šokovat
Úvod
Úvod do šoku Šok je klinický syndrom způsobený nedostatečnou akutní perfuzí tkání, což je běžná komplikace při klinických závažných onemocněních. Společným znakem šoku je, že účinná cirkulace je nedostatečná. Krevní perfúze tkání a buněk je vážně omezena kompenzací, což má za následek špatnou perfuzi tkání a orgánů celého těla, což vede k hypoxii, mikrocirkulaci a orgánovým viscerálním orgánům. Řada patofyziologických změn, jako je dysfunkce a abnormální metabolismus buněk. Nástup šoku se proto obecně vyvíjí od kompenzační hypotenze (snížená perfuze tkáně) k mikrocirkulačnímu selhání, což v konečném důsledku vede k poškození buněčné membrány a buněčné smrti. Mezi hlavní klinické projevy patří pokles krevního tlaku, snížení systolického tlaku pod 12 kPa (90 mmHg), rozdíl v pulsním tlaku méně než 2,67 kPa (20 mmHg), bledá pleť, mokré končetiny a purpura končetin, povrchový kolaps žil, slabý puls, celková slabost Snížená produkce moči, podrážděnost, necitlivost, zmatenost a dokonce i kóma. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,1% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní respirační selhání, srdeční selhání, akutní selhání ledvin
Patogen
Šok příčina
Existuje mnoho důvodů pro šok a existuje mnoho způsobů klasifikace. Z klinického hlediska lze šok rozdělit na: podle jeho etiologie a patofyziologických charakteristik:
Kardiogenní šok (30%):
Srdeční šok úzce souvisí s těžkým stádiem akutního selhání infarktu myokardu (viz akutní infarkt myokardu). Při akutním infarktu myokardu je klinicky doprovázeno snížením krevního tlaku, nedostatečnou perfuzí kůže, sníženým průtokem krve ledvinami a centrálním nervovým systémem. Hypotyreóza způsobená neurologickou dysfunkcí a jinými důležitými orgány, ale může také vyloučit léky (jako jsou analgetika, vazodilatátory, diuretika), nízký příjem potravy, ztráta tělesných tekutin nebo nedostatečná náhrada tekutin způsobená hypovolémií. Můžete zvážit diagnózu kardiogenního šoku.
Srdeční šok v širším smyslu zahrnuje také akutní myokarditidu, masivní plicní infarkt, prasknutí papilárního svalu nebo akordu, perforaci letáku, těžkou aortální chlopni nebo plicní stenózu s mírnou nebo střední tachykardií, akutní perikardiální tamponádu, napětí Sexuální pneumotorax, síňový myxom, těžká mitrální nebo tricuspidální stenóza s mírnou nebo střední tachykardií, trvalá tachykardie a další šoky.
Hypovolemický šok (15%):
Hypovolemický šok je velké množství ztráty krve (vnitřní nebo vnější krvácení) v těle nebo krevních cévách, ztráta vody (jako je zvracení, průjem, střevní obstrukce, gastrointestinální píštěl, diabetická acidóza atd.), Ztráta plazmy (např. Rozsáhlé popáleniny, Šok způsobený náhlým poklesem objemu krve způsobeným peritonitidou, traumatem a zánětem atd., Charakterizovaný sníženým venózním tlakem, zvýšenou periferní vaskulární rezistencí a tachykardií, hemoragickým šokem, traumatickým šokem a šokem z popálení, jsou všechny hypovolemické Sexuální šok (viz „Krvácení horní části gastrointestinálního traktu“).
Infekční šok (15%):
Septický šok, známý také jako toxický šok, je charakterizován nedostatečnou perfuzí tkáně, obvykle způsobenou gramnegativní infekcí bacily, a její oběhová nedostatečnost je způsobena zvýšeným periferním vaskulárním odporem, stázím průtoku krve v mikrocirkulaci a srdečním výdejem. Snížená a tkáňová hypoxie (několik z nich má snížený cévní odpor, malé pohyby, otevřený žilní zkrat, srdeční výdej neklesá ani se nezvyšuje, ale mikrocirkulační perfuze je snížena), příčina je patrná hlavně u gramnegativních infekcí bacily (jako je Sepse, peritonitida, nekrotizující cholangitida atd.), Toxická bacilová dysenterie, toxická pneumonie, fulminantní epidemická mozkomíšní meningitida, epidemická hemoragická horečka atd .; šok není způsoben přímou invazí bakterií do krevního řečiště, ale bakteriemi Endotoxin a jeho lipopolysacharid buněčné stěny se uvolňují do krve, zejména u pacientů s křehkým, stárnutím, podvýživou, cukrovkou, maligními nádory a dlouhodobým užíváním hormonů, imunosupresivních léků a antimetabolitů. "Infekční šok").Anafylaktický šok (10%):
Anafylaktický šok je vzácný typ šoku, při kterém se v těle vyvíjí alergická reakce na určité biologické produkty, drogy nebo alergeny na zvířata a rostliny. Alergeny a protilátky působí na senzibilizované buňky, které uvolňují druhé Serotonin, histamin, bradykinin a další látky způsobují periferní vasodilataci, zvětšení kapilárního lože, plazmatické exsudace, relativně nedostatečný objem krve, plus často krční hrtan, bronchospasmus způsobený dušností, které vytvářejí hrudní dutinu Vnitřní tlak se zvyšuje, takže se snižuje množství krve vracející se do srdce a také se snižuje množství krve vypouštěné ze srdce (viz „Alergický šok“).
Neurogenní šok (20%):
Neurogenní šok je závažná porucha regulace arteriální rezistence, ztráta vaskulárního tónu, způsobující vazodilataci, která má za následek sníženou periferní vaskulární rezistenci, šok způsobený snížením objemu cirkulující krve a šok způsobený samotnými neurologickými faktory, které lze vidět při traumatu, dramatu Bolest, cerebrospinální poranění, anestézie léčiv, intravenózní barbituráty, blokátory ganglionů nebo jiná antihypertenziva a trauma.
Jiní mají endokrinní nedostatečnost (nadledvinová nedostatečnost, hypotyreóza atd.) A endokrinní hyperaktivitu (jako je krize štítné žlázy, hyperparatyreóza, karcinoid a primární aldosteronismus atd.) Šok.
Klinicky jsou častější septický šok, kardiogenní šok, hypovolemický šok a anafylaktický šok.
Prevence
Prevence šoků
1. Pro prevenci šoku by měla být přijata komplexní preventivní opatření: U zraněných a nemocných lidí, kteří mohou mít šok, by měla být přijata odpovídající preventivní opatření pro jejich příčinu a zranění a nemocní by měli být rychle a přesně léčeni. Aktivní krvácení by mělo krvácení zastavit. Místo zlomeniny by mělo být bezpečně upevněno, poranění měkké tkáně by mělo být ovázáno, aby se zabránilo kontaminaci; obstrukce dýchacích cest by měla být tracheotomie; pokud je třeba ji doručit, měla by být odeslána před a po šoku a měly by být použity rychlé a pohodlné přepravní prostředky. Ke zadní části vozu nebo ocasu letadla, aby se zabránilo anémii v polovině mozku, pokračujte v infuzi během dodávky a připravte se na první pomoc.
2, těžce infikovaní pacienti, kteří používají citlivá antibiotika, intravenózní kapání a aktivně odstraňují primární léze (jako je drenáž a drenáž), u některých chirurgických onemocnění, která mohou být komplikována šokem, uchopte předoperační přípravek, chirurgický zákrok do 2 hodin, jako je nekróza Resekce střevní části.
3, musí chirurgické pacienty před operací plně připravit, včetně korekce poruch vody a elektrolytů a hypoproteinémie; doplnění objemu krve; komplexní pochopení viscerální funkce; výběr vhodné anesteziologické metody, ale také úplný odhad možného šoku během operace Různé faktory, přijmout vhodná opatření, aby se zabránilo hypovolemickému šoku.
4. Souhrnně lze shrnout, že aktivně eliminuje příčinu a zlepšuje schopnost těla se přizpůsobovat a kompenzovat.
Komplikace
Šokové komplikace Komplikace akutní respirační selhání srdeční selhání akutní selhání ledvin
Mohou se vyskytnout komplikace, jako je srdeční selhání, akutní respirační selhání, akutní renální selhání, mozková dysfunkce a akutní selhání jater.
Příznak
Příznaky šoku Časté příznaky Bez projevu moči Slabost Slabé respirační selhání Chlupaté rty a nehtové lůžko mírně modro-fialový hypotenzní šok Kůže bledá a nereaguje
Jako klinický syndrom je diagnóza šoku často založena na klinických projevech hypotenze, špatné mikrocirkulační perfuze a sympatické kompenzační hyperaktivity.
Diagnostické podmínky:
1 má příčinu šoku;
2 neobvyklé vědomí;
3 pulsy rychleji než 100krát / min, jemné nebo nedotknutelné;
4 končetiny mokré a chladné, pozitivní tlak na hrudní kůži (po době plnění a doplňování je více než 2 sekundy), vzorec kůže, bledý nebo vadný, objem moči menší než 30 ml / h nebo žádný moč;
5 systolický tlak je menší než 10,64 kPa (80 mmHg);
6 pulsní tlak je menší než 2,66 kPa (20 mmHg);
7 Původní systolický krevní tlak původní hypertenze se ve srovnání s původní úrovní snížil o více než 30%. Kdokoli, kdo splňuje podmínky 1, 2, 2, 3, 4 a 5, 6, 7, může stanovit diagnózu.
(1) Brzký šok: pacient je při vědomí, ale podrážděný, úzkostný nebo vzrušený, bledá a bledá kůže, rty a nehty mírně namodralé, studený pot, studené končetiny, nevolnost, zvracení, rychlý srdeční rytmus, puls je stále silný Systolický krevní tlak může být nízký nebo téměř normální nebo může být vysoký v důsledku zvýšené sekrece katecholaminů, ale nestabilní; zvyšuje se diastolický krevní tlak, takže se snižuje pulsní tlak a snižuje se také objem moči.
(B) střední šok: klinické projevy se liší podle stupně šoku, obvykle u mírného šoku, kromě výše uvedeného výkonu je mysl stále jasná, ale slabá, slabá výrazová, indiferentní, bezvědomí, rozmazané vědomí, rychlost pulsu, mírně stiskněte Zmizel, systolický krevní tlak klesl pod 10,6 kPa (80 mmHg), pulsní tlak byl menší než 2,7 kPa (20 mmHg), povrchová žíla se zhroutila, žízeň, objem moči klesl pod 20 ml za hodinu, těžký šok, dušnost, mohl klesnout do kómy Stav, systolický tlak je pod 8 kPa (60 mmHg), a to i bez měření, bez moči.
(3) Pozdní fáze šoku: v tomto období dochází k difúzní intravaskulární koagulaci a rozsáhlému poškození organického srdce, první způsobuje krvácení, častěji se vyskytuje krvácení z kůže, sliznic a krvácení z vnitřních orgánů, gastrointestinální krvácení a hematurie; krvácení do nadledvin může vést k akutnímu Kortikální selhání nadledvin: pankreatické krvácení může vést k akutní pankreatitidě, srdečnímu selhání, akutnímu respiračnímu selhání, akutnímu renálnímu selhání, mozkové dysfunkci a akutnímu selhání jater.
Přezkoumat
Šoková kontrola
(1) Krevní rutina: Po velkém počtu krvácení jsou červené krvinky a hemoglobin významně sníženy: u pacientů se ztrátou vody dochází ke koncentraci krve, zvýšení počtu červených krvinek, zvýšení hematokritu, počet bílých krvinek obecně a většina infikovaných lidí má počet bílých krvinek a Významné zvýšení počtu neutrofilů, snížení eozinofilů, tendence ke krvácení a diseminovaná intravaskulární koagulace, snížený počet krevních destiček, snížený fibrinogen, prodloužený protrombinový čas, plazmatická protaminová koagulace Test (test 3P) nebo test na ethanolové lepidlo pozitivní.
(2) Chemie krve: zvyšuje se hladina cukru v krvi, zvyšuje se hladina kyseliny pyrohroznové a kyseliny mléčné v krvi a snižuje se hodnota pH, snižuje se alkalická rezerva, snižuje se vazebná síla kysličníku uhličitého a dusík močoviny v krvi a bílkovinný dusík se zvyšují, když se snižuje funkce ledvin, a draslík v krvi je také To může být zvýšeno, krevní transamináza, laktát dehydrogenáza atd. Může být zvýšena, když je snížena funkce jater, může být zvýšen amoniak v krvi při selhání jaterních funkcí, saturace arteriálního kyslíku, může být snížen obsah kyslíku v žilní krvi, parciální tlak arteriálního kyslíku je významný při selhání plic Snížený čistý kyslík se nemůže vrátit k normálu.
(3) Močová rutina: Při změně ledvin se v moči mohou objevit bílkoviny, červené krvinky a sádry.
(4) Elektrokardiogram: Mohou existovat zřejmé projevy nedostatečného přísunu krve do koronárních tepen. Například je snížen segment ST, vlna T je nízká nebo převrácená, a dokonce může být změněn infarkt myokardu. Původní srdeční choroba může mít také odpovídající změnu EKG.
[Pomocná kontrola]
(1) Měření arteriálního tlaku: Kromě počátečního stadia šoku je arteriální tlak pacienta snížen.Někdy, když je krevní tlak měřen manžetovým sfygmomanometrem, krevní tlak byl významně snížen nebo nebyl detekován, ale pacient je obecně v dobrém stavu a objem moči nebyl významně snížen. Pokud použijete metodu přímého měření arteriálního tlaku, zjistíte, že krevní tlak není významně snížen nebo dokonce normální. Je to proto, že okolní krevní cévy se snižují a měření tlaku v manžetě je nespolehlivé. Proto při aplikaci léku zvyšujícího tlak Měření manžetového tlaku jako indikátoru může způsobit nadměrné užívání posilovacího léčiva, ale zvyšuje zátěž srdce, a proto by se při měření krevního tlaku měl pečlivě sledovat celkový stav pacienta, jako je tepová frekvence, vědomí, barva kůže a teplota končetin, objem moči atd. Pro komplexní analýzu a úsudek, pokud jsou k dispozici podmínky, je nejlepší měřit arteriální tlak přímo pomocí arteriální punkční kanyly. Kromě toho by měl být krevní tlak měřen u normálních dětí s nižším krevním tlakem než u dospělých, u dětí s vysokým krevním tlakem hodnoty krevního tlaku klesnou o více než 20% nebo Ve srovnání s původním krevním tlakem nižším než 4 kPa (30 mmHg) je třeba mít na paměti, že krevní tlak byl snížen, místní otok končetiny v místě měření tlaku, stlačení tepny nebo místní krevní tlak způsobený místním tlakem není hladký atd. Správnost krevního tlaku, místo měření by měl být nahrazen.
(B) měření centrálního venózního tlaku: měření centrálního venózního tlaku, pomáhá identifikovat šok způsobený srdeční nedostatečností nebo hypovolémií, proto se vypořádejte se všemi typy šoků, určete kvalitu a množství infuze, ať už použijete kardiotonické nebo diuretické Je zde určitý hlavní význam: Při měření je plastová trubice vedena periferní žílou do horní nebo dolní síně nadřazené nebo dolní vény cavy žilní punkcí. Katétr je naplněn normálním fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy a přidá se malé množství. Heparin, který je připojen k trubici ve tvaru Y, může být použit jako kanál pro nahrazení tekutiny, když není změřen žádný tlak. Když je změřen tlak, mělo by být dýchání pozastaveno. Čtvrtý mezikostální prostor středové linie je „0“ a centrální žilní tlak je úměrný plnícímu tlaku pravé komory. V nepřítomnosti plicní cirkulace nebo onemocnění pravé komory může také nepřímo odrážet end-diastolický tlak levé komory, který může odrážet schopnost srdce načíst infuzi, ale existuje mnoho faktorů ovlivňujících centrální žilní tlak, jako jsou vazokonstriktory a dilatátory. Mělo by být zaznamenáno použití, onemocnění plic, srdeční onemocnění a nepřesnost úrovně "0".
(3) Měření tlaku v plicním klínu: Tlak v plicním klínu odráží střední tlak v levé síni, který úzce souvisí s koncovým diastolickým tlakem v levé komoře. Tlak v plicním klínu se měří v nepřítomnosti plicní cévní choroby nebo nemoci mitrální chlopně, což pomáhá porozumět levici Komorová funkce je dobrým indikátorem pro odhad objemu krve a sledování rychlosti infuze, aby se zabránilo plicnímu edému. V posledních letech se v okolních žilách široce používal plovoucí srdeční katétr s balónkem (katétr Swan-Ganz). Je poslána do horní nebo dolní síně nadřazené nebo dolní vena cava a do balonu se vstříkne 1,0 až 1,5 ml oxidu uhličitého nebo vzduchu.Po nafouknutí balónu se může vznášet do větve plicní tepny s průtokem krve (bez fluoroskopie), když se balón vypustí Lze zaznamenat plicní arteriální tlak: po opětovném nafouknutí balónu je plicní tepna blokována a v tomto okamžiku lze zaznamenat kompresi plicního klínu.
(4) Stanovení srdečního výdeje: pomocí plovoucího srdečního katétru s termistorem se horní část srdečního katétru umístí do plicní tepny a do pravé síně se umístí otvor pro vstřikování tekutiny a nejprve se odebere krev, aby se vytvořila dutina srdečního katétru z vnější části. Teplota uvnitř se zvýší na úroveň tělesné teploty a 10 ml (nebo 5% roztoku glukózy) studeného fyziologického roztoku při teplotě 0,5 ° C se rychle vstříkne z lumenu katetru a počet srdečního výdeje se zobrazí měřicím přístrojem s elektronickým výpočetním zařízením. Opakovaně a rychle.
V současné době může aplikace víceúčelového plovoucího srdečního katétru současně měřit centrální žilní tlak, kompresi plicního klínu, tlak v plicní tepně a srdeční výdej. Pokud má katétr platinovou elektrodu, lze v případě potřeby zaznamenat intrakardiální elektrokardiogram nebo intrakardiální stimulaci. , obecná doba umístění katétru nesmí přesáhnout 72 hodin.
(5) Stanovení objemu moči: Při močení je kontinuálně pozorován inkontinenční katétr a objem moči za hodinu musí být větší než 20 až 30 ml. Pokud je menší, znamená to, že průtok krve ledvinami je nedostatečný a renální funkce bývá vyčerpána.
6) Inspekce perfúze mikrocirkulací:
1, měření teploty kůže a konečníku: vazokonstrikce kůže během šoku, takže teplota pokožky je často nízká; protože vazokonstrikce kůže nemůže rozptylovat teplo, takže teplota konečníku se často zvyšuje, například teplotní rozdíl mezi 1 ~ 3 ° C, to znamená šok Těžké (normální přibližně při 0,5 ° C).
2. Hematokrit: Je-li hematokrit periferní periferní krve vyšší než 3 obj.% Centrálního venózního hematokritu, znamená to významnou periferní vazokonstrikci. Velikost této změny často naznačuje, že se perfuze mikrocirkulace zhoršuje nebo zlepšuje. Rozsah toho.
3, vyšetření fundusu a nehtů: vyšetření fundusu lze pozorovat malý arteriolární křeč a dilataci moči, těžký edém sítnice, lze pozorovat v kapiláře po tlaku na hřebík, aby se uvolnila doba plnění krve.
Diagnóza
Šoková diagnostika
Diagnóza
V případě typických klinických projevů není diagnóza šoku obtížná, je důležité ji najít a řešit v rané fázi.
Včasná diagnóza
Je-li známa sympaticko-adrenální hyperfunkce, měla by se zvážit možnost šoku. Včasná diagnóza příznaků zahrnuje: 1 vysoký krevní tlak a snížený rozdíl v pulsním tlaku 2 srdeční frekvence rychle vzrostla 3 žízeň 4 vlhkost pokožky, bělavá sliznice, studené končetiny 5 kolaps žil kůže 6 snížil se objem moči (25 ~ 30 ml / l).
2. Diagnostická kritéria
Klinická diagnostická kritéria pro šok po mnoho let jsou: 1 Existuje příčina šoku. 2 vědomé překážky. 3 pulsní jemné rychlosti, více než 100krát / minutu nebo se jich nelze dotknout. 4 Končetiny jsou mokré a chladné a tlak kůže hrudní kosti je pozitivní (doba plnění je více než 2 sekundy po stlačení), kůže má vzorec, sliznice je bledá nebo vadná, objem moči je menší než 30 ml / h nebo je moč uzavřena. 5 systolický krevní tlak je nižší než 10,7 kPa (80 mmHg). Rozdíl 6-pulzního tlaku je menší než 2,7 kPa (20 mmHg). 7 původní hypertenze, systolický krevní tlak poklesl o více než 30% ve srovnání s původní hladinou. Jakákoli z výše uvedených položek 1 a 2, 3, 4 a 5, 6 a 7 může být diagnostikována jako šok.
Diferenciální diagnostika
Byly identifikovány srdeční šoky, anafylaktický šok a hypovolemický šok.
