dětská akutní lymfoblastická leukémie
Úvod
Úvod do akutní lymfoblastické leukémie u dětí Akutní lymfocytární leukémie (pediatricacutelymfoblasticleukemia) je nejčastějším neoplastickým onemocněním u dětí a týká se maligního onemocnění způsobeného klonální abnormální proliferací prekurzorů B, T nebo zralých B lymfocytů. Leukemické buňky pocházejí z kostní dřeně Normální hematopoetické složky v kostní dřeni jsou obvykle nahrazeny leukemickými buňkami a šířeny krví, zahrnující extramedulární tkáně a orgány (jako jsou játra, slezina, lymfatické uzliny atd.), Což způsobuje odpovídající klinické projevy. V uplynulých 40 letech, zejména od 80. let, bylo dosaženo základního úspěchu v základním a klinickém výzkumu dětských ALL. Dětský ALL se stal zhoubným nádorem, který lze vyléčit, a je to nejúčinnější a léčitelné maligní nádorové onemocnění. Zaprvé přináší důvěru a přiměřený režim klinického výzkumu k léčbě maligních nádorů u jiných dětí. V současné době může míra kompletní remise (CR) u pediatrických ALL dosáhnout více než 95% a míra kontinuální úplné remise (CCR) po dobu delší než 5 let může dosáhnout 65% až 80%. Základní znalosti Pravděpodobnost: K onemocnění dochází u dětí s pravděpodobností 0,001%. Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, sepse
Patogen
Příčina akutní lymfoblastické leukémie u dětí
Faktory prostředí (30%):
Kontakt s ionizujícím zářením vede k výskytu leukémie. Po explozi atomové bomby v Japonsku během druhé světové války to potvrzuje nárůst výskytu lokální leukémie. Vystavení terapeutickému záření také zvyšuje výskyt leukémie, dlouhodobé expozice toxickým chemickým látkám, jako je benzen a akutní Nelymfocytární leukémie je spojena s dalšími nemocemi, které mohou být spojeny s nástupem ALL, včetně herbicidů, insekticidů, těhotných žen, alkoholu, antikoncepčních prostředků, tabáku a chemických rozpouštědel, ale přesný vztah mezi těmito faktory a nástupem ALL dosud není jistý.
Infekční faktor (20%):
Smith a další studie zjistili, že nitroděložní infekce plodu u těhotných žen může zvýšit riziko ALL u dětí mladších 5 let. Mechanismus infekce vedoucí ke zvýšenému riziku ALL může být způsoben zvýšenou dysfunkcí genomu způsobenou infekcí Data naznačují, že infekce virem Epstein-Barr může být spojena s L3 typu ALL. Existují také případy ALL související s infekcí HIV. Infekce virem Hepatitida A je spojena s vysokým výskytem dětství ALL. Zlepšení veřejného zdraví může snížit infekci matek a novorozeneckou infekci a nebude zanedbáno, aby se snížilo riziko ALL. Úloha kojení může snížit výskyt infekčních onemocnění u kojenců a korelace mezi metodami krmení a akutní leukémií v dětském věku (AL) je současná. Současný názor je, že kojení může snížit riziko dětské leukémie a dalších infekcí Mezi faktory patří imunizace, historie expozice zvířat, historie užívání drog (např. Chloramfenikol), sezónní změny atd. A jejich přesný význam pro leukémii v dětství zůstává neprůkazný.
Vrozené genové (genetické) faktory (30%):
Časná literatura uvádí, že identická dvojčata ve věku 2 měsíců a 14 let v době diagnózy byla potvrzena molekulárně biologickými metodami. Stejný plod ze stejné buňky v děloze byl identický a výskyt identických dvojčat ve stejné buňce byl identický nebo identický. Protože nemoc nemá žádné klinické a biologické rozdíly u dvojčat, předpokládá se, že některé z jediných dětských leukemií mohou pocházet z plodu, a dále spekulovat, že další faktory nebo postnatální environmentální faktory vedou k leukémii kdykoli po narození. K ověření této hypotézy vědci použili novorozeneckou krevní značku k detekci existujících klonů nebo polyklonálních fúzních genových sekvencí specifických pro pacienta (TEL-AML1) a našli t (12; 21) a netranslokační alely TEL. Korelace mezi delecí je nejčastější u linie B ALL. Tyto studie naznačují, že dětská akutní lymfoblastická leukémie je intrauterinního původu. Incidence leukémie u dětí s leukémií (včetně ALL) je 2 až 4krát vyšší než u běžné populace. Poté, co se u jednoho z dvojčat vyskytne leukémie, je šance na další leukémii až 25%; čím je mladší věk nástupu, tím vyšší je šance na další nástup; Když je věk nástupu> 7 let, šance na další nástup je významně snížena, což naznačuje, že výskyt leukémie může být zapojen do vrozených genetických faktorů, ale přesné genetické faktory nejsou dosud jasné.
2. Klasifikace: Podle morfologie, imunologie a genetické typizace (tj. MIC typing), lze rozdělit do několika podtypů, léčba a prognóza úzce souvisí s typizací.
(1) Morfologická klasifikace: V současné době je mezinárodní klasifikace FAB, tj. Podle velikosti buněk, podílu nukleoplasmy, velikosti a počtu jader a stupně cytoplazmy, je akutní lymfoblast rozdělen do tří typů L1 až L3 (tabulka 1). Pediatrická ALL je nejčastější u typu L1, což představuje asi 70%, L2 je asi 25% a L3 je pouze 0% až 4%.
(2) Imunologické typizace: K maturaci leukémie dochází, že leukémie je výsledkem toho, že určitý klon hematopoetických buněk je zastaven v určitém stádiu diferenciace a abnormální proliferace, takže leukemické buňky mají odpovídající stádia normální buněčné diferenciace. Imunoznačení, mezinárodně pojmenované „McAb“ podle „shluku diferenciace“. V současné době je ALL rozdělena hlavně na T buněčnou linii a B buněčnou linii. Hlavně, což představuje asi 80%, lze B buněčnou linii ALL rozdělit do několika podkategorií, v současnosti neexistuje jednotný standard, každá rodina je jiná, některé jsou rozděleny do 4 typů (tabulka 2) a některé jsou rozděleny do 6 typů, T Cytologická ALL je obecně rozdělena do 3 typů (tabulka 3). Protože buňky leukémie mají „heterogenitu“ a „nesynchronizaci“, je exprese imunofenotypu velmi odlišná. Několik pacientů může exprimovat dva nebo dva současně nebo postupně. Charakteristiky výše uvedené řady, nazývané smíšená linie leukémie (MAL) nebo hybridní leukémie (HAL), mohou pocházet z pluripotentních kmenových buněk, obecně rozdělených do 3 typů: 1 dvojitý fenotyp : označuje stejnou bílou Hematologické buňky současně exprimují lymfoidní a myeloidní vlastnosti, 2 typy dvojitého typu (double-clonal): označuje současnou existenci dvou nezávislých buněčných populací s lymfoidními a myeloidními charakteristikami, 3 typ převodu: označuje leukemické buňky ze série Další řada konverzí.
(3) Cytogenetické typizace: V důsledku vývoje cytogenetiky, zejména technologie s vysokým rozlišením pruhů a aplikace molekulárních sond, bylo typování leukémie dále pokročeno a bylo zjištěno, že více než 90% ALL je klonálních. Chromozomální abnormality, chromozomální abnormality zahrnují kvantitativní abnormality a strukturální abnormality. Většina ze všech je 46 chromozomů, z nichž dominuje pseudo-diploid, poté hyperdiploid a 1 číslo je abnormální: A. Hyperdiploid: o ALL 1/4 předchozího B-ALL je běžnější, i když diploid může ovlivnit jakýkoli chromozom, ale 4,6,10,14,17,18,18,20,21 a X chromozomy jsou nejčastější, B. false double Tělo: 46 chromozomů se strukturálními abnormalitami, často vyjádřených jako chromozomální translokace, častější u typu L2, C. subdiploid: méně časté, což odpovídá 3% až 8%, většinou ve 45 případech, Chromozom 20 obvykle chybí, 2 strukturální abnormality: u dětí VŠECHNY bylo nalezeno téměř 40 náhodných chromozomálních strukturálních abnormalit, z nichž asi 50% jsou chromozomální translokace a většina z nich má své genové mapování. Důležité a časté jsou: At (1; 19) (q23; p13): běžnější Dětský pre-BALL, gen 19p13 E2A je úklidový gen patřící do rodiny genů HOX a pre-BALL fúzního genu E2A / PBXI má špatnou prognózu a terapeutický účinek, Bt (12; 21) (p13; q22): Toto je relativně běžná chromozomální translokace, která byla objevena v posledních letech. TEL gen umístěný na 12p13 má strukturu helix-turn-helix, která také kóduje transkripční faktor. Prognóza ALL s touto translokací je lepší. Nejasná, translokace Ct (8; 21) (q22; q22): nachází se hlavně v AML-M2, gen ETO umístěný v 8q22 obsahuje dvě struktury zinkových prstů, možná kódující transkripční faktor, ale v současné době se považuje za fúzní gen AML1 / ETO Formace není klíčovým faktorem v patogenezi leukémie, musí existovat další genetické změny, které způsobují onemocnění, Dt (9; 22) (q34; q11): vidět v 95% CML a 3% až 5% dětí ALL, jedná se o nejtradičnější Leukemická chromozomální translokace vede k produkci fúzního genu BCR / ABL (zlomový bod klastrové oblasti, abelson onkogen), který je považován za kořenovou příčinu maligní transformace a za detekci se považuje také fúzní gen BCR / ABL. Důležitý marker minimálního zbytkového onemocnění (MRD), Et (15; 17) (q24; q 21): Nachází se v AML-M3, je vytvořen fúzní gen PML / RARa, AML-M3 s touto translokací je citlivý na zpracování kyselinou all-trans retinovou. Současně je PML / RARa také považován za důležitý marker pro detekci MRD. F.inv (16) (p13; q22): nalezený v AML-M4Eo, výsledek chromozomální inverze vede k fúznímu genu CBFβ / MYHl1 (gen těžkého řetězce myosinu hladkého svalstva), G. Aberace chromozomů zahrnující gen MLL: gen MLL Nachází se na 11q23, také známý jako ALL1, HRX, Hrtx1 gen, má mnoho vlastností transkripčních faktorů a DNA methyltransferáz a jeho chromozomální aberace zahrnují t (1; 11), t (4; 11), t (6; 11), t (9; 11), t (10; 11), t (11; 17), t (x; 11) atd., Běžnější u dětské kojenecké leukémie, včetně ALL, AML a MDS atd., Tzv. Smíšené Lineage leukemický gen, děti se špatnou prognózou, kvůli četným chromozomálním translokacím zapojeným do leukémie, jak rychle a snadno detekovat tato zkreslení se stal klinický problém, který má být vyřešen, Pekingská dětská nemocnice zavedla a začala používat metodu multiplex PCR Nová diagnostika chromozomální translokace u dětí s leukémií Tato metoda využívá 8 paralelních PCR reakcí a současně detekuje 29 Strukturální aberace / translokace související s leukémií (včetně 87 mRNA sestřihových variant), v současnosti detekované aberace jsou t (1; 19), t (7; 10), t (8; 21), t ( 8; 22), t (12; 21), t (15; 17), TAL1D, dup (11q23) a dalších 8 chromozomových aberací (13 sestřihových variant).
(4) Klasifikace MIC: V dubnu 1985 byla v Belgii vytvořena skupina pro spolupráci MIC, která kombinovala morfologickou, imunologickou a cytogenetiku za účelem vývoje klasifikace MIC (tabulky 4, 5), (5) Klinická klasifikace. Klinicky je ALL rozdělena do dvou kategorií: standardní riziko (SR) a vysoké riziko (HR) V červnu 1998 klasifikace Čínské lékařské asociace Shandong Rongcheng, dětská hematologická skupina „Doporučení pro nouzové leukocytové léčení pro děti“ Jedná se o následující: 1 Rizikové faktory spojené s prognózou u dětí ALL: A. <12 měsíců kojenecké leukémie, B. Byla diagnostikována leukémie centrálního nervového systému (CNSL) a / nebo testikulární leukémie (TL), C. chromozom Karyotyp je anomálie t (4; 11) nebo t (9; 22), D. je méně diploidní než 45 chromozomů, E. Počet leukocytů v periferní krvi při diagnóze> 50 × 109 / l, F. prednison Indukční test 60 mg / (m2 · d) × 7 dní, 8. den, leukemické buňky periferní krve ≥ 1 × 109 / L (1 000 / μl), zjištěné jako nepříznivé účinky prednisonu, G. standardní riziko ALL indukční chemoterapie 6 Ti, kteří nemají úplnou remisi (CR) v týdnu, 2 podle výše uvedených rizikových faktorů, je klinická klasifikace rozdělena do 2 typů: A. Vysoce rizikové VŠECHNY (HR-ALL): ti, kteří mají některý z výše uvedených rizikových faktorů, B. Standardní riziko VŠECHNY (SR-ALL): Ti, kteří nemají žádný z výše uvedených rizikových faktorů, s karyotypem t (12; 21) nebo bez t (12; 21) a vysokou diploidní B-linií ALL ≥ ≥ 50 chromozomů.
(II) Patogeneze Existuje mnoho výzkumů patogeneze leukémie, včetně studií molekulárně genetických změn, prognostických faktorů, molekulární epidemiologie a farmakogenetiky. Předpokládá se, že existují dvě možnosti, a to získané genetické poškození může aktivovat buňky. Počáteční onkogen nebo inaktivovaný tumor supresorový gen (protirakovinný gen), který může vést ke ztrátě schopnosti monitorovat nádor, což má za následek nekontrolovanou proliferaci leukemických buněk, mohou být těmito genetickými změnami bodová mutace, amplifikace genu, delece genu Nebo chromozomální translokace, chromozomální translokace lze pozorovat v mnoha leukémiích, translokace mohou skrýt gen do nové polohy, čímž se nový počáteční onkogen stane promotorem nebo enhancerem v jiných jedinečných genech, např. V t (8; 14) V této chromozomální translokaci je enhancerem genu pro těžký řetězec imunoglobulinu juxtaposovaná složka blízká genu MYC, což má za následek Burkittsův lymfom, který může také nastat ve dvou genech, což vede k přeskupení genu. A chimérické proteiny, jako je translokace t (9; 22) nalezená na ALL a CML, smíšené přeskupení genů leukémie (MLL) a abnormalita 11q23 Se vyskytují v lymfoidní a myeloidní leukémie, Ph chromozom může být detekován již myeloidní buňky nebo erytroidní v Ph chromozom-pozitivní ALL, což naznačuje, všichni pacienti, kromě zahrnující lymfatického systému multilineární krvetvorných kmenových buněk.
Prevence
Prevence akutní lymfoblastické leukémie u dětí
1. Vyhněte se kontaktu se škodlivými faktory: Vyhněte se kontaktu se škodlivými chemikáliemi, ionizujícím zářením a jinými faktory způsobujícími leukémii Při kontaktu s jedy nebo radioaktivními materiály posílit různá ochranná opatření, zabránit znečištění životního prostředí, zejména znečištění vnitřního prostředí, věnovat pozornost racionálnímu užívání drog, opatrnosti Používejte cytotoxická léčiva atd.
2. Důsledně provádět prevenci a léčbu různých infekčních nemocí, zejména virových infekčních nemocí, a provádět dobrou práci při očkování.
3. Udělejte dobrou práci v oblasti eugeniky, předcházejte některým vrozeným chorobám, jako je 21-tři-tělo, Fanconiho anémie atd., Posílejte fyzické cvičení, dávejte pozor na hygienu potravin, udržujte pohodlnou náladu, práci a odpočinek a zvyšte odolnost těla.
Komplikace
Komplikace akutní lymfoblastické leukémie u dětí Komplikace anémie sepse
1. Anémie a krvácení: anémie se progresivně zhoršuje, mohou se objevit palpitace, hučení v uších, hemolýza a různé stupně krvácení, může se objevit podkožní hematom, může dojít ke krvácení sítnice, což způsobí ztrátu zraku, zažívací a močové cesty, intrakraniální krvácení, intrakraniální Zvýšený tlak, projevující se jako bolest hlavy, zvracení, křeče a kóma atd., Zažívací trakt a intrakraniální krvácení, mohou způsobit smrt.
2. Infekce: často komplikovaná infekcí, snadno se šíří do sepse; běžnými infekčními místy jsou dýchací systém, nafouknutí kůže, střevní zánět, perianální zánět atd., Může se vyskytnout drozd, perianální mykotické onemocnění, plísňová enteritida a hluboká houba Infekce atd.
3. Infiltrace buněk leukémie: může být komplikována selháním kostní dřeně a systémovou infiltrací orgánů, játry a slezinou, lymfadenopatií; syndromem vynikající vena cava; otokem kloubů a bolestí, bránící akcí; infiltrace centrálního nervového systému může být komplikována leukémií centrálního nervového systému. Může se projevit zvýšeným intrakraniálním tlakem, bolestmi hlavy, zvracením, rozmazaným viděním způsobeným edémem optického disku, může také způsobit poškození kraniálních nervů, jako je paralýza obličeje, a dokonce epileptické záchvaty, poruchy vědomí atd .; Testikulární leukémie, zřejmé zvětšení ledvin; příznaky viscerální dysfunkce způsobené kůží, gastrointestinálním traktem, plicemi, pleurou a infiltrací srdce.
Příznak
Příznaky akutní lymfoblastické leukémie u dětí Časté příznaky Horečka relaxace, teplo, nízká teplota, ztráta krve, chuť k jídlu, stažení, krev, sklon ke křečím, dušnost, krvácení z nosu, krvácení
Klinické projevy různých typů akutní leukémie u dětí jsou podobné, hlavní klinické projevy jsou přisuzovány anémii, krvácení, horečky a leukemickým buňkám orgánům celého těla, infiltraci tkání způsobené příznaky, s výjimkou nástupu T-ALL, celkový nástup je relativně pomalý. Obvykle se projevuje jako progresivní bledost, únava, ztráta chuti k jídlu, noční pocení, slabost, nízká horečka a tendence ke krvácení, má také příznaky infekce horních cest dýchacích nebo vyrážky a poté příznaky, jako je slabost, od počátku po diagnózu. Po několik měsíců se může náhle začít také s nepravidelnou horečkou, rychlým progresivním bledím, zjevnými příznaky krvácení a embolií bolesti kostí a kloubů jako prvním výkonem, diagnóza může být diagnostikována dny až týdny, ale většina pacientů je Diagnóza je potvrzena do 2 až 6 týdnů po nástupu.
1. Anémie: často se objevuje brzy, liší se závažností, projevuje se jako progresivní bledý, se zjevnou sliznicí kůže a sliznice, se může objevit po cvičení, dušnost, palpitace, otoky obličeje, slabost a jiné příznaky, T-ALL v důsledku akutního onemocnění Anémie není v době diagnózy závažná a míra anémie a krvácení je často nepřiměřená.
2. Krvácení: Většina dětí má různé stupně krvácení z kůže a sliznic, projevuje se jako purpura kůže, černá a ekchymóza, a dokonce i subkutánní hematom, krvácení dásní, krvácení z nosu, ústní slizniční sliznice, mohou se objevit závažné případy. Síťové krvácení v pozadí, vedoucí ke ztrátě zraku, zvýšený intrakraniální tlak, krvácení zažívacího traktu a močových cest, klinické projevy krve ve stolici, hemateméza a hematurie, intrakraniální krvácení projevující se jako bolest hlavy, zvracení, křeče a kóma atd., Příčina krvácení kromě kvality krevních destiček Kromě abnormálního množství může infiltrace leukemických buněk do stěny krevních cév zvýšit propustnost a T-ALL se příležitostně může vyvinout DIC, což může být způsobeno uvolněním trombinu, kinázy a podobně z původních T-ALL buněk.
3. Horečka a infekce: Více než polovina dětí má horečku a typ tepla je nejistý. Hlavní příčinou horečky je sekundární infekce. Většina dětí má různé stupně horečky, když jsou na počátku, což může být nízká horečka, nepravidelná horečka, trvalá vysoká horečka nebo relaxace. Teplo, dočasný horký ústup, často pocení, příčinou horečky je neoplastická horečka a infekční horečka, první není účinná s antibiotiky as indometacinem (indomethacin) 0,5 mg / kg tělesné hmotnosti, perorálně každých 8 hodin, Teplo může být odpuzováno pro identifikaci neoplastické horečky a infekční horečky. Mezi běžné infekce patří dýchací systém, sepse, dásně, vředy v ústech, otoky kůže, zánět střev a zánět perianální tkáně. Běžné patogeny jsou také běžné. U Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, gramnegativních bacilů, jako je Escherichia coli, grampozitivních koků, jako je Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis a dalších Streptococcus faecalis, Klebsiella a bacillus Bacilli negativní na dusičnany, Serratia marcescens, bakterie kyseliny fusarové a jiné patogenní bakterie a anaerobní bakterie, kromě viru obrovského buněčného inkluze (CMV), herpes viru, infekce virem Epstein-Barr, houby Transfekce běžnější, afty způsobené Candida albicans, houbové perianální onemocnění, houbová choroba a hlubokých mykóz, zmíněné různé infekce může dojít samostatně nebo ve smíšené infekci, nebo klinické nepravidelně střídavý obvykle febrilní.
Přezkoumat
Vyšetření akutní lymfoblastické leukémie u dětí
1. Periferní krev: Pro tuto chorobu je charakteristická změna bílých krvinek: Celkový počet bílých krvinek může být vyšší než 100 × 109 / l, přibližně 30% je pod 5 × 109 / l, počet bílých krvinek může být velmi nízký při nízkém proliferačním ALL a periferní krev je podobná. Aplastická anémie, tři linie jsou sníženy, neexistují žádné naivní buňky, vysoká proliferativní může být až stovky tisíc, v periferní krvi nezralých buněk je vidět více dětí, podíl nezralých lymfocytů v klasifikaci Diagnóza se liší ráno a večer a klasifikace, většina z nich je více než 20% a je jich více než 90%. Několik pacientů nemá nezralé lymfocyty v časném stádiu. Leukémie je klasifikována do lymfocytů a periferní krev je erytroidní a myeloidní. A megakaryotypy mají často abnormální změny o ≥ 2 linie, většina dětí má anémii, anémie je obecně pozitivní buněčná pozitivní pigmentace, ale v závažných případech se její MCV může zvýšit, může být způsobena erytropoézou kostní dřeně, retikulocyty jsou normální nebo Nízký, stupeň anémie je odlišný, incidence je závažná, stupeň anémie je nízký, krevní destičky jsou většinou sníženy, asi 25% je v normálním rozmezí a malý počet dětí může být ignorován a zpožděn kvůli zanedbatelné nebo abnormální normální periferní krvi. Zlomený, abnormální periferní krve nemůže sloužit jako základ pro diagnostiku leukémie, kdy klinické podezření na leukémii, že je třeba včas pro aspirace kostní dřeně nátěrech k potvrzení diagnózy.
2. Kostní dřeň (morfologie buněk) : Vyšetření kostní dřeně je důležitým základem pro stanovení diagnózy a vyhodnocení účinnosti. Většina nátěrů kostní dřeně leukémie je aktivní u jaderných buněk, které jsou aktivní nebo extrémně aktivní, 5 až 10%. Akutní leukémie s nízkou hyperplázií kostní dřeně, nazývaná hypoproliferativní leukémie, je hlavním základem pro diagnostiku ALL součet původních a naivních lymfocytů v jádrových buňkách kostní dřeně ≥ 30%, více než 50% nebo dokonce více než 90%, některé kostní dřeně Téměř všechny z nich jsou obsazeny leukemickými buňkami.V této době jsou často inhibovány nebo dokonce zmizeny normální buněčné linie erytroidu, megakaryocyty a granule. Kromě zřejmé proliferace leukemických buněk mohou být někdy doprovázeny různé stupně proliferace vláknité tkáně kostní dřeně. Kapalina z kostní dřeně je obtížnější, nazývá se jev „suchého pumpování“. Typické histochemické barvení ALL nátěru kostní dřeně je pozitivní nebo silně pozitivní na glykogen, negativní na peroxidázu a negativní na nespecifickou esterázu, podle Francie, USA A britská (FAB) morfologická klasifikace, ALL je rozdělena na L1, L2, L3 typ, 90% dětské ALL morfologické klasifikace je L1, morfologie buněk je malá; morfologie nádorových buněk L3 Podobné lymfomové buňky Burkittova; velikost nerovnoměrné buňky L2, vložené mezi L1 a L3, a to nejen se spoléhat na diferenciální morfologii buněk kostní dřeně a non-Hodgkinův lymfom ALL infiltrace kostní dřeně.
3. Imunofenotypizace : Podle reakce monoklonální protilátky (McAb) na buněčný povrchový diferenciační antigen leukémie a cytoplazmatický imunoglobulinový řetězec lze ALL rozdělit do dvou sérií T a B.
(1) T-typ lymfocytů (T-ALL): přibližně 10% až 15% dětských ALL, často exprimují markery antigenu diferenciace T lymfocytů, jako jsou CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 a TdT atd. Klinicky to může být doprovázeno rozšířením mediastinu a vysokým počtem bílých krvinek v periferní krvi.
(2) Lymfocyty typu B (B-ALL): asi 80% až 90% ALL ALL pro děti, lze zhruba rozdělit na nezralý typ (v pořadí vývojové zrání, včetně progenitorové buňky B lymfocytů, raného pohlavního lymfomu před B lymfocyty) A pre-B lymfocytární typ) a relativně zralý typ, cytoplazmatický imunoglobulin (CyIg) od nuly, následovaný výskytem imunoglobulinu na povrchu buněčné membrány (SmIg) odráží vývoj B buněk ve zralém směru, SmIg pozitivní Často označované jako relativně zralé, další běžně používané diferenciační antigeny lymfocytů řady B jsou značeny TdT, HLA-DR, CD19, CD22, CD10, CD20 a CD24, ve kterých se CD20 a CD10 objevují později, a objeví se typ pre-B lymfocytů. Zralá B lymfocytární leukémie často exprimuje smIg i B-buněčné non-Hodgkinovy lymfomové buňky.
4. Cytogenetické vyšetření : (1) neobvyklé číslo chromozomu: pokud je počet chromozomů <46, nazývá se nízký diploid, když je chromozom <40, prognóza je špatná a pokud je chromozom> 46, nazývá se superdiploid. > 50 super-diploidů má dobrou prognózu, (2) abnormální chromozomální strukturu: společný relativní typ zralých B-buněk VŠECHNY chromozomální abnormality mají t (8; 14), t (2; 8), t (8; 22) ), podobně jako B-buněčný ne-Hodgkinův lymfom, jsou běžné chromozomální strukturální abnormality nezralé ALL ALL t (11; v), t (9; 22), t (1; 19), t (4) ; 11), t (12; 21) atd., Běžné T-ALL chromozomové strukturální abnormality jsou t (11; 14), t (8; 14), t (10; 14), t (1; 14) t ( 4; 11) atd., Moderní leukemická diagnóza by měla zahrnovat morfologii (M), imunologii (I) a cytogenetiku (C), tj. Komplexní diagnostiku MIC, ALL by také měla stanovit klinicky nebezpečnou diagnózu, Průvodce výběrem možností klinické léčby.
5. Vyšetření mozkomíšního moku : ALL by mělo být rutinně použito pro vyšetření mozkomíšního moku, včetně rutinního počítání buněk a klasifikace mozkomíšního moku, biochemického, odstředivého sputa pro nalezení nádorových buněk a diagnostických kritérií VŠECHNY leukémie centrálního nervového systému (CNSL) u dětí viz Tabulka 6. 6. Skóre klinického rizika Pediatrická ALL má rizikové faktory, které významně ovlivňují prognózu, včetně:
(1) Počet bílých krvinek v periferní krvi při diagnóze ≥ 50 × 109 / L.
(2) Věk 1 nebo> 12 let.
(3) V době diagnózy je CNSL.
(4) Karyotyp je abnormální v t (9; 22) nebo t (4; 11).
(5) test indukce prednisonem 60 mg / (m2 · d) × 7 dní, 8. den, leukemické buňky z periferní krve ≥ 1 × 109 / l (1 000 / μl), nebo 15 až 19 dnů léčby proporcí naivních lymfocytů naivní dřeně Více než 25% jsou ty s výše uvedenými rizikovými faktory ≥ 1 vysoce rizikové ALL (HR-ALL), což svědčí o špatné prognóze vyžadující silnější léčebný plán; nikdo z nich není standardním rizikovým ALL (SR-ALL), Rychlá prognóza je dobrá, při přiměřené léčbě může dlouhodobé přežití bez onemocnění dosáhnout 70% až 85%.
6. Další vyšetření : prodloužená doba krvácení může být způsobena abnormální hmotností a množstvím destiček Leukémie může způsobit snížení protrombinu a fibrinogenu, což může vést k prodloužení protrombinového času a krvácení, test funkce jater SAST, mírný nebo Mírně zvýšená v důsledku masivního ničení buněk myeloidní leukémie, což vede ke zvýšení LDH.
7. Rentgenový film
(1) RTG prostý film na hrudi: 5% až 15% dětí s mediastinálním rozšířením a hromaděním, infiltrací brzlíku nebo mediastinální lymfadenopatií.
(2) Kostní rentgenový film: Asi 50% dlouhých kostních fragmentů lze pozorovat v široké škále kostních řídkých látek a horizontální nebo příčný pás se sníženou hustotou lze pozorovat na proximální straně iliakálního hřebenu, což je „linie leukémie“. Někdy mohou existovat červovité léze, viditelná kost. Změny kvalitativních vad a periostální hyperplazie.
8. Ultrazvuk v břišním režimu B nebo CT: Některé případy mají různé stupně ledvin, invazivní léze jater a abdominální lymfadenopatii, kostní sken má abnormální koncentraci infiltrace kosti.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika akutní lymfoblastické leukémie u dětí
Diagnostická kritéria
1. Infekční horečka: Diagnóza tohoto onemocnění by měla být zvážena u pacientů s nevysvětlitelnou anémií, krvácením, horečkou, horečkou, kterou nelze infekcí zcela vysvětlit, a příznaky infiltrace více orgánů.
2. Anémie, játra, slezina a oteklé lymfatické uzliny: Při fyzickém vyšetření se nachází anémie, játra, slezina a oteklé lymfatické uzliny, které nejsou v souladu se stupněm krvácení, zejména ty, které mají infiltráty příušnic, varlat a měkkých tkání a Pacienti se zjevnou bolestí kostí a kloubů by měli zvážit diagnózu tohoto onemocnění.
3. Laboratorní vyšetření: Nalezená periferní krev ≥ 2 série abnormalit nebo vidění nezralých buněk by měly zvážit možnost tohoto onemocnění, další vyšetření stěr kostní dřeně, vyšetření kostní dřeně je velmi důležité pro diagnózu, ale měla by věnovat pozornost distribuci leukemických buněk v těle Pokud je to nutné, může být diagnostikována různorodost.
Diferenciální diagnostika
Klinická diagnóza ITP, aplastická anémie, neutropenie, infekční mononukleóza, různá artritida, reakce podobné leukémii by měly být považovány za toto onemocnění, pokud není jisté, že je vyloučena leukémie, měla by se jednat o včasnou punkci kostní dřeně Tableta se dále vyjasňuje a měla by být identifikována s následujícími chorobami:
1. Leukemické reakce: leukopenie periferní krve, významně zvýšená a / nebo vznik nezralých bílých krvinek zvaných leukemické reakce, obvykle infekce, otrava, nádor, ztráta krve, hemolýza, léky atd., Granule, monocytární leukémie V reakci jsou významné bílé krvinky a v periferní krvi jsou nezralé bílé krvinky.Bývalé skóre neutrofilní alkalické fosfatázy se však výrazně zvyšuje, leukocyty periferní krve lymfocytů se mohou mírně zvýšit, ale obecně se objevují naivní lymfocyty Po odstranění příčiny leukemické reakce lze leukemickou reakci obnovit na normální. Kromě toho nejsou ovlivněny červené krvinky a krevní destičky v periferní krvi leukemické reakce a kostní dřeň nemá žádné změny podobné leukémii a klinicky vzácné případy leukemických reakcí je obtížné odlišit od leukémie. Pečlivé pozorování doplněné imunitními, genetickými a jinými metodami pečlivě.
2. Aplastická anémie: krvácení, anémie, horečka a celková krevní redukce tohoto onemocnění je podobná leukopenii ALL, snadno zaměnitelná s hypoproliferativní leukémií, ale játra, slezina, lymfatické uzliny nejsou oteklé, hyperplázie kostní dřeně je nízká a ne Primitivní, podíl naivních buněk se zvýšil.
3. Maligní histiocytóza: Toto onemocnění je maligní proliferativní onemocnění mononukleárního makrofágového systému a může být klinicky charakterizováno horečkou, anémií, krvácením, játry, slezinou a lymfadenopatií, jakož i rozsáhlými invazivními lézemi v celém těle. Identifikace s leukémií, periferní krev je podobná leukémii, snížení Hb a BPc, je snížena více než polovina bílých krvinek a lze nalézt nezralé červené krvinky a nezralé granulocyty, ale pokud se zjistí maligní tkáňové tkáně, onemocnění je vysoce sugestivní a hyperplázie kostní dřeně je aktivní nebo snížená. , retikulární buňky se zvyšují, kolik tkáňových buněk lze vidět, podle morfologie lze rozdělit na obecné abnormální tkáňové buňky, mononukleární tkáňové buňky, lymfoidní tkáňové buňky, vícejaderné obří tkáňové buňky a fagocytární tkáňové buňky, pokud vidíte hodně Fagocytární tkáňové buňky a obecně abnormální tkáňové buňky podporují diagnózu tohoto onemocnění, maligní histiocytóza postrádá specifické diagnostické prostředky, podpora kostní dřeně a klinická neshoda nemohou být diagnostikována a naopak Diagnóza, takže nemoc závisí na komplexní analýze a diagnostice, někdy biopsie, jako je kostní dřeň a lymfatické uzliny, Děti s rakovinou krve nemocí určité důkazy.
4. Infekční mononukleóza: Toto onemocnění je způsobeno infekcí virem EB (Epstein-Barr), klinickou horečkou, vyrážkou, anginou, játra, slezinou, zvětšením lymfatických uzlin; zvýšením leukocytů v krvi se zvýšením lymfocytů Hlavně a variantní lymfocyty často dosahují více než 10%, klinické projevy a krvavé příznaky se snadno zaměňují s akutní bílou, ale onemocnění se rychle zotavuje, kostní dřeň se jeví jako žádné proto-lymfocyty a EBV-specifické protilátky, jako je EBV-VCA-IgM, nejsou detekovány. Lze diagnostikovat.
5. Reumatismus a revmatoidní artritida: horečka, bolest kloubů, anémie, zvýšené množství bílých krvinek a podobně jsou podobné ALL, ale játra, slezina a lymfatické uzliny nejsou oteklé, není obtížné rozlišit vyšetření kostní dřeně.
6. Myelodysplastický syndrom (MDS): je skupina hematopoetických a dysfunkčních onemocnění způsobených poškozením hematopoetických kmenových buněk, které je charakterizováno především anémií, která může být doprovázena různým stupněm krvácení. Zvětšení jaterních lymfatických uzlin ve slezině, v několika případech také bolest kostí, MDS by se neměla lišit pouze od akutní leukémie, a 20% až 30% případů se nakonec změní na akutní leukémii, kostní dřeň této choroby je tři nebo dvě nebo jakákoli Oddělení patologické hematopoézy, poměr červených krvinek, jako je příliš vysoký (> 60%) nebo příliš nízký (<5%), červené krvinky prstencového železa, jaderná lobulace, fragmentace nebo vícejaderné červené krvinky, megakaryocyty se mohou objevit malé lymfoidní Obří jádro, jednojádrové malé megakaryocyty, víceleté megakaryocyty atd., Granulocytové mononukleární systémy mohou vidět nárůst primárních nebo mladých mononukleárních buněk a morfologické změny, ale podíl pravěkých buněk (nebo původně jednotlivě) je menší než 30%, takže nemůže V cizích zemích s diagnózou akutní leukémie bylo navrženo, že diagnózu ANLL lze klinicky zvážit podle obrázku 1, včetně diferenciální diagnostiky pomocí MDS.
