Onemocnění lehkých řetězců a onemocnění ukládání lehkých řetězců
Úvod
Úvod do nemoci lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce Onemocnění lehkého řetězce (LCD) a depozice lehkého řetězce (LCDD) jsou druhem abnormální proliferativní choroby plazmatických buněk. Lehké řetězce jsou způsobeny abnormálními plazmovými buňkami produkujícími nadměrné lehké řetězce a syntéza těžkých řetězců odpovídá. Sníženo. Nadměrné fragmenty volného lehkého řetězce se objevují ve velkém množství v séru nebo moči nazývané onemocnění lehkého řetězce, jakmile je imunoglobulinový lehký řetězec uložen v celotělových tkáních, způsobuje odpovídající klinický projev, jmenovitě depozice lehkého řetězce. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: intersticiální nefritida s mnohočetným myelomovým nefrotickým syndromem
Patogen
Onemocnění lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie je stále nejasná: 80% pacientů s LCDD má patogenní lehký řetězec jako řetězec K, zatímco amyloidóza je ovládána řetězcem A. Co je důvodem? Alert et al analyzoval lehký řetězec 6 pacientů s LCDD a zjistil, že existují obyčejní lidé. Vzácná variabilní oblast VKIV, využívající technologii genetického inženýrství k propojení variabilní oblasti VK IV lidského lehkého řetězce s lehkým řetězcem myši, může detekovat depozici lehkého řetězce v tkáni, což naznačuje, že variabilní oblast VKIV se účastní počátku LCDD. Předpokládá se, že variabilní oblast VλIV je zapojena do patogeneze amyloidózy, což může částečně vysvětlit, proč LCDD a amyloidóza způsobují patogenní lehké řetězce. Lidé také zjistili, že 27. variabilní oblast lehkého řetězce (VKIV a VKI) pacientů s LCDD A / nebo 31 aminokyselina je leucin, isoleucin nebo tyrosin, přesný význam je stále nejasný, pravděpodobně souvisí s lehkým řetězcem, je snadné vytvořit hustou granulární elektronovou hustotu, podobnou amyloidóze Pacienti s proteinovými epitopy lehkého řetězce mají často zvláštní kyselé skupiny, o nichž se předpokládá, že jsou spojeny s ukládáním fibrinu lehkého řetězce. 15% až 30% pacientů s LCDD má nízkou koncentraci lehkého řetězce v krvi a moči, ale stále existují lehké tkáně. Řetěz Ukládání proteinů, další studie zjistily, že tyto lehké řetězce jsou modifikovány glykosylací, předpokládá se, že glykosylace může podpořit ukládání proteinů lehkého řetězce v tkáních.
(dvě) patogeneze
Jeho patogeneze je podobná jako u primární amyloidózy, s výjimkou toho, že deponovaný fragment lehkého řetězce je hlavně kapa řetězec a je složen hlavně z konstantní oblasti lehkého řetězce a nemá biochemické vlastnosti nezbytné pro tvorbu amyloidního vlákna. Mechanismus glomerulární sklerózy není zcela objasněn, bylo zjištěno, že mezangiální buňky pacientů s LCDD produkují TGF-P autokrinním mechanismem, který zase podporuje nadměrnou produkci matricových proteinů, jako je kolagen IV, adheze vrstvy. Protein a fibronektin atd.
Prevence
Onemocnění lehkého řetězce a prevence depozice lehkého řetězce
Příčina onemocnění není známa: Pokud je onemocnění ledvin způsobeno zjevnou renální nedostatečností, je léčba často neúčinná. Účelem prevence je zpoždění vývoje nemoci a prodloužení přežití pacienta. Mezi hlavní opatření patří aktivní protiinfekční léčba, posílení primárního onemocnění a symptomatická léčba. U pacientů s akutním selháním ledvin by měla být kromě dialýzy provedena také plazmaferéza.
Komplikace
Onemocnění lehkého řetězce a komplikace depozice lehkého řetězce Komplikace intersticiální nefritida s mnohočetným myelomovým nefrotickým syndromem
U přibližně 2/3 pacientů s LCDD s mnohočetným myelomem je typ lehkého řetězce uložený v tkáni konzistentní s abnormální produkcí plazmatických buněk v kostní dřeni. K komplikacím poškození ledvin patří především nefrotický syndrom, chronická intersticiální nefritida a akutní a chronická funkce ledvin. Není kompletní.
Příznak
Onemocnění lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce Symptomy krvácení Sklon ke krvácení Zničení kosti Hypertenze slabost kostí bolest Chronická renální nedostatečnost Renální postižení Renální poškození Renální selhání Nefrotický syndrom
Nástup tohoto onemocnění je pomalý, klinické projevy nevysvětlitelné anémie, horečka, slabost, sklon ke krvácení, povrchové lymfatické uzliny a játra, splenomegalie, následovaná lokalizovanou nebo mnohonásobnou bolestí kostí, patologickým zlomeninou nebo lokálním nádorem, Rentgenové vyšetření: kostní lokalizovaná destrukce nebo defekt kosti, snadno kombinovatelné opakující se dýchání a infekce trávicího systému, u mnoha pacientů s LCDD se vyvine zřejmý myelom, někteří pacienti s LCDD mají jasné léze lymfocytů B buněk, jako je lymfom Nebo primární makroglobulinémie, i když tito pacienti nemají zjevné abnormality plazmatických buněk, lze pozorovat abnormální produkci abnormálních monoklonálních lehkých řetězců. Stejně jako primární amyloidóza budou klinické projevy LCDD následovat Umístění a rozsah klonovaných proteinů se liší od orgánu k tělu. Nejtypičtější případy mají postižení srdce, nervů, jater a ledvin a mohou být také ovlivněny kůží, slezinou, štítnou žlázou, nadledvinami a gastrointestinálním traktem. Jsou-li postiženy zjevné glomerulární léze, více než polovina pacientů trpí nefrotickým syndromem doprovázeným hypertenzí a renální nedostatečností, s nebo bez K dispozici je mikroskopická hematurie, která je charakterizována renální dysfunkcí a časným výskytem a vykazuje rychlý pokrok. Někteří pacienti mohou mít těžké tubulointersticiální léze, doprovázené renální nedostatečností, ale méně močových bílkovin, pozdě může být způsobeno volným světlem Řetězy jsou uloženy v nefronu a způsobují renální tubulární degeneraci, atrofii a chronickou renální nedostatečnost.
Za posledních 20 let v Číně několik případů uvedlo, že LCDD způsobuje poškození ledvin, zejména včetně nefrotického syndromu, chronické intersticiální nefritidy a akutního, chronického selhání ledvin a špatné prognózy.
Přezkoumat
Vyšetření nemoci lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce
Rutinná inspekce
1. Vyšetření krve lze pozorovat v různých stupních anémie, těžké anémie v pozdním stádiu, počet bílých krvinek může být normální, zvýšení nebo snížení, počet krevních destiček je většinou snížen a pacienti s myelomem mohou mít malý počet myelomových buněk, u pacientů se může objevit makroglobulin Krvácení, většina pacientů s myelomem může být pro tento periferní protein pozitivní.
2. Jiná hyperkalcemie může nastat v důsledku rozsáhlého ničení kostí. Krevní fosfor je vylučován hlavně ledvinami, a proto je krevní fosfor normální, je-li funkce ledvin normální, ale krevní fosfor může být významně zvýšen u pacientů s pokročilou renální nedostatečností v důsledku kostní dřeně. Nádory jsou hlavně destrukce kostí a žádná nová tvorba kostí, alkalická fosfatáza v séru je většinou normální nebo mírně zvýšená, což se výrazně liší od kostních metastáz.
3. Renální dysfunkce se může objevit, když se objeví chronická renální nedostatečnost, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), sérové Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
4. Vyšetření moči s mikroskopickou hematurií nebo bez ní, ale méně bílkovin v moči, ale pacient může vylučovat monoklonální protein lehkého řetězce v moči, elektroforéza bílkovin v moči je menší a globulin je výrazně zvýšen.
Biopsie ledvin
1. Světelné mikroskopické glomeruli mohou mít různé projevy, od normálních glomerulů po různé stupně mezangiálního rozšíření a mesangiálních změn, lze pozorovat u pacientů s LCDD, u kterých se mezangiální nodulární změny mění Specifičtější, podobně jako u typické mezimerní sklerózy uzlin u Kimmelstiel-Wilson u pacientů s diabetickou nefropatií, je rozdíl v tom, že PAD barvení mezenterických uzlů LCDD je silnější, zatímco zbarvení stříbra je slabší, kongo červené zbarvení je negativní a poslední uzliny jsou nerovnoměrné. Existuje anamnéza diabetu a negativní reakce s anti-lehkým řetězcem κ / λ antisérum, stejně jako průhledná degenerace stěny koulové tepny lidské koule a rozdíl s diabetickou nefropatií spočívá v tom, že glomerulární bazální membrána LCDD pod světelným mikroskopem není zahuštěna. Jiné glomeruli mohou být zcela normální nebo pouze mírná mezangiální skleróza, glomeruli mohou mít kapilární změny mikroangiomů, některé glomeruli mohou mít membránové proliferativní vlastnosti, renální tubuly vykazují zesílení bazální membrány, pozoruhodné Když se MM kombinuje s LCDD, je castice myelomu zřídka vidět.
2. Imunofluorescenční imunohistochemické barvení monoklonální protilátky lehkého řetězce ukazuje, že κ / λ lehký řetězec (80% κ lehký řetězec) je uložen v mezangiální oblasti (uzly), tubulární bazální membráně a stěně cév, komplement Pro LCDD je charakteristické barvení často negativního κ / X lehkého řetězce difuzně podél tubulární bazální membrány v bodové nebo granulární formě.
3. Elektronová mikroskopie glomerulární bazální membrány v řídké vrstvě a mezangiální oblasti s ukládáním zrnitého materiálu, rozšiřování mezangiální matrice a zahušťování glomerulární bazální membrány, renální tubulární bazální membrána a renální intersticiální vaskulární bazální membrána viditelné husté částice elektronů Kompaktní.
4. Rentgenové vyšetření běžných kostí lokalizované osteoporózy, osteolytické destrukce a patologických zlomenin.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace nemoci lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce
Podle výše uvedených klinických projevů a typických patologických rysů renální biopsie LCDD může být nemoc diagnostikována, ale měla by být odlišena od primární amyloidózy, onemocnění těžkého řetězce a diabetické nefropatie.
Diagnostická kritéria
1. Normální imunoglobuliny jsou nezměněny nebo sníženy.
2. Lehký řetězec v krvi nebo moči se po elektroforéze zdá nadpřirozený.
3. S klinickými příznaky mnohočetného myelomu.
4. Protein periferní moči je pozitivní a patří k typu kappa nebo lamdba.
Diferenciální diagnostika
Nemoc lehkého řetězce a depozice lehkého řetězce by měla být odlišena od primární amyloidózy, onemocnění těžkého řetězce a diabetické nefropatie.
1. Identifikační body LCDD a primární amyloidózy
(1) LCDD má asi 80% svého deponovaného lehkého řetězce jako kapa řetězec, zatímco druhý deponuje asi 75% lehkého řetězce lambda lehký řetězec.
(2) Fragment lehkého řetězce v typické LCDD je konstantní oblast imunoglobulinu a jeho typická monoklonální imunofluorescence s lehkým řetězcem je silně pozitivní, zatímco fragment lehkého řetězce, který je deponován, je variabilní oblastí imunoglobulinu, takže jeho anti-κ Imunofluorescence protilátky proti lehkému řetězci A vykázala pouze slabou pozitivní.
(3) Depozice LCDD lehkého řetězce je spíše granulární než fibrilární nebo β-listová struktura a nemůže vázat konžskou červeň a thioflavin, depozice lehkého řetězce posledně jmenovaného je vláknitá nebo β pod elektronovým mikroskopem. Lamelová struktura, kterou lze kombinovat s konžskou červení, vykazuje pod polarizačním mikroskopem zelený dvojlom a kombinuje se s thioflavinem za vzniku žluto-zelené fluorescence.
(4) LCDD je často komplikována mnohočetným myelomem nebo jinými chorobami, jako je lymfom nebo primární makroglobulinémie, což má za následek nadměrnou produkci monoklonálních lehkých řetězců.
2. Identifikace LCDD a diabetické nefropatie Podle typické anamnézy diabetické nefropatie a patologických charakteristik výše uvedené renální biopsie není těžké ji identifikovat.
