pleurální výpotek
Úvod
Úvod do pleurálního výpotku Normální lidé mají 3 až 15 ml tekutiny v hrudní dutině, která působí jako lubrikant během respiračního pohybu, ale množství tekutiny v pleurální dutině není fixováno. Dokonce iu běžných lidí se vytvoří každých 24 hodin 500 až 1 000 ml tekutiny. Intrapleurální injekce je reabsorbována z venózního konce kapilár a zbytek tekutiny je získán z lymfatického systému do krve a filtrace a absorpce jsou v dynamické rovnováze. Pokud je dynamická rovnováha narušena systémovými nebo lokálními lézemi, je tekutina pleurální dutiny vytvořena příliš rychle nebo absorbována příliš pomalu a klinicky je produkován pleurální výpotek (Pleuraleffusion, pleural fluid). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0035% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: plicní edém, šok, srdeční selhání
Patogen
Příčina pleurálního výpotku
Zvýšený hydrostatický tlak v pleurálních kapilárách (25%):
Zvýšení systémového hydrostatického tlaku je nejdůležitějším faktorem při vývoji pleurálního výpotku, například kongestivní srdeční selhání nebo konstriktivní perikarditida může zvýšit hydrostatický tlak systémového oběhu a / nebo plicního oběhu a zvýšit filtraci pleurální tekutiny. Pleurální výpotek, jednoduché zvýšení systémového hydrostatického tlaku, když je blokována vena cava nebo azygotická žíla, exsudace pleurální tekutiny překračuje schopnost viscerálního pleurálního výtoku, což má za následek pleurální výpotek, a většina z těchto pleurálních výpotků je únik.
Zvýšená permeabilita kapilární pleury (20%):
Pleurální zánět nebo tkáňové infekce sousedící s pohrudnicí, plicní infarkt nebo systémové onemocnění zahrnující pohrudnici mohou zvýšit permeabilitu kapilární kapiláry, kapilární buňky, proteiny a tekutiny proniknout do pleurální dutiny a zvýšit obsah bílkovin v pleurální tekutině. Osmotický tlak koloidu pleurální tekutiny se zvyšuje, což dále podporuje zvýšení pleurálního výtoku, což je exsudát.
Snížený osmotický tlak v plazmovém koloidu (15%):
Nemoc s úbytkem proteinů, jako je nefrotický syndrom, cirhóza jater, chronická infekce a další poruchy syntézy proteinů nebo poruchy, snížený plazmatický albumin, snížený osmotický tlak v plazmatickém koloidu, zvýšená filtrace kapilární tekutiny parietální pleury a snížena absorpce viscerální Nebo se zastavte a vytvářejte netěsný pleurální výpotek.
Parietální pleurální lymfatická drenáž je blokována (15%):
Parietální pleurální lymfatický drenážní systém (zejména lymfatické cévy) hraje roli při vstřebávání tekutin v hrudní dutině. Při vrozených abnormalitách nebo nádorových trombech, parazitární okluze nebo traumatu způsobené lymfatickou drenáží je snadné vytvořit hrudní dutinu s vysokým obsahem bílkovin. Exsudát.
Poranění pleury (10%):
Trauma (jako je ruptura jícnu, ruptura hrudního duktu) nebo nemoc (jako je ruptura hrudní aorty aupury) a další důvody, krvavá, hnisavá (sekundární infekce), výtok chylotoraxu, je exsudát.
Prevence
Prevence pleurálního výtoku
1. Aktivní prevence a léčba primárního onemocnění, pleurální výpotek je součástí hrudníku nebo systémového onemocnění, takže aktivní prevence a léčba primárního onemocnění je klíčem k prevenci tohoto onemocnění.
2, zlepšit fyzickou zdatnost, zlepšit odolnost vůči chorobám a aktivně se účastnit celé řady vhodných tělesných cvičení, jako je Tai Chi, Tai Chi meč, Qigong atd., Pro zvýšení fyzické zdatnosti a zlepšení odolnosti vůči chorobám.
3, dávejte pozor na přizpůsobení života, pobyt by měl být suchý, vyhýbejte se mokrým a invazivním, nejezte chladu, přejídejte se, udržujte normální funkci sleziny a žaludku, po ošetření, včasné ošetření, úkryt před chladem, opatrné bydlení, příjemná nálada,臻 Brzy se dobře.
Komplikace
Komplikace pleurálního výpotku Komplikace plicní edém šok srdeční selhání
Souběžné bakteriální infekce, pleurální adheze, anémie, šok, plicní edém, závažné srdeční selhání a selhání ledvin.
Příznak
Příznaky pleurálního výpotku Časté příznaky Bolest na hrudi Dýchací obtíže Těsnost na hrudi Dýchací zvuky zeslabené zvukové tření v pleuru Suchý kašel pleurální pleurální výpotek Nucený dřep Pleť zpevňující hrudník
1, kašel, bolest na hrudi: často suchý kašel, s brnění hrudníku, bolest na hrudi se zvýšila při kašli nebo hlubokém dýchání.
2, potíže s dýcháním: malé množství tekutiny, když symptomy nejsou zřejmé, nebo lehce pociťuje ztuhlost na hrudi, velké množství tekutiny, když se objeví zjevné obtíže s dýcháním, a v této době může být bolest na hrudi zpomalena.
3, systémové příznaky: záleží na příčině pleurálního výtoku.
4, známky: malé množství výtoku může mít pleurální třecí zvuk, typická akumulace tekutinového znamení na postižené straně hrudníku plná, respirační pohyby oslabené, nárazová tupost, otřes a zvuky dýchacích cest jsou oslabeny nebo zmizeny, střední výtok v horním okraji nárazového nudného Někdy lze slyšet zvuky průduškového dechu a velké množství průdušnice výtoku se posouvá na zdravou stránku.
Přezkoumat
Vyšetření pleurálního výpotku
1, rutinní prohlídka
(1) vzhled: unikající kapalina je často čirá, průhledná kapalina, většinou světle žlutá, stojící a neztuhlá, měrná hmotnost je <1,016 ~ 1,018, exsudát se může lišit v závislosti na příčině barvy, zakalené, měrné hmotnosti> 1,018, krvavé Pleurální výpotek může být bledě červená krev způsobená krvácením (včetně červených krvinek), mytím vody, makro krví (žilní krev), tuberkulózním pleurálním výpotkem může mít tráva zelená, žlutá nebo tmavě žlutá, načervenalá atd. Purulentní výpotek je žlutý purulent, anaerobní infekce má nepříjemný zápach a amebický jaterní absces proniká do dutiny hrudníku, což způsobuje, že výtok je čokoládově zbarvený. Průjem nebo infekce P. aeruginosa je černý a pleurální tekutina je černá a Zelený, muškátový plod je mléčně bílý, se koagulací.
(2) Počítání a klasifikace buněk: počet buněk v prosakování je malý, počet jaderných buněk je často menší než 100 × 106 / l, zejména lymfocytů a mezoteliálních buněk, a počet buněk v exsudátu je velký a jsou zde jádra. Počet buněk je často více než 500 × 106 / l, hlavně bílé krvinky, pneumonie a pleurální výpotek, počet buněk v empyému může dosáhnout 10 × 109 / l nebo více, počet červených krvinek v pleurálním výpotku přesahuje 5 × 109, pleurální dutina Kapalina může být světle červená, červené krvinky 10 × 1010 / l nebo více, a jedná se o hrubý výtok z krve, který se vyskytuje hlavně u traumatu, nádoru, plicní embolie, ale stále se musí odlišovat od krvavého výtoku z plic způsobeného hrudním poraněním, výpotkem z pleury. Neutrofily zahrnují zejména bakteriální pneumonii, pankreatitidu a další akutní zánět plic, tuberkulózní pohrudnice nebo nádorově vyvolaný výpotek jsou hlavně lymfocyty, eozinofilie se projevuje hlavně u parazitárních infekcí. Plísňová infekce, spontánní pneumotorax, tuberkulózní pleurální výpotek po opakovaném čerpání, plicní infarkt, trauma na hrudi atd., Maligní mezoteliom pleury nebo maligní nádor postihující pleuru, zvýšení kožních buněk zprostředkujících pleurální výpotek, často více než 5%, Mezoteliální buňky neplastického pleurálního výpotku <1%, Buňky lupus lze nalézt v pleurálních výpotcích v systémovém lupus erythematosus s pleurálním výpotkem.
2, biochemické vyšetření
(1) pH: tuberkulózní pleurální výpotek, pneumonie komplikovaná pleurálním výpotkem, revmatoidní pleurální výpotek, hemotorax, empyémový pleurální výpotek pH <7,30, a v purulentním pleurálním výpotku, ruptura jícnu Pleurální výpotek se významně snížil, dokonce i pH <7,0, pH často> 7,35 u SLE a maligní pleurální výpotek.
(2) Protein: Obsah netěsných bílkovin je nízký, <30 g / l, zejména albumin, poměr pleurálního výtoku / obsahu bílkovin v krvi <0,5, mucin test (Rivalta test) negativní, vysoký obsah bílkovin v exsudátu ,> 30 g / l, poměr pleurálního výpotku / krevního proteinu> 0,5, Rivalta test pozitivní.
(3) Glukóza: Obsah glukózy v normálním pleurálním výtoku je podobný obsahu glukózy v krvi. Obsah glukózy v unikající tekutině je obvykle normální (> 3,35 mmol / l). Glukóza v pleurálním výtoku způsobená maligním nádorem je také normální. Snížení obsahu glukózy se vyskytuje hlavně ve třídě. Revmatoidní artritida komplikovaná pleurálním výpotkem, tuberkulózní pleurální výpotek, hnisavý pleurální výpotek, několik maligních pleurálních výpotků a purulentní pleurální výpotek a revmatoidní artritida komplikovaná glukózou pleurální výpotku může být menší než 1,10 mmol / L.
(4) Lipid: Pleurální výpotek chylothoraxu obsahuje více triglyceridů (> 1,2 mmol / l) a jeho složení je spojeno se stravou. Je způsobena hlavně nádorovými, parazitickými nebo traumatickými příčinami komprese hrudního katétru. Nebo ruptura, zbarvení spiruliny Sudan III je červené a obsah cholesterolu je normální, vysoký cholesterol (> 26 mmol / l) v pseudo-chylovém pleurálním výpotku, hlavně kvůli hromadění cholesterolu, který se nachází ve starém tuberkulózním pleurálním výpotku , pleurální výpotek revmatoidní artritidy, rakovinový pleurální výpotek, cirhóza atd., obvykle triglycerid-negativní, Súdán III barvení negativní.
3. Enzymatické stanovení
(1) adenosin deamináza (ADA): ADA je široce přítomna v tkáňových buňkách těla, ve kterých je obsah lymfocytů a monocytů vysoký, s> 45 U / l jako elevace, tuberkulózní pleurální výpotek ADA je často zřejmý Zvýšený, až 100 U / l, infekční pleurální výpotek, jako je pneumonie komplikovaná pleurálním výpotkem, hnisavý pleurální výpotek a další ADA, lze také zvýšit,> 45 U / L, nádorový výpotek nádoru ADA obvykle klesá (<45 U / L, dokonce <20 U / L), ADA <45 U / L lze také pozorovat u pleurálního výtoku revmatoidní artritidy, SLE komplikovaného pleurálním výpotkem.
(2) Laktát dehydrogenáza (LDH): Obsah LDH v pleurální tekutině, poměr LDH / sérový LDH v pleurální tekutině je užitečný při určování povahy pleurálního výtoku, obsah LDH v pleurální tekutině> 200 U / L, pleurální tekutina LDH / sérová LDH Poměr> 0,6 může být diagnostikován jako exsudát a naopak může být LDH významně zvýšen při hnisavém výtoku z pleury nebo maligním výtoku z pleury, až 10 až 30krát oproti normálnímu séru, včetně maligního výtoku z pleury Poměr LDH k LDH v séru pacientů je více než 35krát a izoenzym LDH2 LDH je zvýšen, což naznačuje maligní pleurální výpotek, zatímco LDH4 a LDH5 jsou hlavně zvýšené, což může být benigní pleurální výpotek.
(3) Ostatní: rakovina plic (zejména rakovina malých buněk plic) zvýšila neutrofilní enolázu (NSE) v pleurální tekutině během pleurálních metastáz a pleurálního výtoku a enzym konvertující angiotensin (ACE) se významně zvýšil v tuberkulózním pleurálním výpotku (≥ 25u / L), lyzozymová aktivita tuberkulózního pleurálního výpotku je často> 80 μg / ml, zatímco lytická aktivita maligního pleurálního výpotku je <65 μg / ml, čím vyšší je lysozymová aktivita, tím větší je možnost tuberkulózního pleurálního výpotku, prostaty Nádorová metastáza rakoviny se zvýšenou pleurální efuzní kyselou fosfatázou, akutní pankreatitida, ruptura jícnu, maligní nádor komplikovaný pleurálním výpotkem, amyláza pleurální tekutiny může být zvýšena, asi 10% pacientů s pankreatitidou může být komplikováno pleurálním výpotkem, pankreatický enzym Zejména amyláza přetéká do pleurálních výpotků, dokonce i nad hladinu sérové amylázy.
4. Karcinoembryonální antigen (CEA) a antigen asociovaný s nádorovým řetězcem sérového cukru
(CA50, CA125, CA19-9) CEA je řada markerů asociovaných s nádorem a zvyšuje se také obsah CEA v maligním pleurálním výpotku, který lze použít jako marker pro diferenciální diagnostiku maligního pleurálního výpotku, CEA> 10 ～ 15μg / L Nebo poměr CEA v pleurální tekutině / séru> 1, často svědčící o maligním pleurálním výpotku, zatímco CEA> 20μg / L, CEA v pleurální tekutině / séru> 1 je diagnóza maligní citlivosti a specificity pleurálního výpotku více než 90%, CEA v pleurální tekutině U adenokarcinomu, zejména gastrointestinálních nádorů vylučujících CEA v séru, plicním adenokarcinomu, má rakovina prsu způsobená pleurálním výpotkem vyšší diagnostickou hodnotu.
Hladina CA50 v pleurálním výpotku byla vyšší než sérum, CA50> 20 U / ml považováno za maligní pleurální výpotek, CA125, CA19-9 v pleurální tekutině zvýšené v maligním pleurálním výpotku, senzitivita byla 100%, 36%, specificita 10% a 96% má určitou referenční hodnotu pro diagnózu maligního pleurálního výpotku Kombinovaná detekce CEA, CA50, CA125, CA19-9 pro maligní pleurální výpotek pomáhá zlepšit citlivost a specificitu.
5, imunologické vyšetření
Bylo zjištěno, že lymfocyty jsou zvýšeny v tuberkulózních a maligních pleurálních výpotcích, z nichž první byly hlavně lymfocyty podporované CD4 (65% ±), zatímco druhé měly nižší poměry CD4 buněk a CD4 / CD8 než ty první.
Neoplastický pleurální výpotek pleurální tekutina IL-lp, IL-2, sIL-2R (rozpustný receptor IL-2), IL-6, IL-8, PDGF (růstový faktor odvozený z destiček), IFN-y (interference gama) (TNF), TNF (tumor nekrotizující faktor) často klesá a je nižší než tuberkulózní pleurální výpotek.
Bakteriální pneumonie, tuberkulóza, rakovina, revmatická horečka s pleurální výpotkem pleurální tekutina, titr revmatoidních faktorů je často zvýšen až na 1: 160, složka komplementu pleurální tekutiny lupus erythematosus, revmatoidní artritida (CH50) , C3, C4), naopak, snížil se obsah imunokomplexu v pleurální tekutině a poměr obsahu pleurální tekutiny / obsahu séra byl často větší než 1.
6, cytologické vyšetření
Maligní buňky lze detekovat u přibližně 40% až 80% pacientů s maligním pleurálním výpotkem Opakovaná vyšetření mohou zlepšit pozitivní rychlost detekce Počáteční pozitivní rychlost je 40% až 60% a může být zvýšena o 80% více než 3krát. To, zda nádor ovlivňuje nebo napadá pleuru, typ nádorové tkáně a technická úroveň diagnostiky, úzce souvisí s pozitivní mírou detekce. Chromozomové číslo a morfologická variace pleurální tekutiny jsou hlavně superdiploidní a patří k aneuploidii. Abnormální chromozomová struktura, možnost maligního pleurálního výpotku, je velká, pomocí imunohistochemie s využitím DNA průtokové cytometrie k detekci obsahu DNA v pleurální tekutině a důležitých antigenů maligních nádorových buněk, pro diagnostiku maligního pleurálního výpotku a buněk Kombinace vyšetření a vyšetření může výrazně zlepšit diagnostickou citlivost.
7, detekce patogenů
Shromážděte pleurální výpotek ve sterilní zkumavce. Centrifugujte sediment. Je možné kultivovat běžné bakterie, houby, Mycobacterium tuberculosis atd. A vysrážet skvrnu Gramovou nebo kysele rychlou skvrnu, aby se našli běžné bakterie, houby, Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis Metoda rychlé diagnostiky mykobakterií je podrobně popsána v části tuberkulózy, pleurální tekutina musí být někdy kultivována anaerobními bakteriemi a jsou detekovány parazity (jako je améba, paragonimiasis).
8, rentgenová inspekce
Pleurální výpotek může být volný výtok, nebo může tvořit lokalizovaný výtok v důsledku adheze. Distribuce volného výtoku je ovlivněna gravitací výtoku, elastickou zatahovací silou plicní tkáně, povrchovým napětím kapaliny a podtlakem v pleurální dutině. Posuzování množství pleurálního výtoku na rentgenovém snímku hrudníku: Výtok je nazýván malým množstvím pleurálního výtoku pod čtvrtým předním mezikontálním prostorem a středním výtokem mezi 4. a 2. předním žebrem a výtok je umístěn mezi 2. předními žebry. Velké množství pleurálních výpotků, malé množství výpotku, svislá poloha, zejména rentgenové vyšetření v poloze na zádech, není snadné najít, když množství tekutiny dosáhne 0,3 ~ 0,5 l, pouze úhel žebra je matný, někdy obtížné identifikovat se zahuštěním pleury, často Je nutné pomalu měnit polohu těla rentgenovou fluoroskopií, a jak se výtok zvyšuje, úhel žebra zmizí a konkávní povrch směřuje vzhůru a směrem ven, výtokový stín ve tvaru oblouku (obr. 2), když se objeví velké množství produktu V případě tekutiny je celá hrudní dutina pacienta hustě zastíněna a mediastinální průdušnice je tlačena na zdravou stranu. Lokalizovaný výpotek se může objevit v kterékoli části hrudní dutiny, obvykle rozdělený na mezistupeňový výtok, plicní fundus, apikální výpotek, vrstvu stěny. Tekutina a mediastinální tekutina se nemění s polohou těla, hladkou a plnou hranou Cévní výpotek někdy opustí příští řádná rentgenové vyšetření je obtížné odlišit od jiných chorob, B nebo CT vyšetření často vyžadují další diagnózu.
9 , CT a MRI
CT má zvláštní výhodu v diagnostice pleurálního výpotku.Je vhodný pro: 1 malé množství pleurálního výpotku, který je obtížné zobrazit běžným rentgenovým vyšetřením, 2 k rozlišení vrozeného výtoku od ostatních lézí pozorováním hustoty lézí; 3 ukazuje pleurální dutinu Současně může pochopit tlak plicní tkáně a přítomnost lézí v plicích. V poloze na zádech se výtok soustředí hlavně na záda a rozšiřuje se k laterální stěně hrudníku, aby vytvořil šikmý obloukový povrch. MRI má také vysoké rozlišení a může být detekováno. Když je malé množství pleurálního výpotku, nehemoragických nebo buněčných a proteinových složek nízké, T1 se váží na nízký signál, jinak je to střední a vysoký signál, množství tekutiny je nezávislé na intenzitě signálu a T2 vážení pleurálního výpotku je silný signál.
10, ultrazvukové vyšetření
Pleurální výpotek může používat ultrazvukový systém typu A nebo B. V současné době se používá ultrazvukové diagnostické zařízení v šedém měřítku v reálném čase. Výtok je tmavý nebo anechoický na obrázku B-ultrazvuk, což lze snadno rozlišit, ale množství tekutiny je velmi vysoké. Pokud není B-ultrazvukový obraz zobrazen dobře, je obtížné jej identifikovat a je méně citlivý než CT. B-ultrazvukem vedený pleurální výpotek může být použit pro diagnostiku a léčbu lokalizovaného pleurálního výpotku nebo adhezního odděleného pleurálního výpotku.
11, histologické vyšetření
Perkutánní pleurální biopsie (označovaná jako pleurální biopsie) pro diagnostiku pozitivního výskytu nádoru a tuberkulózního pleurálního výpotku asi 30% až 70%, biopsie ve většině případů metodou detekce slepoty, pleurální výpotek může být nevysvětlitelný, zejména s Kombinace hrudníku a propíchnutí může zlepšit pozitivní rychlost diagnózy pohrudnice.Pokud existuje tendence ke krvácení, neměla by se používat, pokud je množství empyému nebo pleurální tekutiny velmi malé.
Při použití výše uvedených různých vyšetření je na klinice stále asi 20% pacientů s pleurálním výpotkem. Příčina pleurálního výpotku je stále neznámá. Pro torakoskopii lze použít torakoskopii nebo fibrooptickou bronchoskopii. Malý, snadno ovladatelný, bezpečný, snadno přijatelný pro pacienty, vysoký diagnostický pozitivní poměr, přibližně 75% až 98%.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace pleurálního výpotku
Diagnóza
1, těsnost na hrudi, bolest na hrudi, dušnost.
2. Neexistuje žádný pozitivní signál, když je množství výtoku z pleury malé. Když je množství výtoku velké, je dýchací pohyb postižené strany oslaben, třes zmizí, hlasový zvuk nebo zvuk je diagnostikován, dechový zvuk je oslaben nebo zmizen a průdušnice, mediastinum a srdce se pohybují na zdravou stranu.
3. Když je množství pleurálního výpotku 0,3-0,5 l, rentgen vidí pouze matný úhel žebra, větší výtok ukazuje efuzní stín na vnější straně, horní zakřivenou horní hranu a výtok se šíří, když leží. Celé plicní pole je sníženo jasem a tekutý pleurální výpotek má hladinu kapaliny. Když je výpotek velký, celá postižená strana je tmavá a mediastinum je tlačena na zdravou stranu. Výtok má často hladký a plný okraj, který je omezen na mezi listy nebo mezi plícemi a kotníkem. Vyšetření je užitečné pro diagnostiku.
4, B-ultrazvuk může detekovat hrudky pokryté pleurální tekutinou, pomáhat při polohování hrudní punkcí, CT vyšetření lze považovat za exsudát, krev nebo hnis podle různé hustoty pleurální tekutiny, může stále ukazovat mediastinum, paratracheální lymfatické uzliny, plíce Nádory a mezoteliom pleury a intrathorakální metastatické nádory, CT vyšetření pleurálních lézí mají vyšší citlivost a rozlišení hustoty, snadněji detekují malé množství efúzí, které je těžké zobrazit na rentgenovém filmu.
5, propíchnutí hrudníku pro odebrání tekutiny, rutinní výtok z rutiny, biochemie, imunologie a cytologie.
Výše uvedený základ lze jasně identifikovat jako exsudát nebo únik, což je užitečné pro diagnostiku příčiny.
Diferenciální diagnostika
Klinickou potřebu je třeba odlišit od revmatického výtoku z plic, srdečního výtoku z plic, renálního výtoku z pleury, zahušťování pleury, kapalného pneumotoraxu, výtoku z jater a pankreatu.
