přetrvávající vegetativní stav
Úvod
Úvod do trvalého stavu rostlin Trvalý vegetativní stav (PVS) byl poprvé navržen Jennettem a Švestkou v roce 1972. To znamená, že lidé s těžkým poškozením mozku stále trpí činnostmi vědomí, ztrácejí jazyk a pouze udržují stav bezvědomého nastavení polohy a motorické funkce. . Vegetativní stav označuje stav existence, ve kterém tělo může přežít a rozvíjet se, ale je v bezvědomí a myšlení, postrádá schopnost vnímat sebe a své okolí. Pacient má cyklus spánku a bdění, částečně nebo zcela zachovává funkci hypotalamu a mozkového kmene, ale postrádá jakoukoli adaptivní reakci, postrádá jakékoli funkční myšlení, aby přijímal a odrážel informace, a stav rostliny může být dočasný nebo trvalý. (PVS). Někteří lidé si myslí, že stav rostliny je více než jeden měsíc, nebo jeden rok se nazývá PVS, ale obecně se považuje za nutné diagnostikovat PVS po dobu> 1 roku. Trvalý stav rostliny (PVS) se chová jako kómata, která se snadno zaměňuje s kómatou, a nejprve pacient s komatózou, který se postupně mění v těchto stavech po různé době. Jakmile má pacient cyklus spánku a bdění, skutečná kóma již neexistuje. Pro správnou léčbu a prognózu je důležitá identifikace trvalého vegetativního stavu (PVS) a skutečného komatu. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Epilepsie Fibrilace síní
Patogen
Perzistující fytopatologie
Akutní zranění (25%):
Toto je nejčastější příčina PVS, nejčastější trauma, včetně dopravních nehod, střelných ran a porodních zranění, netraumatická zranění včetně hypoxické ischemické encefalopatie způsobené různými příčinami, jako je například srdeční zástava, udušení, pověšení , utonutí atd., těžká přetrvávající hypotenze, cerebrovaskulární příhody, jako je mozkové krvácení, mozkový infarkt, subarachnoidální krvácení, atd .; kromě toho infekce centrálního nervového systému, nádory, otrava atd.
Degenerativní a metabolická onemocnění (20%):
Alzheimerova choroba, mnohočetný mozkový infarkt, demence, Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba je častou příčinou u dospělých, běžná u dětí s gangliovou depozicí lipidů, dystrofie nadledvinek, mitochondriální encefalopatie, šedá hmota Degenerativní choroby.
Vývojová malformace (25%):
Včetně žádných malformací mozku, vrozeného hydrocefalu, mikrocefálie, otoku mozku atd.
Patogeneze
Patologické změny u pacientů s PVS se často liší od člověka k člověku a doba mezi poškozením mozku a smrtí může ovlivnit povahu a závažnost patologických změn.První onemocnění pacienta může také ovlivnit výsledky testů.
V roce 1994 Kinney nahlásil mozkové patologické vyšetření u pacientů s perzistujícím vegetativním stavem a zjistil, že thalamus je nejdůležitější lézí. Věří se, že thalamus je velmi důležitý pro vědomí a vnímání, zatímco význam pro vzrušení je sekundární.
V roce 1997 uvedl Reinder, že stav rostlin může být spojen s poškozením šedé hmoty jádra kaudátu a že kromě difuzního poškození jsou také důležité některé fokální ischemické změny.
Existují však zhruba dvě patologické změny PVS způsobené traumatem nebo netraumatickým poraněním mozku.
1. Chronická nekróza kortikální vrstvy je patrná zejména u hypoxické ischemické encefalopatie. Dougherty hlásil 10 údajů o pitvě. Bylo 7 případů neokortikální nekrózy, 2 případy multifokálního infarktu a embolický infarkt. Například ztráta neuronů a glioza v 1 případě, nové kortikální poškození je nejzřetelnější v týlním laloku, kromě toho hippocampus, striatum, thalamus, mozeček většinou mají neuronální ztrátu a glioza, v 10 případech 9 případů mozkového kmene Všichni byli normální a pouze jeden případ měl kvadrantový infarkt.
2. Difúzní poškození axonů Tato abnormalita se projevuje při akutním kraniocerebrálním poškození, protože rozsáhlé subkortikální poškození axonů přerušuje spojení mezi mozkovou kůrou a jinými částmi mozku. Někdy může být difúzní poškození axonů doprovázeno primárním nebo sekundárním poškozením. Při poškození mozkových kmenů může být také vážně poškozen hypotalamus.
Prevence
Trvalá prevence stavu rostlin
Udržujte správnou teplotu a vlhkost na oddělení a v zimě zateplujte, ústní péče je základem pro prevenci a kontrolu infekce Prostřednictvím ústní péče udržujte ústa čistou a vlhkou a zlepšujte antibakteriální schopnost ústní sliznice.
Komplikace
Přetrvávající fytopatické komplikace Komplikace epilepsie fibrilace síní
Vyskytly se časté komplikace různých komplikací: 2241,51% plicní infekce; 1018,87% epilepsie; 59,43% hluboké žilní trombózy dolních končetin; 23,77% selhání více orgánů; 23,77% mozkového infarktu; 11,89% hypoproteinémie; 11,89% hypokalémie %; škytavka 11,89%; fibrilace síní 11,89%; hepatomegalie 11,89%; vláknitá keratitida 11,89%; stuporový stav 11,89%; únik mozkomíšního moku 11,89%; diabetes insipidus 11,89%; anémie 11,89%; selhání ledvin 11,89% %, gastrointestinální krvácení 11,89%.
Příznak
Přetrvávající vegetativní symptomy Časté příznaky Faryngální reflexní kóma kognitivní neurologické ztráty smyslové poruchy
Pacienti s trvalým vegetativním stavem ztrácejí kognitivní funkce, ale zachovávají si autonomní funkci, která nastává po kómatu, která se vyznačuje v bezvědomí nebo kognitivními nedostatky v okolních věcech, ale udržuje cyklus spánku a bdění, může docházet k spontánním pohybům do okolního světa. Podnět bude blikat, ale nebude mluvit a nebude se řídit příkazem.
Pacient vypadá vzhůru, mrkne volně, zírá na oko nebo otočí oční bulvu bez cíle, ale nemá žádné vědomé činnosti, nedostatek vědomí, myšlení, emoce, vůli a další činnosti, bez spontánního jazyka a účelových aktivit končetin, řeči, okolí A nedostatek vědomých reakcí, žádná slova, podvědomá aktivita pod kůrou, jako je žvýkání, polykání reflex, odraz pupilárního světla, rohovkový reflex, reflex řas, reflex kašle, bolestivý výraz nebo bolestivá nebo škodlivá stimulace. Unikněte odezvě, ale obvykle nedochází k lokalizační reakci, může dojít k nevědomému pláči, dochází k nepravidelnému cyklu spánku a bdění, vizuální reflex může být do jisté míry zachován a mohou se vyskytnout primitivní reflexy, jako je sání a silné sevření, a bilaterální patologické reflexy jsou pozitivní. Srdeční tep, dýchání, krevní tlak a tělesná teplota pacienta jsou normální, ale inkontinence je inkontinentní.
Přezkoumat
Průběžná fyto státní zkouška
Včetně rutinní krve, cukru v krvi, funkce jater, funkce ledvin, amoniaku v krvi, analýzy krevních plynů, analýzy moči, screeningu drog v moči.
1. Změny EEG v EEG a jejich diagnostické hodnoty jsou různé: Brzy Jennett et al. Se domnívají, že počáteční fází PVS by měla být ekvipotenciální EEG a zjevná elektrická aktivita nastane po několika dnech. Objeví se rytmus a někteří učenci později věří, že změna EEG PVS spočívá v klidovém potenciálu nebo ekvipotenciálním EEG, ale většina vědců věří, že elektroencefalogram většiny pacientů s PVS vykazuje rozsáhlé difúzní polymorfní vlny δ a θ a Když probuzení do spánku je často doprovázeno de-synchronizací aktivit na pozadí, 10% pacientů má normální EEG v pozdním stádiu a v PVS je zřídka typická epileptiformní aktivita Se zlepšením klinických příznaků δ v EEG V souladu s vlnou 9 se znovu objeví rytmus.
2. Evokovaný potenciální somatosenzorický evokovaný potenciál (SEP) je nejcitlivější a nejspolehlivější metodou pro PVS. Hanosita zdůraznil, že hlavním projevem SEP je prodloužení času centrálního vedení (CCT) a snížení amplitudy N20 N13-N20. Zegerl et al také věří, že po nástupu Jeden týden je zmizení bilaterálních somatosenzorických evokovaných potenciálů důležitým ukazatelem toho, že vědomí nelze obnovit. Tsao et al uvedli, že 1 případ SPE u dětí s PVS způsobených utonutím byl normální a nakonec se vědomí úplně zotavilo, což naznačuje, že prognóza pacientů s normální SEP může být dobrá.
3. Zobrazovací vyšetření CT a magnetická rezonance (MRI) mohou prokázat pouze difúzní multifokální léze v šedé hmotě a bílé hmotě mozku. Chu hlásil rané a pozdní stádia PVS (4 měsíce až 3 roky) v 6 případech hypoxické encefalopatie. CT změny, časné CT nevykazovaly žádné zvláštní změny kromě obecného mozkového edému, pozdních projevů mozkové kůry nebo infarktu hraniční zóny (5 případů), lézí s nízkou hustotou bazálních ganglií (4 případy), infarktu zadní mozkové tepny (3 případy), při přežití Po více než 8 měsících dochází ke zřejmému zvětšení komory a není to úměrné kortikální atrofii. Postupem času se zvětšení komory zvětší a zvětší a mozková tkáň se postupně atrofuje. De Jong uvádí v roce 1997, že matka zkoumá matku, aby vyprávěla příběh. Pacient zjistil, že mozkový krevní tok v hlavě cingulačního gyrusu, pravý střední iliakální hřeben a koruna premotorů se zvýšily, což bylo vyšší než kontrolní skupina (neverbální akustické stimuly), což naznačuje, že i když je vegetativní stav přesně diagnostikován, Znamená to, že kůra odpočívá. Existuje zpráva, která naznačuje, že pacienti se statusem rostliny mohou mít určitou „implicitní“ schopnost rozpoznávání, ale to, zda smyslová kortikální odpověď naznačuje, že se zotavení ze stavu rostliny ještě musí dále zkoumat.
Mezi další pomocné vyšetření patří rentgenové snímky hrudníku, elektrokardiogramy atd.
Diagnóza
Trvalá diagnostika stavu rostlin
Diagnostická kritéria
Mnoho syndromů, které nejsou přesně definovány, se používají jako synonyma pro přetrvávající vegetativní stavy, včetně alfa kómatu, neokortické smrti a trvalého bezvědomí. Tato jména postrádají přesnost a je jim co nejvíce zabráněno. Diagnóza nemoci by měla být opatrná a může být provedena pouze po dlouhém sledování.
Existuje mnoho různých názorů na diagnostická kritéria PVS a na světě není méně než 10 druhů zpráv.
(1) Diagnostická kritéria americké asociace pro etiku a neurologii (1993) jsou:
1 Ztráta vnímání sebe nebo životního prostředí může být reflexní nebo spontánní blikání.
2 Pacient nemůže mluvit ani psát komunikaci s lékařem. Nemá emoční reakci na řeč a může mít náhodné sledování zraku, obvykle se nepohybuje se stimulačním cílem.
3 neumí mluvit ani mluvit.
4 se mohou usmívat, mračit se nebo křičet, ale nemá nic společného s vnějšími podněty.
5 Existuje cyklus spánku a probuzení.
6 Existují primitivní odrazy, jako je sání, žvýkání, polykání, žáci odrážející světlo, odrazy srdce, držení a šlachy.
7 se nemohou naučit ani napodobovat žádný pohyb, ale mohou existovat flexe aktivity pro škodlivé podněty.
Regulace krevního tlaku, srdeční a dýchací funkce stále existují, existuje však inkontinence.
(2) Čína stanovila klinická diagnostická kritéria (předběžná) pro PVS v Nanjingu v roce 1996. Tyto standardy jsou:
1 Ztráta kognitivní funkce, nevědomá činnost, neschopnost vykonávat pokyny.
2 Udržujte spontánní dýchání a krevní tlak.
3 má cyklus spánku a bdění.
4 nemůže rozumět ani vyjadřovat jazyk.
5 Automatické blikání nebo dráždění pod očima.
6 nemůže mít žádný pohyb pro sledování očí.
7 Hypotalamus a funkce mozkového kmene jsou v zásadě zachovány.
Pokud výše uvedené příznaky přetrvávají déle než měsíc po poranění mozku, lze jej označit jako PVS.
Přes tato kritéria je přesná diagnóza pacientů s PVS obtížná, protože u stejného pacienta lze stav kómatu a rostlin převést. Klinicky se případy často projevují vegetativním stavem, když se kómata zlepšuje, a mají krátkodobý vegetativní stav. Když se stav zhoršoval, u pacienta se vyvinula hluboká kóma.
Někteří lékaři proto navrhují odlišit trvalý vegetativní stav od PVS a Ota Toshio et al. Navrhl přechodný vegetativní syndrom a neúplný vegetativní syndrom. A jiné koncepty, které se odlišují od PVS, se první týkají těch, kteří mají nějakou reakci na podněty externího jazyka (jako je přikyvování) nebo mají určitou schopnost provádět jazykové pokyny a mohou vydávat monosyllabiku; Ti, kteří mohou vykazovat nějaké emoční reakce a mají úmysly sledování očí, je jasné, že ačkoli tyto dva typy pacientů mají také některé příznaky PVS, ale striktně řečeno, nejsou to typické PVS, některé z jejich příznaků mohou být podmínkou Dočasný výkon během procesu převodu.
Proto se v předběžném standardu pro diagnostiku PVS v Číně navrhuje, aby byl stav rostliny diagnostikován jako PVS po dobu delší než jeden měsíc. Tato úvaha je komplexní a nezbytná. Je užitečné objasnit běžné nejasnosti v současné domácí klinické diagnóze, zejména Je třeba zdůraznit, že někteří pacienti, kteří jsou při vědomí, ale těžce zraněni zrakem a sluchem, jsou také jako pacienti s PVS snadno mylně diagnostikováni. Podle Andrewa et al. (1996) je míra chybné diagnózy až 37% až 40%.
2. Koncept a klinické projevy perzistentního vegetativního stavu jsou jasné, ale vyskytují se rozšířené případy nesprávné diagnózy, vyskytnou se dokonce i zkušení neurologové Tresch et al. Pokud jde o životní prostředí a jeho vlastní vnímání, Childs a kol. Hlásili 49 případů diagnózy PVS v nemocnicích, u 37% pacientů bylo zjištěno, že mají senzorické schopnosti po přijetí, a nenaplnili stav nepřetržitého vegetativního stavu, Andrews a kol. Uvedli 40 pacientů s diagnózou PVS v jiných nemocnicích. Ze 16 pacientů (40%), kteří měli smyslové schopnosti, bylo 11 pacientů po léčbě schopno obnovit svou lokalizaci, orientaci a kognitivní funkci.
Diagnóza stavu rostlin může ovlivnit léčbu a péči o pacienty, má obrovský dopad na společnost a rodiny, má důležitý význam v právu a morálce a přímo souvisí s hodnocením účinků klinické léčby a vědeckých a účinných léčebných metod. Má klíčovou roli, takže lékaři si musí být velmi vědomi závažnosti nesprávné diagnózy a faktorů, které tuto nesprávnou diagnózu způsobují.
Analýza příčin nesprávné diagnózy může mít následující aspekty:
(1) Pojem definice stavu rostlin je nejasný a je zaměňován zejména s kómatou.
(2) Podmínky pozorování nejsou ideální a pozorování stavu není podrobné, zejména názory lidí, kteří jsou v úzkém kontaktu s pacientem, jako jsou členové rodiny.
(3) Sledování obtížnosti pacientů s motorickými a smyslovými poruchami.
Mnoho autorů předložilo důležitá doporučení pro diagnostiku vegetativních stavů: při hodnocení pacientů s poraněním mozku s těžkým postižením končetiny je potřeba vyšetřovacích dovedností, času a opakovaného pozorování, mnozí z nesprávně diagnostikovaných pacientů jsou slepí nebo těžce postižení, takže nedostatek blikání a Sledování zraku je nespolehlivým projevem, včasné pozorování mohou pacienti využít pro jakoukoli aktivitu komunikace a pravidelné sledování; stanovení vnímané schopnosti pacientů se závažnou a komplexní neurologickou dysfunkcí vyžaduje zkušený léčebný tým.
Diferenciální diagnostika
1. Uzamčený syndrom je známý také jako stav neslyšících. Syndróm atresie hlásil Nordgren v roce 1971. Jádro mozkového kmene mozkové kůry je způsobeno oboustrannými bazálními lézemi. Svazek a kortikální mícha jsou poškozeny a výsledné ticho a kvadriplegie vypadají hodně jako koma, ale ve skutečnosti je vědomí zcela jasné a pacient může odpovědět na otázku zavřeným okem.
Pacient zůstává ostražitý a je si vědom své situace, ale kvadriplegie a kraniální nervová obrna pod pohybem oka mohou být indikovány pouze svislým pohybem oka a mrknutím oka.
Toto onemocnění je běžné u mozkového infarktu způsobeného trombózou bazálních tepen. Mezi další příčiny patří nádor mozkového kmene a centrální pontinová myelinolýza, těžká polyneuropatie, zejména syndrom Guillain-Barré, myasthenia gravis A použití blokátorů neuromuskulárních křižovatek může také nastat ve stavu ochrnutí podobném syndromu atresie.
2. Kómum je trvalé, hluboké patologické narušení vědomí, které se vyznačuje zavřenýma očima, které nelze vzbudit. Od PVS se liší tím, že se PVS může probudit bez poznání, zatímco koma se nemůže probudit ani Žádné poznání.
3. Smrt mozku Smrt mozku je trvalá a nevratná ztráta funkce mozku (zejména mozkového kmene), je charakterizována hlubokým kómatem a spontánním dýcháním. Musí být udržována ventilátorem a všechny reflexy mozkových kmenů jsou ztraceny.
4. Pacienti s nekinetickým mutismem nemluví, žádná spontánní aktivita, nepohybují se pod pobídkou, mohou mrknout, nereagují na bolestové podněty nebo pouze místní reakce, velikost Inkontinence je cyklus spánku a bdění, může být způsobeno mnohočetné léze, včetně subakutního tranzitivního hydrocefalu, nádorů zadní komory a akvaduktu, bilaterálních lézí frontálních laloků zahrnujících kůru cingulate (bilaterální trombóza přední mozkové tepny) ), bilaterální retikulární struktura mozkového kmene a lokalizované léze jádra midbrain, společným rysem takových lézí je poškození dynamického retikulárního aktivačního systému, který přijímá interní a externí environmentální informace.
