POEMS syndrom
Úvod
Úvod do POEMS syndromu POEMS syndrom je vzácné multisystémové onemocnění s nejasnou etiologií a patogenezí, je charakterizováno hlavně polyneuropatií (P), organmegamega (o), endokrinopatií (E). Monoklonální gama globulinová choroba (M, také známá jako M-protein) a kožní změny (Skinchanges, S). Onemocnění poprvé popsal Crow v roce 1956, poté Fukase v roce 1968 a Nakanishi et al. Ho označovali jako Crow-Fukase syndrom. Takatsuki nejprve potvrdil a komplexně popsal nemoc, takže je také známý jako Takatsukiho syndrom, Bardwick et al. Kombinoval první písmena z výše uvedených pěti hlavních projevů do POEMS syndromu. Pacienti s POEMS syndromem jsou často doprovázeni osteosklerotickým poškozením kostí, biopsii lze pozorovat v maligních plazmatických buňkách, takže se jedná o zvláštní typ onemocnění plasmatických buněk a POEMS syndrom může být paraneoplastický syndrom. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0025% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: mnohočetný myelom
Patogen
Příčiny POEMS syndromu
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie tohoto onemocnění je nejasná. Nejnovější výzkum naznačuje, že infekce lidského herpesviru typu 8 (HHV-8) je spojena s multicentrickou Castlemanovou chorobou spojenou s POEMS syndromem a 18 případů Belec et al. Byla vyšetřena infekce HHV-8 u pacientů s POEMS syndromem (9 s MCD), 7/13 (54%) detekovalo HHV-8 DNA sekvenci a 9/18 (50%) detekovalo cirkulující anti-HHV- Z 8 protilátek 6/7 (85%) POEMS pacientů s MCD detekovalo DNA sekvence, 7/9 (78%) detekovalo protilátky a MCD byla nedefinovaná ne-neoplastická proliferace lymfoidů. Onemocnění charakterizované proliferací vaskulárních folikulárních lymfatických uzlin v primárních polylytických orgánech může být spojeno s různými stavy imunodeficience, včetně revmatoidní artritidy, Hodgkinovy choroby a B-buněčných non-Hodgkinových lymfomů, lidské imunodeficience Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) a POEMS syndrom, infekce HHV-8 byla poprvé objevena u syndromu získané imunodeficience (AIDS) a Kaposiho sarkomu nesouvisejícího s AIDS (Kaposis sarcoma). Primární exsudativní lymfom (primární ef Fúzní lymfom), MCD lymfatické uzliny a mononukleární buňky periferní krve a dendritické buňky kostní dřeně s mnohočetným myelomem, látka podobná lidskému interleukinu-6 (IL-6) je přítomna v genomu HHV-8, zatímco IL -6 jako růstový faktor může hrát roli v patogenezi Kaposiho sarkomu, primárního exsudativního lymfomu, mnohočetného myelomu, MCD a POEMS syndromu.
(dvě) patogeneze
Nejasná patogeneze, prozánětlivé cytokiny a nadprodukce vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) mohou hrát důležitou roli v patogenezi tohoto onemocnění, nadměrné produkci prozánětlivých cytokinů a Slábnutí antagonistické odpovědi souvisí s onemocněním, tyto prozánětlivé cytokiny zahrnují zejména IL-1, TNF-a a IL-6, které jsou vzájemně funkčně příbuzné. IL-1 a TNF-a mají vzájemné stimulační účinky. Může stimulovat produkci IL-6. IL-6 je zřídka přímo toxický. Podílí se na patogenezi jako důležitý kofaktor. IL-1 je časný zánětlivý mediátor produkovaný mononukleárními makrofágy, který působí téměř na všechny tkáně. Včetně imunitních, neurologických a endokrinních systémů, které mají při uvolňování v krevním oběhu široký účinek na různé systémy, je IL-1a přítomen hlavně v buňkách, zatímco IL-lp je vylučován hlavně do extracelulárních tekutin, Gherardi et al., 14 / U 15 pacientů s POEMS syndromem se zvýšily hladiny IL-lp v séru, 10 pacientů zvýšilo hladiny TNF-a, 10 pacientů zvýšilo hladiny IL-6, hladiny IL-lp, TNF-a a IL-6 v séru byly vyšší než u pacientů bez neuropatie. Nádorový pacient Hladiny IL-2 a interferonu gama (IFN-y) jsou normální a hladina metastatického růstového faktoru pi (TGF-pi) je nízká. Primární místo aktivace a příčina aktivace těchto cytokinů nebyly stanoveny, lymfatické uzliny mohou být nadměrné IL-1p. Místo produkce, ale spíše odráží systémovou aktivaci systému monocytů / makrofágů. Podobně normální hladiny IL-2 a TNF-a naznačují spíše aktivaci makrofágů než aktivaci T buněk.
Aktivace produkce cytokinů je však spojena s klonováním plazmatických buněk nebo jeho sekrečním produktem, protože pacienti s POEMS syndromem se solitárním plazmacytomem mohou být po chirurgickém zákroku nebo lokální radioterapii zcela uvolněni, takže někteří lidé mají podezření, že monoklonální gama globulinová choroba nebo její lambda Lehký řetězec spouští produkci mononukleárního / makrofágového systému, prozánětlivé cytokiny a může to být také produkce IL-6, IL-1 a TNF-a v buňkách kostní dřeně u pacientů s mnohočetným myelomem. Lze také produkovat samotné nádorové buňky. Cytokin, TGF-pi, je jedním z inhibičních cytokinů. Experimenty na zvířatech in vitro ukazují, že inhibice produkce TGF-pi je spojena se závažnými systémovými zánětlivými odpověďmi a bylo prokázáno, že TGF-pi antagonizuje prozánětlivé cytokiny. A jako inaktivační faktor pro monocyty / makrofágy tím, že snižuje produkci peroxidu vodíku a oxidu dusnatého a produkci IL-6 a TNF-a, IL-1β, TNF-a a IL-6 Nadměrná produkce a snížení hladin TGF-pi odráží nerovnováhu v produkci cytokinů a jejich antagonismus, tj. TGF-pi není dostatečný k tlumení škodlivých účinků cytokinů.
Protože TNF-a, IL-lp a IL-6 mají překrývající se biologické aktivity a synergické účinky, je obtížné přisoudit roli jediného cytokinu jeden symptom, nicméně studie naznačují, že hladiny TNF-a se po dlouhou dobu zvyšují. Při zánětlivé demyelinopatii, hepatosplenomegalii, endokrinních poruch (včetně nízké hladiny testosteroneemie, uvolňování uvolňovaného gonadotropinem, adrenální nedostatečnosti, hypotyreózy a hyperprolaktinémie), kožních změn (např. Vlasy, kluby) a další klinické projevy (jako jsou otoky, inhibice lipázy se ztrátou hmotnosti, hypertriglyceridémie a průjem), zvýšené hladiny IL-1β mohou působit na centrální nervový systém a způsobovat anorexii a hnědou Aktivace sympatických nervů v tukové tkáni vede k kachexii; aktivace opioidního proopiomelanocortinového genu, která vede k pigmentaci kůže, a nadměrná produkce IL-1β mohou také vysvětlit mnohočetné endokrinní abnormality (včetně snížené tolerance glukózy, Behaviorální a mentální poruchy a akcelerovaná ateroskleróza), zvýšené hladiny proliferace IL-6 a plazmatických buněk a gama globulinová choroba, trombocytóza, Castlermanova choroba, hemangiom a V souvislosti s vaskulárními glomerulárními lézemi jsou IL-lp a TNF-a silné faktory aktivující osteoklasty, zatímco TGF-ß může stimulovat osteogenezi, ale ta je spojena s pozorovanou kostní sklerózou. Není však konzistentní, že je zvláštní, že nízké koncentrace IL-1 mohou stimulovat tvorbu kosti in vitro, a IL-1 může up-regulovat povrchové receptory TGF-P, takže osteoskleróza může být způsobena komplexními metabolickými poruchami kosti vyvolanými cytokiny. Do.
Nedávno bylo zjištěno, že nadměrná produkce vaskulárního endoteliálního růstového faktoru se podílí na patogenezi tohoto onemocnění. Cévní endoteliální růstový faktor je silný multifunkční cytokin, který indukuje angiogenezi a zvyšuje mikrovaskulární permeabilitu, takže se také nazývá faktor vaskulární permeability. Vaskulární permeabilitní faktor (VPF), který přímo a selektivně působí na vaskulární endoteliální buňky prostřednictvím dvou receptorů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru. Původ vaskulárního endoteliálního růstového faktoru je nejasný. Vaskulární endoteliální růstový faktor může být vylučován nádorovými buňkami. Může být také vylučován plazmatickými buňkami a makrofágy v chronických zánětlivých lézích. Poškození kostí může být zdrojem zvýšené hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, protože hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru se snižují po lokální excizi a radioterapii a také vaskulární endoteliální růstový faktor Může být sekretována oteklými lymfatickými uzlinami, protože ve skupině hlášených případů v Japonsku je 19/30 vzorků lymfatických uzlin poškozeno Castlemanovou chorobou a zvýšené hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru mohou být také způsobeny cirkulací a proliferací plazmatických buněk v kosti.
Fyziologická role vaskulárního endoteliálního růstového faktoru může při tomto onemocnění vysvětlit zvětšení orgánů, otoky, poškození kůže a mnohočetnou neuropatii: zvětšenými orgány jsou obvykle proliferovány játra, slezina a lymfatické uzliny a běžné vaskulární folikulární lymfatické uzliny. Vyznačuje se zřejmou cévní proliferací, proliferací lymfoidních sínusových buněk a velkými zralými plazmatickými buňkami. Vaskulární endoteliální růstový faktor je mitogenní faktor dermálních mikrovaskulárních endoteliálních buněk, což může vysvětlit zahušťování kůže. Patologie pacienta se zahušťováním kůže vykazuje arterioly a Zesílení kapilární stěny, ale žádná zřejmá nekrotizující vaskulitida, což naznačuje přítomnost nízkoúrovňové okluzivní mikrovaskulární choroby nebo vaskulárního onemocnění, může vaskulární endoteliální růstový faktor způsobit mnohočetnou neuropatii, ale nemusí být přímý, protože nervový systém není Exprese mediátoru RNA vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, může ovlivnit hematoencefalickou bariéru zvýšením mikrovaskulární permeability, což má za následek zvýšený intra-neuronální tlak po otoku, zvýšená permeabilita bariéry pro krevní nervy, Sérové složky, které jsou toxické pro nervy, jako je komplement a trombin, mohou způsobit Poškozený vaskulární endoteliální růstový faktor může také způsobit zvýšení hustoty kostí, což může vysvětlit změny v osteoskleróze, osteogeneze závisí na angiogenezi, osteoblasty a kostní tkáň exprimují vaskulární endoteliální růstový faktor, který je důležitým regulátorem diferenciace osteoblastů. Cévní endoteliální růstový faktor může také podporovat mezangiální proliferaci a glomerulární kapilární zahušťování a úloha vaskulárního endoteliálního růstového faktoru v endokrinní expresi zůstává nejasná.
IL-lp a IL-6 mohou stimulovat produkci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a předpokládá se, že kombinované účinky vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a cytokinů hrají zvláštní roli při produkci různých klinických projevů tohoto onemocnění.
Prevence
Prevence syndromu POEMS
Neexistuje žádná účinná ochranná opatření pro toto onemocnění a včasné odhalení a včasná léčba je nejlepším preventivním opatřením.
Komplikace
Komplikace syndromu POEMS Komplikace Mnohočetný myelom
Téměř všechny případy mají proliferativní onemocnění plazmatických buněk, nejčastější je sklerotizující myelom, následovaný extramedulárním plazmacytomem, vzácný osteolytický mnohočetný myelom, následovaný endokrinní dysfunkcí, srdečním selháním a kachexií.
Příznak
Příznaky syndromu POEMS běžné příznaky smyslové poruchy amenorea funkce štítné žlázy hypothyroidismus trombocytopenie lymfadenopatie
Nástup onemocnění je zákeřný a postup je pomalý. Hlavní klinické projevy lze shrnout do následujících 6 skupin.
1. Progresivní mnohočetná periferní neuropatie je často prvním příznakem, který je charakterizován symetrickým pohybem končetin, smyslovou poruchou, dolními končetinami než horními končetinami, distálním koncem závažnějším, často s poklesem nohou, atrofií svalů a reflexem šlachy oslabeným nebo zmizelým, nasazeným Typ smyslové poruchy, někteří pacienti mají pouze dyskinezi a poškození kraniálního nervu je hlavně edém optického disku.
2. Otok orgánů je hlavně játra a / nebo splenomegálie, ale jaterní funkce je normální a vyskytuje se jen málo projevů jícnových varixů a hypersplenismu. Někteří pacienti mohou mít lymfadenopatii.
3. Kůže se mění s difúzní pigmentací (93%), hlavně v končetinách a hlavě a obličeji, dvorce je černá a dochází ke ztluštění kůže, nekróze a chlupatosti (81%). Někteří pacienti mohou mít podobnou dermatomyozitidu nebo tvrdou. Kůže onemocnění kůže se mění.
4. Endokrinní změny projevující se jako dysfunkce endokrinních žláz, vývoj mužských prsů, impotence, zvětšení ženských prsů, galaktorrhea, amenorea, mohou být také spojeny s narušenou tolerancí glukózy a hypotyreózou, edém je častější, většinou depresivní a často U prvních příznaků mohou mít někteří pacienti pleurální výpotek, ascites, podchlazení (76%), hyperhidrózu (66%) a kluby (56%), podobné proliferativní glomerulonefritidě, akutní arteriální okluze , plicní hypertenze, trombocytóza a skutečná erythrocytóza, příležitostně perikardiální výpotek.
5. Nejběžnějším proliferačním onemocněním plazmatických buněk je osteosklerotický myelom, následovaný extramedulárním plazmacytomem a osteolytický mnohočetný myelom je vzácný.
6. Charakteristiky klinického pomocného vyšetření
(1) Sérologické vyšetření: elektroforéza sérových proteinů může obsahovat M protein (75%), ale nárůst není významný, většinou IgG, několik z nich je IgA, z nichž většina je lehký řetězec typu A, zřídka κ řetězec, někteří pacienti mohou Existují dvojité klony (biclonální), polyklonální albumen (polyklonální albumen), protijaderné protilátky a revmatoidní faktor mohou být pozitivní.
(2) Vyšetření mozkomíšního moku: protein mozkomíšního moku je zvýšen a počet buněk je normální.
(3) Močový test: Může existovat protein Bence-Jones.
(4) propíchnutí kostní dřeně: viditelná hyperplázie plazmatických buněk, osifikující myelom, pokud je podíl plazmatických buněk více než 5%, mnohočetný myelom (osteolytický) více než 10%, biopsie lymfatických uzlin lze pozorovat plazmaocytom nebo plazmatické buňky Hyperplasie.
(5) Rentgenové vyšetření: včetně změn kostního kalení, osteolytických změn nebo obojího, z nichž nejčastější je kalení kostí, zejména zahrnující pánev, klíční kost, žebra, humerus, femur, torakolumbální obratle a lebku, rentgenové nálezy Kostní hyperplázie nebo destrukce.
(6) Vyšetření EMG: neurogenní poškození, zpomalení motorického i smyslového vedení.
Přezkoumat
Kontrola syndromu POEMS
1. Sérologické vyšetření krevního M proteinu pozitivního až do asi 75%, kvůli nízké hodnotě, musí být často detekováno imunoelektroforézou.
2. Polovina pacientů s krví má nízkou hladinu T3T4 a časté je také zvýšení sedimentace erytrocytů a zvýšení imunoglobulinu.
3. Tlak mozkové punkční tekutiny v bederní punkci je mírně zvýšen nebo normální, kvantifikace proteinu je často zvýšena, počet buněk je normální nebo mírně zvýšený.
4. Polovina pacientů s punkcí kostní dřeně vykázala mírné zvýšení plazmatických buněk (2% až 5%) a podíl plazmatických buněk u pacientů s myelomem byl významně zvýšen (> 10%).
5. Rychlost vedení nervů Pohyb končetin, rychlost vedení senzorických nervů je zpomalena nebo významně zpomalena a často nelze vyvolat dvoustrannou běžnou rychlost vedení peronálních nervů.
6. Biopsie nervu z nervů v suralu vykazovala různé stupně segmentové demyelinace a / nebo degenerace axonů.
Diagnóza
Diagnostická identifikace POEMS syndromu
Syndrom je komplikovaný a různorodý z důvodu poškození více orgánů. Často je obtížné diagnostikovat časně. Musí být diagnostikován s více než 3 hlavními klinickými projevy. Mezi nimi je zejména periferní neuropatie, zvětšené viscera a pozitivní protein M v krvi. Proto je důležité, aby pacienti s nevysvětlitelným poškozením periferních nervů v časném stádiu, otoky (hlavně s dolními končetinami, obličejem) a pacienti se zvětšenými orgány měli zvážit možnost tohoto syndromu a co nejdříve provést příslušné testy, aby se usnadnila diagnostika.
Míra chybné diagnózy tohoto syndromu je však vysoká, hlavní důvody jsou: racionální porozumění a percepční znalosti nestačí, diagnóza se často jednostranně zaměřuje na specializovanou chorobu, zanedbává podrobné anamnézy v anamnéze a komplexní fyzikální vyšetření.
