Intrahepatální žlučové kameny
Úvod
Úvod do intrahepatických žlučovodů Hepatální počet, známý také jako intrahepatické kameny žlučovodů, se vztahuje na primární kameny žlučovodů nad bifurkací jaterního kanálku. Většina z nich jsou pigmentované kameny s bilirubinem vápenatým jako hlavní složkou, i když intrahepatální žlučovody Část primárních žlučovodních kamenů, ale s jeho zvláštností, pokud koexistuje s extrahepatickými žlučovodovými kameny, je často podobná klinickým projevům extrahepatických žlučovodů. Protože intrahepatální žlučovod je hluboce skrytý v jaterní tkáni, jeho větev a anatomická struktura jsou složité, umístění, množství a velikost kamene jsou nejisté. Diagnóza a léčba jsou mnohem obtížnější než extrahepatické žlučovody, léčba hepatobiliárního systému je stále obtížná a léčebný účinek není uspokojivý. Nemoc. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je asi 0,05% - 0,07% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infekce žlučových cest játra absces malnutrice anémie chronická cholangitida biliární cirhóza cholangiokarcinom
Patogen
Příčiny intrahepatických žlučovodů
Příčina nemoci
Dietní faktory (15%):
S nízkým obsahem bílkovin s vysokým obsahem uhlohydrátů je snížen obsah β-glukuronidázy, glutamátu 1-4 laktonu, což je prospěšné pro β-glukuronidázu k hydrolýze vázaného bilirubinu na volný bilirubin, nerozpustný ve vodě Je náchylný k sedimentaci a je základem pro tvorbu kamenů. Struktura stravy je spojena s tvorbou hepatolitiázy, což je vysoký výskyt hepatolitiázy v rozvojových zemích a může být jedním z důvodů.
Infekce žlučových cest (25%):
Obecně se předpokládá, že biliární infekce, zejména infekce Escherichia coli, produkují bakteriální zdroj beta-glukuronidázy, která hydrolyzuje navázaný bilirubin na volný bilirubin. Při infekci žlučových cest se zvyšuje materiál biliárního zánětlivého hlenu, zvyšuje se koagulační účinek a kovové ionty, jako jsou vápenaté ionty, se podílejí na tvorbě žlučovodných kamenů složených převážně z vápníku bilirubinu. Výskyt roztočů žlučových cest ve venkovských oblastech je vysoký v Číně a výskyt infekcí žlučových cest a hepatolitiázy je vyšší v městských oblastech. Podobně množství bakterií v játrech a žlučových kamenech je také vyšší než množství cholesterolových kamenů. A hepatobiliární kameny s akutní hnisavou cholangitidou mají mnoho příležitostí, z různých hledisek pro ilustraci úzkého vztahu mezi biliární bakteriální infekcí a rozvojem hepatolitiázy.
Žlučová stáza (20%):
Kvůli zúžení žlučovodů, obstrukci žlučových cest nebo cystické dilataci žlučovodů, změnám dynamiky žlučů, vířivým proudům, stázím a bakteriálním infekcím. Srážení volného bilirubinu, hnisavé hnisavé postižení, tvorba hnědožluté žluči, další přitěžující biliární obstrukce, stáza, infekce a podpora tvorby žlučových kamenů. Klinicky běžné, jako je vrozená biliární cystická dilatace, duodenální papilární divertikulum způsobené stenózou bradavek atd., Jsou způsobeny špatným tokem žlučů, kameny žlučovodů.
Faktory nemoci (25%):
Hepatobiliární kameny se často vyskytují na základě některých nemocí nebo jsou úzce spojeny s některými nemocemi, které se nazývají základní onemocnění hepatolitiázy. Například při cirhóze je zvýšena hladina nekonjugovaného bilirubinu ve žluči a složka žlučové kyseliny je abnormální, což má tendenci se stát kamenem. Proto se u cirhózy vyskytují pigmentové kameny žlučovodů. Nicholas uvedl z údajů o pitvě, že 2 377 pacientů s cirhózou s žlučovými kameny představovalo 30,8%, což je 4 až 5krát více než u běžných lidí. Více než 50% vrozených biliárních cyst je doprovázeno kameny. Pacienti s hemolytickou anémií jsou také náchylní k žlučovým pigmentovým kamenům v důsledku abnormálního metabolismu bilirubinu.
Patogeneze
Základní patologické změny hepatolitiázy jsou způsobeny obstrukcí systému žlučovodů způsobenou kameny, infekcí, zúžením žlučovodů, dilatací, jaterní fibrózou, jaterní cirhózou, atrofií a dokonce i rakovinnými patologickými změnami. Intrahepatální žlučové kameny jsou více než 2/3. Pacient byl spojen s hiliálními nebo extrahepatickými žlučovodnými kameny, podle údajů z národního průzkumu bylo mimo játra také 78,3% v kombinaci s extrahepatickými žlučovodovými kameny a 3/4 (75,7%) z 559 intrahepatických žlučovodů v druhé nemocnici Kunming Medical College. Žlučové kameny, takže 2/3 až 3/4 případů se mohou vyskytovat v různých stupních akutní nebo chronické obstrukce hiliárního nebo extrahepatického žlučovodu, což má za následek dilataci žlučovodů nad překážkou, jaterní cholestatiku, hepatomegálii, poškození jaterních funkcí a postupně Zvýšení hyperplázie vláknité tkáně v intrahepatální portální oblasti. Po obstrukci žlučovodů stoupá tlak žlučovodů. Když je tlak v žlučovodech vysoký až 2,94 kPa (300 mm H2O), hepatocyty přestanou vylučovat žluči do kapilárních žlučovodů. Sexuální cirhóza, portální hypertenze, gastrointestinální krvácení, poruchy funkce jater atd. Pokud se u určitého listu v játrech vyskytne obstrukce kamene, žlučovod, změna způsobená obstrukcí Je nutné se omezit na odpovídající list, segmentový žlučovod a tkáň jater, a nakonec povede k odpovídajícímu listu, jaterní tkáň segmentu je hypertrofická, fibrotická k atrofii, ztráta funkce a sousední játra a segmentální játra mohou podléhat vyrovnávacímu růstu. Pokud je levá játra atrofie, je pravá játra kompenzační, protože pravá játra tvoří 2/3 celé játra a pravá játra je silně atrofována, levá játra a ocasní listy mají často výrazné kompenzační zvýšení. Hyperplasie, atrofie, se často vyskytuje v mediální vena cava jako centrální ose jater, což zvyšuje obtížnost operace.
Infekce je jednou z hlavních doprovodných lézí a klinických projevů, kterým je obtížné se vyhnout při hepatolitiáze.Zánětlivé změny zahrnují jaterní parenchyma. Kamenné žlučníky a žlučové infekce koexistují současně. Akutní a chronický zánět žlučovodů se často střídá a objevuje se opakovaně. Současná infekce žlučovodů, tj. Obstrukční hnisavá cholangitida, a může zahrnovat kapilární žlučovod, dokonce komplikovaný abscesem jater, těžká obstrukce na dlouhou dobu, zánět, infikovaná žluč, písek žlučníku, drobné kameny, mohou projít malým žlučovodem skrz nekrotickou játra Buňky vstupují do centrální jaterní žíly a způsobují vážné následky, jako je cholestáza, sepse, jaterní absces a systémová sepse, selhání více orgánů, opakovaná akutní a chronická cholangitida, většinou lokální nebo segmentální hyperplazie vláknité tkáně žlučovodů. Stěna trubice je zesílena, vláknitá jizva se zmenšuje postupně, lumen se zmenšuje a žlučovod se zužuje. K této změně dochází většinou v blízkosti místa kamene nebo jaterního listu, spojení žlučovodu, jako je například žlučový žlučovod, levý a pravý jaterní kanál nebo játra. Segmentální žlučovod a další části, 4197 případů intrahepatických žlučovodů v Číně, v kombinaci se zúžením žlučovodů představovaly v průměru 24,28%, vysoký Počet byl 41,96% a 1448 případů druhé nemocnice Kunming Medical College představovalo 43,8% pacientů s biliárním strikturou. Koga A et al. (1984) 59 případů intrahepatických žlučovodů tvořených 62,7%, vykazující hepatolitiázu komplikovanou zúžením žlučovodů. Míra výskytu je velmi vysoká, horní konec žlučovodu má různé stupně dilatace, stagnující žluč, dále podporuje tvorbu kamenů, zvyšuje, zvyšuje, často ve stenóze, na horním konci obstrukčního žlučovodu hromadí velké množství kamenů, zvyšuje stupeň infekce žlučovodů a Četnost, vývoj jaterních žlučových cest v průběhu vývoje kamene, infekce, stenóza a příčina a účinek, postupně zvyšují patologické změny žlučovodu a jater, poškození jaterních funkcí a v konečném důsledku vedou k fibróze nebo atrofii jater nebo segmentu jater.
Dlouhodobá chronická cholangitida nebo recidiva akutního zánětu, v některých případech celý hepatobiliární systém, až do periferní stěny žlučovodu a jeho okolní tkáňové zánětlivé buněčné infiltrace, hyperplázie žlučovodu, zesílení fibrózy stěny, lumen je extrémně snížen nebo dokonce okluze, Patologické změny ve tvorbě zánětlivé sklerotizující cholangitidy.
Intrahepatické žlučové kameny kombinované s cholangiokarcinomem jsou závažnou komplikací, která byla v posledních letech široce uznávána. Incidence každé zprávy se velmi liší a pohybuje se od 0,3% do 10%, což se může lišit od diagnózy a léčby. Délka nemoci souvisí s faktory, jako je délka nemoci.
Prevence
Intrahepatická prevence žlučových cest
Výskyt kamenů je způsoben tvorbou kamene, ale klíčem je průchodnost žlučových drenáží, proto by se měla pravidelně brát pravidelná strava a B-ultrazvuk by se měl pravidelně kontrolovat, aby se pochopilo kompenzační rozšíření intrahepatálního a extrahepatického žlučového traktu. Choleretické činidlo podporuje vylučování žlučových cest, což může být užitečné pro vaši prevenci. Některé z běžných kamenů žlučovodu po cholecystektomii jsou způsobeny abnormální funkcí svěrače dolních bradavek společného žlučovodu nebo některých malých částic padajících do žlučníkových kamenů. Společný žlučovod bez příznaků vyrůstá s časem a je objeven. Nebuď nervózní. I když se tyto kameny objeví, mohou být odstraněny endoskopem, pokud budou objeveny brzy.
Komplikace
Intrahepatické komplikace žlučovodů Komplikace biliární infekce játra absces malnutrice anémie chronická cholangitida biliární cirhóza cholangiokarcinom
Hlavními patologickými změnami intrahepatální choroby žlučovodů jsou biliární obstrukce a infekce, v důsledku přímého vztahu mezi hepatobiliárním systémem a parenchymálními buňkami jater je těžká hepatální cholangitida často doprovázena závažným poškozením hepatocytů a dokonce vede k velkým částem nekrózy hepatocytů, které se stávají Hlavní příčinou úmrtí na benigní onemocnění žlučových cest, komplikace intrahepatálních žlučových cest jsou akutní komplikace a chronické komplikace.
Za prvé, akutní komplikace
Akutní komplikace při intrahepatálním onemocnění žlučovodů jsou hlavně infekce žlučových cest, včetně těžké jaterní cholangitidy, biliárního jaterního abscesu a doprovodných infekčních komplikací Příčinou infekce je obstrukce kamenů a zánětlivá úzká stenóza žlučových cest. Akutní komplikace mají nejen vysokou úmrtnost, ale také vážně ovlivňují chirurgický výsledek.
Za druhé, chronické komplikace
Chronické komplikace intrahepatálních žlučových kamenů zahrnují systémovou podvýživu, anémii, hypoproteinémii, chronickou cholangitidu a biliární jaterní absces, vícenásobné zúžení žlučovodů, atrofii jaterní fibrózy, biliární cirhózu, Hypertenze, dekompenzace jaterních funkcí a opožděný hepatobiliární karcinom spojený s dlouhodobou infekcí žlučových cest a retencí žlučových cest, chronické komplikace intrahepatální choroby žlučovodů jak zvyšují obtížnost operace, tak ovlivňují chirurgický výsledek.
Příznak
Intrahepatické žlučové kameny příznaky časté příznaky žlučová kolika žloutenka intrahepatická kalcifikace žlučovody kameny horní gastrointestinální krvácení jaterní trubice obstrukce ascites relaxace teplo zimnice hubnutí
Klinické projevy intrahepatálních jaterních kanálků jsou velmi atypické. Během přerušovaného období onemocnění může být asymptomatická nebo se může projevit pouze jako mírné nepohodlí v horním břiše. V akutní fázi však mohou být příznaky akutní hnisavé cholangitidy nebo různých stupňů Charcotovy triády způsobeny kombinovanými extrahepatickými žlučovodovými kameny. U pacientů bez extrahepatálních žlučovodů, kdy jeden nebo jeden z intrahepatálních žlučovodů způsobuje obstrukci jaterních žlučových cest v játrech nebo v určitém segmentu jater, může dojít k sekundární infekci, systémovým infekcím, jako jsou zimnice a horečka. Příznaky, a to i v případě akutních příznaků akutní cholangitidy, jako je psychóza a šok, mohou mít pacienti stále zjevnou bolest břicha a žloutenku. Fyzikální vyšetření může způsobit rozšíření asymetrie jater a citlivost, často nesprávně diagnostikovaná jako jaterní absces nebo hepatitida. Tato periodická intermitentní epizoda je charakteristickým klinickým projevem intrahepatálních žlučovodů.
Přezkoumat
Intrahepatické žlučovody
1, CT diagnostika
Protože intrahepatické kameny žlučovodů jsou hlavně pigmentované kameny obsahující vápník bilirubin, je obsah vápníku vysoký, takže to lze jasně ukázat na CT fotografiích, diagnostická míra shodnosti CT je 50% -60%. CT může také ukázat polohu hilar, dilatace žlučovodů a hypertrofii jater, změny atrofie, systematické pozorování CT obrazů různých úrovní, může pochopit distribuci kamenů v intrahepatálním žlučovodu.
2, rentgenová cholangiografie
Rentgenová cholangiografie (včetně PTC, ERCP, TCG) je klasická metoda pro diagnostiku intrahepatálních žlučovodů. Obecně může stanovit správnou diagnózu. Diagnostická míra poddajnosti PTC, ERCP a TCG je 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. Rentgenová cholangiografie by měla odpovídat potřebám diagnostiky a chirurgického zákroku, dobrý choledochogram by měl být schopen plně porozumět anatomické variaci intrahepatického biliárního systému a distribuci kamenů.
3, perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC, PTCD)
Existují tři typy punkčních cest PTC a PTCD: přední, zadní a boční. Úspěšnost laterálního přístupu je vysoká, komplikace jsou malé, operace je pohodlná a během angiografie je obraz jasný. U pacientů s intrahepatálními žlučovodnými kameny diagnostikovanými pomocí B-ultrazvuku mají PTC a PTCD dobrou diferenciální diagnostickou hodnotu. Zejména má PTC s vedením B vyšší úspěšnost. Pro ty, kteří nepodstoupili chirurgický zákrok a chtějí určit intrahepatické kameny žlučovodů, mohou být zváženi.
Pomocná kontrola:
Měření biliárního tlaku: Je možné vědět, zda je žluč vypouštěna přes biliární trakt prostřednictvím měření biliárního tlaku. Pro větev intrahepatických žlučovodů je klinický význam biliární manometrie malý. U levých a pravých jaterních kanálků v blízkosti jaterního hilum se zúžením žlučových cest však lze nalézt vylučování žlučových cest, které způsobuje dilataci žlučovodů, zadržování žlučových cest a zvýšený biliární tlak nad lézí. Elektronické biliární tlakoměry byly použity k přesnému měření tlaku v žlučovodu a měly by být vybrány podle stavu.
Skenování radionuklidových podnětů: běžně používaný radionuklid 99m Tc se po požití retikuloendoteliálním systémem vylučuje do žlučových cest. Při skenování může být vrstvený a fixovaný a lze získat trojrozměrný obraz, který ukazuje vztah se sousedními strukturami, což poskytuje dobrý základ pro diagnostiku. Diagnóza intrahepatických žlučovodních kamenů však není ideální.
Selektivní celiakální angiografie: pozorování arteriálních cév pro vytěsnění, kompresi, přerušení a abnormální cévní stíny. Pro diferenciální diagnostiku rakoviny jater a žlučníku není diagnóza intrahepatických žlučovodů uspokojivá. Navíc arteriální angiografie vyžaduje určité vybavení, těžkopádné operace, vysoké technické požadavky a není preferovanou metodou pro intrahepatické žlučovody.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika intrahepatických žlučovodů
Diagnóza
Diagnóza intrahepatických žlučovodních kamenů je komplikovaná a kromě výše uvedených klinických projevů jsou výsledky předchozích chirurgických nálezů a rentgenová angiografie často hlavním základem pro stanovení diagnózy. Rentgenová angiografie používá hlavně přímou cholangiografii, jako je PTC a ERCP, zejména ta první, která může jasně ukázat distribuci intrahepatických kamenů žlučovodů a také pochopit přítomnost nebo nepřítomnost nitroseptového zúžení žlučovodů, úplnou překážku nebo lokalizovanou dilataci. A hlavní léčba je velmi důležitá. Ačkoli B-ultrazvuk není tak dobrý jako PTC nebo ERCP, nemůže pomoci pochopit podrobnosti rozložení kamene, ale stále má 80% přesnost v diagnostice intrahepatických žlučovodů. Největší výhodou je, že metoda je jednoduchá a neinvazivní. Proto se často používá jako první volba pro diagnostiku intrahepatických žlučovodů. Protože CT je drahá, diagnostická přesnost pigmentovaných kamenů s nízkým obsahem vápníku v intrahepatickém žlučovodu není vyšší než u B-ultrazvuku a obecně se používá méně. Kromě toho může být diagnostikována chirurgickým průzkumem, to znamená, že intrahepatální žlučovod je během chirurgického zákroku pečlivě prozkoumán, což je nejspolehlivější diagnostickou metodou pro intrahepatální žlučové kameny. Kromě postupného zkoumání extrahepatických žlučovodů během chirurgického zákroku je třeba věnovat pozornost i palpaci jater, zejména vyšetření levého jaterního laloku, a někdy se ke kontrole na přítomnost nebo nepřítomnost kamenů v játrech používá metoda dvojité kontroly. Intrahepatické žlučovody jsou prozkoumány pomocí kamenných kleští a zavlažování zkumavek T. Intraoperativní cholangiografie se často používá k diagnostice intrahepatálních žlučovodů a může být použita k vedení a výběru chirurgických metod. Kameny ve větvích intrahepatických žlučovodů mohou být někdy odstraněny choledochoskopií pomocí kamenného koše a balónkového katétru.
Diferenciální diagnostika
Silná ozvěna podezření na B jako „intrahepatální kameny“ by měla být odlišena od intravaskulární kalcifikace, intrahepatického plynu nebo intrahepatální kavernózní hemangiomové echo.
Fibróza jaterní tkáně v důsledku opakujících se epizod akutní hnisavé cholangitidy, radionuklidové skenování se může objevit v oblastech radioaktivního defektu a musí být odlišeno od nádorem vyvolaných radioaktivních defektů vyvolaných nádory.
Pacienti s žloutenkou bez akutní cholangitidy by měli být odlišeni od virové hepatitidy a nádorů žlučových cest.
