toxicita těžkých kovů nefropatie
Úvod
Úvod do toxické nefropatie těžkých kovů Nefropatie těžkých kovů (heavymetalnephropathhy) je akutní, chronické poškození ledvin způsobené dlouhodobou expozicí kovům. Toxické onemocnění ledvin s těžkými kovy úzce souvisí s expozicí těžkých kovů při práci a vystavením životního prostředí. Protože většina těžkých kovů má nefrotoxicitu. Poškození ledvin způsobené těžkými kovy je spojeno s individuální kvalitou, koncentrací těžkých kovů a délkou kontaktu. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je asi 0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, žloutenka, dna
Patogen
Příčiny toxické nefropatie těžkých kovů
Kvůli dlouhodobé pracovní expozici, znečištění životního prostředí, zneužívání a aplikaci přípravků z těžkých kovů se těžké kovy absorbují do těla trávicím traktem, dýchacím traktem nebo kůží a způsobují poškození ledvin. Konjugáty proteinů těžkých kovů jsou po glomerulární filtraci reabsorbovány proximálními tubuly. Protein se zde rozkládá, uvolňují se těžké kovy a vyskytují se toxické účinky. Mezi další faktory související s poškozením těžkých kovů v malé trubici může být nejdůležitější afinita těžkých kovů k ledvinám, poločas rozpadu a toxicita samotných těžkých kovů.
Toxicita těžkých kovů (25%):
Většina těžkých kovů má přímé toxické účinky a je úzce spjata s dávkou: Když moč obsahující těžké kovy proudí proximálně spletenými tubuly, proximální spirálovité tubulární buňky se stávají hlavním cílovým orgánem pro toxicitu těžkých kovů a proximální spirálované tubuly reabsorbují a vylučují, čímž se vytvoří tubuly Epitelové buňky podstupují vakuoly a degeneraci a nekrózu.
Renální tubulární dysfunkce (15%):
Přímé toxické účinky těžkých kovů způsobují renální tubulární dysfunkci nebo akutní tubulární nekrózu nebo hemolytický uremický syndrom způsobený hemolýzou, zpomalující tok moči hustými plaky, zvyšující se moč v moči, aktivující renin, angiotensin Systém vedoucí k renální vazospazmu, renální ischémii a poškození ledvin v důsledku intracelulární akumulace iontů vápníku, aktivace fosfatázy, produkce produktu kyseliny arachidonové, produkce volných radikálů kyslíku atd., Jako je toxická nefropatie olova z těžkých kovů, olovo Po absorpci lidským tělem je koncentrace ledvin a kostí nejvyšší a vysoká koncentrace krevního olova je v souladu s nedávnou expozicí olova, zatímco normální koncentrace olova v krvi nevylučuje expozici olova v minulosti ani nevylučuje zvýšení zátěže olova v těle. Poté, co se filtrované olovo vázané na plazmatické ligandy přefiltruje přes glomerulus, je reabsorbováno hlavně v proximálním tubulu a vylučování olova v ledvinách je také transportováno renálním tubulem, které může volně procházet luminálním povrchem a základní rovinou membrány tubulárních buněk. V cytoplazmě se olovo a protein kombinují za vzniku nerozpustného metaloproteinového komplexu, který se precipituje v jádru za vzniku charakteristického eosinofilního inkluzního těla viditelného optickou mikroskopií. Některé charakteristiky proteinu bylo uznáno, tento protein je bohatý na kyselinu glutamovou, kyselinu asparagovou, glycin, toxické účinky olova jsou zejména inhibuje mitochondriální oxidativní fosforylace.
Imunitní poškození (20%):
Některé těžké kovy, jako je rtuť, zlato atd., Mohou poškodit tkáň ledvin, změnit její antigenicitu, produkovat autoprotilátky a způsobit poškození glomerulárního imunitního systému.
Pití alkoholu může zvýšit nefrotoxicitu olova. Nefrotoxicita těchto dvou látek může mít synergické účinky. U pacientů s chronickým alkoholismem může být pozorována hladina olova v krvi a tubulární funkce.
V současné době se předpokládá, že potenciální nebo klinicky významná otrava olovem se může vyvinout v chronické selhání ledvin a epidemiologické důkazy podporující toto porozumění jsou:
(1) Chronické selhání ledvin má vysoký poměr složení smrti u populace vystavené olovu.
(2) Následné výsledky u dětí s akutní otravou olovem v Queenslandu v Austrálii většinou zemřely na chronické selhání ledvin.
(3) Výskyt chronického selhání ledvin je vysoký u lidí, kteří pijí nelegálně uvařenou whisky (jako je použití chladiče obsahujícího velké množství olova) v jižních Spojených státech, ale výsledky několika let biologického sledování kontaktů s pracovními vedoucími nepotvrdily výše uvedené skutečnosti. Důkazy, interpretace výše uvedených protichůdných zjištění, naznačují, že toxicitu olova lze zvýšit dalšími rizikovými faktory, jako jsou jiné kovy, drogy, alkohol a individuální kvalita.
Patofyziologické studie naznačují, že olovo má také hypertenzní účinek, že olovo může snížit perfuzi ledvin, zatímco se zvyšuje periferní rezistence; akutní stimulace množství buněk v juxtaglomerulu může být zvýšena olovem a může způsobit zvýšenou alfa-adrenergní aktivitu Vztah mezi olovem a arteriální hypertenzí je komplexní: V současné době se předpokládá, že olovem indukovaná hypertenze může být způsobena mechanismem závislým na vápníku, protože vápník a fosfor ve stravě jsou spojeny s reabsorpcí olova.
Prevence
Prevence onemocnění ledvin toxickými kovy
Klíčem k otravě těžkými kovy je prevence, vyhýbání se působení různých těžkých kovů, které snadno způsobují akutní toxickou dysfunkci jater a ledvin, a mohou účinně zabránit výskytu tohoto onemocnění. Jakmile se objeví příznaky, okamžitě zastavte kontakt. Akutní otrava by měla být okamžitě provedena výplachem žaludku a měla by být použita antidota. A nouzová léčba dialýzou, úsilí o prevenci systémového a renálního poškození se zvýšilo a vedlo k akutní smrti.
Komplikace
Komplikace ledvin s toxickým těžkým kovem Komplikace anémie žloutenka dna
Klinické projevy toxické nefropatie způsobené těžkými kovy jsou komplikované a kromě typických projevů poškození ledvin, zejména komplikovaných systémovými chorobami, jako je toxická encefalopatie, anémie, žloutenka, poškození jater atd., Jsou ledvinová onemocnění často doprovázena dny, což představuje asi 50% incidence.
Příznak
Příznaky toxické nefropatie těžkých kovů Časté příznaky Polyurie Bolesti břicha Poškození ledvin Izotonická močová hypertenze
Klinické projevy toxické nefropatie způsobené těžkými kovy jsou komplexní, jak systémové, tak typické poškození ledvin, které jsou popsány takto:
1. Výkon ledvin
(1) Prerenální renální nedostatečnost: často se vyskytuje před renální tubulární nekrózou v důsledku přímých nebo nepřímých účinků těžkých kovů, způsobujících periferní oběhové selhání, renální vazospasmus vedoucí k renální nedostatečnosti, klinické projevy rychlosti glomerulární filtrace se snížily, Sérový kreatinin a močovinový dusík jsou zvýšené, ale renální tubulární funkce je obvykle normální.
(2) akutní tubulární nekróza (ATN): v důsledku přímé toxicity těžkých kovů, blokování typu hemoglobinové trubice malý lumen, renální ischémie a další faktory mohou způsobit akutní tubulární nekrózu (ATN), klinické projevy akutního selhání ledvin a zjevné renální tubuly Dysfunkce, jako je snížená osmolalita, zvýšený sodík v moči a snížená měrná hmotnost v moči.
(3) Chronická renální tubulární nedostatečnost: Jedná se o běžný projev chronické nefrotoxicity způsobené nízkými dávkami těžkých kovů, zejména v důsledku dysfunkce proximálního konvolutního tubulu, klinického vzhledu nízkomolekulární proteinurie, renální glukosurie, amino acidurie, fosfátové moči atd. Výkon Fanconiho syndromu.
(4) Chronická intersticiální nefritida: pozorovaná zejména u akutních následků akutního toxického poškození nebo pozdního stadia chronického tubulárního poškození, klinické projevy jsou zákeřnější, klinická polyurie, nokturie, polydipsie a další příznaky, často v přítomnosti chronického selhání ledvin Pouze objeveno.
(5) Nefrotický syndrom: způsobený imunologickým poškozením způsobeným těžkými kovy na glomerulech, způsobeným rtutí, kadmiem, zlatem atd., Klinicky charakterizovaný hlavně masivní proteinurií, hypoalbuminemií, s nebo bez U otoků a hyperlipidémie je funkce ledvin normální.
2. Extrarenální výkon
Extrarenální projevy se liší podle typu těžkých kovů: běžné bolesti hlavy, horečka, stomatitida, gastroenteritida, bolest břicha, pneumonie, plicní edém, vyrážka, svalová paralýza, toxická encefalopatie, anémie, žloutenka, poškození jater atd.
Jako je chronická otrava olovem, její klinické hlavní rysy jsou potenciál, progresivní onemocnění, časné obtížné najít pomocí obecných indikátorů testu funkce ledvin, onemocnění ledvin olova, snížený průtok krve ledvinami, snížená rychlost glomerulární filtrace, existují různé stupně Hypertenze a hyperurikemie, 50% případů má dnavé záchvaty, některé mají mikroalbuminurii, hyperkalemii a renální tubulární acidózu, normální močový sediment, degeneraci tubulu, intersticiální fibrózu a kalcifikaci, pomalu Vývoj chronického selhání ledvin se v současné době předpokládá, že potenciální nebo klinické příznaky otravy olovem se mohou vyvinout v chronické selhání ledvin.
U dětí s akutní otravou olovem a pokusnými zvířaty je dysfunkce proximálního tubulu charakterizována klasickým Fanconiho syndromem. U dospělých chronických nefropatií olova může renální biopsie vykazovat nespecifické tubulointersticiální léze, viditelnou intersticiální sklerózu, lymfatickou S rozvojem hypertenze je spojena buněčná infiltrace, atrofie a dilatace tubule, cévní onemocnění a dokonce i těžké arterioskleróza, nespecifické cévní poškození.V prvních několika letech otravy olovem pouze několik případů vykázalo eozinofilní depozici v proximálním tubulu.
Chronické selhání ledvin se objevuje po dlouhodobé expozici olovem a neexistuje žádná anamnéza akutních epizod otravy olovem. Strava, stres a další faktory mohou způsobit pomalé uvolňování ukládání kostního olova a podpořit progresi poškození ledvin. Neexistuje spolehlivá metoda vyšetření. Předpovídání a hodnocení, že nefropatie olova vstoupila do ireverzibilního stadia, se vylučování acetylglukosaminidázy močí (NAG) a lysozymu (LYS) zvýšilo a stále vyšší než normální nebo jen mírně snížené po expozici olova Délka expozice olova byla pozitivně korelována s hladinou vylučování NAG močí, což ukazuje, že dlouhodobá expozice olova vede ke zvýšení vylučování enzymů močí, zatímco přetrvávající lysozomální močový trakt naznačuje chronické tubulointersticiální poškození.
U pacientů s chronickou otravou olovem je častá arteriální hypertenze, pracovníci vystavení dlouhodobému vedení, chronickému selhání ledvin a dalším onemocněním spojeným s arteriální hypertenzí (srdeční selhání, cerebrovaskulární příhody atd.) Jsou významně zvýšeni. Vystavení vysoké dávce hypertenze vyvolané olovem, jako jsou pacienti s chronickým selháním ledvin, zvýšená expozice olova během testování pohybu EDTA a hypertenze olova u pacientů s esenciální hypertenzí bez chronického selhání ledvin, kteří se podrobují testu pohybu EDTA Ne více než 3,14μmol / 24 h, výše uvedené studie naznačují, že olovo hraje roli v patogenezi některé esenciální hypertenze.
Přezkoumat
Vyšetření ledvinové toxické choroby těžkých kovů
Kontrola moči
Proteinurie, nízkomolekulární proteinurie, může mít hematurii, hemoglobinurii a tubulární moč, zvýšené močové enzymy, jako je NAG, močové mikroproteiny jako RBP, al-MG, β2-MG, močový vápník, moč Fosfor stoupá, cukr v moči je pozitivní, aminokyselina v moči, moč je zásaditá.
2. Test renální funkce
Míra endogenní clearance kreatininu je snížena, dusík močoviny v krvi, kreatinin a kyselina močová jsou zvýšeny.Nukleární chromatogram je často parabolická ledvinová mapa se snížením GFR.
3. Biochemické vyšetření
Může mít hypokalémii, acidózu, vysoký vápník v moči, vysoký fosfor v moči, zvýšenou krevní SGPT, zvýšený index žloutenky.
4. Stanovení různých obsahů těžkých kovů
Ti, kteří mají podmínky pro močový hliník, močový kadmium, močové zlato atd., Určují typ a obsah otravy těžkými kovy.
5. Prohlídka obrazu
X-ray nebo B-ultrazvuk se nachází v renální kalcifikaci a ledvinových kamenech.
6. Renální biopsie
(1) Pokud je akutní tubulární nekróza způsobena přímými toxickými účinky a renální ischemické tubulární poškození, světelná mikroskopie ukazuje degeneraci epiteliálních buněk proximálního tubulu, nekrózu, dilataci lumenu, intersticiální přetížení kolem tubulů, otoky, zánětlivou buněčnou infiltraci .
(2) Chronická intersticiální nefritida, velké množství lymfocytů a plazmatických buněk infiltrovaných do renální intersticiální, intersticiální fibrózy, tubulární dilatace nebo atrofie; jsou zahrnuty závažné případy difúzní fibrózy v ledvinách; jsou zahrnuty renální krevní cévy a glomeruli.
(3) V přítomnosti nefrotického syndromu lze pozorovat membránové nebo proliferativní glomerulární změny světelnou mikroskopií, zahušťování bazální membrány pod elektronovým mikroskopem nebo depozicí elektronových hustých usazenin na povrchu mezentérie. Imunofluorescence označuje IgG, IgM, C3 granulovaný systém Ukládání membrány nebo kapilární stěny.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika nefropatie otravy těžkými kovy
Diagnostická kritéria
V anamnéze expozice určitým těžkým kovům existují klinicky abnormální testy moči, změny ve funkci ledvin, pozitivní na glukózu v moči, aminokyselina v močení, vápník v moči, zvýšené projevy otravy těžkým kovem v moči a extrarenální projevy v moči. Pacienti s obsahem nad normální hodnotou mohou být diagnostikováni.
Například diagnóza olověné nefropatie, vzhledem k nespecifičnosti a rozmanitosti příznaků olověné nefropatie, je klinická diagnóza obtížná, u pacientů s chronickým selháním ledvin s anamnézou expozice olovem v zaměstnání by měla být zvážena diagnóza olověné nefropatie, protože expozice olova může být neprofesionální. Diagnóza onemocnění ledvin olovem by měla být také zvážena, jsou-li pozorovány následující projevy: 1 Dna se vyskytuje po selhání ledvin. 2 Dna se vyskytuje po hypertenzi a chronické selhání ledvin se vyskytuje relativně rychle.
Zvýšení výboje olova v mobilním testu EDTA může potvrdit diagnózu nefropatie olova. Zkušební metodou je poskytnout subjektu 1–2 EDTA, přidat 4% roztok glukózy 250–500 ml po dobu 4 hodin a změřit vylučování olova močí do 24 hodin. U bezkontaktních osob bez skladování olova není emise olova v moči obvykle vyšší než 3,14 μmol / 24 h. U jedinců s chronickým selháním ledvin může být moč odebírána po dobu 3 až 4 dnů. Pokud jednotlivec nemá expozici olova, emise olova v moči je také Neměl by být větší než 3,14 μmol. Nedávno byla pro stanovení zátěže jedinců použita rentgenová fluorescenční analýza. Tuto metodu lze použít ke stanovení obsahu olovnatých kostí. Při vyšetření biopsií ledviny nebo sedimentu v moči lze také najít eozinofilní inkluzní tělíska v jádru proximálního tubulu, což pomůže stanovit diagnózu. .
Diferenciální diagnostika
1. Idiopatický Fanconiho syndrom: v anamnéze expozice těžkých kovů v anamnéze, hlavně kvůli poruchám více reabsorpčních funkcí vrozených ledvinových proximálních konvolutních tubulů, způsobujících glukózu, aminokyseliny v glomerulárním filtrátu Je zde překážka vstřebávání vápníku, fosforu a hydrogenuhličitanu sodného.
2. Idiopatická hyperplázie vápníku v moči: renální tubulární reabsorpce vápníku, což má za následek zvýšené vylučování vápníku močí, snadno způsobitelné močové kameny a osteoporózu, primární tubulární defekty v důsledku absorpce vápníku ve střevě, ledviny Malá trubice reabsorbuje kvůli nadměrnému zatížení.
3. Intersticiální nefritida vyvolaná léky: anamnéza zneužívání léků proti bolesti a nefrotoxických antibiotik (gentamicin, amfotericin B, cyklosporin A atd.), Projevující se jako proteinurie, hematurie atd., Závažné případy se mohou objevit akutní ledviny Funkční porucha.
