náhodný nádor nadledvin
Úvod
Úvod do nadledvinového nádoru Adrenální incidentaloma (adrenalincidentaloma) označuje klinické projevy žádného zjevného onemocnění nadledvin, lézí způsobujících adrenální prostor náhodně zjištěných břišním zobrazením během fyzického vyšetření nebo vyšetření neadrenálních onemocnění. Vzhledem k pokroku a rozšířenému používání výpočetní tomografie (CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a ultrazvukových diagnostických technik je incidence náhodných nádorů nadledvinek vysoká a v současné době je mezi kliniky nejběžnějším onemocněním nadledvin. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,06% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Hypertenze obezity Osteoporóza
Patogen
Příčinou nadledviny náhodného nádoru
(1) Příčiny onemocnění
Statistiky Spojených států amerických LMMoley s téměř 20 související literaturou zveřejněné v letech 1982 až 1997, klasifikace a frekvence výskytu nadledvinových náhodných nádorů jsou uvedeny v tabulce 1.
Jak je vidět v tabulce 1, nefunkční adrenální adenomy mají nejvyšší frekvenci, což představuje 36% až 94%. Velmi nízký podíl představují adrenální adenomy, které vylučují hormony včetně sekrečních nádorů kortizolu, a tumorů vylučujících aldosteron a feochromocytomu. Primární adrenální kortikální adenokarcinom představuje 0 až 25% a podíl adrenálních metastáz je velmi vysoký, mezi nimi je frekvence metastatického karcinomu nadledviny u pacientů se známými maligními nádory 32% až 73% a pacienti s maligními nádory nejsou známí. Metastatická rakovina nadledvin představuje pouze 0-21% a ostatní nádory nadledvin jsou méně.
(dvě) patogeneze
V současnosti není patogeneze náhodných nadledvinových nádorů jasná, v literatuře se uvádí, že může souviset s dlouhodobou stimulací adrenokortikotropního hormonu (ACIH) nebo se sekundárními změnami způsobenými dlouhodobou hypertenzí vedoucí k arterioskleróze nadledvin. Molekulární genetika prozkoumala příčinu náhodných nádorů a některé molekulární studie některých genetických syndromů s náhodnými nádory nadledvinek dosáhly určitého pokroku.
Prevence
Prevence náhodných nádorů nadledvinek
Je třeba se vyvarovat chirurgického ošetření neočekávaného nádoru, jakmile je objeven. U hmoty, která nemá klinicky významný význam, kromě fyzického traumatu bezpochyby zvýší psychologickou a ekonomickou zátěž pacienta; Potenciálně nebezpečné masy, jako je rakovina nadledvin, mohou způsobit smrt, pokud nebudou léčeny včas.
Komplikace
Adrenální náhodné nádorové komplikace Komplikace obezita hypertenze osteoporóza
Většina nádorů nadledvin je benigní adenomy bez vysoké sekreční funkce a při klinických a laboratorních testech nedochází ke zvýšení sekrece hormonů. Toto onemocnění je způsobeno hlavně zvýšenou sekrecí kortizolu, androgenu, estrogenu, mineralokortikoidu nebo katecholaminu, což je způsobeno hlavně odpovídajícími klinickými projevy hormonálního vzestupu, například kortizol má často centrální obezitu, hypertenzi, zhoršenou glukózovou toleranci a kost. Uvolněné a tak dále.
Příznak
Příznaky náhodného nádoru nadledvin Časté symptomy Metastázy nadledvinek Soustředná hypertenze Osteoporóza
Většina nádorů nadledvin je benigní adenomy bez vysoké sekreční funkce. V klinických a laboratorních testech nedochází ke zvýšení sekrece hormonů. Vysokofunkční adrenální náhodné nádory vylučují hlavně kortizol, androgen, estrogen, mineralokortikoid nebo katecholamin. Hlavní klinické projevy způsobené odpovídajícím nárůstem hormonů, jako je zvýšený kortizol, často mají centripetální obezitu, hypertenzi, zhoršenou toleranci glukózy a osteoporózu, některé vysoce sekreční adrenální náhodné nádory nemají zjevné klinické příznaky zvané Silentní vysoce funkční adenomy, včetně nádorů sekrečních kortizolu, nádorů vylučujících aldosteron a feochromocytomu, jsou známy jako subklinický Cushingův syndrom pro takové nádory vylučující kortizol.
1. Věnujte pozornost anamnéze a souvisejícím příznakům pacienta. Jakmile je nádor nadledvin nalezen klinicky, je třeba plně porozumět jeho zdravotním záznamům. Pokud existují podezřelé klinické příznaky, předchozí anamnéza, zejména nádor a esenciální hypertenze.
2. Mělo by být co nejjasnější, že přesné umístění nádoru je důležité pro lokalizaci náhodně objevené hmoty. Mělo by být jasné, zda je nádor umístěn v nadledvinách. V naší nemocnici byl vyšetřen pacient s rentgenovou hmotou nadledvin a byl zjištěn luteální hematom.
3. U pacientů identifikovaných jako náhodné nádory nadledvinek by mělo být kromě aplikace další komplexní hodnocení hormonu s nebo bez sekrece hormonů, včetně nadledvinky a medulárního hormonu, u pacientů podezřelých z feochromocytomu, v případě potřeby, farmakologické stimulační nebo inhibiční zkoušky. Zobrazování 131I-m-jodobenzidinu má určitou hodnotu v kvalitativní a lokální diagnóze feochromocytomu.
4. Pro pacienty s rakovinou je to komplikovaný klinický problém. Při pitvě těchto pacientů bylo zjištěno, že 36% mělo nadledvinové metastázy U pacientů bez maligních nádorů byly nádory nadledvin nalezeny náhodně, což bylo vzácné a maligní.
5. Zobrazovací vyšetření má určitou vedoucí roli při posuzování povahy nadledvinových náhodných nádorů, zejména CT, včetně umístění, velikosti, hodnoty CT a zvýšeného vyšetření nádoru.
6. Uvědomte si, že některé funkční kortikální nádory nadledvin nemusely v době detekce způsobovat změny hladin hormonů. Měly by být dynamicky sledovány nebo musí být vyhledáván jodid cholesterolu, aby se zjistilo, zda existuje nějaká funkce.
7. Uvědomte si, že není spolehlivé určit benigní a maligní povahu nádoru na základě velikosti nádoru, a to na základě klinických údajů.
Přezkoumat
Vyšetření nadledvinových nehod
Vzhledem k nejistotě povahy nádoru nadledvin neexistují absolutní klinická, biochemická a patologická diagnostická kritéria.
U pacientů identifikovaných jako náhodné nádory nadledvinek by měl být nádor dále hodnocen na sekreci hormonů, včetně kůry nadledvin a medulárního hormonu. U pacientů s klinickým feochromocytomem, pokud je to nutné, farmakologickou stimulační nebo inhibiční zkouškou, kromě 131I- Zobrazování jodbenzylbromidu má určitou hodnotu v kvalitativní a lokální diagnóze feochromocytomu.
Zobrazovací vyšetření má určitou vedoucí roli při posuzování povahy nadledvinových náhodných nádorů, zejména CT včetně umístění, velikosti, hodnoty CT a zvýšeného vyšetření nádoru.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika náhodného nádoru nadledvinek
Většina nádorů nadledvin je benigní a nemají funkci sekrece hormonů. U každého pacienta s náhodným nádorem nadledviny musíme provést řadu testů sekrece hormonů a zda jde o maligní nádor (primární nebo metastatický), kromě Existuje možnost sekrece hormonů a zhoubných nádorů. V této době můžeme dojít k závěru, že neexistuje funkční benigní nádor. Tato identifikace je důležitá, protože její léčba a prognóza budou zcela odlišné.
1. Diagnóza nádorů vylučujících aldosteron Typickými projevy primárního aldosteronismu jsou hypertenze a hypokalémie. Asi 20% pacientů s primárními aldehydy může mít normální hladiny draslíku, ale pokud dostávají dietu s vysokým obsahem sodíku (10–12 g NaCl / d) 3 až 7 dní, bude hypokalémie většinou vyvolána, pokud pacienti s náhodným nádorem nadledvin nemají vysoký krevní tlak ani hypokalémii, pak tento náhodný nádor pravděpodobně nebude vylučovat aldosteron, pokud má pacient vysoký krevní tlak a (nebo) hypokalémie, by měla dále určovat plazmatickou aktivitu reninu a aldosteron, pokud je poměr aldosteronu v plazmě (ng / ml) / reninové aktivity [ng / (ml · h)]> 20 vysoce podezřelý Diagnóza primárního aldehydu může stanovit stanovení hladiny aldosteronu v moči pomocí 24 hodinového testu v moči. Pacienti by měli zastavit spironolakton po dobu 6 týdnů, diuretikum po dobu 4 týdnů, blokátory sympatických receptorů po dobu 1 až 2 týdnů, pomocí vápnikového kanálu. Je třeba také poznamenat výsledky antagonistických léků, takže hladina aldosteronu v krvi může být uměle potlačena do normálního rozmezí, například u pacientů s primárním aldehydem mají bilaterální uzly nebo uzly (průměr <1 cm), je nejlepší udělat Ke změření aldosteronu a kortizolu k identifikaci aldosteronu byla použita renální žilní kanylace Ať už ze strany.
2. Diagnóza nádorů vylučujících kortizol Adenomy vylučující kortizol u adrenálních nefunkčních nádorů představují 2% až 15%. Tito pacienti nemají typické klinické projevy Cushingova syndromu, ale mohou mít obezitu, hypertenzi a diabetes. Jeden a několik projevů, 24hodinová míra sekrece kortizolu a 24hodinový volný kortizol v moči (UFC) jsou u těchto pacientů obecně v normálním rozmezí, ale cirkadiánní rytmus kortizolu v krvi může být abnormální, nízká dávka dexamethasonu přes noc (1 mg) Inhibiční test nemusí být inhibován Po odstranění adrenálního adenomu mohou nastat klinické projevy adrenální nedostatečnosti, což ukazuje, že sekrece kortizolu je autonomní, a proto lze přes noc testovat malou dávku (1 mg) dexamethasonu. Jako screening, pokud není inhibován, můžete udělat větší dávku (2 ~ 3 mg) přes noc inhibiční test dexamethasonu, jako například příští ráno 8 hodin krev F 83nmol / L (3 μg / dl) není inhibována, a poté proveďte 24 hodin UFC Stanovení, měření cirkadiánního rytmu v krvi a měření ACTH v plazmě, jako je ACTH nižší než je normální nebo v normálním rozmezí, je kortizolový autokrinní nádor, jako je ACTH v krvi vyšší, než je obvyklé, měla by být považována za závislou na ACTH, stimulační test ACTH pomáhá Ať už je sekrece F z nadledviny autonomní nebo sekundární k ACTH, tento nadledvinkový sekreční tumor, který vylučuje kortizol, lze nazvat subklinickým Cushingovým syndromem nebo tichým Cushingovým syndromem. Xinův syndrom se může vyvinout v dominantní Cushingův syndrom.
3. Diagnóza adrenálního kortikálního adenokarcinomu Frekvence adrenálního adenokarcinomu u adrenálních náhodných nádorů je 0 až 25%, v průměru asi 4%. Z 342 adrenálních nehod hlášených klinikou Mayo pouze 4 (1,2%) neměly žádnou Funkční adrenokortikální adenokarcinom, ve skupině 887 případů nádorů nadledvin provozovaných v Itálii, je adrenokortikální adenokarcinom přibližně 12%. Při zobrazovacím vyšetření je adrenální kortikální adenokarcinom obecně větší, více než 90% průměru> 6 cm, nerovnoměrná struktura, nepravidelné okraje, často infiltrované do okolních orgánů, lze také přenést do lymfatických uzlin, plic, kostí, jater a ledvin, stanovení dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEA-S) pro identifikaci benigních a maligních Nějaká pomoc, většina benigních mas DHEA-S je nižší než normální, maligní je vyšší než normální, ale obě skupiny pacientů se překrývají, zvýšené hladiny DHEA-S by měly zvážit možnost, že hormony nadledvin vylučují hormony nadledvin.
4. Diagnóza feochromocytomu Všichni pacienti s náhodnými nádory nadledvinek musí být vyloučeni z feochromocytomu, protože pacienti s asymptomatickým feochromocytomem mohou náhle mít fatální hypertenzní krizi, zejména pokud nejsou plně předoperačně připraveni. Při chirurgickém zákroku bylo zaznamenáno, že míra operativní mortality u pacientů, u kterých není podezření na operaci, ale ve skutečnosti je feochromocytom, je 80%. Jak je uvedeno v tabulce 1, frekvence feochromocytomu u náhodných nádorů nadledviny je 0-11. %, v další zprávě (AB Porcaro a kol.) bylo 28 případů feochromocytomu v 18 případech chirurgicky resekovaných náhodných nádorů nadledvin, 18 h močového katecholaminu a metanefinů užitečné Diagnóza nádorů chromových buněk, zobrazení 131I-MI-BG, zobrazovací vyšetření jako CT a MRI poskytne důležité informace.
5. Diagnóza nefunkčních adrenálních adenomů U pacientů s adrenálními náhodnými nádory bez anamnézy maligních nádorů představovaly nefunkční adenální adenomy 36% až 94% s nejvyšší frekvencí výskytu, které se na rentgenových snímcích objevují homogenně. Okraje byly čisté, ale ne obalené, většina z nich byla pod průměrem 4 cm. 251 pacientů s nefunkčními adrenálními adenomy hlášenými klinikou Mayo bylo sledováno déle než 1 rok a žádný z nich nebyl převeden na funkční adenomy.
Nadledvinky Metastáza nadledvin je jedním z nejčastějších míst pro metastázování různých maligních nádorů Podle pitevních materiálů se primární maligní nádory kromě nadledvin vyskytují v nadledvinách s metastázami 8% až 38%. Primární maligní nádory kromě nadledvin. Pokud má jednostranná nadledvina lézi zabírající prostor, je frekvence léze 32% až 73% a průměr nadledvin je> 3 cm. Pravděpodobnost malignity je 43% až 100% a průměr je < 3 cm jsou méně pravděpodobné, že budou maligní, a nadledvinové metastázy jsou většinou bilaterální. Mezi primární maligní nádory patří rakovina prsu, rakovina plic, karcinom ledvin, melanom a lymfom. Pro nalezení primárního je nutné vyšetření obrazu. Nádory a další metastatické nádory, CT nebo biopsie jemně jehlou vedenou ultrazvukem jsou užitečné pro definitivní diagnostiku, ale musí být provedeny po vyloučení feochromocytomu.
7. Dalšími onemocněními nadledvin jsou častější nadledvinové cysty, medulární lymfom, hematom / krvácení, složky tukového tuku a složek kostní dřeně obsahující medulární tuk, při vyšetření CT a MRI, provádění změn typu tuků, velikost se mění, existují Průměr cysty může dosáhnout 10 cm. Cysta má zvláštní výkon v CT a MRI, proto není obtížné diagnostikovat zobrazovací vyšetření. Neuron ganglia je vzácný, kvalitativní diagnóza je obtížná a v literatuře se objevují další nadledviny. Laterální adrenální nodulární hyperplázie, bilaterální adrenální tuberkulóza s časnou a adrenální nedostatečností a atypická vrozená adrenální hyperplázie, což jsou bilaterální adrenální hyperplazie nebo nodulární hyperplazie.
Jak je uvedeno výše, diagnóza náhodného nádoru nadledvinek musí hlavně rozlišovat, zda má nádor sekreci hormonů, zda je nezhoubný nebo maligní. Měl by být založen na patologii. Zde je pro identifikaci benigních a maligních nadledvinových nádorů důležité zobrazování radionuklidů nadledvin, které uvádí University of Michigan ve Spojených státech. Nukleidy, které používají, jsou NP-59 (131I-6-jodomethyl-norcholes-terol). Nezhoubné nádory mohou absorbovat NP-59, zatímco zhoubné nádory a jiné neadenomatózní léze neabsorbují NR-59 a míra shodnosti je 100%. V jiné skupině má 229 případů náhodných nádorů nadledviny citlivost 71. %, specificita je 100%, pacienti s Cushingovým syndromem nebo subklinickým Cushingovým syndromem, pouze nádory nadledvin vylučující funkci kortizolu absorbují NP-59, kontralaterální nadledvina není viditelná, tato metoda je stále v propagaci Obtížnost, nejprve, po injekci radionuklidu NP-59, je nutné počkat 5 až 7 dní na zobrazení nadledvinek, a za druhé, pacient musí použít jodid draselný k blokování absorpce 131I štítnou žlázou 1 týden před a po použití nuklidů. Kromě toho nuklid (NP-59) v roce 2001 ve Spojených státech je stále v procesu, ale dosud nebyl oficiálně schválen.
