infarkt myokardu pravé komory
Úvod
Úvod do infarktu myokardu pravé komory Infarkt myokardu pravé komory (RVMI) je obvykle způsoben okluzí pravé koronární tepny, často s klinickým infarktem dolního nebo zadního dolního infarktu myokardu. Pravá komorová přední stěna (1/4 až 1/3) je s komorovým septem spojena pravou komorovou větev levé přední sestupné koronární tepny a kuželovou větev otevřenou na začátku pravé koronární tepny. Pravá srdeční komora pravé koronární tepny je zásobována krví. Vzhledem k anatomickému vztahu má RVMI levou spodní stěnu a zadní segment infarktu komorové komory. Postiženou cévou v infarktu přední stěny je levá přední sestupná tepna a rozsah pravé komory je malý. Proto, i když je infarkt přední stěny komplikován RVMI, jsou léze malé a klinické příznaky RVMI jsou vzácné. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: kardiogenní šok, vysoký atrioventrikulární blok
Patogen
Příčiny infarktu myokardu pravé komory
(1) Příčiny onemocnění
Studie prokázaly, že akutní tromboangiografie koronárních tepen je hlavní příčinou transmurálního infarktu myokardu. Akutní ischemické změny v infarktu myokardu pravé komory jsou obvykle výsledkem akutního uzavření okluze pravé koronární tepny, i když koronární okrouhlá okluze může také způsobit infarkt pravé komory. , ale poměr je mnohem nižší než u pravé koronární tepny.
(dvě) patogeneze
Pravá komorová přední stěna (1/4 až 1/3) je s komorovým septem spojena pravou komorovou větev levé přední sestupné koronární tepny a kuželovou větev otevřenou na začátku pravé koronární tepny. Pravá srdeční komora pravé koronární tepny je zásobována krví. Vzhledem k anatomickému vztahu má RVMI levou spodní stěnu a zadní segment infarktu komorové komory. Postiženou cévou v infarktu přední stěny je levá přední sestupná tepna a rozsah pravé komory je malý. Proto, i když je infarkt přední stěny komplikován RVMI, jsou léze malé a klinické příznaky RVMI jsou vzácné.
Podle zapojení pravé komory lze RVMI rozdělit do 4 stupňů: stupeň I, rozsah infarktu spodní stěny pravé komory <50%; stupeň II, infarkt spodní stěny pravé komory, stupeň III, s výjimkou pravé stěny komory, ovlivňující část přední stěny a Volná stěna pravé komory, stupeň IV, rozsáhlý infarkt dolní a přední stěny pravé komory, u stupňů I a II, často se nachází distální nebo střední okluze pravé koronární tepny, zatímco u stupně III a IV je často pravá koronární tepna a Často se vyskytuje okluze levé přední sestupné koronární tepny, klinicky nízký sputum a šok.
Infarkt pravé komory je téměř vždy doprovázen nízkým srdečním výdejem, což může být způsobeno dilatací pravé komory v důsledku infarktu, nedostatkem plnění levé komory, perikard má omezující účinek na celkovou srdeční kapacitu, takže v RVMI, vpravo Diastolický tlak komory a levé komory je téměř stejný, klinicky podobný srdeční tamponádě nebo perikardiálnímu zúžení. Podle velikosti infarktu levé a pravé komory jsou klinické projevy: žádný typ srdečního selhání, dominantní typ pravého srdečního selhání, dominantní typ levého srdečního selhání, Typ srdečního selhání.
Prevence
Prevence infarktu myokardu pravé komory
Protože epidemiologické údaje ukazují, že ischemická choroba srdeční je jednou z nejdůležitějších nemocí způsobujících smrt člověka a v klinické praxi stále neexistuje radikální opatření, má velký význam pro aktivní prevenci srdečních chorob. Prevence srdečních chorob zahrnuje V primární prevenci a sekundární prevenci se primární prevencí rozumí přijetí opatření ke kontrole nebo snížení rizikových faktorů koronární srdeční choroby u lidí, kteří netrpěli koronární srdeční chorobou, aby se předešlo onemocnění a snížila se incidence. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční přijímají léčebná nebo nefarmakologická opatření, aby zabránili recidivě nebo zabránili exacerbacím.
1. Primární preventivní opatření
Primární preventivní opatření pro ischemickou chorobu srdeční zahrnují dvě situace:
(1) Výchova ke zdraví: vzdělávat celou populaci v oblasti zdravotních znalostí, zlepšovat informovanost občanů o svépomoci, vyhýbat se nebo měnit špatné návyky, jako je odvykání kouření, věnování pozornosti přiměřené stravě, řádné cvičení, udržování psychologické rovnováhy atd., Čímž se snižuje výskyt srdečních chorob
(2) Kontrola vysoce rizikových faktorů: u vysoce rizikových skupin srdečních chorob, jako je hypertenze, cukrovka, hyperlipidémie, obezita, kouření a rodinná anamnéza atd., Pozitivní léčba, samozřejmě, některé z těchto rizikových faktorů mohou být kontrolovány. Jako je vysoký krevní tlak, hyperlipidémie, cukrovka, obezita, kouření, méně aktivní životní styl atd., A některé nelze změnit, například rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční, věk, pohlaví atd., Včetně použití vhodných léků pro nepřetržitou kontrolu Krevní tlak, korekce abnormálního metabolismu lipidů v krvi, omezení kouření, omezení fyzické aktivity, kontrola fyzické aktivity, kontrola hmotnosti, kontrola cukrovky atd.
2. Sekundární preventivní opatření
Obsah sekundární prevence u pacientů s ischemickou chorobou srdeční také zahrnuje dva aspekty: První aspekt zahrnuje obsah primární prevence, to znamená, že by měly být kontrolovány rizikové faktory různých koronárních srdečních chorob. Druhým aspektem je použití léků, které se osvědčily. Aby se zabránilo recidivě ischemické choroby srdeční a její exacerbace, léky, u nichž bylo potvrzeno, že mají preventivní účinky, jsou:
(1) Léčiva proti krevním destičkám: Řada klinických studií potvrdila, že aspirin může snížit výskyt infarktu myokardu a míry opětovného zabití. Použití aspirinu po akutním infarktu myokardu může snížit míru opětovného zabití o 25%, pokud aspirin nemůže tolerovat Nebo může být použit alergický klopidogrel.
(2) β-blokátory: pokud neexistují kontraindikace (jako je těžké srdeční selhání, závažné bradykardie nebo onemocnění dýchacích cest atd.), Měli by pacienti s koronárním onemocněním srdce užívat betablokátory, zejména při výskytu akutní koronární nemoci Po arteriální události existují údaje, které ukazují, že použití betablokátorů u pacientů s akutním infarktem myokardu může snížit úmrtnost a míru opětovného zabití o 20% až 25%. Dostupné léky jsou metoprolol, propranolol, Thiolol a tak dále.
(3) ACEI: používá se u pacientů se závažným poškozením funkce levé komory nebo srdečního selhání, mnoho klinických studií (jako je SAVE, AIRE, SMILE a TRACE atd.) Potvrdilo, že ACEI snižuje úmrtnost po akutním infarktu myokardu; Proto by po akutním infarktu myokardu měli pacienti s ejekční frakcí <40% nebo indexem pohybu stěny ≤ 1,2 a bez kontraindikací používat ACEI, běžně používaný captopril, enalapril, benazepril a požehnání Jednoduše a tak dále.
(4) léky snižující hladinu lipidů statinů: výsledky studií ze 4S, CARE a nedávné HPS ukazují, že dlouhodobá terapie snižující lipidy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nejen snižuje celkovou úmrtnost, ale také zlepšuje míru přežití a vyžaduje koronární intervenci Počet pacientů s CABG je snížen, což je způsobeno zlepšením funkce endotelu, protizánětlivými účinky, účinky na proliferaci buněk hladkého svalstva a interference s agregací krevních destiček, srážení krve, fibrinolýzu a další funkce, simvastatin a odlesňování. Statiny, fluvastatin a atorvastatin mají tento účinek.
Kromě toho má koronární angiografie koronární aterosklerotické mírné stenotické léze a klinicky žádné ischemické příznaky, ačkoli není jasně diagnostikována jako ischemická choroba srdeční, měla by být považována za vysoce rizikovou skupinu koronárních srdečních chorob poskytujících aktivní prevenci, Aspirin s dlouhou dávkou může být také podáván po dlouhou dobu a mohou být eliminovány rizikové faktory, jako je dyslipidémie a hypertenze.
Komplikace
Komplikace infarktu myokardu pravé komory Komplikace, kardiogenní šok, vysoký atrioventrikulární blok
Akutní infarkt pravé komory může být komplikován kardiogenním šokem, vysokým atrioventrikulárním blokem, supraventrikulární arytmií a mechanickými komplikacemi.
Kardiogenní šok
Asi 10% pacientů s akutním infarktem pravé komory bude mít klinické příznaky závažného nízkého srdečního výdeje a kardiogenního šoku Průměrný interval od počátku do šoku je 44 h. Šok je běžný u pacientů s infarktem spodní stěny. Míra je příbuzná, což naznačuje, že dysfunkce pravé komory hraje rozhodující roli.
2. Vysoký atrioventrikulární blok
Vysoce kvalitní atrioventrikulární blok je jednou z nejčastějších časných komplikací akutního infarktu pravé komory a levé komory a jeho incidence je mnohem vyšší než incidence jednoduchého infarktu levé komory (12%), což může být až 48% až 58%. U pacientů s infarktem pravé komory je nezávislý prediktor vysoké úmrtnosti během hospitalizace bradykardie způsobená vysokým blokem srdečního vedení a ztrátou kontrakce atrioventrikulární koherence, která zhoršuje hemodynamiku.
3. supraventrikulární arytmie
U pacientů s nižším infarktem stěny s dysfunkcí pravé komory je větší pravděpodobnost, že se vyvinou atriální arytmie a fibrilace síní, než u pacientů s normální funkcí pravé komory.
4. Mechanické komplikace při infarktu pravé komory
(1) prasknutí volné komory: prasknutí pravé komory je mnohem méně než prasknutí levé komory, incidence je pouze asi 1/7, prasknutí pravé komory se může projevit jako náhlé zhoršení stavu po infarktu myokardu, střední Srdeční selhání pravé komory a mírné srdeční selhání levé komory, nebo dokonce těžké srdeční selhání, nemusí mít typické znaky perikardiální tamponády.
(2) Interventrikulární septa perforace: Po perforaci septa komorového se výkon levé přední srdeční komory rychle snižuje, tlak z levé strany působí na pravou komoru a myokard pravé komory také má infarkt, který rychle vede k selhání pravého srdce; infarkt Pravá komora nemůže udržovat hladinu plicního krevního toku nezbytnou pro srdeční oběh a okamžitě upadá do kardiogenního šoku.
(3) prasknutí papilárního svalu: okluze pravé koronární tepny může vést k dysfunkci nebo prasknutí pravého komorového zadního papilárního svalu, což způsobuje těžkou tricuspidální regurgitaci, obvykle se silnou bolestí na hrudi 2. až 7. den po akutním infarktu Úplná systolická šelest v apikální oblasti, vedení ke kotníku a zpět, doprovázená selháním pravého srdce nebo kardiogenním šokem, musí brát v úvahu zlomeninu papilárního svalu.
(4) Pravá komorová aneuryzma: pacienti obvykle nemají žádné specifické příznaky a 1/3 až 1/2 pacientů má vrcholovou pulzaci nebo vrcholovou pulzaci, která je způsobena abnormální expanzí expanze komorové endometria. .
Příznak
Infarkt myokardu pravé srdeční příznaky časté příznaky myokardiální nekróza rozsáhlá hypotenze Qimai bradykardie jangulární žilní engorgement atrioventrikulární blok
Akutní infarkt pravé komory může mít různé klinické projevy v důsledku závažnosti léze, samostatně nebo v kombinaci s jinými částmi infarktu myokardu, časem návštěvy a dalšími faktory.
Nedostatek funkce pravého srdce
(1) Kussmaulův znak pozitivní (jugulární jugulární propadnutí při hluboké inhalaci): v důsledku infarktu pravé komory, koncového diastolického tlaku pravé komory způsobeného sníženou poddajností pravé komory a systolickou funkcí, zvýšeným tlakem pravé síně a žilním tlakem, normální Když osoba vdechne, intratorakální tlak se sníží, žilní tlak se sníží a množství krve se vrací, avšak tito pacienti trpí žilním návratem v důsledku diastolické dysfunkce pravé komory, což vede k dalšímu zvýšení žilního tlaku.
(2) zesílení jugulární žíly, zvětšení jater: To je způsobeno přetížením žilního systému.
(3) Galloping S3 nebo S4 se vyskytuje v oblasti trikuspidální chlopně srdce: pokles poddajnosti pravé komory a zvyšování odporu průtoku krve v pravé síni.
(4) Relativní k trikuspidální regurgitaci v důsledku zvětšení pravé komory.
(5) Ve vážných případech se může objevit hypotenze a šok.
2. Arytmie
Mohou se vyskytnout různé typy arytmie, ale arytmie bradykardie je běžná, což je způsobeno dysfunkcí sinusových uzlů a atrioventrikulárním blokem, výskyt atrioventrikulárního bloku je 48%, jeho rezistence Většina stagnačních míst je nad Jeho svazkem, který může souviset s většinou atrioventrikulárních uzlů pocházejících z pravé větve koronární tepny.
Přezkoumat
Infarkt myokardu pravé komory
1. Zvýšená enzymatologie myokardu v séru
Zahraniční statistika akutního infarktu dolní komory CK> 2000 U / L pro diagnostiku infarktu pravé komory může být až 94%, zatímco abnormálně signifikantně zvýšené CK-MB, aspartátaminotransferáza, laktát dehydrogenáza také předpovídají funkci infarktu pravé komory .
2. Zvýšená sekrece síňového natriuretického faktoru
Sérový síňový natriuretický faktor> 100 pg / ml při akutním dolním infarktu myokardu je časným diagnostickým ukazatelem postižení pravé komory.
3. EKG
V3R ~ V7R ST segment elevace ≥ 1,0 mm, zejména V4R, V5R změny smysluplnější, abnormální Q vlna nebo QS vlna po 2-3 dnech nástupu onemocnění, jeho HC vedení diagnózy infarktu pravé komory má následující výhody:
1 normální lidský HC olovo, V3R ~ V7R bez patologické Q tekutiny.
2 Akutní zvýšení HC segmentu na ST segmentu bylo výraznější při akutním infarktu pravé komory.
3 starý infarkt pravé komory, HC olovo v pravé hrudi dokáže detekovat patologickou Q tekutinu.
4. Echokardiografie
1 Dilatace pravého komorového vnitřního průměru ≥ 23 mm, pravý komorový koncový diastolický průměr / levý komorový koncový diastolický průměr ≥ 0,63, komorová přepážka a levá komorová zadní stěna ve stejném směru.
2 dyskineze pravé komory.
.3 nedostatek pohybu pravé komory nebo protichůdný pohyb.
4 V pravé komoře může být trombus.
5. Hemodynamické charakteristiky
1 Tlak pravé síně a plnící tlak pravé komory (RVFP) mají nepřiměřené zvýšení ve srovnání s diastolickým tlakem levé komory, PVFP / LVFP ≥ 0,65, tlak pravé síně ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) po klidovém nebo objemovém zatížení Poměr tlaku pravé síně k PCWP je ≥ 1,0.
2 diastolický krevní tlak plicní tepny a PCWP normální nebo mírně vyšší.
3 srdeční výdej a periferní arteriální tlak se snížil, když infarkt spodní stěny, zadní stěny a / nebo přední stěny vykázal zřejmé selhání pravého srdce nebo hypotenzi bez známek selhání levého srdce, což svědčí o infarktu pravé komory.
6. Rentgen hrudníku Pravá komora je zvětšena bez plicního přetížení.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika infarktu myokardu pravé komory
Diagnostické body
Stručně řečeno, klinické příznaky infarktu pravé komory závisí na stupni nekrózy pravé komory, hlavní příznaky jsou: hypotenze; zvýšený jugulární venózní tlak; Kussmaulův znak; abnormální jugulární pulsace (pokles Y ≥ X pokles); trikuspidální chlopně Reflux; zvuk pravého srdce a čtvrtý zvuk srdce; lichý puls; vysoký atrioventrikulární blok, jehož jugulární žilní tlak a Kussmaulův znak jsou nejpřesnějšími klinickými ukazateli ischémie nebo nekrózy pravé komory.
1. Ve spodní, zadní a / nebo přední stěně je akutní infarkt myokardu.
2. Klinické projevy a příznaky dysfunkce pravého srdce, jako je jangulární žilní prokrvení, hepatomegalie, pozitivní Kussmaulův znak, těžká hypotenze, šok, ale jasná auskultace plic.
3. Konvenční elektrokardiogram a elektroda HC ukazují, že elevace segmentu V3R ～ V7R ST je ≥ 1,0 mm a elevace segmentu ST u jednoho nebo více elektrod u V4R ～ V6R je> 1,0 mm nebo více. Diagnóza infarktu myokardu pravé komory je Vysoce citlivé a specifické.
4. Hemodynamika v důsledku infarktu síní v pravé komoře při ztrátě funkce přenosu krve, což má za následek významné snížení objemu mrtvice a arteriálního krevního tlaku, zvýšení centrálního venózního tlaku, tlak pravé síně> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cmH2O); RVEDP ≥ PCWP (tlak v plicním klínu 2 mmHg (0,27 kPa) nebo více; PAP (tlak v pravé síni) / PCWP> 0,65.
5. Dvourozměrná echokardiografie naznačuje, že se abnormální pohyb pravé komory, zvětšení pravé komory a ejekční frakce pravé komory snížily.
6. Radionuklidová srdeční a krevní angiografie, která je užitečná při diagnostice infarktu pravé komory.
7. Pravá komora RTG hrudníku se zvětšuje bez zjevného přetížení.
8. Koronární angiografii lze potvrdit.
Diferenciální diagnostika
1. Akutní plicní embolie může zvýšit pravý srdeční tlak, PCWP není vysoký, což je podobné infarktu pravé komory, ale tlak plicní tepny při akutní plicní embolii je výrazně zvýšen, což lze od ní odlišit.
2. Perikarditida a perikardiální výpotek dvourozměrná echokardiografie může potvrdit diagnózu perikardiální výpotku, konstriktivní perikarditidu, i když je zvýšen pravý srdeční tlak, ale ultrazvuk může vykazovat malou pravou komorovou dutinu, zesílení perikardu, tedy Snadno se odlišuje od infarktu pravé komory.
3. Infarkt infarktu myokardu dolní stěny často způsobuje hypotenzi způsobenou vazovagálním reflexem. Hlavní rozdíl mezi hypoxií a pravou hypotenzí u infarktu pravé komory spočívá v tom, že první z nich má nižší pravý srdeční tlak, zatímco druhý se zvyšuje a infarkt levé komory způsobuje srdeční zdroj. Při sexuálním šoku existuje současně hypotenze a plicní kongesce a PCWP je výrazně zvýšen, což se liší od infarktu myokardu pravé komory.
