnění vyvíjí a slezina se vysoce zvětšuje s aktivní extramedulární hematopoézou, erytrocyty se objevují v periferní krvi a velikost červených krvinek , tvar není stejný, viditelná elipsa, červené krvinky podobné slzám a červené krvinky s bazofilními tečkami.
(5) Život červených krvinek: Na rozdíl od vývoje nemoci je nemoc na začátku normální nebo mírně zkrácená a život červených krvinek lze zkrátit díky extramedulární hematopoéze sleziny a funkci mononukleárního makrofágového systému.
2. Granulocyty : Přibližně u 2/3 pacientů se mírně zvyšuje počet bílých krvinek, většinou u (12 ~ 25) × 109 / l, často s nukleárním posunem doleva, přibližně u 65% pacientů se zvýšenou absolutní hodnotou bazofilů, neutrální Skóre alkalické fosfatázy granulocytů se většinou zvyšuje, zatímco skóre pacientů se sekundární erytrocytózou je obvykle normální.
3. Funkce destiček a koagulace: počet destiček je většinou vyšší, než je obvyklé, většinou v (400 ~ 800) × 109 / l, viditelné zvýšení objemu, abnormální destičky a fragmenty megakaryocytů, životnost destiček je mírně zkrácena, její adheze, agregace a uvolňování Funkce byla snížena a doba krvácení, protrombinová doba, částečná doba tromboplastinu a obsah fibrinogenu byly obecně normální.
4. Objem krve a viskozita krve : Objem plazmy je obvykle normální nebo mírně snížený, celkový objem krve se zvyšuje a zvyšuje se kapacita červených krvinek a zvyšuje se viskozita krve, která je 5 až 8krát vyšší než u běžných lidí.
5. Kostní dřeň
(1) Roztěr vykazoval téměř vysokou proliferaci buněk, snížené tukové částice, červené, granule a megakaryocysty, z nichž všechny byly nejvýznamnější v erytroidním systému. Počet megakaryocytů se zvýšil nejen v počtu, ale také v morfologii.
(2) Barvení železa ukázalo, že železo uvnitř a vně buněk kleslo nebo dokonce zmizelo, což bylo spekulováno, že je spojováno s chronickým okultním krvácením nebo zvýšeným využitím železa a sníženým ukládáním železa.
(3) V pokročilém stádiu nemoci může dojít k „čerpání za sucha“ v důsledku proliferace myelofibrózy. Biopsie kostní dřeně je pro stanovení komplikací myelofibrózy užitečnější než stěr. Pomocí barvení retikulární vlákniny lze potvrdit 10%. ~ 20% pacientů má zvýšení vláknité tkáně.
6. Vyšetření chromozomů: chromozomální abnormality u neléčených pacientů jsou 18% až 26%, nejčastěji aneuploidie, pseudodiploid a polyploid, chromozomální abnormality jsou většinou +8, +9 a 20q-, s průběhem nemoci jsou prodlouženy Výskyt chromozomálních abnormalit se bude postupně zvyšovat: U pacientů s více než 10 let nemocí a 87% abnormálních chromozomů Když byla poprvé diagnostikována PV, u pacientů s abnormálními chromozomovými klony bylo zjištěno, že mají kratší dobu přežití než pacienti s normálními chromozomy.
7. Kultivace buněčných progenitorových buněk erytroblastu : erytroidní progenitorové buňky pacientů s PV mohou tvořit CFU-E bez endogenního CFU-E na polotuhém médiu, jako jsou charakteristiky erytroidních progenitorových buněk u pacientů s PV. Jako základ pro diagnostiku časných atypických případů.
8. Stanovení růstového faktoru erytrocytů : Použití radioimunoanalýzy ke stanovení snížení nebo nepřítomnosti erytropoetinu v plazmě a moči pacientů se významně liší od většiny sekundárních polycytémií.
9. Ostatní : Většina pacientů s PV má saturaci arteriálním kyslíkem v normálním rozmezí saturace arteriálním kyslíkem> 92%, což je užitečné k vyloučení sekundární polycythémie způsobené srdečním onemocněním, vazebné kapacity vitaminu B12 v plazmě a vitaminu B12. Zvýšení prvního je zřejmé, což souvisí s uvolňováním kobalaminu typu I a III uvolňovaného leukocyty a nezralými granulocyty. Oba tyto proteiny se mohou vázat na vitamín B12. Výše uvedená dvě měření jsou pro nemoc prospěšná a sekundární. Diferenciace polycytémie a může být použita jako indikátor účinnosti a aktivity onemocnění, 40% pacientů s diagnózou hyperurikémie a hyperurikémie, 60% neléčených pacientů se zvýšeným histaminem v hematurii a krevní bazofily Zvýšené buňky.
10. Biopsie kostní dřeně: projevuje se jako myelofibróza.
11.B ultrazvuk: zobrazení splenomegálie jater, ledvinové kameny, žlučové kameny.
12. Ostatní: Vyberte EKG, gastrointestinální endoskopii, rentgen, CT, MRI atd. Podle stavu.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika polycythemia vera
Diagnóza může být založena na anamnéze, klinických příznacích a laboratorních testech.
[diagnostická kritéria]
Nejdůležitějším základem pro diagnostiku PV je erytrocytóza, zvýšené množství bílých krvinek, trombocytóza a splenomegálie.Většina pacientů má v době prezentace pouze dvě nebo tři výše uvedené charakteristiky. Někteří pacienti mají dokonce pouze červené krvinky a příležitostně pouze trombocytózu nebo Leukocytóza nebo splenomegálie, takže někdy je obtížné stanovit diagnózu PV. V roce 1975 studijní skupina PV (PVSC) navrhla „diagnostický standard, ale diagnostická kritéria byla navržena pro více než 20 let. Zde došlo k určitému novému porozumění některému z těchto obsahů. Proto vždy existují autoři, kteří je doplňují a revidují.
Podle charakteristik změn kůže jsou červené krvinky z cytologie krve absolutně zvýšeny, hematokrit je 55% -80% a také bílé krvinky a krevní destičky. Může být diagnostikována. Standard stanovený Mezinárodní výzkumnou skupinou pro PV (PVSG) v roce 1986 je jednoduchý a snadný. Pro klinické reference a reference navíc země stanovila odpovídající standardy podle konkrétních podmínek.
1.PVSG standard
(1) Normy třídy A:
1 zvýšený objem červených krvinek (metoda značení červených krvinek 51Cr): samec ≥ 36 ml / kg, žena ≥ 32 ml / kg, 2 saturace arteriálním kyslíkem ≥ 0,92.
3 splenomegaly.
(2) Normy třídy B:
1 počet destiček> 400 × 109 / L.
2 Počet bílých krvinek> 12 × 109 / L (žádná horečka, stav infekce).
Zvýšilo se skóre neutrofilní alkalické fosfatázy (> 100, žádná horečka, stav infekce).
4 sérový vitamin B12 se zvýšil> 666pmol / L nebo nenasycený vitamin B12 zvýšil adhezi> 1628pmol / L.
Může být diagnostikována kterákoli z výše uvedených tříd A 1 + 2 + 3 nebo třídy A 1 + 2 plus třídy B.
2. Domácí standardy Podle specifických podmínek Číny jsou domácí diagnostické standardy PV formulovány:
(1) Klinické projevy:
1 kůže, sliznice jsou červené.
2 slezina.
3 V anamnéze existuje krevní tlak při hypertenzi nebo v průběhu nemoci.
(2) Laboratorní inspekce:
1 Zvýšil se počet hemoglobinu a červených krvinek (samčí hemoglobin> 180 g / l, červené krvinky> 6,5 × 1012 / l, ženy> 170 g / la 6,0 x 1012 / l).
2 Absolutní hodnota objemu krvinek se zvýšila, kapacita červených krvinek při 51Cr značení byla> 39 ml / kg pro muže a> 27 ml / kg pro ženy.
3 hematokrit zvýšené, samci ≥ 0,54, samice ≥ 0,50.
4 bez infekce a dalších důvodů způsobených vícekrát počet bílých krvinek> 11,0 × 109 / L.
5 počet trombocytů vícekrát> 300 × 109 / L.
6 Skóre neutrofilní alkalické fosfatázy z periferní krve (NAP)> 100.
Kostní dřeň ukázala, že hyperplázie byla zjevně aktivní nebo aktivní a buněčné linie granulózy, červených a megakaryocytů se proliferovaly, zejména v erytroidních buňkách.
(3) může vyloučit sekundární polycytémii.
(4) může vyloučit relativní polycytémii.
Pro diagnostiku polycythemia vera existují dvě metody. Nejlepší je použít metodu A. Pokud je kapacita červených krvinek bezpodmínečně měřena, použije se metoda B.
Metoda A: Může být diagnostikována pomocí kterékoli ze dvou výše uvedených kategorií (1), přidání první a druhé položky (2) plus (3).
Metoda B: Má první položku v kategorii (1) plus položka (2) (standard se změní na mužský vícenásobný hemoglobin ≥200g / l, žena ≥19gg / l) a stále musí mít (2) Kterákoli ze čtvrtých až sedmi položek plus (3), (4) může diagnostikovat nemoc.
Diferenciální diagnostika
Měl by být spojen s vysokou nadmořskou výškou polycythémie, závažným kardiopulmonálním onemocněním, abnormálním onemocněním hemoglobinu, určitými nádory (adrenální adenom, rakovinou jater, rakovinou ledvin atd.), Cystami a vaskulárními abnormalitami způsobenými sekundární polycytémií.
1. Sekundární a relativní polycythemia: Sekundární erytrocytóza je běžná u následujících dvou typů stavů: Za prvé, tkáňová hypoxie nebo renální ischémie a hypoxie způsobená zvýšenou sekrecí EPO, což má za následek zvýšenou kompenzaci červených krvinek, Při horské nemoci, vrozených srdečních chorobách zprava doleva, chronických plicích, methemoglobinemii, karboxyhemoglobinemii způsobené kouřením atd. Je saturace kyslíkem u pacienta většinou snížena, druhým je nádor ledvin A další endokrinní nádory způsobené autologní sekrecí erytropoetinu nebo látek podobných erytropoetinu způsobených polycythémií, které se vyskytují v nefroblastomu, rakovině jater, mozkovém nádoru, metacefalomu, rakovině ledvin, děložním nádoru atd., Relativní polycythemia Je to způsobeno snížením objemu plazmy a relativním zvýšením kapacity červených krvinek. Zvýšení periferních červených krvinek, hemoglobinu a hematokritu, ale celkový objem krve v celém těle je normální, což je běžné u dehydratace, popálení a jiné dočasné ztráty tekutin a kouření, pití, úzkost a Chronická relativní erytrocytóza (Gaisbockův syndrom) způsobená hypertenzí, specifická identifikace je uvedena v tabulce 1.
2. Chronická myeloidní leukémie (CML): Pacienti s PV často mají splenomegalii a granulocyty a mohou se zvýšit nezralé granulocyty z periferní krve, takže je třeba je odlišit od CML. U pacientů s PV se zvyšuje skóre neutrofilní alkalické fosfatázy. Vysoká, Ph1 chromozom a bcr / abl mRNA jsou negativní, zatímco pomalé granule jsou právě opakem Nedávno bylo zjištěno, že pacienti s chronickými granulemi mohou také spontánně tvořit CFU-E, takže endogenní CFU-E nelze použít k identifikaci PV a pomalých granulí.
3. Myelofibróza: Klinické projevy PV mají mnoho podobností s myelofibrózou. Po pokročilém stádiu PV může také následovat myelofibróza. Hlavní identifikace je historie a biopsie kostní dřeně. Patologie fibrózy kostní dřeně vykazuje významné zvýšení fibrózní tkáně. Hlavním projevem PV je extramedulární hematopoéza a pouze pozdní stádium je kombinováno s myelofibrózou a rozsah léze je malý a v menší míře.
