trauma jater
Úvod
Úvod do traumatu jater Poranění jater je častým a závažným zraněním při traumatu břicha, jehož výskyt je na druhém místě pouze při prasknutí sleziny a těžké poškození jater je komplikované, s mnoha komplikacemi a vysokou úmrtností, a proto je nutné takové poškození prozkoumat. Diagnóza a léčba jsou stále důležitými tématy při současném traumatu břicha. Poranění jater je často způsobeno zraněním střelné zbraně nebo ostrým zraněním během války, zejména zraněním otevřeným. V běžných časech jsou většinou tupá zranění, jako jsou zranění způsobená rozdrcením, zranění při dopravní nehodě, tupé úrazy, pády atd., Nejčastěji se jedná o uzavřená zranění a dopravní nehody jsou nejčastější. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, sepse, šok, biliární peritonitida, biliární krvácení, akutní selhání ledvin, stresový vřed
Patogen
Příčina poškození jater
(1) Příčiny onemocnění
Podle příčiny zranění se poškození jater obecně dělí na otevřené zranění a uzavřené zranění. Otevřené zranění má obvykle poranění nožem, rány střelných zbraní atd., Poranění nožů je relativně lehké a úmrtnost je nízká. Poranění střelných zbraní je poháněno střelným prachem. Otevřené zranění způsobené projektily (projektily, střepiny, kuličky) je častější u válečných ran. Zranění střelných zbraní jater jsou nejčastějším typem zranění střelných zbraní v břiše. Otevřená zranění lze rozdělit na zranění slepých trubic a pronikající zranění. Druh uzavřeného poranění břicha je častější u tupého poranění, zejména v důsledku nárazu, vytlačování, častého při dopravních nehodách, zhroucení budovy, občasného pádu na vysokých místech, sportovních zranění nebo modřin.
Kvůli uzavřenému poranění břicha, kromě poranění jater, často v kombinaci s jiným poškozením orgánů, a bez známek poranění na povrchu břicha, je diagnóza relativně obtížná, což vede ke zpoždění léčby, takže tupé trauma je nebezpečnější a míra úmrtnosti je často vyšší než otevřené poranění.
(dvě) patogeneze
Patofyziologické změny v časném poškození jater jsou hlavně hemoragický, hemoragický šok a biliární peritonitida, která nejen zhoršuje ztrátu extracelulární tekutiny, ale také ovlivňuje normální koagulační mechanismus, způsobuje sekundární krvácení a infekci.
Patologické změny poškození jater se liší v závislosti na charakteru poškození. Poškození jater parenchymem způsobené bodnutím rány a poranění je obecně lehké. Střely a střepiny často způsobují pronikající rány nebo poranění slepé trubice. Stupeň poškození a umístění poškození a rychlost hlavice jsou Úzké vztahy jsou obvykle reprezentovány následujícím vzorcem:
Ve vzorci, m-projekční poškození, v-projekční rychlost, když je projekční rychlost mírně zvýšena výše uvedeným vzorcem, generovaná kinetická energie je umocněna na druhou. Kromě toho je poškození způsobené nepravidelností šrapnelu těžší a poškození způsobené vysokorychlostní hlavicí podél trajektorie. Jaterní tkáň může být oddělena a oddělena.
Umístění jaterní jizvy je často spojeno s vazem kolem jater nebo je v souladu se směrem žeber a páteře, uzavřená trauma způsobuje hlavně následující tři druhy zranění.
1. Hepatický subkapsulární hematom: povrch jaterního parenchymu je roztržen a jaterní tobolka je stále neporušená, poté se krev hromadí pod tobolkou, velikost hematomu se mění, někdy může pojmout 2 až 4 litry krve, a pokud je infikována, vytvoří se absces. Jakmile je kapsle protržena, promění se ve skutečné poškození jater, někdy hematom potlačuje parenchym jater a způsobuje masivní nekrózu jaterní tkáně.
2. Centrální ruptura jater: střední část jaterního parenchymu je prasklá, povrchová tkáň je stále neporušená, často doprovázená rupturou jaterních cév a žlučovodů, která vytváří velký intrahepatální hematom a retenci žluči a rozsáhlou nekrózu tkáně způsobenou kompresí tkáně. Infekce nebo komunikace s velkými intrahepatálními žlučovody a biliární krvácení.
3. Roztržení jater: jaterní parenchym a jaterní tobolka jsou protrženy, krev a žluč přímo proudí do břišní dutiny, ale stupeň poškození a patologické změny jsou velmi odlišné, lze je rozdělit na:
1 jaterní parenchymální tržné rány, jednoduché nebo vícenásobné tržné rány, pravidelné nebo nepravidelné nebo starburstové tržné rány, jednoduché jaterní poškození parenchymem nebo v kombinaci s intrahepatálním, zadním jaterním poškozením;
2 jaterní parenchym je poškozen, jaterní tkáň distálního konce jater je zbavena krve a ztrácí vitalitu;
3 poškození jater parenchymem, jaterní tkáň praskla nebo se uvolnila do břišní dutiny v důsledku těžkého zranění, ztráta normálního tvaru jater, zkapalnění nekrotické jaterní tkáně, infekce, tvorba abscesu v břiše.
Intrahepatické a extrahepatické poškození žlučovodů může způsobit přetečení žlučových cest, způsobit biliární peritonitidu a vaskulární poškození jaterní portálové oblasti, což způsobuje jaterní ischemii a akutní intraabdominální krvácení.
Prevence
Prevence poranění jater
Neexistuje žádná účinná preventivní opatření pro toto onemocnění, včasná detekce a včasná diagnostika jsou klíčem k prevenci a léčbě tohoto onemocnění.
Obvykle věnujte pozornost výživě
Pokud je tělo podvyživené, trpí anémií, nedostatkem vitamínů atd., Bude to mít přímý vliv na odolnost rány a hojivou schopnost rány. Odpor je příliš nízký, což může vést k tomu, že se rána nezahojuje po dlouhou dobu.Krev, cizí těleso a okolní nekrotická tkáň v ráně mohou nejen způsobit zánět rány, ale také poskytnout příznivé rozmnožování bakterií v ráně. Podmínkou je pokračující infekce a hnisání.
Komplikace
Komplikace traumatu jater Komplikace anémie septický šok biliární peritonitida krvácení do žlučových cest akutní selhání ledvin stresový vřed
1. Infekce: Nejběžnější a hlavní příčina pozdní smrti. Všechny rány střelných zbraní jsou infikovány. Protože projektil proniká do tkáně, může přinést nečistoty do rány. Kromě toho krvácení a úniky jaterních ran. Nekróza jater může v kombinaci s poškozením dutých orgánů vést k infekci, typ infekce se obecně dělí na absces v podpaží, intrahepatický absces, pánevní absces, incizní purulent, hrudní absces nebo jiné části těla, absces krve, bohatý na krev, jednou infikované pacienty Rychlé příznaky těžké otravy, jako je vysoká horečka, anémie, hypoproteinémie atd., Těžké infekce povedou k sepse, šoku, takže při manipulaci s traumaty jater musí být drenážní trubice umístěna a udržována otevřená, aby se zabránilo hromadění tekutiny pod játry. Pokud dojde k intrahepatálním, axilárním a pánevním abscesům, měly by být pro vyšetření a polohování použity BUS, CT atd. A měla by být provedena drenáž vpichu, v případě potřeby by měla být drenáž včas zkrácena.
2. Biliární prosakování: běžné komplikace způsobené: poškozením jater, větvením velkých žlučovodů, neúplným stehem jater, neúplným odstraněním nekrotických jaterních tkání, zkapalněním a ulcerací způsobenou protržením větví jaterní trubice, stehovou ranou Žlučovod drenážního segmentu jater je podvázán, což vede ke zvýšenému perifernímu tlaku žlučovodu, plus infekci a prasknutí, takže dochází k přetečení žluči. Pokud není zaveden účinný odtok, dochází k biliární peritonitidě a dochází k silné šokové smrti, malému úniku žluči Drenáž času může být vyléčena, ale velký únik žluči trvá dlouhou dobu. Několik je třeba znovu provozovat. Ti, kteří vytvořili sinus, mohou být vloženi do drenážní trubice skrze sinus. Po 3 až 6 měsících je provedeno angiografické vyšetření k určení léčebného plánu. .
3. Rebleeding: Je to hlavní příčina předčasného úmrtí na trauma jater. Časné krvácení většinou souvisí s neúplnou hemostázou během operace. Pozdní krvácení se vyskytuje většinou ve dnech po poranění, desítkách dní, sekundárním krvácení a další inaktivaci. Souvisí to s nekrózou jaterní tkáně. Kromě toho je do jater injikováno velké množství krve během jaterního poškození. Funkce jater se po poškození jater snižuje a mechanismus koagulace krve je důležitou příčinou pooperačního krvácení. Proto je krev během operace úplně zastavena a krev je zcela vypuštěna. Pokud je to možné, použijte krev, pokud je to nutné, aplikujte krevní destičky, faktory koagulace krve atd. Jakmile dojde ke sekundárnímu krvácení, je často nutné provést ligaci jaterní tepny nebo tamponádu, aby se krvácení zastavilo.
4. Traumatické krvácení do žlučových cest: může se vyskytnout v časném pooperačním období, ale také za několik týdnů, o několik měsíců později, je krvácení většinou způsobeno centrálním prasknutím jater, intrahepatickým hematomem po prasknutí do intrahepatálního žlučovodu a způsobuje biliární krvácení, Vyznačuje se hematemézou, melenií a křečemi v horní části břicha Hlavními léčebnými metodami jsou chirurgický zákrok, incize a hemostáza hematomu, ligace jater nebo hepatektomie a běžné drenážní trubice žlučovodu.
5. Syndrom dysfunkce vícečetných orgánových systémů (MODS): způsobený těžkým zraněním, masivním krvácením, těžkým šokem a infekcí, projevujícím se zejména akutním selháním ledvin (ARF), syndromem dechové tísně (ARDS), stresovým vředem Proto je při léčbě poškození jater, včasná anti-šok, korigovat nerovnováhu homeostázy, prevence a léčba infekce je velmi důležité, aby se zabránilo MODS.
Příznak
Příznaky traumatu jater Časté příznaky Abdominální citlivost tupá bolest Břišní svalové napětí Opakované krvácení Pokles krevního tlaku Nevolnost šok Bezvědomí Reaktivní tupá peritoneální podráždění
Pacient má obecně jasnou anamnézu traumatu pravého hrudníku a břicha. Probudený pacient si stěžuje na bolest v pravém horním kvadrantu, někdy vyzařuje do pravého ramene. Cítí žízeň, nevolnost, zvracení a příznaky traumatu jater jsou hlavně hypovolemický šok a peritonitida. Pacient má intraabdominální krvácení a může dojít také k distresci břicha.Také klinické projevy traumatu jater jsou také nekonzistentní v důsledku různých příčin poranění.
Hepatální subkapsulární hematom nebo malý hematom v jaterním parenchymu, klinicky hlavně jaterní onemocnění, tupá bolest, tělo lze vidět v játrech nebo v horní části břicha, pokud se komunikace hematomů a žlučových cest projevuje jako krvácení do žlučových cest, způsobuje krvácení do horních gastrointestinálních traktů Dlouhodobé opakované krvácení může vést k chronické progresivní anémii. Pokud se krvácení v hematomu stále zvyšuje, napětí v jaterních kapslích je příliš velké a najednou dojde k prasknutí při vnější síle, dojde k akutnímu hemoragickému šoku, a proto při provádění nechirurgické léčby u pacientů se subkapsulárním hematomem Je třeba věnovat pozornost možnosti oddálení krvácení, v případě sekundární infekce hematomu se mohou vyskytnout známky jaterního abscesu, vysoká horečka, bolest jater a další jaterní absces.
V případě povrchové trhliny jater není v důsledku malého množství krvácení extravazace žluče příliš krátká a v krátkém časovém období se krvácení může zastavit. Obecně je bolestivý pouze pravý horní kvadrant a šok a peritonitida se vyskytují jen zřídka.
Centrální ruptura jater nebo otevřené poškození jater Fragmentace jaterní tkáně je rozsáhlá, obvykle zahrnuje velké krevní cévy a žlučovody, intraabdominální krvácení, extravazaci žluči, pacienti mají často akutní šokové příznaky a podráždění peritoneální projevy jako bolesti břicha, Tvář je bledá, puls je v pořádku, krevní tlak je snížen, objem moči je snížen, je zřejmá citlivost břicha a břišní svaly jsou napjaté. Jak se krvácení zvyšuje, výše uvedené příznaky se dále zhoršují.
Těžká jaterní ruptura jater nebo ruptura velkých krevních cév poblíž hilar, jako je portální žíla, spodní vena cava atd., Může nastat nekontrolovatelné velké krvácení, poškození velkých krevních cév může vést k velkému počtu dynamických ztrát krve a způsobit fatální hypovolemický šok, často Zemřel v léčebném procesu, ztratil příležitost k chirurgickému ošetření.
Otevřené poškození jater je snazší stanovit diagnózu, ale je třeba věnovat pozornost tomu, zda existuje kombinované poranění hrudníku a břicha. Uzavřené poranění s typickým hemoragickým šokem a podráždění peritoneální v kombinaci s anamnézou traumatu je snadné diagnostikovat, ale u některých pacientů s kombinovanými poraněními Pacienti, jako je trauma mozku, nejasné, vícenásobné zlomeniny se šokem, starší pacienti a křehká pomalá reakce, by měli být ostražití, aby nedošlo k vynechání diagnózy, jaterní cirhóza nebo pacienti s rakovinou jater s mírným traumatem mohou způsobit rupturu jater, nelze brát lehce, uzavřené břišní poškození Zda je poškození jater kombinováno nebo ne, zahrnuje operaci otevřeného chirurgického zákroku, takže přesnost diagnózy je vysoká.Když je diagnóza pochybná, může diagnostika pomoci propíchnutí břišní dutiny, výplach břicha a další pomocná vyšetření.
Přezkoumat
Vyšetření jaterního poškození
V počátečním stádiu mírného traumatu jater nedošlo k žádné zjevné změně, protože v důsledku rychlé ztráty krve a koncentrace krve mnoho pacientů nevykazovalo změny hemoglobinu, ale bílé krvinky pacientů s traumatem jater byly často> 1,5 × 109 / l.
Diagnostická přesnost punkcí břicha u uzavřeného traumatu jater je přibližně 70% až 90% a může být opakována. Výsledky 113 případů uzavřeného traumatu jater s abdominálním vpichem ve Šanghajské východní nemocnici pro hepatitobiliární chirurgii, 105 případů bylo pozitivních a diagnostická pozitivní míra byla 92,9%. Před propíchnutím je třeba vyprázdnit močový měchýř. Při lokální anestézii se pro vpíchnutí do čtyř kvadrantů břicha rekta abdominis použije velká jehla 18 až 19. Je třeba se vyhnout jizvové tkáni břišní stěny, pokud není krev srážena, je pozitivní. Výsledek propíchnutí je falešně negativní, může to být způsobeno krvácením do břicha menším než 200 až 500 ml. Může to být také doprovázeno prasknutím bránice, které způsobí prasknutí jater do hrudníku.
Diagnostická přesnost diagnostického peritoneálního výplachu při intraabdominálním krvácení může dosáhnout 93,4% až 100%. Existují tři metody:
1. Uzavřená peritoneální výplach Po vyprázdnění močového měchýře se horní 1/3 linie mezi umbilikem a ochlupením pubity propíchne trokarem v úhlu 45 ° (břišní stěnou) a umístí se do dialyzační trubice břicha. Nastříkněte 1000 ml (10–20 ml / kg) sterilního izotonického solného roztoku nebo Ringerova laktátového roztoku. Během provozu připojte vnější konec katétru k výplachové láhvi, zvedněte láhev a pomocí gravitace vytvořte výplachovou tekutinu. Nastříkněte do břišní dutiny během 15 až 20 minut, poté nakloňte a protřepejte břicho pacienta na obě strany. Po 2 až 3 minutách vložte prázdnou zavlažovací lahev do nižší polohy než pacient, abyste zjistili, zda do ní proudí krev nebo krvavá tekutina.
2. Polouzavřený peritoneální výplach se stejným místem jako 3 mm kožní incize, vpíchněte jehlou s drátem do břišní dutiny jehlou (obvykle č. 18) a umístěte ji do břicha.
3. Otevřete výplach břicha horní částí řezu kůže 3 cm, odřízněte pobřišnici 0,5 cm a sledujte dutinu břišní po trubici.
Problémy s peritoneálním výplachem: 1 nespecifický a diagnostická kritéria se liší, někdy může být počet červených krvinek viscerální při (2 ~ 5) × 10 10 / l; 2 je falešně negativní, zejména u traumatické kýly, pobřišnice Po poranění, 3 iatrogenní poškození může být 1%, včetně střevní trubice, močového měchýře a intraabdominálního vaskulárního poškození; 4 operace je časově náročná, těžkopádná, v posledních letech má B-ultrazvuk a CT vyšetření tendenci nahradit peritoneální výplach, nicméně Pro určení, zda je v břišní dutině krev, je vpich břicha stále rychlou a snadnou metodou.
4. Rentgenové vyšetření hrudního rentgenového snímku zjistilo, že následující stavy naznačují, že může dojít k traumatu jater: 1 zvýšená sakrální výška, stín jater není jasný, 2 výtok z pravé pleury nebo pravý pneumotorax; 3 pravé pohmoždění dolních plic; 4 pravé dolní fraktura hrudního žebra ; 5 přímo pod sakrální tekutinou nebo hematomem.
Břišní hladký film zjistil, že by při přetržení jater měly být vysoce podezřelé následující stavy: 1 zvětšení stínu jater, 2 zvětšení boční drážky pravého tlustého střeva, 3 břicho má nepravidelný stín pruhu; 4 pánevní dutina s retencí tekutiny; 5 difuzní dutina břišní Sexuální stíny; v pravém horním břiše zůstává 6 kovových cizích těles.
5.B-ultrazvuk Vyšetření B-ultrazvukem s jeho neinvazivní, nízkou cenou, snadnou obsluhou a určitými vlastnostmi, byl uveden jako první volba pro uzavřené poranění břicha, pohotovostní místnost je vybavena ultrazvukovým systémem pro pohotovostní místnost B-ultrazvuk Pro opakované vyšetření hemodynamicky nestabilních případů je užitečné zabránit zpoždění při záchraně (tabulka 2).
Hlavní projevy poškození jater na ultrazvukovém obraze jsou: 1 kontinuita jaterní tobolky zmizí, ozvěna ve zlomenině je zvýšená; 2 není žádná echa nebo hypoechoická zóna v subkapsulární nebo jaterním parenchymu; 3 žádná echo zóna v břišní dutině označuje břišní dutinu. Krev.
Senzitivita B-ultrazvukového vyšetření v pohotovosti k traumatu břicha byla 81,5% a specificita byla 99,7%. Šanghajská orientální hepatitobiliární chirurgická nemocnice provedla 26 případů uzavřeného traumatu jater s vyšetření nouzového oddělení B ultrazvukem. Správná míra diagnózy byla 96,2% (25/26). ), pouze jedna výjimka traumatického sputa způsobila, že prasklá levá játra a žaludek byly zapuštěny do hrudníku a vykazovaly levé pleurální krvácení s nehomogenními ozvěnami.
6. CT vyšetření u pacientů s obtížnou diagnózou a hemodynamickou stabilitou, CT vyšetření může ukázat: 1 jaterní subkapsulární hematom, tvar hematomu je bikonvexní, změna relativní hustoty je vyšší než parenchym jater, hodnota CT může být větší než 70 ~ 80HU, půlkruhový stín s rozmazanou hranicí, jaterní tobolka a jaterní parenchym se oddělí, čímž se vytvoří fenomén oddělení mezi nimi. Po několika dnech se hustota hematomu sníží tak, aby se téměř rovnala hustotě jaterního parenchymu a hodnota CT je asi 20 až 25 HU; 2 intrahepatický hematom, stejný jako subkapsulární hematom, se játra objevují v rozmazaném kruhovém nebo oválném stínu, hodnota CT čerstvého hematomu je vyšší než parenchym jater a poté postupně snižují hustotu; 3 prasknutí jater, okraj jater není Pravidelné praskliny nebo defekty, některé jsou nepravidelné lineární nebo kruhové oblasti s nízkou hustotou, některé jsou rozvětvené oblasti s nízkou hustotou, podobné dilatačním žlučovodům, krevní sraženiny s vysokou hustotou jsou často vidět v oblastech s nízkou hustotou, v posledních letech Přijďte, CT vyšetření diagnózy poškození jater, zejména pro monitorování a sledování nechirurgické léčby, mají důležitou referenční hodnotu.
7. Angiografie jaterní arterie Kromě kontrastní látky dochází k přelévání kontrastní látky a ke změně tvaru jater. Intrahepatický hematom se vyznačuje přemístěním jaterních větví a hematom je vyplněn vadami. Suburální hematom ukazuje oddělení jaterního parenchymu a tobolky.V parenchymální fázi je jaterní okraj zploštělý nebo konkávní a selektivní jaterní angiografie může nejen určovat místo roztržení, ale také injikovat embolická činidla pro kontrolu krvácení.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika traumatu jater
Diagnóza :
Otevřené poškození jater je snazší diagnostikovat, ale je třeba věnovat pozornost tomu, zda došlo ke kombinovanému poškození hrudníku a břicha. Uzavřené poranění typickým hemoragickým šokem a peritoneální podráždění v kombinaci s anamnézou traumatu je snadné stanovit diagnózu. U některých pacientů s kombinovanými zraněními, jako je trauma mozku, bezvědomí, vícenásobné zlomeniny se šokem, starší pacienti a slabá pomalá reakce, by však měli být ostražití, aby nedošlo k opomenutí diagnózy. Mírná trauma k cirhóze nebo pacientům s rakovinou jater může způsobit rupturu jater a neměla by se brát zlehka. Zda uzavřené poranění břicha v kombinaci s poraněním jater zahrnuje problém otevřené operace, takže přesnost diagnostiky je vysoká. Diagnostická diagnostika může být podporována punkcí břicha, výplachem břicha a jinými pomocnými vyšetřeními.
Diferenciální diagnostika:
Lehčí jaterní subkapsulární ruptura musí být často odlišena od pohmoždění hrudníku a břišní stěny, lokální příznaky a příznaky jsou zjevné, ale nejsou doprovázeny systémovými a jinými projevy břicha, někdy je třeba identifikovat v procesu pečlivého pozorování.
