sekundární hnisavá peritonitida
Úvod
Úvod do sekundární hnisavé peritonitidy Sekundární purulentní peritonitida (sekundární purulentní peritonitida) je často způsobena akutním zánětem břišních orgánů, akutní perforací, prasknutím visceru, chirurgickou kontaminací a dalšími faktory. Bakterie způsobující peritonitidu jsou rezidentní bakterie trávicího traktu, nejčastěji se jedná o Escherichia coli, dále Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a anaerobní bakterie. Stafylokok je hlavním patogenem způsobujícím peritonitidu způsobenou chirurgickou kontaminací. V časném stádiu peritonitidy, peritoneální bakteriální invaze nebo stimulace trávicí šťávy, na jedné straně mobilizují obrannou funkci těla, začaly antagonizovat bakterie a jejich toxiny, na druhé straně žaludeční šťáva, žluč, prasklá krev perforace gastrointestinálního traktu A tkáně nekrotických orgánů hrají podpůrnou roli v bakteriální infekci. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0013% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypokalémie, šok, střevní obstrukce, akutní selhání ledvin, syndrom respirační tísně dospělých, sepse, absces, bakterémie
Patogen
Příčina sekundární hnisavé peritonitidy
(1) Příčiny onemocnění
Mezi běžné příčiny sekundární peritonitidy patří: akutní zánět břišních orgánů, jako je akutní zánět slepého střeva, akutní cholecystitida, hnisavý zánět nebo poporodní infekce u ženských reprodukčních orgánů, uškrcená střevní obstrukce, střevní nekróza způsobená mezenterickou vaskulární trombózou, akutní hemoragie Chemická peritonitida způsobená nekrotizující sekundární infekcí pankreatitidy, mezi níž je nejčastější akutní apendicitida, představuje asi 40%.
Akutní perforace (45%):
Na základě původních lézí dochází k akutní perforaci dutých orgánů, jako je gastroduodenální vřed, apendicitida, cholecystitida, tyfus, hemoragická nekrotická enteritida, střevní amépie, ulcerativní kolitida, Meckelova divertikulum. A gastrointestinální nekróza a perforace nádoru.
Viscerální ruptura (25%):
Břišní tupý nebo pronikavý trauma může způsobit gastrointestinální trakt, biliární trakt a rupturu močového měchýře. Únik žaludeční šťávy, žlučových cest nebo moči je chemický stimul do pobřišnice, po kterém může následovat sekundární infekce; únik fekální tekutiny, kontaminující břišní dutinu, což vede k vážným Hnisavá peritonitida.
Chirurgická kontaminace (23%):
Často způsobená neúmyslnou operací se rozšířila původní nitrobřišní infekce nebo střevní, biliární, pankreatické nebo ureterální poškození, přelévání obsahu nebo pooperační střevní fistula, anastomotický únik, biliární pankreatická fistula a cholecystektomie Způsobeno náhodným zraněním extrahepatického žlučovodu.
(dvě) patogeneze
Bakterie způsobující peritonitidu jsou rezidentní bakterie trávicího traktu, nejčastěji se jedná o Escherichia coli, dále Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a anaerobní bakterie, tolik smíšených infekcí, Stafylokok je hlavním patogenem způsobujícím peritonitidu způsobenou chirurgickou kontaminací.
V rané fázi peritonitidy, po stimulaci pobřišnice bakteriemi nebo zažívací šťávou, mobilizuje obrannou funkci těla a antagonizuje bakterie a jejich toxiny. Velké množství serózního exsudátu může zředit endotoxin, který je fagocytární, neutrální. Granulocyty a komplement mohou vyvolat baktericidní účinky, zatímco depozice fibrinu v exsudátu ulpívá na okolních orgánech a omentu, aby se zabránilo šíření infekce, na druhé straně žaludeční šťáva, žluč a parenchymální ruptura gastrointestinální perforace Tkáně krve a nekrotických orgánů hrají pomocnou roli v bakteriální infekci. Se zvyšující se zánětlivou odpovědí umírá velké množství neutrofilů, nekróza tkání, koagulace bakterií a fibrinů a exsudát postupně zakaluje nebo hnisá Pohlaví, charakteristika hnisu a typ bakterií, Escherichia coli a smíšená infekce bacilů anaerobních křehkých hnisů, hnis většinou žluto-zelený, tlustý; pokud existuje zvláštní zápach fekálního vzorku, anaerobní infekce Funkce.
Mladá a silná, silná rezistence na nemoci, jako jsou slabé patogenní bakterie, léze, může být omezena na lokalizovanou peritonitidu; staré a křehké, závažné léze, více bakterií nebo gastrointestinální tekutiny do břišní dutiny nebo ošetření Nesprávná infekce se může rychle rozšířit v případě nízké rezistence na nemoc, což má za následek vznik perzistentní difúzní peritonitidy, bývalý má tendenci se samoléčit nebo vytvářet lokalizovaný absces, může být odstraněn chirurgickou drenáží, antibiotiky atd., Nebo tělem Během procesu opravy je absorbován a nahrazen fibrózou, která nakonec způsobuje adhezi mezi stěnou peritoneum, střevní píštělí a omentem, což může mít následek mechanické střevní obstrukce; ta má tendenci se zhoršovat a nadále vytváří velké množství hnisu a střevo je ponořeno do V hnisavém exsudátu je přetížený a otok, peristaltika je snížena nebo dokonce zastavena a tvoří se paralytická střevní obstrukce. Toxin produkovaný bakterií je absorbován peritoneem, což způsobuje toxémii. Bakterie vstupuje do krevního oběhu a způsobuje sepsu. Vylučuje se velké množství tekutiny a část peri-infiltrace pobřišnice zahrnuje mezentérii, její část proniká do volné břišní dutiny a její množství může dosáhnout 4 až 6 1 za den, což způsobuje pacientovi velké množství vody. Detoxikace a ztráta proteinu, které mají za následek významnou hypovolémii, peritonitidu způsobenou horečkou, zvracení, střevní paralýzu, střevní tekutinu atd., Závažnější hypovolémii pacienta, ovlivňující normální krevní oběh a výměnu dýchacích plynů, se stávají klinickými Rychlá srdeční frekvence, nízký krevní tlak, rychlé dýchání, nízký parciální tlak kyslíku v krvi a acidóza, akutní peritonitida způsobená velkým množstvím peritoneálního exsudátu a endotoxemie v krátkém časovém období, hypovolemie a viscerální vazokonstrikce způsobují střevní ischemii a střevo Poškození sliznic, snížený průtok krve jaterem ovlivňuje funkci Kupfferových buněk, což vede k translokaci střevních bakterií a endotoxinů, je kořenem a základem selhání více orgánů.
Prevence
Sekundární suppurativní prevence peritonitidy
Nejlepší léčbou je prevence. Protože většina akutní difúzní peritonitidy je sekundární, lze-li primární lézi způsobující peritonitidu léčit správně včas, lze počet případů akutní peritonitidy minimalizovat. Například v časném stádiu akutní apendicitidy nebo akutní cholecystitidy se léze odstraní a střevní obstrukce se odstraní brzy. Pokud se gastrointestinální perforace odstraní co nejdříve, může se výrazně snížit pravděpodobnost peritonitidy. Je třeba vyvinout úsilí, aby se zabránilo úniku obsahu a zabránilo úniku gastrointestinálního švu, aby se minimalizovala nebo zabránila pooperační peritonitida.
Komplikace
Komplikace sekundární hnisavé peritonitidy Komplikace hypokalémie šok střevní obstrukce akutní selhání ledvin dospělý syndrom respirační tísně sepse absces bakterémie
Komplikace akutní peritonitidy lze rozdělit podle doby jejího výskytu.
Časné komplikace
Metabolické / vícenásobné systémové změny, hypokalémie, šok, DIC, střevní obstrukce, akutní selhání ledvin, syndrom respirační tísně dospělých, plicní selhání, sepse.
2. Pozdní komplikace
Tvorba břišních abscesů (intrapelvický, subgingivální prostor, mezenteric atd.), Tvorba píštěl, anastomotická ruptura, adheze.
Antibiotická léčba může pokrýt nebo oddálit výkon místních příznaků abscesu.
V časném stádiu peritonitidy může v důsledku metabolických změn a úniku tekutiny do břišní dutiny dojít k poruchám vody a elektrolytů, a střevní obstrukce také zvyšuje průtok tekutiny do střevního lumenu. Výše uvedené změny způsobují, že intracelulární draslík vstupuje do extracelulární tekutiny ve velké míře a sodík se pohybuje směrem k extracelulární tekutině. Intracelulární, hypokalémie, sérové hladiny glukokortikoidů, aldosteronu a katecholaminů jsou často zvýšené, zvýšené hladiny katecholaminů mohou způsobit periferní vasokonstrikci a sníženou perfúzi životně důležitých orgánů, což způsobuje renální funkce, srdeční dysfunkci, střevní obstrukci Postupné zvyšování membrány může narušovat ventilaci a výměnu dechu.
U peritonitidy se často vyskytují aerobní bakterie a anaerobní bakterémie, které mohou vést k šoku, DIC, šoku a MOSF bakteriálním endotoxinem, časná úmrtnost je až 50% až 70%. .
Hlavní komplikací pozdní peritonitidy je tvorba abscesu. Mezi nejčastější oblasti abscesu patří podpaží, perihepatika, mezenterie, pánev atd., Ale ve skutečnosti se může absces tvořit v kterékoli části břišní dutiny. Cévní, nervová komprese a obstrukce, způsobující odpovídající klinické projevy.
Příznak
Příznaky sekundární hnisavé peritonitidy Časté příznaky Bolesti břicha Nadýmání Akutní bolesti břicha Bolestivé tupé bolesti Studená válka Peritoneální stimulace Pokles krevního tlaku Mobilita Hlasitá suchá kůže
Příznak
(1) bolest břicha, nadýmání: je nejdůležitější a nejčastější příznaky, může to být těžká lokalizovaná nebo rozptýlená bolest břicha, lokalizace bolesti břicha a příčina a průběh primárního onemocnění, zánět je omezený nebo rozptýlený a pacientův Citlivý, většinou náhlý, přetrvávající, hluboký dech, kašel, zvýšená bolest při otočení polohy, pacienti, kteří upřednostňují flexi polohu, odmítají se pohybovat, lokalizovaná bakteriální peritonitida (jako nekomplikovaná akutní apendicitida, cholecystitida atd.) Bolest je nejprve omezena na místo zánětu primární léze a nástup je pomalý a bolestivý nebo matný. Jak léze postupuje, zánět se šíří a šíří do celého břicha. Bolest se postupně zvyšuje a šíří z oblasti léze do celého břicha. Při peritonitidě (jako je peptický vřed, žlučník a jiná akutní perforace) se obsah gastrointestinálního traktu náhle prosakuje do břišní dutiny, dráždí peritoneum, způsobuje náhlý nástup silné bolesti břicha, při léčbě steroidů, spontánní bakteriální Peritonitida, starší pacienti, extrémně oslabení pacienti, bolest může být maskována a stane se nenápadnou a chybějící v rané fázi akutní peritonitidy doprovázené paralytickým ilea Nebo ascites, mohou existovat různé stupně břišní distenze, se zvýšením střevní obstrukce, břišní distenze bude více zřejmá, břišní distenze je důležitým indikátorem exacerbace.
(2) nevolnost, zvracení: je první běžný příznak, způsobený stimulací pobřišnice, způsobující reflexní nevolnost, zvracení, zvracení je většinou obsah žaludku, doba trvání se liší, při výskytu ochrnuté střevní obstrukce, zvracení často Doprovázeno žluto-zelenou žlučou, dokonce i hnědožlutou náplní stolice, doprovázenou zápachem.
(3) tělesná teplota, puls: v časném stádiu akutní peritonitidy mají pacienti často fenomén kolapsu, tělesná teplota může být normální nebo nízká, postupně se zvyšuje, tělesná teplota se často zvyšuje s dýcháním, pulsní paralelní růst a může být doprovázena zimnicí, to více U příznaků sepse se teplota starších a křehkých pacientů nemusí zvyšovat a puls se zrychluje více, například rychlý nárůst tělesné teploty, což je jeden ze znaků zhoršení stavu.
(4) Ostatní: Pokud dojde k akutní peritonitidě, mohou se vyskytnout příznaky, jako je anorexie a zácpa. V průběhu onemocnění může být více potu, sucho v ústech, potopené oči, suchá kůže, méně moči a další dehydratační příznaky. Dýchání je mělké a rychlé. Sputum je stimulováno, aby omezilo jeho pohyb, a může být doprovázeno škytavkami a bolestmi ramen. Při nástupu akutní peritonitidy se mohou objevit další klinické projevy související s touto příčinou.
2. Známky
Pacienti jsou často nuceni polohovat, bolestivé projevy, šedá pleť, rozpad pulsu nebo nejasný, pokles krevního tlaku, zjevná distenze břicha, oslabení nebo zmizení dýchání břicha, bolest břicha, svalové napětí břišní stěny a odrazová bolest jsou typickými příznaky peritonitidy, břicha Svalové napětí, stupeň se liší v závislosti na příčině a celkovém stavu pacienta, břišní a bolestivosti břicha téměř vždy existují, obvykle v celém břiše, což často svědčí o přítomnosti difúzní peritonitidy, pokud je lokalizovaná peritonitida, břišní citlivost, Odskoková citlivost a napětí břišního svalu mohou být omezeny na jednu část břicha, která je nejčastěji patrná v primární lézi. Mírná bolest chrápání v primární lézi je často charakterizována svou polohou, která pomáhá lokalizovat diagnózu. U pacientů s krví, uvolněnou nebo obézní břišní stěnou je často ztuhlost břišních svalů oslabena nebo chybí.Břišní v důsledku plynatosti může při nárazu způsobit bubnový zvuk. Když je gastrointestinální trakt perforován, hranice jaterní tuposti se zmenšuje nebo mizí. Když se hromadí peritoneální tekutina, může dojít k pohybu. Tupý hlas, v časném stádiu akutní peritonitidy slyší střevní zvuky, s vývojem onemocnění se postupně oslabuje, objevuje se difúzní peritonitida nebo střevní paralýza Vokalizace zmizí, pánevní peritonitida je často doprovázena něžností konečníku a vagíny. Přední fossa rekta je plná a něžná, což naznačuje, že pánevní dutina byla infikována nebo tvoří pánevní absces. Když je zánět v břišní dutině omezen, může se vytvořit absces nebo zánětlivá hmota. Nejasné hrudky.
Diagnóza peritonitidy často vyžaduje pečlivé vyšetření lékařské anamnézy, pečlivé fyzické vyšetření a spoléhání se na laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření atd., Aby bylo možné komplexně posoudit.
Přezkoumat
Sekundární hnisavá peritonitida
1. Celkový počet bílých krvinek a neutrofilů se zjevně zvyšuje. Při těžké infekci obsahují neutrofily jedovaté částice a levou stranu jádra. Moč často zvyšuje specifickou gravitaci a někdy je tělo ketonu v moči pozitivní.
2. vpíchnutí břicha nebo zadního vpichu
Je stále uznáván jako jedna z nejcennějších diagnostických metod pro peritonitidu. Dokáže porozumět vzhledu, zápachu a počtu buněk v nátěru, nátěru a bakteriální kultuře a v případě potřeby určit obsah amylázy, což je pro diagnózu velmi užitečné.
3. Laboratorní zkoušky a jiné pomocné kontroly.
4. Rentgenové vyšetření břicha: zkontrolujte volný plyn, zaměřte se na podpažní oblast nebo pozorujte tvar střeva a hladinu kapaliny. Pokud je pod podpaží nebo plyn mimo gastrointestinální trakt volný plyn, často se navrhuje, aby došlo k perforaci gastrointestinálního traktu.
5. B-ultrazvukové vyšetření: Abdominální absces je zobrazen jako hypoechoická oblast na ultrazvuku B. Stále může být propíchnut a drenážován polohováním a vedením ultrazvuku B. Pokud trpí akutní peritonitidou, díky střevní nadýmání ovlivňuje ultrazvuk. Diagnóza nitrobřišního střevního abscesu má malou hodnotu.
6. Vyšetření rekta nebo pánevního vyšetření: Vyšetření rekta pánevní peritonitidy nebo vyšetření pánve lze nalézt v konečníku, depresi dělohy nebo močového měchýře má zjevnou něhu a někdy mohou odhalit vyboulení, zatvrdnutí nebo kolísání, což naznačuje zánět nebo hromadění hnisu.
7. Laparoskopie: U pacientů s atypickými klinickými příznaky a nediagnostikovanou peritonitidou lze pro diagnostiku použít laparoskopické vyšetření. Laparoskopie by neměla být použita u pacientů s nouzovým chirurgickým průzkumem.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika sekundární hnisavé peritonitidy
Diagnostická kritéria
Historie
Pečlivým dotazem na vaši anamnézu můžete získat představu o zdroji bakterií, které způsobují peritonitidu.
2. Mají akutní bolest břicha a podráždění peritoneální
Stojí za zmínku, že u dětí, protože břišní svaly nejsou plně rozvinuté, se břišní svaly starších lidí zmenšily, takže napětí břišních svalů není tak významné jako u mladých dospělých, u některých nemocí, jako je perforace střevního tyfu nebo aplikace kortikosteroidů, je snížena známka peritoneálního podráždění.
Diferenciální diagnostika
Intraperitoneální nemoc
(1) akutní gastroenteritida, toxická úplavice, střevní tyfus atd.: Tato onemocnění mohou mít bolesti břicha, nevolnost, zvracení, ale většinou paroxysmální, důležitý je fakt, že tato onemocnění mají často vysokou horečku před bolestmi břicha, břišní vyšetření plné břicho Ačkoli něžný, ale svalové napětí není zřejmé, vpich břicha je negativní.
(2) akutní pankreatitida: zvýšená sérová amyláza je důležitá, sekundární akutní peritonitida může mít někdy zvýšenou sérovou amylázu, ale obecně nepřesahuje 500 U, mnohem méně než pankreatitida, tekuté vyšetření získané břišní punkcí má Pro identifikaci hodnoty by pankreatitida neměla obsahovat bakterie, ale amyláza se výrazně zvyšuje.
(3) Primární peritonitida: někdy obtížně identifikovatelná, pacienti s primární peritonitidou mají závažné onemocnění jater a ledvin, pro diagnostiku nejsou užitečné žádné léze břicha, vyšetření punkční tekutiny a bakteriální kultura.
(4) retroperitoneální zánět: peri-renální zánět, peri-kolonitida nebo retroperitoneální apendicitida, citlivost a svalové napětí přední břišní stěny těchto nemocí jsou relativně lehké, často se stimulací bederního svalu a zjevnou bolestí chrápání ve spodní části zad.
2. Extraabdominální nemoc
(1) pneumonie labarů, pohrudnice: bolest břicha způsobená touto povahou je povahou nervového reflexu, hrudník má pozitivní známky při fyzickém vyšetření, břišní citlivost a napětí břišní svaly nejsou zřejmé a symptomy a příznaky jsou omezeny na jednu stranu a nepřesahují střední linii.
(2) angina pectoris a akutní koronární embolie: může způsobit závažnou pod chirurgickou bolest a bolest břicha, podobnou akutní cholecystitidě nebo perforaci vředové choroby, v závislosti na povaze bolesti, době trvání, doprovodných příznakech doplněných EKG a odpovídajícím vyšetření zobrazením Identifikace.
(3) Poranění míchy a míchy: jako je míšní tuberkulóza, křeč míchy a jiné podněty, stlačení míchy způsobuje bolest břicha, ale nezmizí žádné svalové napětí nebo zvuky střev a chybí příznaky akutní systémové infekce.
