poškození ledvin
Úvod
Úvod do poškození ledvin Ledvina je hluboce skrytá v ledvinové zásuvce a je dobře chráněna okolní strukturou. Normální ledvina má aktivitu 1 až 2 cm a incidence zranění je mírně menší než u jiných orgánů. S rychlým rozvojem průmyslové technologie, moderní dopravy a moderního high-tech válčení Výskyt nových a středně velkých zbraní způsobil více zranění, kombinovaná zranění se výrazně zvýšila a poškození je vážnější a komplikovanější. Mezi nimi je častější uzavřené poranění, zatímco u 1/3 uzavřeného renálního poranění dochází k dalším viscerálním poraněním a více než polovina z nich má zlomeniny. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hydronefróza, ledvinové kameny
Patogen
Příčina poškození ledvin
Přímé a nepřímé násilí (60%):
Obličejová oblast je přímo zasažena a zraněný spadne na tvrdý předmět nebo se vymačká mezi dvěma cizími násilími. Když člověk spadne z výšky, jeho nohy nebo boky se dotknou země a zranění ledvin v důsledku silných vibrací.
Spontánní ruptura (5%):
Ledviny mohou také spontánně prasknout bez výrazného vnějšího násilí.Tento typ „spontánní“ renální ruptury je často způsoben ledvinovými lézemi, jako je hydronefróza, nádory, kameny a chronický zánět.
Poranění vpichem (15%):
Pronikající zranění může často poškodit celou ledvinu nebo některou z nich, obvykle doprovázenou poraněními břicha nebo jinými úrazy v hrudi.
(dvě) patogeneze
1. Mechanismus uzavřeného poškození ledvin
(1) Přímý násilný úder: Ohnisko traumatu je velmi důležité. Je-li břicho přímo zasaženo, je incidence poškození ledvin 10,0% až 20,1% a pas je zasažen přibližně 60%. Příčinou zranění je zejména náraz, po kterém následuje pokles. Dopravní nehody atd., Zahraniční dopravní nehody, které představují více než 50%, nejvyšší z 80%, kromě zranění jinými osobami nebo míče při sportu, náhlé rotace těla nebo silné svalové kontrakce může také dojít k poškození ledvin, Takové léze jsou častější u mikroskopické hematurie, tzv. Cvičební hematurie, která je běžnější u pravé ledviny. Fancz et al. Použil počítač k simulaci dvojrozměrného modelu ledviny ke studiu vodivosti a rozložení tlaku energie v ledvinách, když byla ledvina zasažena. Zjistili, že bod maximálního tlaku se objevil na okraji renálního parenchymu a tlak v bodě tlaku byl také ovlivněn hydrostatickým tlakem v renální pánvi a přítomností renálních cyst v renálním parenchymu, když je hydrostatický tlak v renální pánvi vysoký nebo ledvina v parenchymu ledvin. V případě cyst je tlak v bodě maximálního tlaku na okraji renálního parenchymu také zvýšen pod stejnou vnější silou, což je klinicky vidět v ledvinách, když je v ledvině častější břišní poškození. Povrchová voda a obstrukce ledvin a renální cysty v souladu s poškozením ledvin, dochází snadněji.
(2) Poranění zpomalení: častější při pádu z výšky paty nebo boků a při náhlém zpomalení těla při dopravní nehodě, ledvina stále klesá v důsledku setrvačnosti nebo prudce zasáhla žebra nebo bederní obratle a způsobuje poškození parenchymu nebo ledvinového pedálu. V důsledku ostrého přemístění ledvin je ledvinový pedikl násilně zatažen nahoru nebo dolů, adventitie a svalová vrstva jsou nataženy, ale nepružná vnitřní membrána podléhá různým stupňům pohmoždění nebo zlomení, což má za následek subendokardiální krvácení. Stenóza nebo trombóza, závažnější poškození, může způsobit cévní svaly a epikardiální rupturu, což vede k roztržení nebo prasknutí krevních cév.
(3) Úrazové poškození: Poškození ledvin způsobené nárazovým poškozením je méně běžné a relativně lehké, ale kombinované srdce, plíce, játra, slezina, střeva a slinivka břišní jsou běžné a těžší a hlavní poškození ledviny je U krvácení do subkapsulárního nebo parenchymálního plaku, příležitostně dochází k malému roztržení nebo infarktu, poškození je způsobeno hlavně dopadem přetlaku rázové vlny a dynamického tlaku, podtlak může mít také určitý účinek, Mezi doktríny, které způsobují poškození ledvin, patří:
1 Fragmentační efekt, známý také jako spalling efekt: Když je tlaková vlna přenášena z hustší tkáně do volnější tkáně, způsobí odraz na rozhraní mezi nimi, což má za následek poškození hustší tkáně v důsledku náhlého zvýšení lokálního tlaku.
2Výsledek setrvačnosti: V tkáni s různou hustotou je rychlost přenosu tlakové vlny odlišná. Volná tkáň se přenáší rychleji a hustá tkáň se přenáší pomalu, takže je snadné způsobit poškození separací.
3 V posledních letech je nejdůležitějším pokrokem ve výzkumu mechanismu poškození rázovou vlnou pokus o vysvětlení mechanismu primárního nárazového zranění biomechanikou Fyzický proces reakce těla na rázovou vlnu navrhuje americký Stuhmiller et al., Včetně tří fází: A. Povrchová rázová vlna Rychlá odezva zátěže, velikost rázové vlny působící na povrchovou sílu se nazývá rázové zatížení a povrch zdroje rázové vlny je nejvíce namáhán. Geometrie struktury umožňuje, aby rázová vlna byla rozptýlena nebo zaostřena, v částečně otevřené struktuře. Nárazová zátěž je mnohem větší než zátěž ve volném poli, B. Poté, co nárazová zátěž působí na tělo, se tkáň a orgány deformují a ve tkáni se vytvoří stres; C. Tlakové tkáně a poškození, určitý stres může způsobit krvácení nebo prasknutí tkáně.
(4) poranění rozdrcením: častější při dopravních nehodách, příčina poranění je složitá, přímo zasažená nebo vymáčknutá v břiše, což způsobuje prudké zvýšení tlaku uvnitř břicha a poškození ledvin.
2. Mechanismus poškození ledvin
(1) Moderní zranění střelné zbraně: Když nízkorychlostní projektil pronikne do tkáně, její síla postupuje podél osy balistiky. Během jejího postupu přímo rozbije, trhá a proniká do tkáně na balistice a vytváří tak tzv. Modřinu. Silniční nebo primární rána, vysokorychlostní projektil proniká do tkáně, má nejen dopřednou sílu, ale také vytváří primární ránu, ale také generuje velké množství energie a rychlosti a šíří se kolem, což nutí tkáň primární rány, aby se rychle komprimovala. A posouvání, čímž se vytvoří eliptická dutina, která je několikrát nebo dokonce desetkrát větší než průměr původní rány nebo střely, tj. Okamžitá dutina, a rychlá změna tlaku v dutině může způsobit ránu kolem, nebo dokonce od ní, Tkáň rány je přemístěna a oscilována a vytváří takzvaný „výbušný efekt“, který způsobuje poškození tkáně. Kinetická energie projektilu se zvyšuje s druhou mocninou rychlosti, zatímco uvolňování energie se zvyšuje s krychlí rychlosti. Když rychlost přesáhne určitou hranici. Stupeň nárůstu je větší: Pokaždé, když projektil uvolní v tkáni 1 J energie, může se vytvořit dutina 80,1 x 102 cm 3. Současně se po vstupu do lidského těla pravděpodobně odrazí nízká hmotnost a vysokorychlostní kulky. Změňte směr postupu, což má za následek vícečetné poškození orgánů. Byly zaznamenány zprávy o tom, že vysokorychlostní kulky zasáhly hýždě a prudce se měnící směr, procházející hrudní a břišní dutinou, způsobující vícečetná zranění hrudníku a břišních orgánů. Následující doktríny:
1 přímé poškození: když projektil pronikne do tkáně, existují dva druhy sil: jedna je vpřed hybnost, která postupuje podél elastické osy, přímo ničí tkáň, způsobuje pronikající zranění nebo nepronikající zranění (slepá trubice zranění) a vytváří trvalé zranění; Druhou je boční nárazová síla, která je kolmá k ráně a rozprostírá se kolem rány, čímž vytváří přechodný efekt dutiny a způsobuje poškození okolní měkké tkáně.
2 Teorie pohybu částic vody: Již v roce 1848 francouzský učenec Hugier věřil, že „explozivní účinek“ hlavice na tkáň těla je způsoben difúzí částic vody, to znamená, že projektil přenáší kinetickou energii do kapalných částic okolní tkáně, urychluje ji a stává se následníkem. Střely rychle opouštějí ránu a šíří se do okolí, aby vytvořily "výbušný efekt", což způsobí rozsáhlé poškození tkáně obklopující ránu.
3 pulzní okamžitý efekt dutiny: vysokorychlostní letící projektil má velké množství energie, když proniká do tkáně, stlačuje tkáň kolem rány ve formě tlakových vln a rychle ji přemisťuje, aby vytvořil primární ránu nebo projektil. Dutina, která je několikrát větší nebo dokonce několikanásobně větší v průměru, její expanze je způsobena tlakovým rozdílem mezi okolním tlakem a vnitřním tlakem tkáně, a pak okolní médium brání dutině v pokračování v expanzi a je duté působením pružnosti tkáně. Dutina se zmenšuje a proces kontrakce a expanze nastává 7 až 8krát za desítky milisekund, což způsobuje tažení, roztržení a oscilaci tkáně kolem rány, což vede k rozsáhlému nerovnoměrnému poškození.
4 Akce tlakové vlny: Když projektil proniká do těla velmi vysokou rychlostí, část energie se přenáší do tkání a orgánů ve formě tlakových vln, které se šíří v tkáni rychlostí asi 1500 m / s, když tlakové vlny procházejí různými impedancemi (rychlost vln) Když rozhraní s médiem je rozhraní média, dojde k superpozici odrazu a lomu. Pevné orgány mají vysokou hustotu a křehkost. Když síla tlakové vlny přesáhne pevnost tkáně v tahu, pruh tkáňových vláken se zlomí, což má za následek Různé stupně prasknutí.
5 dalekosáhlý účinek: týká se poškození vzdáleného orgánu bez přímého anatomického spojení s primárním zraněním, které souvisí hlavně se silným narušením tělesné tekutiny způsobeným silnou tlakovou vlnou působící na cirkulační linii (krevní cévu) a vizuální kontrola je většinou orgán. Vločkové krvácení se liší od sekundárního rozptýleného miliorního krvácení způsobeného posttraumatickými neurohumorálními faktory.
Vzhledem ke speciálnímu účinku střely na tkáň má poškození tkáně, které způsobuje, zvláštní patologické vlastnosti, tj. A. Primární oblast zranění: Primární oblast zranění je přetrvávající existence v důsledku přímého poškození střely. Dutina, která je vyplněna cizími látkami, jako je rozbitá, inaktivovaná tkáň, sraženiny, špína, fragmenty oděvu atd., Je vlivem projektilů a charakteristik tkáně průměr každé části primární rány nekonzistentní, viditelný pod světelným mikroskopem. Vnitřní povrch oblasti je nerovný, normální struktura tkáně zcela zmizí a velké množství červených krvinek a neutrofilů je hustě zabaleno do nekrotické tkáně nebo na jejím povrchu B. B. Kontúzní oblast: oblast je blízko primární rány, což je energie projektilu. Zmáčknutí laterálního vedení a přechodného účinku dutiny, inaktivační zóna tkáně vytvořená tahovým působením, C. Oscilační zóna: šoková zóna mimo kontukční zónu, hlavní patologická změna je porucha krevního oběhu a její důsledky, Krátká doba po zranění nedochází k žádné významné změně, po několika hodinách nebo dokonce několika dnech mohou nastat poruchy krevního oběhu, jako je kongesce, kongesce, krvácení, trombóza, exsudace a otoky. Tkáňová nekróza, otoky mohou komprimovat okolní tkáň, což způsobuje lokální hypoxii a nekrózu. Čím více krvácení tkání a orgánů s větším obsahem vody, tím širší se vytvoří šoková zóna. Mezi výše uvedenými třemi patologickými děleními není zřejmá hranice Patologické změny v oblasti pohmívání a turbulentní zóně jsou často nerovnoměrné a rozvrhlé, což je patrnější v případě poškození vysokorychlostní střely s vysokou energií.
(2) Bodná rána: Otevřené zranění ledvin způsobené ostrou zbraní je vidět v normální válečné době, což může způsobit přímé poškození tkáně orgánů, které ostrá zbraň proniká na poškozenou cestu. Protože je ledvina hlubší, existuje více sousedních orgánů. Horní část hřbetu je v kontaktu s bránicí a bránice sousedí s 11. a 12. žebrem. Dolní část a svaly psoas přiléhají k bedernímu svalu. Vrcholy obou ledvin jsou pokryty nadledvinami. Čela obou ledvin jsou odlišná. V těsném sousedství pravého laloku jater je spodní část přilehlá k střevnímu jaternímu zakřivení, střední strana sousedí s klesající částí dvanáctníku, přední horní část levé ledviny sousedí s fundusem a slezinou, střední část má ocas slinivky břišní a tlustého střeva. Slezina je spojena, takže když je proniknuta z různých částí těla a způsobuje poškození ledvin, často kombinuje různé tkáně a poškození orgánů. Mezi nimi je nejčastější kombinované poškození tlustého střeva, jater a sleziny. Noel a kol. Hlásili skupinu 187 trnů. 122 (65%) pacientů s poškozením ledvin způsobených poraněním mělo jiné poškození orgánů, včetně 42 případů (22%) s poškozením jater, 37 případů (18,5%) s poraněním krve a 20 případů (10% s poraněním sleziny). ) 19 případů (9,5%) s poraněním tlustého střeva a 17 případů (8,5%) s poraněním tenkého střeva. Bylo zjištěno 14 případů (7%) se zraněním, 13 případů (6,5%) s poraněním žaludku, 12 případů (6%) s kardiovaskulárním poraněním, 10 případů (5%) s poranění bránice a 9 případů (4,5%) s poranění mezenterií. Bylo zjištěno 7 případů (3,5%) s poraněním pankreatu, 5 případů (2,5%) s poraněním ledvinové pánve, 3 případy (1,5%) s poraněním močových cest a 1 případ (0,5%) s poraněním ledvin.
3. Iatrogenní poškození je vidět na:
(1) Proveďte chirurgický zákrok a endoskopickou sinoskopii na ledvině a jejích přilehlých tkáních, jako je například pánve nebo sinusová nefrolithotomie nebo perkutánní nefrolithotomie.
(2) Poškození ledvin způsobené mimotělní rázovou vlnou lithotripsie, rané poškození ledvin je hlavně glomerulární a renální intersticiální krvácení, renální tubulární nekróza, snížená rychlost glomerulární filtrace a perirenální hematom atd. Nejasné, může to být způsobeno kavitačním účinkem způsobeným vysokými energetickými rázovými vlnami generovanými ESWL. Existuje také mnoho zpráv doma i v zahraničí, že ledvinové kameny jsou při léčbě ESWL komplikovány subkapsulárním hematomem, lacerací ledvin a perirenálním hematomem. Sexuální chirurgie léčí tyto komplikace a dokonce i nefrektomii.
Prevence
Prevence poškození ledvin
Prevence vyžaduje včasnou detekci a včasné ošetření.
Pravidelná preventivní opatření pro poškození ledvin: strava by měla používat vysoce kvalitní potraviny s nízkým obsahem bílkovin, vysokým obsahem vitamínů, s nízkým obsahem soli a nízkým obsahem draslíku. Vysoce kvalitní bílkovinová strava znamená, že asi 50% až 60% z nich musí být proteiny bohaté na esenciální aminokyseliny (tj. Vysoce kvalitní bílkoviny). ), jako jsou vejce, ryby, libové maso a mléko, by měla jíst méně potravin bohatých na rostlinné bílkoviny, jako jsou arašídy a jejich produkty, protože obsahují více neesenciálních aminokyselin, aby se omezil příjem rostlinných bílkovin.
Komplikace
Komplikace poškození ledvin Komplikace, hydronefróza, ledvinové kameny
Většina komplikací těžkého zranění je způsobena extravazací krve nebo moči a sekundárními infekcemi. Jedná se zejména o perirenální absces, močovou fistulu, pyelonefritidu a hnis ledviny, ureterální strikturu, hydronefrózu, pseudourinární cystu, kameny, ztrátu funkce ledvin, arteriovenózní píštěl, hypertenzi a kalcifikaci hematomu. V některých případech dochází k přetrvávajícím morfologickým změnám, jako je ledvinová pánev, deformace ledvinové pánve, částečná renální parenchymální atrofie atd., Ale bez příznaků.
Příznak
Příznaky poškození ledvin Časté příznaky Trauma, extravazace, glomeruli, "tři maxima", hypertenzní hematurie
Významné poranění a krev, extravazace moči a včasná detekce kombinovaného poranění, poškození ledvin s typickým peritoneálním podrážděním nebo pohyblivou otupělostí, by měly být upozorněny na možnost poškození orgánů v břišní dutině, propíchnutí v břiše má určitou diagnostickou hodnotu.
1. Při těžké hematurii se může objevit hematurie a při mikroskopické hematurii se může objevit mírná hematurie. Pokud je u močovodu, ruptury ledvinové pánve nebo ruptury renálního pedikula hematurie.
2. Šokové poškození ledvin, zejména při poškození jiných orgánů, projevuje se jako traumatický šok a hemoragický šok a dokonce ohrožuje život.
3. Bolest a bolest břicha způsobená místním poraněním nebo zlomeninou měkkých tkání, mohou být způsobeny také zvýšeným napětím renální kapsuly, někdy v důsledku obstrukce močových sraženin způsobené renální kolikou, když se tvoří renální perihematomální a močová extravazace, místní Nastane otok a vytvoří se hmota.
4. Vysoká horečka v důsledku krve, extravazace moči způsobená perirenální infekcí.
5. Když krvácí z rány nebo pronikající poškození ovlivňuje ledviny, může rána protékat hodně krve. Množství krvácení souvisí s mírou poškození ledvin a tím, zda existují další orgány nebo krevní cévy.
Přezkoumat
Vyšetření poškození ledvin
Diagnóza poranění ledvin je obecně založena na anamnéze traumatu, klinických příznacích a příznacích, v kombinaci s močovými testy a angiografickým vyšetřením. Většinu případů lze diagnostikovat podle poraněné části a hematurie. Pokud existuje kombinované poranění břišních orgánů, je třeba dbát na to, aby Poškození ledvin.
Při diagnostice poškození ledvin je nutné nejen určit, zda došlo k poškození, ale také pochopit stupeň poškození, stav kontralaterální ledvin a vývojový trend poraněné ledviny.Pokud je diagnóza obtížná, zvažuje se zvláštní vyšetření močového systému.
1. CT má velký význam při diagnostice a sledování poškození ledvin. Měl by to být první výběr, pokud to pacientův celkový stav dovoluje. Může nejen přesně porozumět rozsahu, rozsahu a extravazaci krve a moči při parenchymálním poškození ledvin. V případě situace je také možné určit, zda nedošlo k poškození jiných břišních orgánů.
2. B-ultrazvuk může zpočátku porozumět rozsahu poškození ledvin a perihematomálnímu hematomu a extravazaci.
3. Rentgenové vyšetření Podle situace úniku kontrastního činidla během vylučovací urografie lze pochopit rozsah a rozsah poškození ledvin a pochopit funkci ledvin na obou stranách.Pokud se vylučovací urografie nevyvíjí, existuje podezření. Renální angiografie, renální angiografie, ale měla by být implementována, pokud je stav stabilní, renální angiografii lze nalézt s přeléváním kontrastní látky a obstrukci ledvinných cév, po potvrzení renální angiografie lze také selektivní Větve renálních tepen jsou embolizovány pro kontrolu krvácení.
4. Radioizotopové skenování je také užitečné pro diagnostiku a následné vyšetření poškození ledvin.Jeho skenovací metoda je jednoduchá a bezpečná a může být použita podle situace.
Pacienti s bederní a břišní poranění a s podezřením na poškození ledvin by měli okamžitě podstoupit rutinní vyšetření moči, aby pochopili krvácení, v případě potřeby katetrizaci a retenci moči pro kolorimetrické pozorování, ale množství hematurie někdy není úměrné stupni poranění.
Diagnóza
Diagnostická identifikace poškození ledvin
Diagnóza
Diagnóza poškození ledvin může být stanovena na základě anamnézy, symptomů a příznaků, močových testů a rentgenové urografie. Ve většině případů lze diagnózu poškození ledvin potvrdit výše uvedenými kroky nebo pouze z klinických jevů a hematurie. Poškození ledvin je často doprovázeno těžkými zraněními, jako jsou kraniocerebrální, vnitřní orgány hrudníku a břicha a zlomeniny. Vzhledem k závažným příznakům těchto zranění lidé často přehlížejí poškození ledvin. Pokud si však uvědomujete možnost poškození ledvin, při včasném zpracování těchto zranění, záchranném šoku, podrobných dotazech o povaze zranění, povaze násilí, směru pronikající rány, pečlivém vyšetření příznaků a rutinním vyšetření moči, může být diagnostikována většina pacientů. Pokud se stav rychle zhoršuje, znamená to, že zranění je vážné a musí být aktivně zachráněno. Aby bylo možné zvolit konzervativní nebo chirurgické ošetření, je často nutné použít některá pomocná vyšetření k pochopení skutečného stavu poraněné ledviny.
Diferenciální diagnostika
1. Poškození břišních orgánů je hlavně poškození jater a sleziny, někdy se kryje se zraněním ledvin, projevuje se krvácením, šokem a dalšími kritickými symptomy, zjevným peritoneálním podrážděním, břišní propíchnutí může čerpat hemoragickou tekutinu, močový test bez červených krvinek; Ultrazvukové vyšetření neprokázalo žádné abnormality v ledvinách, IVU vykazovala renální pánev, normální morfologii ledvinové pánve a žádný únik kontrastní látky.
2. Renální infarkt se projevuje jako náhlá bolest zad, hematurie a zvýšený krevní tlak; IVU vykazuje pomalý nebo žádný vývoj ledvin, retrográdní pyelografie může odhalit známky subrenálního hematomu a pacienti s renálním infarktem mají často anamnézu kardiovaskulární onemocnění nebo renální arteriosklerózu. Sérová laktát dehydrogenáza, glutamát oxaloacetát transamináza a alkalická fosfatáza jsou zvýšené.
3. Spontánní renální ruptura má najednou nízké bolesti zad a hematuria. Fyzikální vyšetření ukazuje zřejmou citlivost a svalové napětí v pase a břiše. Může se dotknout cystické hmoty s nejasným okrajem. Vyšetření IVU ukazuje renální pánev, deformaci ledvinové pánve a přelévání kontrastních látek. Sběrný systém ledvin je narušený a kolem ledviny je tekutá tmavá oblast. Obecně neexistuje žádná zřejmá historie traumatu. V minulosti bylo mnoho nádorů ledvin, tuberkulózy ledvin a hydronefrózy.
