hypertenzní intracerebrální krvácení
Úvod
Úvod do hypertenzního mozkového hemoroidu Hypertenzní mozkové krvácení (HCH) je onemocnění s vysokou úmrtností a invaliditou u cerebrovaskulárních onemocnění. Přestože v posledních 100 letech bylo doma i v zahraničí mnoho zdravotnických zařízení, úmrtnost je stále vysoká, 3 / Více než 4 přeživší mají různé stupně postižení. Často podrážděný emočním vzrušením, nadměrným vzrušením, pohyby střev, nuceným dechem nebo mentálním stresem. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,048% Vnímavá populace: starší lidé s vysokým krevním tlakem Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie s plicním edémem
Patogen
Příčiny hypertenzního mozkového hemo
Příčina nemoci
Vysoký krevní tlak (45%):
Hypertenze je nejdůležitější příčinou hypertenzního cerebrálního krvácení.Není náhlého zvýšení krevního tlaku je slabá zeď náchylná k prasknutí a krvácení. Krevní tlak samozřejmě pulzuje a po krvácení se při prasknutí stěny vytvoří trombus a stěna se ztenčí v důsledku stlačení hematomu. Zvýší se odpor krevního toku a krvácení se spontánně zastaví.
Arterioskleróza (30%):
Arterioskleróza je nezánětlivé onemocnění tepen, které zahušťuje, ztvrdne, ztrácí pružnost a zužuje lumen arteriální stěny. Arterioskleróza je vaskulární onemocnění, které se vyskytuje s věkem, a jeho pravidelnost se obvykle vyskytuje během dospívání a ve středním a starém věku je zhoršená a nemocná. V Číně se v posledních letech onemocnění v Číně v posledních letech postupně zvyšovalo více než u žen a stalo se jednou z hlavních příčin úmrtí starších lidí. Je také jednou z hlavních příčin hypertenzního cerebrálního krvácení
Patogeneze
80% hypertenzního cerebrálního krvácení je na obrazovce, 20% je pod oponou a krvácení v mozkové hemisféře je nejčastější u bazálních ganglií a hypotalamu, následuje mozkový kmen a mozek. Po krvácení se hematom šíří směrem k vláknům bílé hmoty. Hlavními účinky tkáně byly stlačení, separace a přemístění.Krevní krvácení jádra bylo způsobeno krvácením fazolí podobných fazolí.Krevní krvácení z laterální fazolové žíly bylo běžné a hematom po krvácení se vyvíjel ve směru vnější kapsle. Po krvácení střední fazolové žíly má tendenci expandovat směrem k vnitřní tobolce. Lentikulární jádro je hemoragické a hematom inklinuje být velký, což zvyšuje objem mozkové hemisféry. Mozková hemisféra je plochá, sulcus je zúžený a strana břicha je zúžená. Vraťte se zpět do mozkové obrny a hrochu hippocampu zpět do mozkového řezu, hroch hippocampu zpět do mozkového kmene a ipsilaterální zadní mozkové tepny a okulomotorické nervové komprese, zatímco midbrain a poníky Pozice je přerušená, což způsobuje krvácení do středního mozku a poníků. Někdy se hematom vyvíjí z mozkové hemisféry do střední komory a středního mozku. Hematom může také zničit jádro kaudátu a vstoupit do postranní komory a poté proudit do subarachnoidálního prostoru. Subarachnoid Krvácení dutiny, toto sekundární subarachnoidální krvácení je většinou koncentrováno ve středních a postranních pórech ventrálního mozečku a subarachnoidálním prostoru v bazální části. Pokud se krvácení v mozkové hemisféře zvyšuje, často se hemisféra tlačí na mozkový kmen. Je také snadné proniknout do subarachnoidálního prostoru. Thalamické krvácení je většinou způsobeno hlubokým větvím zadní mozkové tepny - thalamickým genikulátem a prasknutím thalamické krve. Krev může proniknout do vnitřní kapsle a komory po krvácení a krev thalamusu vnikne do ventilace thalamusu. Sazba může být až 40% až 70%.
Krvácení mozkových kmenů je nejčastější u poníků, často se rozšiřuje ze středu do stran nebo napadá midbrain, často se láme do čtvrté komory. Krvácení mozkem pochází z jádra dentátu, zejména z krvácení do horní mozkové tepny, zadního dolního mozečku A cerebelární přední tepna může být také zdrojem krvácení, po hemisféře krvácení může překročit středovou linii a ovlivnit kontralaterální stranu a napadnout čtvrtou komoru. Není neobvyklé rozšířit se na cerebellum.
Obvykle mohou pacienti s hypertenzním mozkovým krvácením vytvořit hematom 20 až 30 minut po nástupu nemoci a krvácení se postupně zastaví, 6 až 7 hodin po krvácení se kolem hematomu začnou objevovat sérové exsudace a edém mozku a tato sekundární změna v čase. Stále častěji se objevuje i začarovaný kruh, a proto je nevratné poškození mozku parenchymem způsobené hematomem většinou asi 6 hodin po krvácení.
Pod mikroskopem lze mozkové krvácení rozdělit do tří fází:
1. V období krvácení je vidět velké krvácení, červené krvinky jsou úplnější, mozková tkáň hemoragických ložisek se často jeví jako změklá, nervové buňky mizí nebo mění ischemické změny, astrocyty také mají dendritickou destrukci, často s infiltrací polymorfonukleárními leukocyty, Kapilární kongesce a otok stěny zkumavky, někdy destrukce stěny zkumavky a trochu krvácení, je třeba poznamenat, že mimo oblast s vysokou hustotou vidíme CT vyšetření, které se liší od oblasti s nízkou hustotou kolem nádoru, nikoli otoků. Místo toho je nekrotická tkáň změkčena, protože mozkové krvácení je většinou arteriální ruptura, hematom je dostatečně velký v krátkém časovém období a tlak na okolní mozkovou tkáň je velmi vysoký, takže je snadné způsobit nekrózu a změkčení mozkové tkáně.
2. K proliferaci gliových buněk může docházet 24 až 36 hodin po krvácení v absorpční periodě, zejména mikroglie a některé buňky z vnější buněčné membrány tvoří mřížkové buňky. Kromě fagocytárních lipidů hromadí několik mřížkových buněk také hemosiderin. , často shromážděné v tabletě nebo v okolí hematomu, mají astrocyty také hyperplázii a obezitu.
3. Po postupném odstranění krve a poškozené tkáně je vada nahrazena gliovými buňkami, gliovými vlákny a kolagenovými vlákny za vzniku jizev. Osoby s menším krvácením mohou být zcela opraveny. Pokud je krvácení velké, cysty jsou často ponechány. Stejně jako výsledek změkčení je jedinou charakteristikou, že metabolity hemoglobinu zůstávají ve tkáni jizvy po dlouhou dobu, čímž se tkáň nahnědne nažloutlou.
Prevence
Prevence hypertenze mozkovým krvácením
Hypertenzní pacienti by měli být pod dohledem lékaře, aby kontrolovali krevní tlak a vyhýbali se faktorům, jako jsou drastické změny, plné jídlo, namáhavé činnosti, nucené pohyby střev a pohlavní styk. Pokud existuje silná bolest zad nebo bolesti zad, sportovní smyslové poruchy, závratě nebo synkopa, krvácení z nosu, rozmazané vidění atd., Mohou být předchůdci mozkového krvácení, měli byste jít do nemocnice na vyšetření. Dávkování a použití výše uvedených léků by mělo být v souladu s doporučeními lékaře.
Většina mozkových arteriálních lézí spojených s hypertenzí je způsobena prasknutím krevního tlaku, který se nazývá hypertenzní mozkové krvácení. Někteří pacienti mohou mít jednu nebo obě strany rukou a nohou, kteří se nemohou hýbat, bezmocní nebo dočasně neschopní mluvit, mohou mít určitý dopad na budoucí život, musíte mít správné porozumění své vlastní nemoci, pokud včasná kontrola léků provede každou Funkční cvičení a jazyková rehabilitace (jako je počítání, mluvení atd.) A vytrvalost, to má pozitivní vliv na rehabilitaci rukou a nohou a jazykovou funkci.
Dieta s vysokým obsahem bílkovin, s vysokým obsahem vitamínů, nízkým obsahem tuků, lehkými a snadno stravitelnými výživnými potravinami, jako jsou ryby, sójové výrobky, zrna, sójové boby atd., Vyhněte se pikantní pikantní, mastné potravě (jako je silný čaj, káva, smažené jídlo), více Zelenina, ovoce, udržujte stolici hladkou. Pokud dochází ke svalovým křečím v obličeji, můžete vstoupit do polotekuté tekutiny, jako je mléčná pasta, ovesná kaše, jídlo se musí živit na zdravé straně (bez obličeje), rychlost krmení je pomalá, vyhnout se kašli, což způsobuje udušení. Pokud je stav kritický a dysfagie je obtížná, lékař vloží žaludeční trubici a podá nosní tekutinu, aby zajistil přísun živin.
Komplikace
Hypertenzní mozkové krvácení Komplikace plicní edémová šoková anémie
Včetně syndromu mozku a srdce, akutního gastrointestinálního krvácení, abnormalit centrálních dýchacích forem, centrálního plicního edému a centrálních škytavek atd., Vznik těchto syndromů často ovlivňuje prognózu a závažné případy mohou vést k úmrtí, zejména v důsledku K primárnímu nebo sekundárnímu poškození dochází v mozkovém kmeni, zejména v dolním thalamu.
1. Syndrom mozku a srdce: Vyšetření EKG do 1 týdne po nástupu, lze zjistit, že ST segment je prodloužen nebo posunut dolů, T vlna je nízká nebo obrácená, a mohou se vyskytnout ischemické změny, jako je prodloužení QT intervalu, navíc může dojít také ke komorové fázi Předkontrakce, sinusová bradykardie, nadměrná rychlost nebo arytmie a atrioventrikulární blok atd., Tato abnormalita může trvat i několik týdnů, někteří lidé ji nazývají „mozkové“ EKG změny, její povaha je funkční nebo Organické, neexistuje jednotné chápání, nejlepší klinická léčba podle organických lézí by měla být podávána podle změn EKG, kyslíku, užívání isosorbidu, srdce, geraninu C a lidokainu Současně pečlivě sledujte pohyby změn EKG, abyste je mohli včas řešit.
2. Akutní gastrointestinální krvácení: Po pitvě a gastroskopii více než polovina krvácení pochází ze žaludku, následuje jícen, několik z nich je dvanáctník, žaludeční vředy s akutními vředy, mnohonásobné eroze a mukózní nebo submukosální punctiformní krvácení. Poškození je častější do 1 týdne po nástupu nemoci.V závažných případech může docházet k velkému množství hematemézy během několika hodin po nástupu nemoci a je přítomna tekutina podobná kávě. Abychom pochopili situaci v žaludku, měla by být žaludeční trubice umístěna 24 až 48 hodin po nástupu kómy. Pravidelně sledujte kdykoli pH žaludeční šťávy a okultní krve.Pokud je pH žaludeční šťávy vyšší než 5, přidejte 15-30 ml lepidla hydroxidu hlinitého k udržení pH na hodnotě 6-7. Sekrece žaludeční kyseliny, aplikace omeprazolu je lepší, například žaludek má krvácení, lokální aplikace karbacerolu, pokaždé 20 ~ 30 ml přidaného fyziologického roztoku 50 ~ 80 ml, 3krát / d, navíc, Yunnan Baiyao, trombin také žaludek Při vnitřní aplikaci by velkým množstvím krvácení měla být včasná krevní transfuze nebo náhrada tekutin, aby se zabránilo anémii a šoku.
3. Abnormality centrálního dýchání: častější u komatózních pacientů, rychlé dýchání, mělké, slabé a nepravidelné nebo přílivové dýchání, centrální hyperventilace a apnoe, by měly být včas inhalovány na kyslík, umělý respirátor pro asistované dýchání, Může být podáno odpovídající množství respiračních stimulátorů, jako je lobelin nebo nikethamid. Obecně se intravenózní infuze zahajuje od malé dávky. Aby bylo možné sledovat rovnováhu kyselin a zásad a nerovnováhu elektrolytů, měla by být provedena analýza krevního plynu včas. Pokud dojde k nějaké abnormalitě, měla by být korigována.
4. Centrální plicní edém: častější v akutní fázi těžkých pacientů, se může objevit 36 hodin po nástupu, malý počet pozdních plicních edémů často se změnami mozku nebo zhoršenými, často jedním z důležitých známek závažnosti Sekrece v dýchacích cestách by měla být nasávána v čase, a dokonce by měla být provedena tracheotomie, aby se zajistil přívod kyslíku a aby se dýchací cesty udržovaly bez překážek. Někteří pacienti mohou podle potřeby podávat srdeční medicínu. Věnujte pozornost atomizaci a zvlhčování dýchacích cest.
5. Centrální škytavka: Škytavka je běžná v akutní fázi onemocnění, mírná, občas několikrát, a může být zmírněna sama o sobě; závažné případy mohou být perzistentní a perzistentní, mohou narušovat dýchací rytmus pacienta, spotřebovávat fyzickou sílu a dokonce ovlivňovat Prognóza, obecně může být léčena akupunkturou, léčivo může být intramuskulárně injikováno methylfenidátem, pokaždé 10 ~ 20 mg, může také vyzkoušet clonazepam, 1 ~ 2 mg / čas, také má určitý účinek, ale může prohloubit spánek nebo ovlivnit stav Pozorování, komprese sakrálního nervu často zbavuje refrakterní škytavku a někteří pacienti mohou vyzkoušet tradiční čínskou medicínu tomel, hřebíček a tak dále.
Příznak
Hypertenzní příznaky mozkového krvácení Časté příznaky Porucha vědomí Hluboká smyslová porucha Kóma Cerebrální krvácení se zvýšenou horečkou Zvýšený intrakraniální tlak Cerebelární hemoragie Fuzzy smyslová porucha Hluboká kóma
Hypertenzní krvácení do mozku se nejčastěji vyskytuje u hypertenzních pacientů ve věku 50–60 let, obvykle při emocionálním vzrušení, nadměrném vzrušení, defekaci, námaze nebo mentálním stresu. Před mozkovým krvácením, náhlým nástupem, rychlým nástupem, často Vyvíjí se na vrchol během několika minut až několika hodin. Je vzácné, že se do značné míry vyvine po dlouhém průběhu onemocnění. Klinické projevy závisejí na různých faktorech, jako je místo krvácení, rozmezí krvácení, reakce těla, celkový stav atd., A obvykle náhle pocítí hlavu, když se onemocnění objeví. Oddělení silné bolesti, časté zvracení, systolický krevní tlak vyšší než 180 mmHg, příležitostné křeče atd., Často během několika minut nebo desítek minut, se mysl změnila v kómatu, doprovázená velkou močovou inkontinencí, jako je rychlá tepová frekvence, krevní tlak, Je to ohrožený příznak a klinicky často popisuje fokální neurologické příznaky a příznaky podle klasifikace místa krvácení.
1. Jádro skořápky, krvácení do bazálních ganglií: je nejčastějším místem hypertenzního mozkového krvácení, mnohočetných lézí a vnitřních tobolek, pacienti často mají hlavu a oči otočené ke straně krvácivých lézí a vykazují „léze s pohledem“ a „tři parciální“ symptomy Hemiplegie, parciální pocit dysfunkce a hemianopie, ochrnutí končetin krvácení, časné svalové napětí končetin, snížené nebo zmizející reflexy šlach, a poté se postupně otočily výš, horní končetiny byly ohnuté a adukované, dolní končetiny se natahovaly rovně a šlachy reflexy U hypertyreózy může být sputum, patologický reflex pozitivní, typická hemiplegie horních motorických neuronů, hemoroidy na kontralaterální straně senzace sníženy, akupunkturní končetiny, žádná reakce na obličeji nebo pomalejší než na druhé straně, jako je Když pacient vědomě spolupracuje s vyšetřením, může také zjistit, že léze je kontralaterální a jednostranně tupá. Pokud se hematom rozpadne do laterální komory nebo vyplní celou laterální komoru, jedná se o obsazení laterální komory a její prognóza je špatná.
2. Intracerebrální krvácení: často najednou, do hlubokého kómatu během několika minut, je stav kritický, krvácení ponků často začíná na jedné straně ryb a okamžitě se šíří na obě strany, oboustranná paralýza končetin, z nichž většina je ochablá, několik Sputum nebo kortikální tonikum, bilaterální patologický reflex pozitivní, bilaterální žáci extrémně zúžení na „jehlicovitý“, jeho charakteristické znaky, někteří pacienti mohou mít centrální hypertermii, nepravidelné dýchání, dýchací potíže, často u 1 ~ Smrt do 2 dnů.
3. Cerebelární krvácení: Pacienti s nízkou hmotností jsou při nástupu vědomí vědomi, často si stěžují na silné bolesti hlavy a závratě v zadní týlní oblasti, časté zvracení, dvojznačnou výslovnost, nystagmus, časté končetiny, ale ataxii na straně léze, když hematom Postupné zvyšování do čtvrté komory může způsobit akutní hydrocefalus.V těžkých případech může být týlní foramen magnum, pacient najednou bezvědomí, nepravidelné dýchání nebo dokonce zastavit, a nakonec zemře v důsledku respiračního a oběhového selhání.
4. Subkortikální krvácení do mozku: Symptomy souvisejí s velikostí hematomu. Časté jsou příznaky, jako je bolest hlavy, zvracení, fotofobie a podrážděnost. Rovněž se projevují odpovídající projevy mozkového laloku. Hematom se zvětšuje a projevují se příznaky lebeční hypertenze.
5. Thalamické krvácení: Většina pacientů má kóma a hemiplegii po nástupu a typické mediální známky se mohou objevit při mediálním nebo dolním thalamickém krvácení, tj. Vertikální pohledová obrna, většinou horní vizuální dysfunkce, zavřené oči v obou očích; oční strabismus, krvácení Boční oční bulva je odkloněna dolů ke střední straně, zornice je snížená, ale zornice není tak velká a reakce na světlo je pomalá, oční bulva nemůže být agregována a pohled je narušen a krvácení se rozšiřuje směrem ven, což může ovlivnit známku „třípředpojené“ vnitřní kapsuly a může dojít k invazi thalamického krvácení. Zvýšená závažnost, vysoká horečka, tonické křeče v končetinách a zvýšený výskyt viscerálního syndromu.
6. Subkortikální krvácení (krvácení do mozkových laloků): jeho incidence je sekundární pouze k krvácení do bazálních ganglií, podobně jako u thalamického krvácení, výkon pacienta se liší podle původní části krve, většina vědců věří, že mozkové krvácení se vyskytuje v parietálním laloku, Časový lalok a týlní lalok, poslední část mozku, mají odlišné klinické projevy krvácení do mozku než krvácení do bazálních ganglií. Po krvácení se mozkový lalok snadno pronikne do sousedního subarachnoidálního prostoru a díky vzdálenosti od středové čáry se snadno nerozbije. Proto je meningální podráždění mírné a narušení vědomí je lehké a prognóza je obecně dobrá. Klinické projevy jsou:
(1) Poruchy vědomí jsou vzácné a relativně lehké.
(2) Hemiplegie a společný směr jsou menší, v menší míře, protože krvácení do mozkových laloků neovlivňuje snadno vnitřní kapsli jako krvácení do bazálních ganglií.
(3) meningální podráždění je častější.
(4) krvácení z týlního laloku může mít přechodnou černou a kortikální slepotu, krvácení z horního temporálního laloku může mít stejnou hemianopii a hemiparézu, dominantní hemisféra může mít afázii, krvácení z čelního laloku může mít mentální retardaci, močovou inkontinenci, hemiplegii .
7. Intraventrikulární krvácení je vzácné při primárním intraventrikulárním krvácení.Většina pacientů je sekundární k thalamickému krvácení nebo krvácení do bazálních ganglií. Klinické projevy těchto pacientů úzce souvisejí s původní částí barvení krve, objemem hematomu a mozkovým ventrikulárním postižením. Čím je tato část blíže ke komoře, tím větší je šance, že se krvácení rozšíří do komory a napadne komoru. Proto jsou vážnější pacienti s intraventrikulárním krvácením. Kromě příznaků primární léze je postižen i mozkový kmen. Řada projevů rychlého nárůstu intrakraniálního tlaku, více vědomých poruch, významných změn životních funkcí a často doprovázených vysokými horečkami, tonickými záchvaty.
Přezkoumat
Hypertenzní mozkové krvácení
Hemoragie vstupuje do subarachnoidálního prostoru a může nastat sekundární subarachnoidální krvácení.Lumbální punkce může odhalit krvavou mozkomíšní tekutinu.
Bezprostřední vyšetření hlavy CT je první volbou k vyšetření, které dokáže rychle určit umístění, rozsah a hematom mozku a zda hematom pronikne do komory, zda je doprovázen subarachnoidálním krvácením atd. Může také identifikovat otoky mozku a mozkový infarkt. Bitový efekt lze odvodit tlakovým posunem laterální komory, přemístěním mozkové obrny a ztrátou bazálního bazénu, což přispívá k výběru léčebných možností a prognózou, a může být také založeno na umístění hematomu a zvýšených CT nálezech. Identifikujte další příčiny, jako jsou cévní malformace, aneuryzma, nádory atd.
Pokud je podezření na příčinu mozkového krvácení jiným faktorem, než je hypertenze, je MRI cenná pro diferenciální diagnostiku mozkových vaskulárních malformací, nádorů, velkých intrakraniálních aneuryzmat atd., Ale vyšetření MRI trvá déle a jsou závažnější. V případě akutního případu musí být sledovány vitální funkce a dýchací cesty pacienta, aby se předešlo nehodám, a navíc, MR projevy hematomu v různých obdobích jsou komplikované a někdy je obtížné diagnostikovat.
Mozková angiografie může jasně diagnostikovat aneuryzmy nebo cévní malformace, ale pokud je mozková angiografie negativní, zejména pokud je velký hematom v mozku, mělo by se vzít v úvahu, že prasklá aneuryzma nebo cévní malformace jsou dočasně komprimovány a blokovány bez vývoje; drobné vaskulární malformace Angiografie může být také falešně negativní.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika hypertenzního mozkového hemato
Diagnóza
Hlavní body pro diagnózu hypertenzního cerebrálního krvácení jsou: 1 častější u pacientů s hypertenzní arteriosklerózou starší 50 let, 2 často náhlý nástup během denních činností, 3 rychlý vývoj choroby a brzy vznik úplných mrtvic, jako je porucha vědomí a hemiplegie. 4 mozkomíšní tekutina je homogenní krev; 5 potvrzeno CT nebo MRI skenem.
Diferenciální diagnostika
Existuje mnoho příčin mozkového krvácení odlišeného od hypertenzního mozkového krvácení, mělo by být rozlišeno podle věku pacienta, minulé anamnézy a zobrazovacího vyšetření. Mladí pacienti jsou většinou krvácení do mozkové cévní malformace a historie chronické hypertenze podporuje hypertenzní krvácení. Dlouhodobé užívání antikoagulačních léčiv nebo v průběhu antikoagulační terapie pro infarkt myokardu, příležitostné krvácení do mozku, místo krvácení je také velmi důležité, typické krvácení do mozku nebo jádra lze identifikovat jako hypertenzní mozkové krvácení; subkortikální krvácení Více sugestivní vaskulární malformace: zřejmé subarachnoidální krvácení naznačuje velký stupeň aneurysmu, mozkových metastáz, zejména melanomu, chorionického epiteliálního karcinomu, nadledvin, rakoviny prsu, mozkových metastáz karcinomu plic a primárních mozkových nádorů Glioblastom atd. Jsou také náchylné ke spontánnímu krvácení, dalšími příčinami krvácení jsou mozková žilní trombóza, krvácení po mozkovém infarktu, onemocnění krve, arteritida.
