tuberkulózní perikarditida u dětí
Úvod
Úvod do tuberkulózní perikarditidy u dětí Tuberkulózní perikarditida v Číně zaujímá významné postavení v perikardiálních chorobách, což představuje 21,3% až 35,8% perikardiálních chorob. V současnosti se incidence tuberkulózy ve světě zvyšuje. Přenos viru lidské imunodeficience (HIV) je jednou z hlavních příčin. Tuberkulózní perikarditida není v klinické praxi vzácná. Je běžnější u dětí ve školním věku. A zúžení dvou typů. Výskyt tuberkulózní perikarditidy často zahrnuje intrathorakální lymfatickou tuberkulózu, pleurální nebo peritoneální tuberkulózu, která může být způsobena lymfatickým refluxem nebo přímým rozšířením a může být také přímo roztržena do perikardiální dutiny zkapalněnými lymfatickými uzlinami poblíž perikardu nebo rozšířením systémové krve. Patologický proces tuberkulózní perikarditidy zahrnuje čtyři období: suchost, exsudaci, absorpci a zúžení, dvě fáze klinického exsudace a zúžení a exsudativní perikarditida může být systémová mnohočetná serozitida. Částečně odráží vysokou citlivost těla na tuberkulózu a v perikardiální dutině se hromadí mnoho různých typů serózních vláknitých exsudátů. Na povrchu perikardu se vyskytují rozptýlené milionární léze tuberkulózy nebo změny podobné sýru a perikard je oteklý a zakrytý. Celulóza, pošpinění, když je průběh nemoci hladký, mohou být perikard a celulóza po absorpci exsudátu a celulózy úplně obnoveny do normálu. Například je exsudát absorbován a celulóza je mechanizována. Hyperplázie pojivové tkáně způsobuje ztenčení a adhezi perikardu. Může způsobit perikardiální okluzi a dokonce i přilnavost na hrudní stěně, klinicky známou jako konstriktivní perikarditida nebo Pickova (Pick) choroba, stupeň zahuštění perikardu se liší, závažné případy perikardu až 2 cm Občas osrdečník kalcifikace. Základní znalosti Podíl nemoci: pravděpodobnost nemoci u kojenců a malých dětí je 0,0031% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: kardiogenní cirhóza, otoky
Patogen
Příčiny tuberkulózní perikarditidy u dětí
Příčina:
Existují 4 typy Mycobacterium tuberculosis: lidské, hovězí, ptačí a myši, zatímco lidské patogenní bakterie jsou lidské tuberkulózy a tuberkulózy hovězího masa. Většina tuberkulózy dětí v Číně je způsobena lidskou tuberkulózou, tuberkulózou bacil Silná odolnost, kromě odolnosti vůči kyselinám, zásadám, alkoholu, chladu, teplu, suchu, lehkým a chemickým látkám, mají silnou toleranci, vlhké teplo má silnou baktericidní sílu proti tuberkulóze, Při 65 ° C po dobu 30 minut, 70 ° C po dobu 10 minut, 80 ° C po dobu 5 minut zabíjení, sterilizace suchým teplem je špatná, suché teplo 100 ° C zabíjí více než 20 minut, takže sterilizace suchým teplem, teplota potřebuje vysokou, čas musí být dlouhý, uvnitř Bakterie tuberkulózy jsou usmrceny do 2 hodin od přímého slunečního světla, zatímco ultrafialové světlo trvá pouze 10 minut. Naopak, může ve tmě přežít několik měsíců. Bakterie tuberkulózy ve sputu používají 5% kyseliny karbolové (fenol) nebo 20% bělicí prášek. Účinek dezinfekce kapalinou trvá 24 hodin.
Patogeneze:
Výskyt tuberkulózní perikarditidy často zahrnuje intrathorakální lymfatickou tuberkulózu, pleurální nebo peritoneální tuberkulózu, která může být způsobena lymfatickým refluxem nebo přímým rozšířením a může být také přímo roztržena do perikardiální dutiny zkapalněnými lymfatickými uzlinami poblíž perikardu nebo rozšířením systémové krve. Patologický proces tuberkulózní perikarditidy zahrnuje čtyři období: suchost, exsudaci, absorpci a zúžení, dvě fáze klinického exsudace a zúžení a exsudativní perikarditida může být systémová mnohočetná serozitida. Částečně odráží vysokou citlivost těla na tuberkulózu a v perikardiální dutině se hromadí mnoho různých typů serózních vláknitých exsudátů. Na povrchu perikardu se vyskytují rozptýlené milionární léze tuberkulózy nebo změny podobné sýru a perikard je oteklý a zakrytý. Celulóza, pošpinění, když je průběh nemoci hladký, mohou být perikard a celulóza po absorpci exsudátu a celulózy úplně obnoveny do normálu. Například je exsudát absorbován a celulóza je mechanizována. Hyperplázie pojivové tkáně způsobuje ztenčení a adhezi perikardu. Může způsobit perikardiální okluzi a dokonce i přilnavost na hrudní stěně, klinicky známou jako konstriktivní perikarditida nebo Pickova (Pick) choroba, stupeň zahuštění perikardu se liší, závažné případy perikardu až 2 cm Občas osrdečník kalcifikace.
Prevence
Prevence tuberkulózní perikarditidy u dětí
1. Ovládejte zdroj infekce a snižujte pravděpodobnost infekce. Pozitivní nátěr tuberkulózy je hlavním zdrojem tuberkulózy u dětí. Včasná detekce a racionální léčba pacientů s tuberkulózou pozitivních na nátěr je základním opatřením k prevenci tuberkulózy u dětí. Členové by měli provádět podrobná vyšetření (fotografování hrudníku, PPD atd.) Pravidelné fyzické prohlídky by měly být prováděny v ústavech primární péče a péče o děti, aby včas odhalily a izolovaly zdroje infekce, což může účinně snížit pravděpodobnost tuberkulózy u dětí.
2. Popularizace vakcinace BCG prokázala, že vakcinace BCG je účinným opatřením k prevenci tuberkulózy u dětí. BCG byl vynalezen francouzskými lékaři Calmette a Guerin v roce 1921, proto se také nazývá BCG. V Číně je předepsáno naočkovat BCG v novorozeneckém období. Levý horní deltoidní sval byl injikován intradermálně v dávce 0,05 mg / čas. Metoda škrábání je nyní používána jen zřídka. Ministerstvo zdravotnictví oznámilo v roce 1997 zrušení plánu opětovné integrace 7letého a 12letého BCG, ale pokud je to nutné, související s věkem U dětí, které jsou v testu negativní, může být stále podáváno více plodin. V novorozeneckém období může být BCG injikován ve stejný den jako vakcína proti hepatitidě B.
Kontraindikace pro očkování BCG: pozitivní odpověď na lignín; pacienti s ekzémem nebo kožním onemocněním; období zotavení z akutního infekčního onemocnění (1 měsíc); vrozená thymická dysplazie nebo závažné kombinované imunodeficience.
3. Profylaktická chemoterapie se používá hlavně u následujících subjektů:
(1) Kojenci do 3 let nebyli očkováni BCG a měli pozitivní test.
(2) Úzký kontakt s pacienty s otevřenou tuberkulózou (více členů rodiny).
(3) Test sputa se nedávno změnil z negativního na pozitivní.
(4) Test sputa je silným pozitivním respondérem.
(5) Děti s pozitivním testem na serotonin musí delší dobu používat adrenokortikální hormon nebo jiná imunosupresiva.
Lék používaný pro chemopreventivní léky je hlavně isoniazid, dávka je 10 mg / (kg · d), průběh léčby je 6-9 měsíců, novorozenci novorozených rodičů tuberkulózy mladších 6 let a novorozenci narození ženám tuberkulózy, bez ohledu na uzel Pokud jsou všechny výsledky testu stejné, je třeba podat isoniazid. Dávka je stejná jako výše. Po 3 měsících podání se provede test. Pokud je pozitivní, isoniazid pokračuje 9 měsíců, pokud je test negativní (<5 mm) ), potom zastavte izoniazid.
Anti-HIV pozitivní děti s anamnézou tuberkulózy by měly dostat isoniazid po dobu 12 měsíců bez ohledu na výsledek testu na uzlíku.
Pokud je pacient s tuberkulózou kontaktovaný dětmi rezistentní na isoniazid, chemoterapeutické léčivo by mělo být změněno na rifampicin, 15 mg / (kg · d), 6-9 měsíců; pokud je rezistentní na isoniazid a rezistentní na rifampicin, Doporučuje se podávat pyrazinamid plus ofloxacin po dobu 6 až 9 měsíců nebo pyrazinamid plus ethambutol po dobu 6 až 9 měsíců.
Komplikace
Komplikace tuberkulózní perikarditidy u dětí Komplikace edém kardiogenní cirhózy
Mezi běžné komplikace tohoto onemocnění patří srdeční tamponáda a kardiogenní cirhóza.
1. Srdeční tamponáda s tuberkulózní perikarditidou má velké množství perikardiálního výtoku, ale rychlost tvorby je pomalá, obvykle nezpůsobuje akutní hemodynamické komplikace, jako je akutní perikardiální tamponáda, ale může mít příznaky a známky chronické perikardiální tamponády, Je to tampon s nízkým tlakem.
2. Srdeční cirhóza v důsledku chronického zúžení perikardu, hypertrofie, ztuhlého limitu perikardu, ventrikulární výplně, pravého ventrikulárního diastolického tlaku a nárůstu pravého síňového tlaku, bránění jaterního návratu, intrahepatální expanze a kongesce sinusů, útlak sousedních Hepatocyty podporují atrofii hepatocytů a urychlují hyperplázii vláknité tkáně Kromě toho se zvyšuje propustnost jaterních sinusů, infiltruje se vysoká proteinová tekutina do dutiny Disse a edém paranazálních sinusů, což brání difúzi živin z plazmy do jaterních buněk, což zhoršuje poškození jater. Nakonec se vytvoří kardiogenní cirhóza.
Příznak
Příznaky tuberkulózní perikarditidy u dětí Časté příznaky Nevysvětlitelná horečka, hněv krční žíly, zahušťování perikardiální vlákniny, chrapot, perikardiální výpotek, hypoproteinémie, vysoká horečka, jugulární reflux, pozitivní tupá bolest, suchý kašel
1. Exsudativní tuberkulózní perikarditida: Onemocnění může být akutní a pomalé, protože po několika dnech, po dobu několika měsíců, je délka onemocnění spojena s množstvím exsudátu v perikardiální dutině a rychlostí produkce, pacient může mít horečku, více V případě nízké horečky může být v několika případech hypertermie, časnými příznaky jsou hlavně bolest, hlavně pod sternem, většinou tupá bolest nebo těsnost na hrudi. Stojí za zmínku, že pacienti s tuberkulózní perikarditidou jsou mnohem méně bolestiví než akutní nespecifická perikarditida a hnisavý perikard. Zánět je zřejmý a závažný: Při velkém množství perikardiálního výtoku se mohou objevit příznaky srdeční a vena cava komprese, jako je suchý kašel, škytavka, chrapot a edém dolních končetin. Běžné srdce se v srdci více než mírně zvyšuje, vrchol je oslaben a srdeční zvuk je daleko. Běžící kůň, zvětšení jater, ascites, edém dolní končetiny, jugulární žilní prokrvení, lichý puls, malý pulsní tlak, expanze inhalace jugulární žíly, pozitivní jugulární žilní návrat jater, díky perikardiálnímu efuznímu tlaku vynucenému levé plicní dno, V dolní levé části zad může být tupost, zvuky bronchiálního dechu a další známky konsolidace plic, ale když je počátek pomalý, exsudát je menší nebo velké množství akumulace je velmi pomalé, nejsou patrné zjevné příznaky srdečního tamponády, přibližně polovina pacientů trpí V rané fázi zánětu lze slyšet perikardiální tření a výrazně se zvyšuje žilní tlak.
2. Konstantní perikarditida: pomalý nástup, který může být způsoben typem akutní exsudace, ale většina případů je skrytá kvůli akutnímu stádiu, nebyla nalezena, v době léčby se zúžila a doba trvání nemoci může být několik měsíců až několik Roky, ale také méně než 2 týdny nemoci, se perikardium zhoustlo a vytvořilo konstriktivní perikarditidu, běžnější u starších dětí, ale nejmenší případ v našem případě je pouze 2 roky, klinicky potvrzený chirurgický zákrok, s výjimkou obecných příznaků, zejména dušnosti A řada srdečních tamponádových symptomů a příznaků, které se projevují hlavně jako velká játra, následované ascitem, edémem dolních končetin, jangulární žíly, chrápání plic a cyanóza rtů atd., Je zde také několik typických případů, symptomy srdečního tamponády nejsou zřejmé Po pleurálním výpotku, který má dlouhodobě nevysvětlitelné příčiny, jsem viděl 1 případ tuberkulózní pohrudnice v cizí nemocnici po dobu 8 měsíců, případně konstriktivní perikarditidu a další případ nevysvětlitelné dlouhodobé hypoproteinémie. Po diagnóze tuberkulózní konstriktivní perikarditidy, která měla za následek enteropatii ztrátu proteinu, ztratilo velké množství proteinů ze střevního traktu hypoproteinémii.
Přezkoumat
Vyšetření tuberkulózní perikarditidy u dětí
1. Tuberkulinový test: Pozitivní tuberkulinový test a přítomnost tuberkulózy v jiných částech těla jsou užitečné pro diagnostiku a 25% pacientů má negativní tuberkulinový test.
2. Vyšetření perikardiální punkční tekutiny: podobně jako exsudát tuberkulózní pohrudnice, může mít krvavý perikardiální výpotek, potvrzenou tuberkulózu v perikardiálním výtoku, ale pozitivní poměr je nízký, 20% až 50% případů kultury Mycobacterium tuberculosis pozitivní, perikard Pro diagnózu je užitečné výrazné zvýšení adenosin deaminázy ADA v tekutině.
3. Perikardiální biopsie: je vidět v sýrové granulační tkáni, pozitivní poměr je 50% až 75%.
4. Rentgenové vyšetření: Je velmi důležité stanovit perikardiální výpotek. Když výtok> 300 ～ 500 ml, stín srdce expanduje do tvaru hrušky nebo tvaru baňky pod fluoroskopií. Původní oblouk zmizí, srdce bije nebo zmizí a spodní část srdce leží na zádech. Stín je rozšířený a sférický, aorta se zmenší a nadřazená vena cava se rozšíří a rentgenová diagnóza je užitečná pro diagnózu.
5. Vyšetření EKG
(1) Zvýšení segmentu ST: časně (hodiny až dny), s výjimkou aVR, ST segmentu V1 klesá, ST segment jiných elektrod je zvýšen, přičemž V5, V6 je zřejmé, že oblouk je zpět dolů a pak postupně klesá, zpět Na ekvipotenciální vedení.
(2) Změna T vlny: časná T vlna je vzpřímená. Když se segment ST vrací k základní linii, T vlna se postupně zplošťuje nebo převrací. Po zánětu odezní (týdny až několik měsíců) se T vlna postupně vrací k normálnímu stavu, jako je chronická. Inverze T vlny může existovat po dlouhou dobu.
(3) Je vidět, že složitá vlna QRS je nízké napětí.
(4) sinusová tachykardie.
(5) Velké množství perikardiálních výpotků může způsobit elektrické střídání P, QRS a T vln a může dojít k blokování pravého svazku větví.
6. Echokardiografie: Lze detekovat 15 ml výpotku, mezi zadní stěnou levé komory a zadní perikardem je tmavá oblast bez ozvěny, podobně může být mezi přední stěnou pravé komory a stěnou hrudníku. Tmavé oblasti existují.
7. Izotopové skenování: Intravenózní injekce albuminu značeného 131I nebo intravenózní injekce 99mTc pro srdeční sken ve srovnání se srdečním stínem rentgenových filmů může určit přítomnost nebo nepřítomnost exsudátu.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika tuberkulózní perikarditidy u dětí
Diagnostická kritéria
Včasná diagnóza je velmi důležitá: Každý pacient s nevysvětlitelnou horečkou, velkým množstvím perikardiálního výpotku, zejména krvavým exsudátem, by měl nejprve myslet na tuberkulózní perikarditidu. Stojí za zmínku, že tuberkulózní perikarditida se může objevit také při léčbě tuberkulózy. Přesná diagnóza tuberkulózní perikarditidy je obtížně stanovitelná bakteriologií, protože rychlost bakteriálního růstu v perikardiálním výtoku je velmi nízká, není snadné je obarvit nebo mikroskopicky detekovat, a trvá dlouho, než se získá kyselá rychlá kultura bacilů, a pozitivní rychlost je také nízká. V raných stádiích se u vzorků perikardiální biopsie nebo perikardiální biopsie vyskytují acidorezistentní bacily a lze potvrdit diagnózu. Je třeba zdůraznit, že omezení místa biopsie, negativní perikardiální biopsie nemohou vyloučit tuberkulózní perikarditidu; U oteklých nebo sýrovitých látek nejsou pozorovány kyselé rychlé bacily a nelze stanovit pozitivní diagnózu tuberkulózní perikarditidy, protože tyto látky lze také pozorovat v chronických revmatických nebo sarkomových perikardiálních lézích pro srdeční tamponádu nebo Perikardiální vpich by měl být prováděn pro perikardiální výpotky v průběhu minimálně 1 týdne. Měly by být vyšetřeny vzorky sputa a aspirátu žaludku pacienta. Jaderné bakterie, a to v následujících případech může požádat chirurgickou perikardiální biopsie:
1 ulevuje tamponádě srdce
2 V nemocnici déle než 3 týdny není známa etiologická diagnóza, nebo slepá antituberkulóza po dobu delší než 5 týdnů má horečku a perikardiální výpotek. U pacientů s akutní perikarditidou, kteří neznají příčinu, by laboratorní testy měly zahrnovat tuberkulinový kožní test, je třeba také poznamenat, že Negativní tuberkulinový kožní test sám o sobě nemůže popřít tuberkulózní perikarditidu, protože u pacientů s tuberkulózou může být asi 30% nereagujících a negativních a zvyšuje se adenosindeaminázová aktivita (ADA) perikardiálního výpotku (Normální <45 U / L) je nápomocný při diagnostice tuberkulózní perikarditidy. Je proto nutné provést inferenciální diagnózu tuberkulózní perikarditidy klinicky, ale je třeba ji pečlivě identifikovat. Na jedné straně by neměli být ignorováni pacienti s TBC. Na druhé straně by neměli být pacienti s netuberkulózou podrobeni dlouhodobé léčbě několika antububerkulózními léky.
Diferenciální diagnostika
V předkardiální oblasti lze stanovit zvuk perikardiálního tření a stanovit diagnózu perikarditidy V procesu možné perikarditidy, jako je bolest na hrudi, dušnost, tachykardie a nevysvětlitelná systémová žilní kongesce nebo zvětšené srdce Vzhledem k možnosti perikarditidy doprovázené exsudátem, často dochází k diferenciaci vytekající perikarditidy a dalším příčinám srdečního zvětšení, jugulární žíla je rozšířena o liché žíly, vrchol je slabý, srdeční zvuk je slabý a nehrozí šelest chlopně. Brzy diastolický extra tón, rentgenové vyšetření nebo srdeční fonografie ukazují, že normální obrys srdce zmizí, rytmus je slabý, elektrokardiogram ukazuje nízké napětí, změny ST-T a interval QT se neprodlouží, což je prospěšné pro diagnostiku prvního a dále pro ultrazvukové vyšetření. K potvrzení diagnózy může pomoci vyšetření radionuklidem a zobrazování magnetickou rezonancí, perikardiální punkcí a perikardiální biopsie. Silná bolest nespecifické perikarditidy je podobná akutnímu infarktu myokardu, ale dříve má často infekce horních cest dýchacích v anamnéze a bolest je způsobena dýcháním. , kašel nebo změny polohy těla a významně zvýšené, včasné perikardiální tření, stejně jako sérová aspartát transferáza, laktát dehydrogenáza a kreatin fosfát Kináza je normální, elektrokardiogram nemá abnormální Q vlnu, druhá je starší, často má anamnézu nebo infarkt myokardu, zvuk perikardiálního tření se objeví 3 až 4 dny po nástupu, elektrokardiogram má abnormální Q vlnu a elevaci segmentu ST obloukem zpět Změny inverze vysokých a T vln, často těžké arytmie a blokování vodivosti, jako je akutní bolest perikarditidy hlavně v břiše, mohou být špatně diagnostikovány jako akutní břicho, podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření mohou zabránit nesprávné diagnóze, různé příčiny Klinické projevy perikarditidy jsou odlišné a léčba je různá. Proto je po stanovení diagnózy akutní perikarditidy nutné objasnit příčinu a stanovit směr léčby a diferenciální diagnostiku čtyř běžných akutních perikarditid.
