multisystémové orgánové selhání
Úvod
Úvod do selhání více orgánových systémů Mnohočetné systémové selhání orgánů (MSOF), známé také jako mul-tipleorganfailure (MOF), se vyskytuje dvakrát nebo více současně po těžké infekci, traumatu, velké operaci, patologické porodnictví atd. Klinický syndrom selhání orgánů. Koncept MSOF začal na konci šedesátých a začátkem sedmdesátých let, kdy se jednalo o nový klinický syndrom, takže se také nazýval „syndrom 70. let“. Je to také žhavé téma v lékařském výzkumu doma i v zahraničí, ačkoli domácí i zahraniční vědci za tímto účelem vynaložili mnoho úsilí více než 20 let, incidence a úmrtnost MSOF se opravdu nesnížila, jedním z hlavních důvodů je absence konceptu MSOF. Sjednocené porozumění a metody včasné klinické diagnostiky. Příliš velký důraz na koncový bod MSOF je obtížné řídit včasnou diagnózu a klinickou prevenci MSOF. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,01% Citlivá populace: lidé se závažnými infekcemi, traumatem, velkým chirurgickým zákrokem Způsob infekce: neinfekční Komplikace: metabolická acidóza, jaterní encefalopatie, kóma
Patogen
Příčiny selhání více orgánových systémů
Neinfekční těžké léze (20%):
Jako je akutní pankreatitida, rozsáhlé poškození tkáně atd. Zejména pokud je oslabena imunitní funkce těla a funkce mononukleárního fagocytárního systému, nebo je-li léčba nesprávná nebo zpožděná, pokud není tkáňová hypoperfúze a porucha acidobazické rovnováhy včas korigována, příliš rychlá infuze, masivní krevní transfúze nebo nadměrná aplikace sedativ V případě anestézie atd. Je pravděpodobnější MOF.
Těžká infekce (50%):
70% až 80% MOF se vyskytuje na základě těžké infekce. V šoku je organizována dlouhodobá nízká perfúze a sympatická hyperreaktivita.
Patogeneze
Patogeneze MSOF je velmi složitá a není zcela objasněna.V podstatě je MSOF nekontrolovaná systémová sebe destruktivní zánětlivá odpověď. MSOF není přímo odvozena od exogenních patogenních faktorů (jako jsou bakterie, endotoxiny, trauma atd.). ), protože se obvykle vyskytuje po exogenních patogenních faktorech po určitou dobu (dny) a orgán MSOF je často mimo místo patogenních faktorů, většina pacientů nemá důkaz o infekci, i když existuje infekce, aktivní léčba hnisání Sexuální infekce nemusí nutně zlepšit míru přežití MSOF Tyto jevy naznačují, že MSOF je způsoben endogenními faktory a endogenní faktory způsobující MSOF jsou spojeny zejména s následujícími odkazy:
1. Nadměrná produkce cytokinů: Při přímých nebo nepřímých účincích patogenních faktorů mohou být makrofágy in vivo nadměrně stimulovány, aby produkovaly velké množství cytokinů (také známých jako cytokiny) a dalších mediátorů, což vede k řadě systémů ovlivňujících tekutiny a buňky. Kaskádové reakce, které mají škodlivé lokální a systémové účinky, jako jsou nadměrné cytokiny, mohou vést k lokální destrukci tkání, mikrovaskulárnímu poškození, hypermetabolismu, hemodynamické nedostatečnosti a nakonec k refrakternímu šoku, aktivaci makrofágů Vytváří stejnou systémovou odpověď jako u závažných infekcí, kde jsou účinky cytokinů komplexní, cytokin sekretuje druhý nebo další cytokin (cytokinová kaskáda), cytokin reguluje další buňky na stejné buňce Role faktorů: mnoho cytokinů se může navzájem inhibovat, přidávat, symbiotické nebo vytvářet nové účinky; fyziologický stav buněk produkujících cytokiny může určovat uvolňování cytokinů a pořadí, ve kterém jsou cílové buňky vystaveny cytokinům, může ovlivnit jejich odpověď; Reakce cytokinů souvisí s velikostí dávky a dosud byly objeveny desítky cytokinů. Cytokiny podílející se na vývoji MSOF zahrnují faktor nekrózy nádorů (TNF), interleukin-1 (IL-1) a interleukin-6 (IL-6) atd. Tyto cytokiny mají za normálních okolností určitý prozánětlivý účinek. Zánětlivá odezva je časově i prostorově omezující a nemá zjevné poškození normálních buněk a vzdálených orgánů.Pokud jsou produkovány nadměrné prozánětlivé cytokiny, mohou být rozsáhlé poškození systémových orgánových buněk. Mezi faktory je na prvním místě TNF, protože po patogenních faktorech TNF cirkulující krev stoupá nejrychleji a dosahuje vrcholu, TNF může stimulovat tvorbu dalších prozánětlivých buněčných peptidů, jako je IL-lp, IL-6. , IL-8 atd .; injekce velmi vysokých dávek TNF může způsobit typický syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a vést k MSOF; v modelu septického šoku může včasná aplikace monoklonální protilátky TNF nebo rozpustného receptoru TNF nejen eliminovat krev TNF je zvýšený a může inhibovat nárůst IL-1p a IL-6 a zabránit produkci MSOF a zlepšit míru přežití.
Faktory, které způsobují, že TNF-a zaujímají tak důležitou pozici v patogenezi MSOF, mají následující čtyři aspekty:
1TNF-a aktivuje neutrofily, které exprimují na povrchu komplex antigenu CD11 / CD18 diferenciace leukocytů, a současně aktivuje vaskulární endoteliální buňky, aby exprimovaly intercelulární adhezní molekulu-1 (ICAM-1) a endotelové adhezivní molekuly leukocytů na povrchu. 1 (ELAM-1), což vede k interakci leukocytů s endoteliálními buňkami, díky kterým je kromě podpory vstupu neutrofilů do intersticiálního prostoru důležitější podporovat uvolňování velkého množství reaktivních kyslíkových druhů a elastázy do krevních cév. Endoteliální buňky a orgánové cytoplazmatické buňky vyvolávají škodlivé účinky: Po poškození buněčné membrány dochází k přetížení intracelulárního Ca2, které inhibuje mitochondriální respirační funkci a aktivuje intracelulární fosfolipázu, endonukleázu a proteázu, čímž způsobuje samotnou buňku. Zničení.
2TNF-a stimuluje expresi tkáňového faktoru ve vaskulárních endoteliálních buňkách, což podporuje povrchovou aktivaci mikrovzorů a inhibuje expresi trombin modulujícího proteinu (TM), což oslabuje antikoagulační aktivitu mikrovaskulárního povrchu. Současně TNF-a inhibuje expresi vaskulárních endoteliálních buněk. Tkáňový plasminogenový aktivin (t-PA), ale podporuje expresi inhibitoru plasminogenového aktivinu-1 (PAI-1), což má za následek sníženou fibrinolytickou aktivitu, proto TNF-a podporuje tvorbu mikrotrombu, zejména Na základě poškození cévního endotelu je to snazší. Kromě toho může TNF-a také zvýšit aktivitu indukovatelné NO syntázy. Velké množství NO tvoří mikrocirkulaci, což také zhoršuje vývoj mikrotrombusu. Kromě přímo ohrožujícího přežití buněk mohou krev / anoxické podmínky také způsobit produkci hypoxanthinu, který produkuje velké množství kyslíkových volných radikálů působením xanthinoxidázy. Výsledné kyslíkové volné radikály jsou také jednou z důležitých příčin destrukce buněk.
3TNF-a zvyšuje sekreci glukokortikoidů prostřednictvím hypotalamo-adenohypofysální-adrenální osy a zvyšuje sekreci katecholaminu prostřednictvím sympaticko-adrenálního medulárního systému.Tyto hormony způsobují rozklad glykogenu a lipidů a TNF-a stimuluje játra. Syntetický protein reakce v akutní fázi také způsobuje rozklad proteinu v celé svalové tkáni těla a vykazuje negativní rovnováhu dusíku.
4 Nadbytek TNF-a může za fyziologických podmínek podporovat apoptózu vaskulárních endoteliálních buněk a orgánových pravěkých buněk přímými a nepřímými cestami (jako jsou reaktivní druhy kyslíku), také známé jako programovaná buněčná smrt (PCD). PCD je velmi důležité pro zajištění normální diferenciace a reprodukce buněk. Avšak za patologických podmínek, pokud je PCD způsobeno velkým počtem buněk, které by neměly být eliminovány, nevyhnutelně povede nebo zhorší vývoj MSOF. Je třeba zdůraznit, že cytokiny spolu úzce souvisejí a často Síťová forma hraje roli. V patogenezi MSOF je účinek IL-lp podobný účinku TNF-a a existuje synergický účinek. Mnoho klinických materiálů naznačuje, že obsah IL-6 je přímo úměrný pravděpodobnosti MSOF a koncentraci IL-6 v krvi. Čím vyšší je prognóza pacienta, tím horší.
2. Mikrocirkulační poruchy: Zde jsou hlavně účinky spojené s tkáňovou ischemií a cévním endoteliálním poškozením, včetně nedostatku tkáně a buněčného kyslíku, ischemicko-reperfúze a poškození tkáně způsobené interakcí endotelu a leukocytů, bez ohledu na příčinu Tkáňová hypoxie je přeměna ATP na adenosin prostřednictvím adenosinu a inosinu a xanthin dehydrogenázy na xanthinoxidázu. Během reperfúze se hypoxanthin oxiduje na xanthin působením xanthinoxidázy. Vzniká kyslík, kyslík a kyslík, který produkuje OH- a H2O2. Poslední dvě látky jsou pro buňky vysoce toxické a způsobují poškození buněk a tkání. Kyslíkové volné radikály mohou ničit proteiny, lipidy a cukry. Biochemické vlastnosti adenosinu hrají roli ve fosfolipidech buněčných membrán, ničí lysosomy, mitochondrie a buněčné membrány OH- a H2O2 mohou také rozkládat kolagen a kyselinu hyaluronovou, což způsobuje otoky buněk, destrukci epiteliální bazální membrány a vaskulární permeabilitu. Zvýšený sex a konečně způsobil cévní uzávěr a tvorbu mikrotrombu, v různých tkáních není rychlost přeměny xanthindehydrogenázy na xantin oxidázu stejná, tenké střevo je 10 s, myokard je 8 min, Slezina, ledviny a plíce jsou 30 minut, což ukazuje, že různé tkáně a orgány mají různé citlivosti na ischemicko-reperfuzní poškození. Kromě toho jsou všechny aktivní radikály kyslíku aktivované leukocyty, mitochondrie, prostaglandinová syntetáza, katecholaminová oxidace atd. Výsledný biologický zdroj, ale s xantin oxidázou a aktivací bílých krvinek, je nejdůležitější.
Společně s cirkulujícími neutrofily endoteliální buňky podporují tkáňovou ischémii a poškození, což vede k vývoji MSOF prostřednictvím bakterií, endotoxinu, TNF, IL-1 a dalších cytokinů, které mění endoteliální fenotyp od nezánětlivých. Pro prozánětlivé projevy prokoagulantu, které způsobují, že tyto endoteliální buňky ztrácejí antikoagulační vlastnosti, mají schopnost vázat se na faktory Vila, aktivovat exogenní koagulační dráhy a navíc exprimovat tyto prozánětlivé endotelové povrchové receptory buněk (ELAM-1, ICAM-1) Podporuje adhezi leukocytů a vylučování faktorů aktivujících leukocyty, jako je IL-1, PAF, IL-8, mitotický kontrolní protein-1, GM-CSF a G-CSF, a tyto změny fenotypů endoteliálních buněk způsobují léze Poškození endoteliálních buněk zprostředkované mikrotrombusy a leukocyty, pokud je značně narušeno, nakonec progreduje do tkáňové ischémie a MSOF a adheze neutrofilů na endoteliální buňky je z velké části vázána CD11 / CD18 na ELAM-1 a ICAM-1 je zprostředkován, takže tato hypotéza může být testována s anti-CD18, anti-ICAM-1 nebo anti-ELAM-1 protilátkami.
3. Střevní bakterie a translokace endotoxinů: Střevní bakterie nebo endotoxiny jsou spouštěče, které spouštějí, prodlužují a posilují septický stav, což může podporovat výskyt MSOF. Podle řady studií in vitro a in vivo ukazuje funkční stav střevní bariéry. Mezi funkcí Puffových buněk, ultra vysokou metabolickou odpovědí a poškozením vzdálených orgánů existuje důležitý klinický vztah. Enterogenní endotoxin může regulovat aktivitu buněk Kangpufu a uvolňovat endogenní mediátory, které regulují funkci hepatocytů. Retikuloendoteliální systém jater hraje důležitou roli při odstraňování bakterií nebo endotoxinů z portální žíly, protože jeho poškození umožní bakteriím nebo endotoxinům získaným ze střeva dosáhnout systémového oběhu a zvýšit systémové účinky selhání střevní bariéry, které zhorší septik Odpověď, velké množství skutečností naznačuje, že nejsilnějším stimulátorem mononukleárního makrofágového systému k produkci buněčných peptidů a alternativních drah aktivace komplementu je endotoxin, Experimenty ukázaly, že exprese TNF indukovaná endotoxinem je regulována aktivací intracelulární proteinové kinázy C. Kromě toho může endotoxin také stimulovat T buňky k produkci interferonu r, který nejen stimuluje produkci TNF, ale má také významnou synergii s TNF. Tento synergický efekt je zvláště významný v způsobuje apoptózu, vzhledem k pozitivní bakteriální buněčné a endotoxin translokace peptidů generace a aktivace komplementu má účinek zabít dvě mouchy jednou ranou, takže lze odkázat na MSOF akcelerátoru.
4. Nadměrná aktivace komplementu: Komplementový systém je ústřední pro humorální imunitu.V různých patologických podmínkách, jako je sepse, endotoxemie, trauma, pálení atd., Je rozpoznána aktivace komplementového systému a produkty aktivace komplementu (C3a, C3b, C5a atd. Mohou stimulovat makrofágy a neutrofily Makrofágy uvolňují buněčné peptidy (hlavně TNF) Neutrofily produkují MSOV produkováním reaktivních druhů kyslíku a uvolňováním lysozymu. Kromě toho jsou produkty aktivace komplementu také asociovány s metabolity kyseliny arachidonové (jako je tromboxan A2, leukotrieny) a produkcí faktoru aktivujícího destičky, a tyto aktivační látky mohou také vyvolat zhoršení zánětlivých reakcí za výše uvedených patologických stavů, Pokud léčba není aktuální nebo je léčba nepřiměřená a komplement je nepřetržitě nadměrně aktivován, může se vyvinout v samodestruktivní zánětlivou reakci, která je mimo kontrolu, což má způsobit vývoj MSOF.
Stručně řečeno, nadprodukce cytokinů, mikrocirkulační poruchy, střevní bakteriální a endotoxinová translokace a nadměrná aktivace komplementu nejsou izolovány, z nichž mnohé jsou opakující se nebo vzájemně propojené, zkrátka endotoxemie. Zánětlivá reakce, nedostatečný přísun kyslíku může zničit normální stabilitu vnitřního prostředí, a poté je narušena funkce střevní mukózní bariéry, aktivace nebo uvolňování tělních tekutin a buněčný mediátor dodávek kyslíku je nedostatečný, poslední dva mohou zase poškodit mechanismus střevní mukózní bariéry, přímo nebo Nepřímo způsobuje nedostatečnost nebo selhání poškozených orgánů a dokonce i vzdálených orgánů. Role cytokinů a různých mediátorů je velmi důležitá a lze také říci, že MSOF je výsledkem součtu různých cytokinů a mediátorů.
Prevence
Vícečetná prevence selhání orgánů
V důsledku infekce jsou perzistentní zánětlivý stav, přísun kyslíku a nedostatečná perfúze tkání nejčastějšími a důležitými krizovými faktory MSOF, které by měly být nejprve kontrolovány a ošetřovány, jako je korekce šoku, včasné ošetření primárního onemocnění a traumatu a odstranění nekrotické tkáně. Drenáž abscesů, kontrola kontaminace břišní dutiny atd. Jsou důležitá opatření pro správné zacházení s kritickými vitálními tkáněmi velkých ran a skrytých střevních ran (včetně narušení bariéry) k blokování přetrvávajících zánětlivých reakcí, čímž se snižuje aktivace systému bílých krvinek. Nezneužívejte širokospektrální antibiotika, věnujte pozornost udržování normální bakteriální ekologie bakterií flóry ve střevním lumenu, posilovejte normální baktericidní účinek žaludku, snižujte vstup bakterií a jejich toxinů do těla, poskytujte dostatek energie a syntetického substrátu a podporujte symbiotickou anaerobii Bakterie, udržujte pohyby střeva hladké, abyste snížili bakterie a jejich toxiny v tlustém střevě.
Komplikace
Více komplikací selhání orgánových systémů Komplikace, metabolická acidóza, jaterní encefalopatie, kóma
Může být komplikována metabolickou acidózou a hyperglykémií a nakonec může být komplikována jaterní encefalopatií a komatem.
Příznak
Příznaky vícečetného selhání orgánových systémů Časté příznaky Respirační alkalóza Metabolická acidóza Nitrogenemie 啰 zdravá traumatická žloutenka
Vzhledem k tomu, že patogeneze MODS a MOF je velmi komplikovaná, jsou klinické projevy různorodé. Pro pohodlí pozorování lze klinické projevy obecně rozdělit do následujících čtyř fází, ale klinický proces není tak jasně oddělen.
1. První fáze: klinické projevy tohoto pacienta jsou skryté, vzhled vypadá normální nebo základní onemocnění není zhoršeno, ale může dojít ke dušnosti a respirační alkalóze, mírnému zvýšení průtoku krve a časným změnám funkce ledvin, obvykle první fázi pacientů Fyzikální vyšetření může být normální, ale podrobné vyšetření zjistilo, že jejich potřeba krve je mírně vyšší, renální funkce může být abnormální a funkce všech ostatních orgánů může být abnormální, obvykle po šoku a traumatu, po resuscitaci, dýchání 25 až 30krát Nad / min se vyskytuje nedostatek kyslíku, který je časným projevem plicní nedostatečnosti. Na začátku jsou vzácně pozorovány abnormální změny na rentgenových paprskách, žádné mokré pískání, drsné hlasy, kompenzační hyperventilace způsobená hypoxií. Respirační alkalóza, PaCO2 klesla.
2. Druhá fáze: Po včasné resuscitaci má pacient stabilní krevní oběh a normální funkci ledvin, po 12 hodinách nebo delším onemocní, mírné nebo základní onemocnění se zhoršuje po vstupu do druhé fáze. Může se jednat o řádek s nízkým odporem, dušnost, zjevnou hypoxii, respirační alkalózu, azotémii, pokles žloutenky a počet krevních destiček. Klinické pozorování různých orgánových systémů ukazuje, že každý systém je mírný Funkce je neobvyklá, tyto abnormality lze detekovat snadněji, dochází k dýchacímu tísni, zrychluje se frekvence, PaO2 je evidentně snížena, na dně plic se objevuje mokrý zvuk chrápání a rentgenový snímek ukazuje, že se plicní struktura zhoršuje.V tomto okamžiku, i když se zvyšuje inhalace kyslíku, PaO2 nelze zlepšit. Odpovídající úroveň.
3. Třetí období: Po vstupu do třetího období může být pacient nemocný, ale léčba mnoha výše uvedených pacientů začala bohužel v této fázi a každý orgánový systém má zjevné klinické abnormality, které jsou zjevné. Výkon MOF, kritická nemoc, šok, snížený srdeční výdej, edém, těžká hypoxie a azotémie, metabolická acidóza a hyperglykémie, abnormální koagulace krve v krevním systému, potíže s dýcháním, cyanóza, dva Plicní chrápání se zvětšilo a rentgen hrudníku ukázal difúzní stíny obou plic do plicní konsolidace. Přestože byly inhalovány vysoké koncentrace O2, PaO2 nemohl vzrůst kvůli zvýšenému intrapulmonálnímu zkratu, PaCO2 začal stoupat a pacienti v této fázi musí Mechanické větrání.
4. Čtvrtá fáze: Čtvrtá fáze pacienta je již ve stavu náhlého úmrtí, zvýšené srdeční zátěže, nepravidelného dýchání nebo dokonce pauzy, oligurie, těžké acidózy, zvýšené spotřeby kyslíku, jaterní encefalopatie a kómatu, doprovázené Mnohočetné selhání orgánů, selhání oběhu, arytmie a nakonec smrt způsobená jedním nebo více selháními, které udržují životně důležitý orgánový systém.
Přezkoumat
Vyšetření selhání orgánových systémů s více systémy
Realizovatelná analýza krevních plynů, tři rutinní, jaterní a ledvinové funkční testy, test vázání CO2.
Elektrokardiogram vykazoval abnormální srdeční rytmus a normální elektrickou sílu hrudníku.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace selhání více orgánových systémů
1. Diagnostické body MODS musí zdůrazňovat následující body:
(1) Existují dva základní podmínky výskytu MODS. Jedním je to, že tělo bylo vážně zasaženo, a druhým je použití moderních léčebných postupů od 70. let, včetně resuscitace, podpory života a proti infekci. Tato pozitivní opatření přinesla mnoho pacientů Trpí těžkým traumatem, časným šokem nebo šokem, a proto je často obtížné zbavit se komplikací, které s ním přicházejí, „nekontrolovaného syndromu systémové zánětlivé odpovědi“, a dokonce i zhoršené funkce orgánů, progresivního vývoje MODS MOF.
(2) Úzce souvisí s těžkým traumatem, šokem a infekcí a velkým chirurgickým zákrokem, ale samotný šok není MODS.
(3) Vysoký katabolismus a exogenní výživa nemůže zabránit vlastní spotřebě.
(4) Cyklus s vysokým výkonem, který se vyznačuje vysokým řadou a nízkým odporem.
(5) Patologické změny postrádají specifičnost, zejména širokou zánětlivou odpověď.
(6) Po vyléčení nezanechává stopy po poškození orgánů, ani se nestane chronickým.
2. Diagnostické body MOF Diagnostické body MOF musí zdůrazňovat následující body:
(1) Primárním faktorem zranění musí být akutní, obvykle těžké trauma, šok, infekce, rozsáhlé popáleniny, velký chirurgický zákrok atd. A sekundární zranění se vyskytují většinou v odlehlých částech tkání a orgánů. Míra úmrtnosti je velmi vysoká.
(2) Mezi patogenezí a výskytem MOF musí být určitý interval (> 24 hodin).
(3) Většina funkcí orgánů je dobrá, než se u pacienta vyvine MOF.
(4) Poškození funkce orgánů je reverzibilní. Jakmile je patofyziologický mechanismus blokován, očekává se obnovení funkce orgánů.
(5) MOF a některá konečná chronická onemocnění, jaterní a ledvinový syndrom, plicní a mozkový syndrom, srdeční selhání v kombinaci s játry, selhání ledvin, rakovina v pozdním stádiu a selhání orgánů jsou zcela odlišné pojmy.
(6) Pokud zemře do 24 hodin od nástupu nemoci, jedná se o selhání uzdravení a nespadá do působnosti MOF.
