Rychle progredující nefritida u starších osob
Úvod
Úvod do akutní progresivní nefritidy u seniorů Rychle progresivní nefritida, známá také jako rychle progresivní glomerulonefritida (RPGN), byla poprvé navržena Ellisem v roce 1942. Jedná se o klinicky akutní nefritický syndrom, jedná se o skupinu ledvin s klinickými projevy a podobnými patologickými změnami, ale s odlišnými příčinami. Malá míčová nefritida, klinické projevy rychlého vývoje onemocnění, proteinurie, rychlý vývoj hematurie, selhání ledvin během měsíců nebo dokonce týdnů. Glomerulonefritida se špatnou prognózou. Patologickou změnou tohoto onemocnění je proliferace buněk v glomerulární tobolce, ukládání fibrinu, takže se také nazývá srpková nefritida. Přestože je výskyt této skupiny onemocnění nízký, včasná diagnostika a adekvátní léčba mohou účinně změnit prognózu onemocnění, a proto mohou způsobit vysoký stupeň klinické pozornosti. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,5% -0,7% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: srdeční choroby
Patogen
Příčina akutní progresivní nefritidy u starších osob
Nefritida protilátek typu glomerulární bazální membrány (typ I) (20%):
Imunofluorescence při 10% až 30% nemoci vykazovala difúzní jemnou lineární depozici na glomerulární bazální membráně (GBM), hlavní složkou je IgG, občas IgA často doprovázený C3, bylo také pozorováno, že C3 může být částice Depozice, dokonce i IgG se může také stát granulovanou depozicí, doprovázenou elektronovým mikroskopickým ukládáním hustých depozit elektronů, je nyní známo, že je to výsledek protilátky proti glomerulární bazální membráně (GBM) a glomerulární odpovídající antigenové vazby.
Nefritida imunitního komplexu typu (typ II) (20%):
Představuje asi 30% nemoci. V Číně je to hlavně na základě typu. Autor shrnuje, že 17 z 20 případů je typu II. Imunitní komplex v séru může být pozitivní. Imunofluorescence potvrzuje, že glomerulární bazální membrána a mezangiální oblast jsou difuzní. Granulární depozice, hlavními složkami jsou IgC, IgM, občas IgA, doprovázené C3, patologická a imunopatologie tohoto typu je zvláště podobná experimentální nefritidě zprostředkované imunokomplexem, což naznačuje tento typ a antigen (infekční nebo Cirkulační imunitní komplexy tvořené autoantigenovými protilátkami a / nebo imunitní komplexy in situ.
Další mechanismy (typ III) (10%):
Asi 50% pacientů s tímto onemocněním nemělo imunofluorescenční a elektronovou mikroskopii žádné nebo jen mikroimunitní depozity. Cirkulační anti-GBM protilátka a imunitní komplex byly také negativní, což může být neimunitní mechanismus nebo buněčně zprostředkovaná imunitní patogeneze. 70% až 80% pacientů s tímto typem vaskulitidy jsou malá vaskulitida nebo malá vaskulitida, která se jednoduše podílí na ledvinách Někteří vědci se domnívají, že vzhledem k tomu, že biopsie ledvin je pouze stadiem dynamického procesu onemocnění, může mít tento typ pacientů časné stadium nemoci. Imunoglobuliny se ukládají, ale pak se fagocytují nebo štěpí infiltrací neutrofilních monocytů, aby se staly negativními nebo stopovými.
Zánět zprostředkovaný buňkami (20%):
Prostřednictvím modelu nefrotoxické sérové nefritidy a materiálů pacientů byl plně studován buněčný imunitně zprostředkovaný mechanismus zánětu tohoto onemocnění: Makrofágy a T lymfocyty mají pozitivní infiltraci do glomerulů a renálních intersticiálních pacientů a experimentálních zvířat. Makrofágy v glomerulech jsou hlavními infiltračními buňkami.
Makrofágy a T lymfocyty infiltrující do ledvin způsobují hlavně patogenní účinky produkcí cytokinů, například makrofágy mohou produkovat IL-1, IL-6, TNF-a, transformující růst (TGF) a růst trombocytů. Faktor (PDGF) a faktor aktivující destičky (PAF) atd. V posledních letech studie prokázaly, že aktivita IL1 v médiu glomerulární kultury u pacientů s tímto onemocněním je doprovázena histologickým vyšetřením infiltrace makrofágů a aplikací antagonisty receptoru IL1 v experimentálním novém Po lupusové nefritidě je snížena proteinurie, je zachována funkce ledvin, jsou zmírněny histologické léze a výrazně je snížena infiltrace makrofágů. T lymfocyty mohou produkovat interferon (IFN-y), IL-2, IL-4 a Faktor stimulující kolonie (CM-CSF) atd. Kromě toho tyto dva druhy buněk mohou fungovat jako buňky prezentující antigen (APC), zejména úloha T buněk při získávání a aktivaci dalších zánětlivých buněk je hlavně u glomerulárního zánětu. Mechanismus působení.
Rovněž byla potvrzena úloha neutrofilů v časných stádiích zánětu u tohoto onemocnění. Kromě fagocytózy způsobuje produkce neutrofilů proteázy a aktivované molekuly kyslíku vážné poškození ledvin, ale experimenty na zvířatech ukázaly, že k infiltraci neutrofilů dochází u Prvních 12 hodin nemoci.
Stručně řečeno, onemocnění je způsobeno řadou příčin a odlišnou patogenezí, včetně různých syndromů nemocí.
Základní mechanismus tvorby půlměsíce souvisí s glomerulární bazální membránou, která způsobuje, že plazmatické složky a mononukleární makrofágy v krevních cévách unikají do renální kapsle, což je jedna z hlavních buněčných složek, které tvoří půlměsíc. Může uvolnit velké množství růstových faktorů polypeptidových buněk, jako je IL1, PDGF, stimulovat proliferaci a diferenciaci parietálních epiteliálních buněk a makrofágy hrají klíčovou roli při ukládání fibrinu během tvorby půlměsíce. Experimentální studie ukázaly, že deplece makrofágů Po buňkách lze zabránit ukládání fibrinu a buňky půlměsíce začínají exprimovat kolagenový gen během 1 až 2 dnů. Současně intersticiální fibroblasty vstupují skrz prasklou stěnu renální kapsle a vylučují kolagen a vytvářejí fibrózu. Bylo potvrzeno, že stupeň fraktury stěny ledvinové kapsle byl úměrný stupni srpkové fibrózy.
Patologické změny (10%):
V akutní fázi je ledvina oteklá, povrch je hladký, bledý nebo tmavý a může to být trochu nebo šupinaté krvácení. Proto lze říci, že řezaný povrch "skusové ledviny" a "velké barevné ledviny" může být zesílen v ledvinové kůře a medulárním přetížení.
(1) Při pohledu optickým mikroskopem:
1 Půlměsíc v ledvinové tobolce, postižený glomerul představoval 50% až 70%, až 100%, charakteristické morfologické změny tohoto typu nefritidy, renální buňky malé buněčné stěny ve 2 až 3 vrstvách Stupeň lézí postiženého ledvinového vaku může být různý. Ve světle ledvinové tobolky je pouze malé množství buněk. V těžkých případech je celá ledvinová tobolka naplněna, uzavřena a glomerulární vazospasmus je stlačen a je dokonce vytvořena „prstencová“ diagnóza. Standard tohoto onemocnění je odlišný: Obecně se předpokládá, že půlměsíc přesahuje 50% oblasti ledvinové tobolky a počet postižených glomerulů přesahuje 50%. Ti, kteří jsou nižší než tento standard, říkají, že „malá malá srpková formace“ není zahrnuta do nemoci. Diagnóza.
V časném stádiu nemoci je půlměsíc složen hlavně z buněčných složek zvaných buněčný půlměsíc. Buněčné složky srpku měsíce jsou v souladu se stupněm lézí. Léze jsou závažné a rozsáhlé a ledvinové tobolky jsou zlomené a hlavní je infiltrace makrofágů; Léze je mírná, ledvinové pouzdro a integrita glomerulární bazální membrány jsou zachovány a hlavním faktorem je proliferace epiteliálních stěn stěny. Kolagenová složka se objevuje druhý den po nástupu choroby, takže onemocnění rychle ztvrdne a kolagenová vláknina je hlavně uložena. Říká se tomu vlákninový půlměsíc, a poté se může srpek půlměsíce objevit v srpku půlměsíce, což způsobuje, že se uzavřená ledvinová tobolka jeví jako částečně rekanalizovaná.
Půlměsíc lze rozdělit do 3 typů:
1 buněčný půlměsíc;
2 srpek vláknitých buněk;
3 vláknité půlměsíční tělo, buněčný půlměsíc je počáteční fáze tvorby srpku měsíce. Když fibroblasty kolem glomerulu vstoupí do renální kapsle poškozením stěny renální kapsle, postupně se vyvíjí na Fibrocytické a vláknité půlměsíce, buněčné půlměsíce, hlavně hromadění buněk v renálním vaku, s malou nebo žádnou depozicí kolagenu, a složení buněčného půlměsíce je stále kontroverzní, některé studie ukázaly Jeho hlavní složkou jsou epitelové buňky, zatímco jiné experimenty prokázaly, že její hlavní složkou jsou makrofágy, což naznačuje, že buněčný půlměsíc je vysoce heterogenní a buněčný půlměsíc se někdy spontánně rozpustí, zejména ledviny. Když je malý vak neporušený a epitelové buňky se hromadí ve vaku, šance na spontánní lýzu je větší, ale pokud se makrofágy v renálním vaku nadále hromadí, buněčný půlměsíc se bude dále vyvíjet a pak glomerulus Okolní fibroblasty a T buňky také vstupují do ledvinové malé cysty, což vede k depozici kolagenu, což se stává fibrocelulárním půlměsícem. Současně se zvyšováním depozice kolagenu se buňky v cystu postupně snižují. Ztracené, staňte se vláknitým půlměsícem.
2 glomerulární kapilární vasospasmus se mění se stupněm vasospasmu samotného půlměsíce, způsobeného segmentovou fibrinoidní nekrózou, ischemií a trombózou a dokonce i cévní sklerózou gangliových cév; U nefritidy bazální membrány je porušena glomerulární kapilární bazální membrána a proliferace glomerulární kapilární sputum je velmi mírná, ale po infekci je zřejmá proliferace akutní nefritidy (typ II) kapilární sputum, doprovázená infiltrací neutrofilů a subepiteliálními záliby Složitý červený pigment je široce uložen.
Mezangiální matrice často proliferuje, někdy s pseudo-laloky k oddělení glomerulů. Monoklonální protilátka byla identifikována imunohistochemickou technikou, byly nalezeny CD4 +, CD8 + T buňky a počet mononukleárních makrofágů v glomerulech. Výrazně se zvýšila.
3 renální tubuly: renální tubulární onemocnění a závažnost glomerulárních a renálních intersticiálních lézí mají odpovídající vztah, renální tubulární epiteliální buňky se mohou objevit jako kapková degenerace, steatóza a změny atrofie, bylo zjištěno, že tento typ nefritidy má často antigenní tubuly Protilátka bazální membrány je přítomna, takže renální tubulární epiteliální buňky jsou často exfoliovány ve velkém počtu a dokonce i některé renální tubuly vykazují nekrotické změny.
4 renální intersticiální a renální vaskulární: toto onemocnění je často doprovázeno rozsáhlými renálními intersticiálními lézemi, počátečními renálními intersticiálními neutrofily a eosinofilní infiltrací, průběh onemocnění je difúzní nebo fokální jediný Infiltrace jaderných makrofágů, lymfocytů a plazmatických buněk, intersticiální edém a fibróza jsou zvláště patrné kolem nemocného glomerulu.
5 renální fibróza: rychlý vývoj, klinické a zvířecí experimenty ukázaly, že glomerulární kolagenová fibróza začíná u tohoto onemocnění v době zánětlivé hyperplazie, jakmile se objeví srpek měsíce, brzy se vyvine do glomerulární sklerózy, intersticiální Fibróza, tubulární atrofie.
(2) Elektronová mikroskopie: Suterénní membrána a mezangiální oblast glomerulárních kapilár mohou být v různých částech husté nebo neelektronové husté v závislosti na příčině a společné depozici celulózy a tvorbě mikrotrombů v primárním typu III nové U lhátové nefritidy není v mezangiální oblasti nebo kapilární stěně přítomna žádná elektronová hustá látka. Je vidět primární primární srpková nefritida typu II. Denzní elektronová hustota je distribuována v celé mezangiální oblasti a je nepravidelně distribuována pod endotelem. Glomerulární kapiláry Cévní stěna je rozšířena a subkutánní endoteliální buňky kapilár jsou odděleny od bazálního segmentu, v kapilárním lumenu je fibrin, který je přímo spojen s bazální membránou a ledvinovým vakem a smíchán s buňkami. Kapilární plexus se částečně nebo úplně zhroutí. Bazální membrána může mít trhliny, lokální nebo rozsáhlou separaci, které se vyskytují u různých typů primární crescentní nefritidy, ale častěji u typu I, rozsah a umístění sedimentů pro primární a sekundární půlměsíce Somatická glomerulonefritida: je-li sediment hlavně pod epitelem a má hrbovitou strukturu, naznačuje to, že po infekci jsou přítomny patogenní faktory; potenciální jsou subepiteliální kompakty s bazální látkou „nehtovité“ změny Indikace membránové nefropatie, velké Mechanizovaná struktura subendoteliálního sedimentu („otisk prstu“), což naznačuje kryoglobulinémii IgG / IgM nebo systémový lupus erythematosus, depozice elektronových hustých depozitů mezangiální membrány naznačuje membránovou proliferativní glomerulonefritidu typu II (hustá) Nemoc sedimentu).
Pod elektronovým mikroskopem bylo pozorováno více makrofágů, neutrálních polymorfonukleárních granulocytů a depozice celulózy v časném stádiu půlměsíce, v pozdějším stádiu byla pozorována hyperplazie epitelových buněk, tvorba bazálních membránových látek a proliferace fibroblastů. Vznikají kolagenová vlákna.
(3) Imunofluorescence: Imunofluorescence má velkou hodnotu při identifikaci patogenního mechanismu primární crescentní nefritidy. U primární crescentní nefritidy typu I většina vykazuje hladký lineární IgG (několik IgA) se usazuje podél glomerulární kapilární stěny, občas s C3 uloženým stejným způsobem, ale v těžce poškozených glomerulích je obtížné identifikovat morfologii sedimentu, depozity C3 mohou být také nepravidelné nebo dokonce nepravidelné Granulární, existují někteří pacienti s lineární depozicí IgG a čistou granulární depozicí C3, C3 souvisí s elektronickou hustou hmotou, navíc se lineární IgG depozity mohou také vyvinout v granule, což je u jiných forem primární Zmatená s crescentní nefritidou, primární crescentní nefritida typu II vykazuje IgG a IgM depozity v rozptýlené mezangiální oblasti a obklopující kapilární stěně pod imunofluorescencí, ale nemusí nutně souviset s depozicí C3, pokud existuje Rozsáhlá ložiska IgG, IgM a IgA, zvláště u C1q, C4 a C3, by měla být vysoce podezřelá ze SLE; pokud je depozit převážně IgA, měl by být klasifikován jako nefropatie IgA nebo alergická purpura, mezangiální oblast nebo okolní kapiláry Izolované depozity C3 krevních cév by měly být podezřelé z membránové hyperplazie Přítomnost glomerulonefritidy, žádných nebo pouze mikroimunoglobulinových depozit pod fluorescencí primární crescentní nefritidy typu III, všechny imunofluorescence crescentní nefritidy mohou prokázat fibrinovou příbuznost v srpku měsíce Přítomnost antigenu.
Prevence
Starší progresivní prevence nefritidy
Věnujte pozornost ochraně zbytkové funkce ledvin, jako je vyhýbání se použití léků, které poškozují ledviny, korekce různých faktorů, které snižují průtok krve ledvinami (jako je hypoproteinémie, dehydratace, hypotenze atd.) A prevence infekce, jsou důležitými odkazy, které nelze při léčbě ignorovat. .
Komplikace
Komplikace akutní progresivní nefritidy u starších osob Komplikace
V krátkodobém horizontu krevní tlak stále roste a mohou nastat srdeční a mozkové komplikace.
Příznak
Akutní progresivní renální syndrom u starších pacientů Časté příznaky Bolesti břicha, nauzea, ztráta chuti k jídlu, otoky, nefrotický syndrom, hypertenze, proteinurie, azotémie, selhání ledvin, únava
Toto onemocnění představuje 2% až 5% pacientů s perforací ledvin, 2% v Číně, 2: 1 pro muže a ženy a 2 vrcholy pro mladé a středního věku. Klinickými příznaky akutní nefritidy jsou akutní selhání ledvin a aktivní nefritida. Akutní nástup, ale většina zákeřného nástupu, často pozorovaného při počáteční diagnóze azotémie, často se slabými stavy, únavou a horečkou jako nejvýznamnějšími příznaky, nauzea, ztráta chuti k jídlu, zvracení, bolest kloubů, bolest břicha jsou také běžné před začátkem poloviny Existují příznaky podobné chřipce: Několik týdnů nebo měsíců po nástupu se funkce ledvin velmi rychle zhoršuje a vyžaduje dialýzu.
Hlavní příznaky:
1. Změny v moči: Pacientův objem moči je výrazně snížen, dochází k oligurii nebo anurii, někteří pacienti mají hrubou hematurii, mikroskopickou hematurii přetrvává, proteinurie se často vyskytuje a protein v moči může být velký (> 3g / d).
2. Edém: Asi u poloviny pacientů se na počátku objevují otoky, edém je hlavně na obličeji a dolních končetinách, 25% až 30% pacientů má vysoký otok, velké množství proteinurie, která se vyznačuje nefrotickým syndromem, který často přetrvává i po otoku. Existovat, není snadné ustupovat.
3. Hypertenze: Někteří pacienti mohou mít vysoký krevní tlak a krevní tlak stále roste a srdeční a mozkové komplikace se mohou objevit v krátkém časovém období.
4. Renální dysfunkce: progresivní perzistentní renální dysfunkce je charakteristickým znakem tohoto onemocnění, rychlost glomerulární filtrace se v krátkodobém horizontu významně snížila, dysfunkce obohacení moče, sérový kreatinin, močovinový dusík se dále zvyšovaly a nakonec syndrom urémie .
5. Systémové příznaky: Podle různých příčin mohou existovat různé systémové projevy, jako je purpura, hemoptysa, fekální okultní krev, kožní léze atd., Což je užitečné pro klinickou diferenciální diagnostiku.
Přezkoumat
Starší kontrola nefritidy
1. Rutinní vyšetření moči ukazuje velký počet červených krvinek nebo hrubou hematurii, běžné obsazení červených krvinek a malé nebo střední množství bílkovin, bílé krvinky v moči jsou často zvýšeny (> 30 000 / ml), neutrofily, monocyty, pomocné a Inhibiční T buňky, měrná hmotnost moči není obecně snížena.
2. Často těžká anémie, někdy mikrovaskulární hemolytická anémie, někdy doprovázená zvýšenými bílými krvinkami a krevními destičkami, a koexistence pozitivní na C-reaktivní proteiny naznačuje akutní zánět.
3. Dusík močoviny v krvi a kreatinin jsou postupně zvyšovány, komponenty komplementu typu bazální membrány jsou v zásadě normální, složky komplementu typu komplementu imunitního komplexu jsou sníženy, pacienti typu membrány bazálního typu jsou brzy na počátku, krevní protilátka proti bazální membráně je pozitivní a lidská ledvina je malá. Bazální membrána koule se používá jako antigen pro radioimunoanalýzu. Pozitivní poměr pacientů s časným typem I je více než 95%. Protilátky jsou většinou typu IgG. Protilátky IgA jsou občas hlášeny. Pacienti s imunitním komplexem mohou mít cirkulující imunitní komplexy a studenou globulinovou krev. Symptomy, anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA) úzce souvisejí s RPGN malé vaskulitidy.
4. Imcanoglobulin IgG třídy ANCA se nachází u 75% až 90% pacientů s akutní nefritidou spojenou s ANCA.P-ANCA je častější v C-ANCA.Sérologické vyšetření je velmi užitečné pro diferenciální diagnostiku onemocnění. Příčina může mít některé specifické pozitivní výsledky, jako je anti-DNA, IgA, fibronektin, hemolýza, trombocytopenie, zvýšený ASO a podobně.
5. Ultrazvukový břišní film a ultrasonografie ledvin lze zjistit, že ledvina je zvětšená nebo normální velikost a úhledně tvarovaná, ale kůže a dřeň jsou nejasné (související s edémem ledvin).
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace akutní progresivní nefritidy u starších osob
Při provádění akutního nefritického syndromu (akutní počátek, oligurie, otoky, hypertenze, bílkoviny, hematurie) a závažné hematurie by se v tomto případě mělo zvážit prominentní oligurie a progresivní selhání ledvin Pacient by měl mít včasnou renální biopsii, například 50% glomerulus s velkou diagnózou půlměsíce.
Diferenciální diagnostika
1. Akutní oligurie nebo urémie prostá anurie způsobená nem glomerulárním poškozením
(1) Akutní tubulární nekróza: Toto onemocnění má následující charakteristiky:
1 mají často jasnou příčinu onemocnění, jako jsou například otravné faktory (drogy, otrava rybářským žlučníkem atd.) Šok, poranění tlakem, heterotypní krevní transfúze.
2 léze hlavně v renálních tubulech, takže moč není a specifická gravitace moči je menší než 1010. Porucha renální tubulární absorpce. Sodík v moči často překračuje 20 ~ 30 mEq / l. (V případě akutní progresivní nefritidy je menší výtok moče a méně vylučování sodíku močí) Je vidět velké množství charakteristických tubulárních epiteliálních buněk.
(2) obstrukční selhání ledvin (renální urémie): běžné u ledvinové pánve nebo oboustranných močovodních kamenů nebo na jedné straně nefunkční ledviny s jinou obstrukcí bočního kamene, kompresí nádoru močového měchýře nebo prostaty nebo obstrukcí sraženiny atd. Charakteristiky nemoci jsou:
1 Pokud je původní objem moči normální a najednou se sníží na nulovou, je možnost obstrukce velká.
2 mají v anamnéze renální koliku nebo zjevnou bolest zad.
3 Ultrazvukové vyšetření odhalilo močový měchýř nebo hydronefrózu; RTG prostý film může obsahovat kameny a zvětšení ledvin; mapa isotopů ledvin má vylučovací bariéru.
4 cystoskopie a retrográdní pyelografie lze nalézt v obstrukčních lézích a místech.
(3) akutní intersticiální nefritida: může být také způsobena akutním selháním ledvin, ale často doprovázená horečkou, vyrážkou, eozinofilií a jinými alergickými projevy, zvýšenými eosinofily v moči, která často způsobují alergie na léky.
(4) Renální medulární nekróza (nefrotická nekróza): častější u pacientů s diabetem nebo dlouhodobým užíváním analgetik pro infekce močových cest, před oligurií, anurií a urémií, první fulminantní pyelonefritida a bakterémie K identifikaci může pomoci výkon (vysoká horečka, nízká bolest zad, pyurie), viditelné fragmenty tkáně viditelné v moči, intravenózní pyelografie.
(5) Akutní trombóza renálních žil: historie koncentrace krve a zvýšená adheze destiček; silná bolest zad, abdominální gastrointestinální příznaky; ultrazvuk a renální sken prokázaly zřejmé zvětšení ledvin; diagnózu může potvrdit renální venografie.
(6) embolie renální arterie: vyskytuje se u starších osob s anamnézou arteriosklerózy nebo poškození renální tepny.
(7) embolie renálních aterosklerotických plaků: pozorováno u starších pacientů s aterosklerózou s hyperlipidémií, akutním selháním ledvin s hematurií, hypokomplementemií a eosinofilií, potvrzeno biopsií ledvin.
2. Akutní glomerulonefritida
Akutní nefritida se může objevit také v několika případech půlměsíce, klinických projevů progresivní renální dysfunkce, ale stále existují typické klinické projevy a laboratorní nálezy akutní nefritidy a renální dysfunkce může být samoléčitelná, klinická identifikace je obtížná Včasná diagnostika patologie punkcí ledviny.
Jakmile je nemoc diagnostikována, měl by být dále stanoven druh imunity nemoci, fáze vývoje nemoci a to, zda je nemoc aktivní, aby se usnadnil výběr rozumné léčby, zhodnotit výhody a nevýhody a zvážit výhody a nevýhody a rizika.
