spontánní subarachnoidální krvácení
Úvod
Úvod do spontánního subarachnoidálního krvácení Spontánní subarachnoidální krvácení je syndrom způsobený náhlým protržením cévních mozkových cév způsobeným různými důvody, které způsobují, že krev vstupuje do subarachnoidálního prostoru mozku nebo míchy. Nejedná se o nemoc, ale některé Klinické projevy nemoci, z nichž 70% až 80% patří do chirurgické kategorie, klinicky rozdělily subarachnoidální krvácení do dvou kategorií: spontánní a traumatická. Je zde popsáno spontánní subarachnoidální krvácení, které představuje asi 15% akutních cévních mozkových příhod. Existuje mnoho příčin spontánního subarachnoidálního krvácení, nejčastější je intrakraniální aneuryzma a arteriovenózní malformační ruptura, což představuje 57%, následuje hypertenzní mozkové krvácení, ale někteří pacienti stále nemohou najít příčinu během pitvy, mohou být aneurysma Nebo po malém zlomení arteriovenózní malformace (AVM) se vytvoří krevní sraženiny bez zanechání stop. Kromě toho většina pitev nesleduje žilní systém nebo subarachnoidální prostor míchy, což může být příčinou krvácení. Základní znalosti Podíl choroby: pravděpodobnost populace je 0,24% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: arytmie plicní edém trombóza poruchy vědomí
Patogen
Příčiny spontánního subarachnoidálního krvácení
Příčina onemocnění:
Aneurysm (52%):
Aneuryzma je nejčastější příčinou krvácení a rozsáhlá literatura ukazuje, že krvácení do aneuryzmatu představuje 52% pacientů se subarachnoidálním krvácením. Kromě toho stále existují lidé, kteří nemohou najít příčinu smrti a jejich podíl je ovlivněn diagnostickými podmínkami, které byly v minulosti až 46,3%. S postupem vyšetřovacích metod se zvýšila míra detekce příčiny subarachnoidálního krvácení a podíl nevysvětlitelných příčin se snížil o 9% na 20%. Občas jsou také pozorována krevní onemocnění, intrakraniální infekce, otrava léky atd. Způsobená subarachnoidálním krvácením.
Kouření (15%):
Kouření je důležitým faktorem spontánního subarachnoidálního krvácení, asi polovina případů subarachnoidálního krvácení souvisí s kouřením a závisí na dávce. Rizikový faktor pro subarachnoidální krvácení u běžných kuřáků je 11,1krát vyšší než u nekuřáků a u mužů je větší pravděpodobnost výskytu onemocnění. Do 3 hodin po kouření je nejvíce náchylné k subarachnoidálnímu krvácení.
Zneužívání alkoholu (15%):
Alkoholismus je také dobrou příčinou subarachnoidálního krvácení a je také závislý na dávce. Výskyt opětovného krvácení a vazospazmu je významně zvýšen a je ovlivněna prognóza subarachnoidálního krvácení.
(dvě) patogeneze
Patologie
(1) Meningy a reakce mozku: krev teče do subarachnoidálního prostoru, takže mozkomíšní tekutina je červeně zbarvená, povrch mozku purpurově červená, krev je v mozkové cisterně a mozkový sulcus je uložen. Čím blíže je krvácení, tím více krve se hromadí, jako je například laterální trhlina. Bazén, bazén pro optiky, bazén pro podélné praskliny, bazén pro mozkové můstky a týlní kaluž atd., Krev může protékat do subarachnoidálního prostoru míchy a dokonce může protékat zpět do ventrikulárního systému. Pozice hlavy může také ovlivnit hromadění krve a poloha na zádech je ovlivněna gravitací. Krev má tendenci se hromadit v zadní fossě. Krevní sraženiny, jako je mozkový parenchym, laterální trhliny a podélné trhliny, mohou komprimovat mozkovou tkáň. V několika případech se krev uvolní ze subarachnoidálního prostoru a vytvoří subdurální hematom. Postupem času se červené krvinky rozpustí. Uvolňuje hemosiderin, zažloutlé mozkové kůry, část červených krvinek spolu s mozkomíšním moku, vstupuje do arachnoidových granulí, způsobuje ucpávání granulí, produkující hydrocefalus, mnohonásobné bílé krvinky, lymfocyty se mohou objevit v hodinách po krvácení V subarachnoidálním prostoru se makrofágy rovněž podílely na reakci po 3 dnech. Po 10 dnech se v subarachnoidálním prostoru objevila fibróza. U pacientů se závažným subarachnoidálním krvácením mohl být hypotalamus hemoragický nebo ischemický.
(2) změny v arteriální stěně: patologické změny v arteriální stěně po krvácení zahrnují: typické vasokonstrikční změny (zahuštění stěny, ohýbání vnitřní elastické vrstvy, vakuování endoteliálních buněk, zkrácení a ohýbání buněk hladkého svalstva) a vymizení endoteliálních buněk, Adheze destiček, nekróza buněk hladkého svalstva, vakuolizace, fibróza, adventitární fibróza, zánětlivá reakce atd. Způsobují stenózu arteriální lumen. Přestože existují rozdíly v patologických změnách mozkového vasospasmu, je cévní vasospasmus jednoduchou kontrakcí hladkého svalstva cév. Nebo má krevní céva výše uvedené patologické změny, které vedou ke stenóze lumenu, ale shoduje se na tom, že 3 až 7 dní po krvácení (v časném stádiu vasospasmu) může být způsobeno abnormální kontrakcí hladkého svalstva a strukturou stěny tepny s časem Změny hrají hlavní roli při luminální stenóze.
(3) Ostatní: Kromě infarktu myokardu nebo krvácení do endokardu může docházet také k plicnímu edému, krvácení do zažívacího traktu, krvácení do fundusu atd. Vnitřní intrakraniální patologické změny po subarachnoidálním krvácení jsou uvedeny v tabulce 2.
2. Patofyziologie
(1) intrakraniální tlak: subarachnoidální krvácení způsobené prasknutím aneuryzmatu během intrakraniálního tlaku se prudce zvýší, pokud je množství krvácení velké, lze dosáhnout diastolického krevního tlaku, což způsobí krátkodobé přerušení intrakraniálního krevního oběhu, v tomto okamžiku klinicky Často dochází k poruchám vědomí a účinek vysokého intrakraniálního tlaku na subarachnoidální krvácení je prospěšný i nepříznivý: na jedné straně může vysoký intrakraniální tlak zabránit dalšímu krvácení, což vede k hemostáze a zabránit opětovnému krvácení, na druhé straně může způsobit těžký celý mozek. Studie prokázaly přechodnou ischemii a poruchy látkové výměny mozku, že se stav zhoršuje, zvyšuje se intrakraniální tlak; intrakraniální tlak u pacientů s vazospasmem je vyšší než u pacientů bez vazospazmu; pacienti s intrakraniálním tlakem> 15 mmHg mají horší prognózu než intrakraniální tlak <15 mmHg Pacienti s mírnými klinickými příznaky se po krátkém zvýšení intrakraniálního tlaku mohou rychle vrátit k normálu <15 mmHg, pacienti se závažnými klinickými příznaky, intrakraniální tlak se dále zvyšují> 20 mmHg a může se objevit vlna B, což ukazuje na poddajnost mozku Snížený, přesný mechanismus zvýšení intrakraniálního tlaku po subarachnoidálním krvácení není znám, může souviset s subarachnoidální krevní sraženinou, obstrukcí cirkulace mozkomíšního moku, difúzní vazoparalýzou a malou expanzí krevních cév v mozku.
(2) mozkový průtok krve, metabolismus mozku a funkce autoregulace mozku: v důsledku faktorů, jako je mozkový vazospazmus, intrakraniální tlak a mozkový edém, se po subarachnoidálním krvácení snížila dodávka mozkového krevního toku (CBF), což je 30 % ～ 40%, rychlost metabolismu kyslíku v mozku (CMRO2) je snížena, přibližně o 75% normální hodnoty, a regionální objem krve v mozku (rCBV) je zvýšen v důsledku cerebrálních krevních cév, zejména malých krevních cév, doprovázených cévním vasospasmem a ztrátou nervové funkce. Výše uvedené změny jsou obzvláště významné: Studie prokázaly, že jednoduché zvýšení intrakraniálního tlaku o 60 mmHg vede ke snížení CBF a rCMRO2, ale před zvýšením intrakraniálního tlaku bylo pozorováno subarachnoidální krvácení, které se zhoršuje zvýšeným intrakraniálním tlakem. Změny, světový kongres neurochirurgické unie stupně II ~ II ne cerebrálního vasospasmu CBF je 42 ml / (100 g · min) [normální 54 ml / (100 g · min)], pokud existuje mozkový vasospasmus, 36 ml / (100 g · min) CBF stupně III-IV bez mozkového vasospasmu je 35 ml / (100 g · min) a mozkový vasospasmus je 33 ml / (100 g · min) a mozkový průtok krve klesá do nejnižšího bodu po 10-14 dnech po krvácení. Poté se pomalu vrátí do normálu.Tento proces je u kriticky nemocných pacientů delší a intrakraniální tlak je zvýšen. Drop, může způsobit mozkové perfúze tlaku (CPP) pokles, způsobený cerebrální ischemie, zejména pro CBF byl v kritické úrovně ischemické mozkové tkáni náchylnější k ischemickému poškození.
Funkce mozkové autoregulace je narušena po subarachnoidálním krvácení a mozkový průtok krve kolísá se systémovým krevním tlakem, který může způsobit mozkový edém, krvácení nebo mozkovou ischémii.
(3) Biochemické změny: mezi biochemické změny v mozku patří: laktátová acidóza, tvorba kyslíkových volných radikálů, aktivace apoptotických drah, změny gliové funkce, nerovnováha iontové rovnováhy, intracelulární produkce energie a poruchy transportu atd. Poruchy mozkové ischemie a energetického metabolismu po subarachnoidálním krvácení v důsledku odpočinku na lůžku, půstu, zvracení a aplikace dehydratačních činidel, jakož i hypotalamické dysfunkce, zvýšených hormonů v moči u pacientů atd., Mohou způsobit systémové abnormality elektrolytů, mezi nimiž je nejvíce Běžné jsou:
1 hyponatrémie: pozorovaná u 35% pacientů, často se vyskytuje během 2 až 10 dnů nástupu, může hyponatremie zhoršovat poruchu vědomí, epilepsii, otok mozku, způsobovat hyponatrémii hlavně kvůli syndromu ztráty mozkové soli a sekreci ADH Abnormality, je velmi důležité je rozlišit, protože první způsobuje nadměrné vylučování sodíku močí k hyponatrémii a hypovolémii, léčba by měla být podána fyziologickým roztokem a koloidním roztokem, ten je způsoben zvýšenou sekrecí ADH, zředěnou hyponatrémií a vodní zátěží Léčba by měla být ve zvýšené míře omezena na vodu a aplikaci léčiv, která inhibují ADH, jako je injekce fenytoinu.
2 vysoká hladina cukru v krvi: subarachnoidální krvácení může způsobit hyperglykémii, zejména u původních diabetických pacientů, může aplikace steroidů zhoršovat hyperglykémii, těžká hyperglykémie může být komplikována epilepsií a narušením vědomí, zhoršující se ischemie a hypoxie a nervů Meta poškození.
(4) mozkový vasospasmus: nejběžnější subarachnoidální krvácení způsobené prasknutím aneurysma, lze také pozorovat v jiných lézích, jako je pohyb mozku, žilní malformace, nádorové krvácení způsobené subarachnoidálním krvácením, přesný patologický mechanismus vazospasmu Není jasné, ale proces degradace červených krvinek v subarachnoidálním prostoru je v souladu s časem výskytu klinického vasospasmu, což naznačuje, že produkty degradace červených krvinek jsou kariogenní látky. V současné době se předpokládá, že produkt degradace hemoglobinu oxidovaný hemoglobin hraje hlavní roli v vasospasmu, s výjimkou Může přímo způsobit mozkovou vazokonstrikci a může také stimulovat produkci vazokonstriktorů, jako je endothelin-1 (ET-1), a inhibovat tvorbu endogenních vazodilatátorů, jako je oxid dusnatý, a další degradační produkty, jako jsou superoxidové aniontové zbytky. Kyslíkové volné radikály, jako je peroxid vodíku, mohou způsobit peroxidaci lipidů, stimulovat kontrakci hladkého svalstva, vyvolat zánět (prostaglandiny, leukotrieny atd.), Aktivovat imunitní odpovědi (imunoglobulin, systém doplňků) a cytokiny (bílé krvinky) Interleukin-1) tak zhoršuje vazospazmus.
(5) Ostatní:
1 krevní tlak: zvýšený krevní tlak při subarachnoidálním krvácení může být kompenzační reakcí těla, aby se zvýšil mozkový perfuzní tlak, bolest, podrážděnost a hypoxie a další faktory mohou také podporovat systémový krevní tlak, protože zvýšený krevní tlak může vyvolat Rebleeding, takže zkuste kontrolovat svůj krevní tlak, aby se udržel v normálním rozmezí.
2 srdce: 91% pacientů trpících subarachnoidálním krvácením má abnormální srdeční rytmus, z nichž někteří mohou způsobit komorovou tachykardii, ventrikulární fibrilaci a další život ohrožující pacienty, zejména u starších osob, nízkého draslíku a elektrokardiogramu při prodloužení intervalu QT, srdečního rytmu a Abnormální srdeční funkce může zhoršit mozkovou ischémii a hypoxii, které je třeba věnovat pozornost.
3 Gastrointestinální trakt: Asi 4% pacientů se subarachnoidálním krvácením má krvácení do gastrointestinálního traktu. Mezi úmrtími aneuryzmat předních komunikací 83% má gastrointestinální krvácení a stresové vředy.
Prevence
Prevence spontánního subarachnoidálního krvácení
Prevence rizikových faktorů, pozornost při odvykání kouření, omezení pití, kontrola krevního tlaku, aktivní léčba diabetu, hyperlipidémie přispívají k prevenci spontánního subarachnoidálního krvácení.
Komplikace
Spontánní komplikace subarachnoidálního krvácení Komplikace, arytmie, plicní edém, trombóza, vědomí
1. Komplikace nervového systému:
(1) Opožděná ischemická porucha: známá také jako symptomatický mozkový vazospazmus. Protože mozková angiografie nebo TCD naznačuje mozkový vazospazmus, klinické příznaky nemusí být nutně přítomny, pouze v případě mozkové kolaterální cirkulace. Pokud rCBF <18 ～ 20 ml / (100 g · min), způsobuje opožděnou ischemickou poruchu, takže incidence mozkového vasospasmu po mozkové angiografii a TCD diagnóze subarachnoidálního krvácení může dosáhnout 67%, ale je zpožděna. Incidence ischemických poruch je 35% a úmrtnost 10% až 15%. Angiografie ukazuje, že vazospazmus se často vyskytuje 2 až 3 dny po subarachnoidálním krvácení, vrchol 7 až 10 dní, vrchol 2 až 4 Týdenní zmírňování má výskyt mozkového vasospasmu určitý vztah k množství krve v mozkové cisterně na CT CT, klinické projevy opožděných ischemických poruch:
1 prodromální příznaky, příznaky subarachnoidálního krvácení po ošetření nebo odpočinku a zlepšené nebo zdánlivé nebo progresivní zhoršení, bílé krvinky v krvi se stále zvyšují, pokračují v horečce.
2 Vědomí od bdění k ospalosti nebo kómatu.
3 fokální příznaky v závislosti na umístění mozkové ischémie.
Například při distribuci vnitřní krční tepny a střední mozkové tepny může nebo nemusí být hemiplegie doprovázena hypoestézií nebo hemianopií. Přední mozková tepna může mít za následek snížené rozpoznávání a posuzování schopnosti, ochrnutí dolní končetiny, různé stupně poruchy vědomí a žádné ticho pohybu. Arterie na bázi obratlů způsobují známky pyramidálních traktů, příznaky lebečních nervů, cerebelární příznaky, autonomní dysfunkci, hemianopii nebo kortikální slepotu. Tyto příznaky se vyvíjejí pomalu a dosáhnou maxima během několika hodin nebo dnů, po 1 až 2 týdnech. Postupně se ulevuje, malému počtu rychlých vývojů, špatné prognóze, jakmile jsou výše uvedené klinické projevy, by mělo být provedeno CT hlavy, vyloučeno rebleing, hematom, hydrocefalus atd., A do diagnostiky TCD a mozková angiografie, CT ukazuje, že mozkový infarkt pomáhá Kromě toho by neměly být vyloučeny ani diagnózy, poruchy vody a elektrolytů, dysfunkce jater a ledvin, pneumonie a diabetes a další systémová onemocnění.
(2) Rebleeding: Je to hlavní příčina smrti a postižení u pacientů se subarachnoidálním krvácením. Úmrtnost může být až 70% až 90%. Vrchol opětovného krvácení je 48 hodin po prvním krvácení a míra krvácení je 20% až 30% během 2 týdnů. Později postupně klesala a po půl roce došlo ke krvácení 3%.
(3) hydrocefalus: incidence hydrocefalu v akutní fázi krvácení je asi 20%, často doprovázená komorovým krvácením, a hydrocefalus v pozdním krvácení je spojen s malabsorpcí mozkomíšního moku. Byl hlášen výskyt chronického hydrocefalu. Rozdíl je velký, pohybuje se v rozmezí od 6% do 67%, zejména v souvislosti s kritérii pro hydrocefalus a časem hodnocení. Pacienti s anamnézou rebleingingu a komorového krvácení mají větší šanci na hydrocefalus.
2. Systémové komplikace systému:
Závažné systémové komplikace jsou příčinou úmrtí u 23% subarachnoidálního krvácení, které se vyskytuje u kriticky nemocných a pacientů s vysokým stupněm závažnosti, a proto je význam systémových komplikací po prevenci a léčbě subarachnoidálního krvácení a zpožděného nástupu prevence a léčby Poruchy krve jsou stejně důležité jako rebleing a měly by se brát vážně.
(1) voda, porucha elektrolytů: běžná hyponatrémie, pozorovaná u 35% pacientů, se vyskytuje do 2 až 10 dnů po krvácení, může zhoršit poruchu vědomí, epilepsii, mozkový edém, způsobit hyponatrémii: syntéza ztráty mozku Syndrom a abnormální syndrom sekrece hormonů moči (SIADH), by měli věnovat pozornost identifikaci výše uvedených dvou syndromů, protože dva principy léčby jsou zcela odlišné.
Nízký objem krve je také běžnou komplikací po subarachnoidálním krvácení. U více než 50% pacientů může být krevní objem snížen o více než 10% během prvních 6 dnů po subarachnoidálním krvácení a krevní objem je snížen, což může zvýšit viskozitu červených krvinek. Stagnace ovlivňuje mikrocirkulaci mozku, zvyšuje náchylnost k vazospasmu a zvyšuje krevní tlak, aby se zabránilo zpožděným ischemickým poruchám způsobeným vazospasmem.
(2) Hyperglykémie: Subarachnoidální krvácení může způsobit vysokou hladinu cukru v krvi, zejména u starších pacientů s recesivním diabetem. Použití steroidů může zhoršit hyperglykémii a těžká hyperglykémie může způsobit narušení vědomí, epilepsii a zhoršení mozku. Vasospasmus a cerebrální ischemie.
(3) Hypertenze: Většina pacientů se subarachnoidálním krvácením má kompenzační krevní tlak (Cushingova reakce), který po odezvě na krvácení snižuje cerebrální perfuzní tlak, ale krevní tlak je příliš vysoký (systolický krevní tlak je udržován nad 180-200 mmHg). ) může vyvolat opětovné krvácení, zvláště nevhodně snížit intrakraniální tlak, zatímco kontrola krevního tlaku, vzrušení, podrážděnost, bolest a hypoxie může podpořit krevní tlak.
3. Jiné orgánové komplikace v těle:
(1) Srdce: arytmie je běžná u 91% pacientů, pokročilý věk, hypokalémie, elektrokardiogram s prodlouženým intervalem QT je náchylný k arytmii, běžnému komorovému, supraventrikulární tachykardii, migračnímu rytmu, odporu větví svazků Hystereze, většinou benigní procesy, ale malý počet pacientů ohrožuje život kvůli ventrikulární tachykardii, ventrikulární fibrilaci a flutteru místnosti. Dříve klinický význam arytmie nebyl významný, ale v současnosti se předpokládá, že výše uvedená arytmie naznačuje subarachnoidální krvácení. Indukované poškození myokardu může mít přibližně 50% pacientů abnormality EKG, jako je inverze T vlny, deprese segmentu ST, prodloužení intervalu QT, objevuje se U vlna.
(2) Hluboká žilní trombóza: Asi 2% pacientů se subarachnoidálním krvácením, asi polovina z nich může mít plicní embolii.
(3) Gastrointestinální krvácení: Asi 4% pacientů se subarachnoidálním krvácením trpí gastrointestinálním krvácením a 83% pacientů, kteří zemřeli na anterysmické krvácení v anteriorním stavu, má gastrointestinální krvácení a gastroduodenální vřed.
(4) Plicní: Nejčastějšími plicními komplikacemi jsou pneumonie a plicní edém Neuropatický plicní edém je charakterizován nepravidelným dýcháním, růžovými pěnovými sekrecemi v dýchacích cestách a vysokým obsahem bílkovin (> 45 g / l). 2% pacientů se subarachnoidálním krvácením, nejčastější v prvním týdnu po subarachnoidálním krvácení, přesná příčina je nejasná a kapilární kontrakce plic po subarachnoidálním krvácení, poškození cévního endotelu, permeabilita Zvýšení související.
Příznak
Symptomy spontánního subarachnoidálního krvácení Časté příznaky Bolestí a nachlazení zad Arachnoidské cysty Senzorická porucha Jedna nevolnost a zvracení Ochrnutí očního nervu Mrtvá kóma
Subarachnoidální krvácení je nejčastější příčinou náhlého úmrtí způsobeného cévní mozkovou příhodou. Mnoho pacientů zemřelo na cestě do nemocnice Míra úmrtnosti před přijetím byla 3% až 26%. Příčiny smrti byly intraventrikulární krvácení, plicní edém a ruptura aneuryzma vertebrálně-bazálních tepen. Atd. Někteří pacienti, i když byli posláni do nemocnice, před definitivní diagnózou a specializovanou léčbou zemřeli. V literatuře z roku 1985 pouze 35% pacientů po ruptuře aneurysmatu podstoupilo neurochirurgii do 48 hodin po příznakech a známkách subarachnoidálního krvácení. Odpovídající léčba.
1. Indukující faktory: Při namáhavém cvičení se vyskytuje přibližně 1/3 aneurysmatické ruptury, jako je: vzpírání, emocionální agitace, kašel, pohyby střev, pohlavní styk atd. Jak bylo uvedeno výše, kouření, pití je také subarachnoidální krvácení. Rizikové faktory.
2. Aura: jednostranná bolest víček nebo post-balónu s ochrnutím okulomotorického nervu je běžná aura, frekvence bolesti hlavy, změna délky nebo intenzity je často předchůdcem ruptury aneuryzmatu, pozorované u 20% pacientů, někdy provázené nevolností, zvracením a závratěmi, Meningální podráždění a fotofobie jsou však vzácné, obvykle způsobené malým množstvím subarachnoidního vytekání nebo v důsledku štěpení krve do aneuryzmatické disekce je nádorová stěna akutně rozšířená nebo ischemická, dochází 2 hodiny před skutečným subarachnoidálním krvácením ~ Do 8 týdnů.
3. Typický výkon:
Náhle nebo náhle mají hlavně následující příznaky a příznaky:
(1) bolest hlavy: pozorováno u 80% až 95% pacientů, náhlá, rozštěpová bolest podobná patám, po celé hlavě nebo na čele, týlní, a poté natáhne krk, rameno a záda a dolní končetiny atd., Willisův prsten přední aneuryzma Bolest hlavy způsobená prasknutím může být omezena na ipsilaterální frontální a oční víčka, ohnutí krku, aktivní hlavu a Valsalvův test, stejně jako zvuk a světlo může zhoršit bolest. Odpočinek v posteli může zmírnit bolest. Často se vyskytují pobídky před nástupem bolesti hlavy: namáhavé cvičení, zadržování dechu Akce nebo sexuální život, což představuje asi 20% z počtu případů.
(2) nevolnost a zvracení, bledý, studený pot, asi u 3/4 pacientů se po nástupu vyvinula bolest hlavy, nevolnost a zvracení.
(3) Porucha vědomí: Při pozorování u více než poloviny pacientů může docházet k přechodné dvojznačnosti vůči kómatu, 17% pacientů je v kómatu v době prezentace a několik pacientů se může bezvědomě změnit, ale existují známky strachu, lhostejnosti, strachu ze hluku a vibrací. .
(4) Psychiatrické příznaky: projevují se jako křeče, stupor, dezorientace, fikce a demence.
(5) Epilepsie: pozorováno u 20% pacientů.
(6) Známky: 1 Podráždění meningy, přibližně 1/4 pacientů může mít bolest krku a ztuhlost krku, se objeví v hodinách onemocnění až do 6 dnů, ale nejčastěji za 1 až 2 dny je Kernigův znak častější než krk. 2 jednostranná nebo oboustranná choroba pyramidálního traktu. 3 krvácení do fundusu: projevuje se jako subglaciální vločkovité krvácení, častější při ruptury předních komunikačních aneuryzmat, v důsledku zvýšeného ICP a srážení sraženiny optického nervového pouzdra, což způsobuje centrální krvácení do sítnicové cévy, má toto znamení zvláštní význam, protože po cerebrospinální tekutině se vrátí k normálnímu stavu Existence je jedním z důležitých základů pro diagnostiku subarachnoidálního krvácení. Edém optického disku je vzácný. Jakmile se objeví, naznačuje to poškození intrakraniálního prostoru. V důsledku nitroočního krvácení se zraková ostrost pacienta často snižuje. 4 fokální příznaky, obvykle postrádající, mohou mít jednu stranu ochrnutí okulomotorického nervu, jednoduchou nebo částečnou hemiplegii, afázii, smyslové poruchy, poruchy zorného pole atd., Mohou naznačovat primární onemocnění a lokalizaci nebo v důsledku hematomu, mozkového vasospasmu.
4. Atypický výkon:
(1) Malý počet pacientů nemá na začátku bolesti hlavy, projevující nevolnost, zvracení, horečku a celkovou nevolnost nebo bolest. Jiní vykazují bolest na hrudi a zádech, bolest nohou, náhlou ztrátu zraku a sluchu.
(2) Charakteristiky subarachnoidálního krvácení u starších osob: 1 méně bolesti hlavy (<50%) a není zřejmé, 2 další narušení vědomí (> 70%) a hmotnost; 3 houževnatost krku je častější než Kernig.
(3) charakteristika dětí se subarachnoidálním krvácením: o 1 méně bolesti hlavy, ale měla by být věnována pozornost jednou; 2 často se systémovými lézemi, jako je stenóza aorty v oblouku, polycystická ledvinová choroba.
Přezkoumat
Spontánní subarachnoidální krvácení
Bederní punkční vyšetření mozkomíšního moku je také běžnou metodou pro diagnostiku subarachnoidálního krvácení, zejména u pacientů s negativním vyšetření CT na hlavě, ale načasování bederního punktu by mělo být uchopeno. Mozková tekutina získaná po bederní punkci po několik hodin po subarachnoidálním krvácení může být stále jasná. Bederní punkční vyšetření bylo provedeno 2 hodiny po subarachnoidálním krvácení. Krvácení způsobené operačním zraněním bylo jiné než subarachnoidální krvácení:
1. Kontinuální drenáž, počet červených krvinek v každé zkumavce se postupně snižuje.
2. Pokud jsou červené krvinky> 25 × 1010 / l, dojde ke koagulaci krve.
3. Žádné žloutnutí tekutin.
4. Poměr RBC / WBC je normální a na každých 1000 přidaných červených krvinek je obsah proteinu zvýšen o 1,5 mg / 100 ml.
5. Neexistují žádné makrofágy, které fagocytují červené krvinky nebo hemosiderin.
Žloutnutí mozkomíšního moku je způsobeno vysokým obsahem bílkovin v mozkomíšním moku nebo produkty rozkladu erytrocytů, obvykle se objevují 12 hodin po krvácení do subarachnoidů, detekce spektrofotometrů se může vyhnout opomenutí, zpravidla míra detekce žloutenky tekutin žloutnutí 12 h ~ 2 týdny po krvácení 100%, 70% po 3 týdnech, 40% po 4 týdnech, lumbální punkce je invazivní vyšetření, které může vyvolat opakující se nebo přitěžující symptomy. Výhody a nevýhody by měly být měřeny před operací a členové rodiny souhlasí.
6. CT scan:
Head CT scan (obrázek 1A) je v současné době první volbou pro diagnostiku subarachnoidálního krvácení, jeho role je:
(1) určit existenci a rozsah subarachnoidálního krvácení, poskytnout vodítka pro místo krvácení.
(2) Vylepšené CT vyšetření může někdy určit příčinu subarachnoidálního krvácení, jako je prokázání účinku augmentace AVM nebo aneurysma.
(3) rozumět doprovodnému mozku, intraventrikulárnímu krvácení nebo obstrukčnímu hydrocefalu.
(4) následný léčebný účinek a pochopení komplikací, citlivost CT vyšetření závisí na čase a klinickém stupni po krvácení, 1h, více než 90% případů může najít krvácení při subarachnoidálním krvácení, 85% po 5 dnech Subarachnoidální krvácení lze stále detekovat z CT řezu, 50% po 1 týdnu, 30% po 2 týdnech a množství a umístění subarachnoidálního krvácení na CT řezu jsou dobře korelovány s výskytem vazospasmu. Čím je klasifikace horší, tím závažnější je krvácení na CT a horší prognóza.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika spontánního subarachnoidálního krvácení
Diagnóza
Nejprve by mělo být jasné, zda existuje subarachnoidální krvácení, náhlý nástup bolesti hlavy, poruchy vědomí a meningální podráždění a odpovídající symptomy neurologického poškození, by mělo být vysoce podezřelé subarachnoidální krvácení, náhlé bolesti hlavy by měly být způsobeny náhlou bolestí hlavy, včasnou hlavou Vyšetření CT, je-li to nutné, bederní punkce k odstranění krvácení.
Diferenciální diagnostika
Je třeba zaznamenat příznaky, jako je auratická bolest hlavy před subarachnoidálním krvácením a odlišit se od migrény, hypertenzní encefalopatie a dalších systémových onemocnění.
1. Náhlá a silná bolest hlavy způsobená subarachnoidálním krvácením musí být odlišena od bolesti hlavy způsobené těmito chorobami:
(1) Intrakraniální nemoc:
1 cévní: subarachnoidální krvácení; hypofyzární apoplexie; embolizace žilní dutiny; intracerebrální krvácení; mozková embolie.
2 infekce: meningitida; encefalitida.
3 zvýšený intrakraniální tlak způsobený novými organismy, intrakraniální krvácení nebo mozkový absces.
(2) Benigní bolest hlavy:
1 migréna.
2 nervózní.
3 infekční bolesti hlavy.
4 benigní únava hlavy.
5 bolesti hlavy spojené s vzrušením.
3) Bolest hlavy z lebečního nervu:
1 v důsledku nádorů, aneuryzmat, znamení Tolosa-Hunt, Raederova trigeminální neuralgie, znamení Gradenigo způsobuje kompresi nebo zánět mozkových nervů.
2 neuralgie: trigeminální nerv; glosfaryngeální nerv.
(4) Intracraniální postižení: 1 oční bulva: postballová neuritida; glaukom, 2 paranasální sinusitida, 3 periodontální absces, temporomandibulární artritida.
Systémová onemocnění: 1 maligní hypertenze, 2 virová onemocnění, 3 cervikální mícha AVF, může způsobit subarachnoidální krvácení, pro intrakraniální vyšetření DSA by měla být provedena spinální angiografie.
2. Identifikace subarachnoidálního krvácení a intrakraniálního krvácení nebo ischemické mozkové příhody z klinických projevů je někdy obtížná, obecně s meningálním podrážděním, nedostatkem fokálních neurologických příznaků a relativně mladým věkem (<60 let), subarachnoidem Pravděpodobně je kavitační krvácení, náhlé bolesti hlavy a zvracení nejsou ojedinělými příznaky subarachnoidálního krvácení, často nemohou být použity jako základ pro diferenciální diagnostiku intrakraniálního krvácení nebo ischemické mrtvice, epilepsie u pacientů se subarachnoidálním krvácením Incidence je podobná jako u pacientů s intrakraniálním krvácením, ale epilepsie je méně častá u pacientů s ischemickou mozkovou příhodou.
3. Po diagnóze spontánního subarachnoidálního krvácení by měla být příčina subarachnoidálního krvácení diagnostikována hlavně mozkovou angiografií nebo 3D-CTA, ale první mozková angiografie může být 15% až 20% pacientů nemůže Byl nalezen pozitivní výsledek, nazývaný „angiograficky negativní subarachnoidální krvácení“, u kterého 21% až 68% pacientů vykazovalo během CT vyšetření pouze krev před mozkovým kmenem, zvané „subarachnoidní subarachnoid Krvácení v dutině, což je zvláštní prognóza spontánního subarachnoidálního krvácení, představuje asi 10% spontánního subarachnoidálního krvácení, ve srovnání s pacienty s pozitivní angiografií, mladšími, muži Více, klinická klasifikace je lepší, krvácení na CT je pouze před mozkovým kmenem, nezahrnuje sulci a komoru, méně vazospazmus po rebleing a krvácení, prognóza je dobrá, příčina onemocnění je v současné době neznámá, může být způsobena žilním krvácením, ale obratle - Ruptura a krvácení bazilární tepny může mít také podobné nálezy CT, takže ji nelze snadno diagnostikovat jako „subarachnoidální krvácení kolem středního mozku“.
Mozková angiografie by měla být opakována přibližně za 2 týdny pro mozkové angiograficky negativní subarachnoidální krvácení. Míra detekce etiologie v literatuře se pohybuje od 2% do 22%.
4. Pokud je příčinou diagnózy subarachnoidálního krvácení několikanásobná ruptura aneurysmatu, měl by být dále roztržen roztržený nádor.
(1) S výjimkou epidurálních aneuryzmat.
(2) CT vykazovalo lokální subarachnoidální krvácení.
(3) V blízkosti aneurysmatu, který se v angiografii protrhává, existuje vazospasmus nebo masový efekt.
(4) Velké nepravidelné nepravidelné aneuryzmy jsou malé a pravidelné jsou náchylné k prasknutí.
(5) Polohovací značky mohou pomoci diagnostikovat.
(6) Opakujte angiografii, viz zvětšení aneuryzmatu a lokální vaskulární morfologické změny.
(7) Vyberte nejpravděpodobnější prasklou aneuryzmu, jako je aneuryzma předního sdělení.
(8) Největší a nejbližší proximální aneuryzma se s největší pravděpodobností protrhne.
