starší diabetická nefropatie
Úvod
Úvod do diabetické nefropatie u seniorů Diabetická nefropatie (DN) je způsobena diabetickou mikroangiopatií, časné projevy vylučování mikroalbuminu močí, následovaná klinická proteinurie a konečně vývoj chronické renální nedostatečnosti. Konečným onemocněním ledvin je hlavní příčinou úmrtí na cukrovku u starších osob. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,087% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: arytmie, selhání srdce, arytmie
Patogen
Příčina diabetické nefropatie u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
Nyní je jasné, že výskyt a vývoj diabetické nefropatie je způsoben kondenzací různých faktorů, poruch metabolismu glukózy, abnormální renální hemodynamiky, různých aktivních cytokinů a genetických faktorů hrají při výskytu tohoto onemocnění důležitou roli.
(dvě) patogeneze
Patogeneze
(1) Genetika: Po dlouhou dobu si lidé všimli následujících chronických skutečností, jako je dlouhodobá nekontrolovaná hladina glukózy v krvi a onemocnění ledvin, a zjistili následující skutečnosti, což naznačuje, že mohou existovat genetické faktory.
Přestože u 40% až 50% pacientů s IDDM se může nakonec vyvinout významná klinická nefropatie, u více než poloviny pacientů není život bez ledvin bez ohledu na kontrolu glykémie, tuto heterogenitu nelze vysvětlit rozdíly v metabolické regulaci. Nové případy IDDM Roční míra výskytu dosáhla svého vrcholu v průběhu 20 let a průběh nemoci po 30 letech vykazoval prudký pokles.
Výskyt a vývoj DN je v rozporu s průběhem nemoci a stupněm metabolické kontroly Někteří pacienti s diabetem nikdy neměli onemocnění ledvin navzdory dlouhodobé ztrátě glukózy v krvi a přibližně 5% diabetiků má v krátké době závažný DN navzdory dobré glykemické kontrole.
1 Genový polymorfismus genu ACE a DN: Bylo potvrzeno, že polymorfismus inzerce / delece (I / D) 287 bp v 16. intronu genu pro enzym konvertující angiotensin I (ACE) je spojen s nástupem srdeční choroby a genotyp DD je ischemická choroba srdeční. Nezávislé rizikové faktory infarktu myokardu V posledních letech začalo několik studií věnovat pozornost vztahu mezi polymorfismem genu I / D ACE a mikroangiopatií, jako je DN. Bylo potvrzeno, že polymorfismus genu I / D ACE může ovlivnit angiotensin II a vazodilataci. Peptidy ovlivňují systémové a intravaskulární renální vazomotorické a hemodynamické změny, které mohou zvýšit renální perfuzní tlak a GFR, čímž podporují výskyt onemocnění ledvin.
2 erythrocytová membrána Na + / Li + reverzní transportní (SLC) aktivita: zvýšená aktivita SLC na erytrocytární membráně je markerem genetické náchylnosti k esenciální hypertenzi Mnoho studií uvádí, že aktivita SLC v erytrocytární membráně u pacientů s DN je výrazně vyšší než aktivita bez ledvinového onemocnění. U pacientů s diabetem Carr et al uvedli, že pacienti IDDM našli před nefropatií zvýšenou aktivitu SLC na buněčné membráně a zjistili, že rychlost glomerulární filtrace u pacientů se zvýšenou aktivitou SLC byla významně zvýšena, zatímco rané stádium onemocnění ledvin ukázalo zvýšení rychlosti glomerulární filtrace. Erytrocyt SLC je užitečným ukazatelem pro včasnou detekci onemocnění ledvin u pacientů s NIDDM.
Gen 3N-acetyltransferázy (NAT2): Heparin sulfát proteoglykan (HS-PG) je hlavní složkou glomerulární kapilární bazální membrány, mesangiálních a vaskulárních glykosaminoglykanů, která hraje důležitou roli při udržování její strukturální integrity. Role, NAT2 je klíčovým enzymem pro sulfataci HS-PG, NAT2 má genetický polymorfismus, některé jsou citlivé na hyperglykémii a aktivita je snadno inhibována, čímž inhibuje syntézu HS-PG a ovlivňuje integritu glomerulární bazální membrány. Sexualita, náchylná k proteinurii, další exprese genu NAT2 v NAT2 není náchylná k hyperglykémii a jiným faktorům, takže není snadné se objevit proteinurie, bylo hlášeno, že mutace genu v genu NAT2 může způsobit zpomalení acetylačního procesu a mikro-bílá u pacientů s IDDM Proteinurie je spojena.
4 gen aldózové reduktázy: hyperglykémie vede k prvnímu klíčovému enzymu v polyolové aktivní dráze je aldózová reduktáza (AR), za stejných podmínek hyperglykémie, s vysokou aktivitou AR u diabetických pacientů včetně DN Chronické komplikace jsou citlivé, Hamado a kol. Uvedli, že AR aktivita erytrocytů u diabetických pacientů se velmi liší. AR aktivita erytrocytů u diabetických pacientů s diabetickými mikrovaskulárními komplikacemi je v krátkém časovém období významně vyšší než u pacientů s průběhem nemoci> 25 let bez významných komplikací diabetu. Úroveň exprese genu AR může částečně ovlivnit rychlost produkce polyolových produktů, proto se předpokládá, že rozdíl v aktivitě AR způsobený abnormalitou genu AR může souviset s výskytem mikrovaskulárního onemocnění, jako je DN.
5 Další genetické faktory: Kromě některých výše uvedených genetických faktorů nebo genů vědci zkoumali i další genetické faktory, Ronningen studoval 114 HLA-DR, -DQ genů a inzulinových genů u pacientů s IDDM v průběhu více než 15 let. Nebyla zjištěna žádná souvislost s albuminurií spojenou s genovou oblastí antigenu HLA třídy II ani s asociováním s polymorfismem inzulínu. Jednotlivé studie uváděly polymorfismus štěpení kolagenu IVla gen HindIII a polymorfismus NIDDM s nefropatií a sítnicí Komplikace jsou příbuzné: Mimura studuje vztah mezi aktivitou erytrocytů Na + / K + -ATPázy a DN v NIDDM.
Bylo zjištěno, že erytrocytová Na + / K + -ATPáza se skupinou mikroalbuminurie byla významně nižší než u skupiny nenavázaných mikroalbuminurií.V posledních letech byla u 5 pacientů s diabetem se svalovou atrofií, nefropatií nebo chronickým selháním ledvin zjištěna delece 5778 bp mitochondriálního genu. A věřte, že to může být způsobeno tkáňovou oxidativní fosforylační bariérou tkáně.
Genetický mechanismus DN nebyl objasněn, vědci studovali z různých úhlů az různých možných aspektů patofyziologického procesu renální patologie a našli některé genetické faktory, protože diabetes je většinou multigenní, multifaktorové onemocnění. Proto může být genetický problém s onemocněním ledvin také důsledkem mnohogenního, vícefaktorového komplexního vlivu, nalezení hlavních postižených genů, nalezení genetické susceptibility a včasné intervence pro další zlepšení prognózy diabetu.
(2) Biochemické metabolické poruchy:
1 Polyolová cesta: V posledních 20 letech prokázalo velké množství studií, že aktivace polyolové dráhy metabolismu glukózy je jednou z důležitých patogenezí chronických komplikací diabetu. Metabolická cesta aldózové reduktázy (AR) a sorbitoldehydrogenázy V této cestě AR používá NADPH jako koenzym k redukci glukózy na cukerný alkohol-sorbitol, který je potom oxidován sorbitoldehydrogenázou.
AR je hlavní enzym omezující rychlost v polyolové dráze AR je široce distribuován v různých tkáních a buňkách (jako jsou játra, sítnice, krystaly a nadledvinky atd.) Různé buňky ledvinových tkání, jako jsou glomerulární bazální membrána, mesangiální buňky a epitel Buňky a podocyty jsou také bohaté na AR. Tělo je regulováno poměrem NADPH / NADP + a okolní koncentrací glukózy, která kontroluje aktivitu AR a ovlivňuje rychlost produkce sorbitolu a fruktózy. V katalytické reakci AR je NADPH nutný k získání vodíku a NADP + inhibuje aktivitu AR. Role, hyperglykémie, zvýšení NADPH> NADP +, aktivita AR se zvýšila, za normálních okolností, když je glukóza v krvi normální, AR soutěží s hexokinázou o metabolismus glukózy, díky afinitě hexokinázy k glukóze (Km = 0,1 mmol / l) Vyšší než AR (Km = 70 mmol / l), inhibice aktivity AR, produkce sorbitolu je vzácná, glukóza se metabolizuje hlavně glykolýzou, hexokináza má tendenci být nasycena, pokud je diabetes hyperglykemický, a aktivita AR se zvyšuje na produkci sorbitolu. Společným znakem diabetu, který je snadno poškozen tkáními (jako jsou krystaly, nervy, sítnice a ledviny), je to, že jeho hladiny intracelulární glukózy nejsou regulovány inzulinem. V hyperglykémii tyto tkáně Koncentrace intracelulární glukózy je rovnoběžná s hladinou glukózy v krvi, hyperglykémie způsobuje zvýšení AR aktivity a je aktivována metabolická cesta polyolu.
Aktivace polyolové dráhy urychluje vývoj chronických komplikací diabetu pomocí různých mechanismů: 1 se zvyšuje koncentrace sorbitolu v tkáňových buňkách, sorbitol je velmi polární sloučenina, která nemůže volně vstoupit a opustit buňku, což způsobuje její akumulaci v buňce, Na druhé straně způsobuje buněčný osmotický edém, na druhé straně ničí integritu buněčné struktury a funkce, snižuje příjem inositolu, zvyšuje ztrátu, a tak ovlivňuje metabolismus fosfatidylinositolu, a inositol difosfát je přeměněn na inositol trifosfát, což vede k Na + Snížená aktivita / K + -ATPázy dále zhoršuje poškození buněčného metabolismu a funkce, vytváří léze, aktivuje 2 sorbitolovou dráhu, zvyšuje spotřebu NADPH a snižuje produkci sníženého glutathionu v NADPH za účelem poskytnutí vodíku, AR a glutathionu Reduktázová konkurence využívá NADPH. Jakmile NADPH nesplní potřeby, sníží se produkce glutathionu, intracelulární redoxní nerovnováha, snížená antioxidační kapacita, snížené vychytávání volných radikálů, zhoršená funkce tkání a buněk; Sorbitol je dále redukován na fruktózu pomocí sorbitol dehydrogenázy a tkáňový protein fruktóza zvyšuje jeho poškození Pokusy na zvířatech uváděly, že exprese AR mRNA v ledvinové tkáni diabetických zvířat vzrostla, obsah sorbitolu byl významně vyšší než u kontrolní skupiny, pokles inositolu a aktivita Na + / K + -ATPázy se snížily a inhibitory AR mohly výše uvedeným změnám zabránit a opravit. —Sorbinilní ošetření diabetických potkanů STZ může významně snížit vylučování bílkovin v moči, zabránit nebo snížit zahušťování GBM. V současné době většina vědců věří, že aktivace polyolové dráhy hraje důležitou roli ve vývoji DN. Včasné použití inhibitorů AR pro diabetes Chronické komplikace mají určitý preventivní účinek: Jakmile dojde ke komplikacím, tkáňové buňky mají často nevratné poškození, účinek není dobrý, někteří vědci v Číně uvedli, že některá čínská léčiva, jako je kvercetin a silybin, mohou také inhibovat AR.
2 proteinová neenzymatická glykace: neenzymatická glykace molekul a proteinů glukózy byla široce uznávána, hraje velmi důležitou roli v etiologii řady chronických komplikací diabetu, proteinových neenzymatických glykačních cukrů (hlavně V případě glukózy, jiné fruktózy, galaktózy a triosy atd.) Je proces nukleofilní adiční polymerace mezi aldehydovou skupinou a e-aminoskupinou volné N-terminální aminokyseliny nebo lysinového zbytku různých proteinů známý také jako adiční reakce nebo V Maillardově reakci molekula glukózy nejprve vytvoří nestabilní glykační produkt (Schiffova reakce) s proteinovou aminokyselinou a její rychlost tvorby (K1) = rychlost disociace (K-1), která může být dosažena za několik hodin. V počátečním stádiu není protein enzymaticky glykován. Množství se zvyšuje se vzrůstem hladiny glukózy v krvi a kontaktním časem proteinu a glukózy. Když se hladina glukózy v krvi vrátí k normálu, může být zvrácena. V případě přetrvávající hyperglykémie jsou však produkty počáteční glykace dále podrobeny pomalému přeskupení chemické struktury (obvykle několik týdnů) za vzniku Poměrně stabilní produkt cukru a bílkovin, produkt Amadori (sloučenina ketoaminu), produkt Amadori je také reverzibilně vyvážený, obvykle po 4 týdnech rovnováhy, Většina produktů Amadori je dehydratována a přeskupena tak, aby vytvořila komplexní glykaci a produkty (AGE) se složitou a fyziologickou transdukcí a hromadí se v proteinech s dlouhým poločasem (jako je kolagen, krystalický protein). A elastin atd.) A na stěně krevních cév a akumulují se v čase. I když je hyperglykémie účinně korigována, glykovaný protein se nemůže vrátit k normálu.
Neenzymatická glykace proteinů vede k fyzikálním a chemickým vlastnostem, funkčním a strukturálním změnám proteinů a podporuje chronické komplikace diabetu různými cestami.
1 změny funkce regulace proteinu: jako je sacharifikace hemoglobinu, což má za následek sníženou vazbu na 2,3-difosfoglycerol, posun kyslíkové křivky doleva, tkáňovou hypoxii, mikrovaskulární dilataci; glykosylaci antitrombinu III, její antikoagulační účinek Snížená, což má za následek hyperkoagulační stav krve, sacharizaci AR, její aktivita se zvýšila, podílí se na aktivaci polyolové dráhy; sacharidování lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), snížená afinita k receptoru, clearance LDL se snížila, což vedlo k plazmatické koncentraci LDL Stoupá, proniká do stěny krevních cév a je očištěna cestou vychytávání makrofágů, aby vytvořila pěnové buňky a podpořila vaskulární komplikace.
2 Nerozpustné matricové proteiny s dlouhým extravaskulárním poločasem (jako je vaskulární matrice, glomerulární bazální membrána, neuromyelin, krystalický protein a kožní kolagen) mohou být zesítěny AGE, zesítěné proteiny na proteolytické enzymy Odolnost proti degradaci, snížení vůle, které může souviset se zahuštěním stěny krevních cév, snížením elasticity a zahuštění GBM, po zesítění se deformuje trojrozměrná struktura samotné bazální membrány, stupeň zesítění mezi molekulami se sníží asi o 40% a póry v membráně se zvětšují. Zvýšená propustnost a zvýšená filtrace proteinů Kromě toho je snížena afinita glykovaného proteinu k heparan sulfátu, důležité aniontové proteoglykanové složce v bazální membráně, a je zvýšena clearance. Na jedné straně je poškozena bariéra náboje bazální membrány a inhibiční skupina je ztracena. Membránová a mezangiální hyperplázie způsobují bazální membránu a mezangiální hyperplázii, případně okluzi vaskulárního lumenu a expanzi mezangiální oblasti.
3 Glykosylované proteiny vaskulární matrice mohou zachytit extracelulární rozpustné plazmatické proteiny prostřednictvím AGE, jako je zvýšená akumulace LDL bohatého na cholesterol, lokální akumulace LDL, podpora arteriosklerózy, zachycení imunoglobulinů, jako je IgG a albumin Zvýšené může vést k progresivnímu zesílení kapilární bazální membrány a cévní okluze.
4AGE se váží na specifické receptory AGE, což způsobuje zvýšené uvolňování cytokinů, jako je interleukin-1 (IL-1) a tumor nekrotizující faktor (TNF), které dále stimulují syntézu a uvolňování kolagenázy a dalších buněk v blízkých mezoteliálních buňkách. Exoproteáza štěpí degradaci AGE-proteinů, ale při dlouhodobé hyperglykémii se AGE akumulují na matricových proteinech a receptory specifické pro AGE na mononukleárních makrofázích, mesangiálních buňkách a endoteliálních buněčných membránách V kombinaci s AGE se uvolňuje velké množství cytokinů, jako je IL-1 a TNF, což způsobuje řadu metabolických změn, jako je například IL-1, který může proliferovat fibroblasty, buňky hladkého svalstva, mesangiální buňky a endoteliální buňky a zvyšovat glomeruly. Kolagenová syntéza: TNF a inzulín synergicky podporují růst, zvyšují reaktivitu cílových buněk vůči jiným růstovým faktorům a stimulují růstové faktory odvozené z destiček z destiček atd. Tyto cytokiny mohou poškodit endoteliální buňky a podporovat degradaci polyaniontových proteoglykanů. , je zvýšena propustnost stěny krevních cév.
5 Konečně, neenzymatická sacharifikace proteinu může podpořit zvýšení produkce volných radikálů a účastnit se diabetického oxidačního stresu, což také urychluje výskyt chronických komplikací.
Neenzymatická glykace proteinu podporuje rozvoj chronických komplikací diabetu různými cestami, a proto dobrá glykemická kontrola nebo použití některých sloučenin k blokování neenzymatické glykace může zvrátit výše uvedený patologický proces. Nedávno bylo zjištěno, že aminoguanidin je netoxický rodič. Nukleové sloučeniny mohou kompetitivně inhibovat tvorbu AGE a dále potvrdit, že neenzymatická glykace proteinů hraje důležitou roli ve vývoji DN.
3 porucha metabolismu lipidů: kromě hlavních projevů poruch metabolismu glukózy mají diabetičtí pacienti často abnormální metabolismus lipidů, zvýšenou hladinu cholesterolu v krvi, TG, LDL a APOB, sníženou nebo normální hladinu HDL a APOA1, s DN, výše uvedené změny Zjevnější je, že abnormální metabolismus lipidů může poškodit ledviny a podpořit rozvoj glomerulární sklerózy.
Možné mechanismy, kterými dyslipidémie poškozuje ledviny a podporují glomerulární sklerózu, se obecně považují za následující:
Zvýšilo se 1 ukládání glomerulárních lipidů, infiltrace glomerulárních mononukleárních buněk a makrofágů fagocytární lipidy, čímž se staly pěnové buňky.
2 Obsah cholesterolu v ledvinách a esterů cholesterolu v krvi se absolutně zvýšil.
3 změny ve struktuře mastných kyselin v ledvinách (relativní nedostatek esenciálních mastných kyselin), zvýšené uvolňování vazoaktivních látek v ledvinách, zvýšený glomerulární kapilární tlak.
4 Hyperlipidémie zvyšuje viskozitu plazmy a rigiditu erytrocytů a mění glomerulární hemorologii.
5 V poslední době byla velmi ceněna role LDL bohatého na cholesterol, zejména oxidační modifikace (Ox-LDL) a glykovaného LDL, při glomerulární skleróze. Metabolická cesta LDL modifikovaná oxidačními a sacharifikačními změnami. Vazebná energie k receptoru APOB / APOE je snížena a degradace LDL clearance v plazmě je snížena, což vede ke zvýšení koncentrace LDL v krvi.V důsledku toho se zvyšuje clearance vychytávacími cestami, jako jsou monocyty a makrofágy, a jsou uvedeny glomerulární mezangiální buňky. LDL, Ox-LDL a glykované LDL receptory jsou exprimovány a příjem Ox-LDL a glykovaných LDL mezangiálními buňkami je silnější než LDL LDL nejen stimuluje proliferaci mezangiálních buněk, ale také stimuluje mesangiální buňky k produkci extracelulární matrix a mononukleárních buněk. Buněčné chemokiny přímo infiltrují mononukleární makrofágy, fagocytózu LDL přes vychytávací dráhu, Ox-LDL a glykované LDL atd., Stávají se pěnovými buňkami a uvolňují různé cytokiny a růstové faktory, jako jsou růstové faktory odvozené z destiček. CPDGF, IL-1 a transformující růstový faktor (TGF-P) podporují mesangiální buňky k další proliferaci a syntéze matrice a podílejí se na glomerulární skleróze. Kromě LDL jsou diabetičtí pacienti často doprovázeni zvýšenými hladinami Ox-LDL a glykovaných LDL.
6 Kromě toho se uvádí, že pacienti s IDDM, kteří mají špatnou glykemickou kontrolu nebo albuminurii, mají často zvýšenou krevní LP (a). LP (a) je velkomolekulární glykoprotein s podobnou homologií jako plasmin. Soutěžení s fibrinolytickými enzymy o vazbu fibrinu a fibrinogenu, čímž se inhibuje aktivita plasminu, což vede ke koagulaci a trombóze, a diabetičtí pacienti mohou pomocí dobré kontroly glykémie významně zlepšit nebo obnovit normální metabolismus lipidů.
(3) glomerulární hemodynamické změny:
1 Vliv glomerulárních hemodynamických změn na vývoj nefropatie: rychlost časné glomerulární filtrace (GFR) u diabetických pacientů je významně zvýšena, zejména u nově diagnostikovaných pacientů s IDDM může být GFR ve srovnání s normálními lidmi zvýšena o 25% až 40%. %, podobné jevy lze pozorovat u nově diagnostikovaných pacientů s NIDDM V posledních letech velké množství experimentů na zvířatech potvrdilo použití inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), snížení glomerulární hypertenze a zlepšení glomerulární hemodynamiky. Prevence diabetické glomerulární sklerózy silně naznačuje, že glomerulární hemodynamické změny hrají důležitou roli ve vývoji DN a mohou být dokonce původním faktorem DN. Obecně se předpokládá, že trvalá glomerulární hyperfiltrace, zejména perzistence Intraglomerulární hypertenze, zejména prostřednictvím následujících dvou aspektů glomerulárního poškození: 1 trvalá glomerulární hyperfiltrace a glomerulární vysoký tlak mohou poškodit glomerulární kapilární endoteliální buňky, což vede k propustnosti membrány Zvýšená plazmatická exsudace makromolekulárních látek z mezangiální oblasti se zvýšila a schopnost mesangiálních buněk odstraňovat makromolekulární látky se během diabetu snížila, což způsobuje obstrukci mezangiální oblasti, kromě toho lze stabilizovat makromolekulární látky akumulované v mezangiální oblasti. Proliferace mesangiálních buněk podporuje zvýšení mezangiální matrice, takže se mezangiální oblast rozšiřuje, urychluje glomerulární sklerózu, 2 trvalá glomerulární kapilární hypertenze může stimulovat zvýšení syntézy kolagenu v epitelových buňkách membrány glomerulární filtrace, což vede k GBM Zesílení, ale také stimulace produkce mezangiální buněčné matrice se zvýšilo a nakonec podpořilo glomerulární sklerózu, ztrátu glomerulární funkce, zbytkovou glomerulární kompenzační vysokou filtraci, vytvoření začarovaného kruhu a nakonec selhání ledvin.
Prevence
Prevence diabetické nefropatie u starších pacientů
Primární prevence: Jakmile je u pacienta diagnostikována cukrovka nebo u kterého je zjištěna porucha glukózové tolerance (IGT), měl by být aktivně léčen, aby se napravil stav IGT v těle, aby se zabránilo výskytu diabetu a výskytu mikroalbuminurie.
Sekundární prevence: Diabetičtí pacienti pravidelně provádějí močový albumin, renální funkce (clearance kreatininu), krevní cukr a glykosylovaný hemoglobin, krevní tlak, vyšetření fundusu, zejména vyšetření močového albuminu, což je užitečné pro včasnou diagnostiku diabetické nefropatie. Někteří pacienti s DN časnou mikroalbuminurií mohou být po aktivní léčbě zvráceni. Intervenční léčba v tomto stadiu může snížit a oddálit výskyt velkého množství proteinurie Včasná aktivní kontrola hladiny cukru v krvi může obnovit hypertrofii ledvin a zvýšit GFR. K normálnímu: u diabetické nefropatie fáze III (mikroalbuminuminie) intenzivní inzulínová terapie, přísná kontrola hypertenze a inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin, mohou oddálit progresi onemocnění ledvin, snížit albumin v moči.
Terciární prevence: vstup do klinické diabetické nefropatie je příznakem ireverzibilní ledviny, ale kontrola metabolismu glukózy vede ke snížení komplikací diabetu (jako kardiovaskulární, neurologické, retinopatie a infekce), může být do určité míry omezena pomalý vývoj onemocnění ledvin Pokrok a zlepšení kvality života jsou prospěšné.
Komplikace
Komplikace starších diabetických nefropatií Komplikace urémie srdeční selhání arytmie kóma
Komplikuje se s urémií, srdečním selháním, arytmií, infekcí, krvácením, kómatem atd.
Příznak
Příznaky diabetické nefropatie u starších pacientů Časté příznaky Slabost, polyurie, glukosurie, ztráta vody, imunitní dysfunkce, hematurie, kóma, oligurie, ztráta chuti k jídlu
Klinické projevy DN se velmi liší a v počátečním stádiu není žádný klinický příznak.V pokročilém stádiu se mohou vyskytnout závažné metabolické poruchy v konečném stádiu onemocnění ledvin a systémové postižení více systémů. Klinické projevy závisí hlavně na stádiu onemocnění DN a stupni renální dysfunkce.
V současné době je DN rozdělena do 5 fází:
Fáze I: charakterizována vysokou glomerulární filtrací a mírným zvětšením ledvin, projevujícím se zvýšenou GFR, zvýšenými hemodynamickými změnami glomerulárního kapilárního vazospasmu a zvýšeným nitrokapilárním tlakem a zvýšeným GFR 25% - 40%, až 150 ml / min, objem ledvin se zvýšil asi o 25%, ale počáteční fáze diabetu není zřejmá, žádné zjevné histopatologické změny, žádné klinické příznaky, současná obecná klinická diagnóza není.
Fáze II: V klidu dochází ke zvýšení exkrece proteinů v moči. Po cvičení může dojít ke zvýšení exkrece proteinů v moči. Glomerulus začíná vykazovat strukturální poškození, ale je reverzibilní. V tomto období může být GFR vyšší, více než 150 ml. / min., krevní tlak některých pacientů začal stoupat z původního základu, v tomto období, pokud je k dispozici včasná intervence, se struktura a funkce glomerulů může vrátit k normálu.
Etapa III: projevuje se zvýšením perzistentního albuminu v moči (UAE) (20-200 μg / min), vysoce selektivní proteinurie nazývaná časné onemocnění ledvin, známé také jako časná DN, u níž GFR postupně Po návratu na normální hladinu může být krevní tlak mírně zvýšen, ale hladina hypertenze není dosažena. Zvýšení GFR a průtoku plazmatu v časném DN má určitý vztah ke stavu kontroly hladiny cukru v krvi. Po kontrole hladiny cukru v krvi je možné tyto dva snížit. Někteří lidé zjistí, že je podávána dieta s vysokým obsahem bílkovin. GFR lze zvýšit, ale GFR lze snížit po omezení proteinové stravy.
Fáze IV: ve stadiu klinické nefropatie je před aplikací časných diagnostických ukazatelů, jako je močový mikroalbumin, klinicky diagnostikovaná DN většinou v tomto stadiu. Toto období je charakterizováno postupným zvyšováním klinické neselektivní proteinurie a GFR postupně klesá. Histopatologické změny postupně postupují ke glomerulární skleróze.
U pacientů s perzistující nebo častou proteinurií, od SAE nad 200 μg / min (nebo 300 μg / 24h) po velké množství výkonu nefrotického syndromu proteinurie, se klinické projevy velmi liší, kromě časné proteinurie mohou být poněkud selektivní Hlavně u neselektivní proteinurie, u pacientů s diabetem od počátku diabetu do proteinurie, se protein moči zvýšil 5 až 20krát.
Proteinurie DN často koexistuje s dalšími chronickými komplikacemi diabetu, jako je retinopatie a makrovaskulární onemocnění. Zvláště proteinurie (i perzistentní mikroalbuminurie) je rizikovým faktorem pro ischemickou chorobu srdeční a retinopatii. Má prediktivní význam a progreduje. U diabetické nefropatie je retinopatie často závažná, souběžně se stupněm proteinurie, ale pacienti s retinopatií nebo dokonce slepotou kvůli retinopatii nemusí mít žádnou proteinurii. Někteří lidé si myslí, že neexistuje žádná diabetická nefropatie bez retinopatie, pokud jsou ledviny Pacienti s dysfunkcí po pečlivém vyšetření dilatačního sputa nenašli diabetickou retinopatii, je třeba vzít v úvahu i jiné důvody, vzhled a rozsah proteinurie může naznačovat prognostický význam, proteinurie vyšší než 3 g / d, je známkou špatné prognózy, jako je výskyt velkého počtu neselekcí Sexuální proteinurie předpovídá období selhání ledvin během několika let.
Pacienti s klinickou nefropatií často mají otoky, které jsou častější u mírného otoku obou dolních končetin. Několik případů vysokého otoku těla často svědčí o nefrotickém syndromu. Příčiny otoku nejsou stejné. Většina pacientů s mírným otokem je nevysvětlitelná a může souviset s diabetem. Vazomotorická dysfunkce neuropatie souvisí s edémem Zjevný edém je často spojen se snížením plazmatického albuminu způsobeného dlouhodobou masivní proteinurií.V pozdějším stadiu klinické nefropatie může být renální nedostatečnost spojena s retencí dusíku, což způsobuje zhoršení drenážních poruch. Období (období selhání ledvin) přechodná fáze.
Nefrotický syndrom je zvláštní klinický typ DN klinické nefropatie, která se liší od malých lézí u dětí nebo dospělých s chronickou glomerulonefritidou v klinických projevech nefrotického syndromu. Přítomnost nefrotického syndromu u diabetických pacientů je často klinická nefropatie. Později to naznačuje, že se blíží selhání ledvin.
Při neustálém vypouštění močových bílkovin se krevní tlak většiny pacientů postupně zvyšuje, ale těžká hypertenze je vzácná a původní hypertenzní pacienti mohou být zhoršeni. Naopak, pokud není hypertenze aktivně kontrolována, může dále zhoršovat poškození ledvin, takže je aktivní a účinná. Je důležité kontrolovat vysoký krevní tlak.
Fáze V: stadium urémie, diabetes moči, další vývoj moči, funkce ledvin postupně klesá až do konečného stadia je fáze urémie, v této době je prahová hladina cukru v lednu často významně zvýšena a zvýšení hladiny moči není zřejmé, klinické poškození ledvin Výkon se velmi liší a je zapojeno mnoho systémů. Závažnost lézí v každém systému může být různá. Klinické projevy DN v konečném stadiu jsou podobné projevům jiných onemocnění ledvin, které jsou popsány takto:
Porucha metabolismu vody
S vývojem DN se renální funkce dále poškozuje, funkce koncentrace a ředění je více snížena, měrná hmotnost moči je fixována na 1,010 ~ 1,012 a osmotický tlak je podobný plazmě při 280mOsm / kg. Nazývá se izotonická moč a je zřejmá schopnost pacienta regulovat vodu. Snížení, pokud je chuť k jídlu nízká, příjem vody je snížen, acidóza zvyšuje rychlost dýchání, zvyšuje se ztráta vody v dýchacích cestách a je doprovázena průjmem, zvracením atd., Je náchylná k dehydrataci, rychlost glomerulární filtrace je extrémně snížena, moč Množství den ode dne klesá, dusík močoviny v krvi, kreatinin rychle stoupá.
2. Porucha metabolismu elektrolytů
Poruchy elektrolytů způsobené DN při urémii jsou běžné a mohou se vyskytovat společně s dehydratací a otoky, současně se mohou vyskytnout jednotlivé nebo několik poruch metabolismu elektrolytů.
(1) Porucha metabolismu sodíku: Koncentrace sodíku v krvi v urémii je většinou normální a většina z nich si stále může udržovat rovnováhu příjmu a výtoku. Pokud je však rychlost glomerulární filtrace <25 ml / min, citlivost regulace se snižuje. Delší doba může způsobit, že hladina sodíku v krvi bude normální. V této době může docházet k zřejmým poruchám rovnováhy sodíku a zadržování sodíku nebo sodíku.Jako schopnost pacienta vylučovat vodu dříve než porucha vylučování sodíku klesá, je snazší zředit. Hyponatrémie, pacienti s mnoha neurologickými příznaky, jako je apatie, pomalá odezva, únava, svalové křeče, křeče atd., Se mohou objevit v těžkých případech kómatu.
(2) Porucha metabolismu draslíku: Pokud je normální, vylučuje se draselná sůl z těla ledvinami, s výjimkou malého množství stolice a potních žláz. Draselná sůl v glomerulární filtrační tekutině je za normálních podmínek téměř úplně z proximálních stočených tubulů. A medulární sputum je reabsorbováno a draslík vylučovaný močí je vylučován hlavně distálním stočeným tubulem. Pokud se draselná sůl v těle uvolňuje z tkáně (například infekce, trauma, gastrointestinální krvácení), dochází k selhání ledvin. Objem krve v ledvinách je značně snížen. Vzhledem ke snížení vylučovací schopnosti může draslík v krvi výrazně stoupnout a projevovat se hyperkalémií. Na klinice může být únava, slabost svalů, oslabení nebo zmizení reflexu sputa, zastavení sinusů, vedení domu. Bloková arytmie a dokonce i náhlé srdeční zástavy, DN se vyznačují glomerulární sklerózou, převládá glomerulární poškození, v terminální fázi je častější hyperkalémie a některé případy jsou nedostatečně krmeny, dlouhodobé užívání diuretik nebo doprovázené Při průjmu může dojít k hypokalemii, u pacientů může dojít k vyhoření a slabosti, oslabení nebo zmizení reflexů sputa, s abdominální distenzí, snížením střevních zvuků, zvýšením srdeční frekvence, ale srdeční zvuky jsou tupé a předčasné kontrakce nebo paroxysmálu Úder srdce , Nebo flutter komorové fibrilace nebo které produkují - Adams syndrom.
(3) Poruchy metabolismu vápníku, fosforu a hořčíku: vápník v krvi ve většině DN urémie se snížil, z toho vápník vázající se na bílkoviny významně poklesl, hladiny fosforu v krvi se často zvyšují, ale v důsledku regulace parathormonu, krve Koncentrace fosforu může být stále udržována. Strava s vysokým obsahem fosforu často způsobuje prudký nárůst fosforu v krvi. Není mnoho pacientů s urémií s nízkým obsahem vápníku sputum s nízkým obsahem vápníku. Koncentrace iontů v plazmě je spojena se sputem a koncentrace hořčíku v krvi je při chronickém selhání ledvin. Tato změna není velká, malý počet pacientů je vysoký a ledviny mají silnou schopnost vylučovat hořčík. Když je však funkce ledvin vážně poškozena, je vylučování hořčíku konečně omezeno, což má za následek inhibici funkce centrálního nervového systému a přenosu nervových a svalových kloubů, což má za následek snížené reflexy. Může mít svalovou slabost, potíže s polykáním, letargii, atrioventrikulární nebo intraventrikulární blokádu vodivosti a dokonce paralýzu dýchacích center, kómu nebo zástavu srdce.
3. Acidóza
Kyselé metabolity nahromaděné v těle během selhání ledvin jsou hlavně sírany, fosfáty, sulfáty hlavně z glomerulu, renální tubuly jsou zřídka reabsorbovány a fosfát je také glomerulární filtrace, renální tubulární váha Účinek absorpce, když rychlost glomerulární filtrace klesne na přibližně 20%, má téměř každý případ různé stupně acidózy, klinické projevy hlubšího dýchání, snížená chuť k jídlu, únava, slabost, kontrakce myokardu, krevní tlak atd. Kvůli bránění vylučování vodíkových iontů renálními tubuly je snížen počet vodíkových pump (endostatické vodíkové ionty do lumen z renálních tubulárních buněk), vodíkové ionty jsou zadržovány v těle, což spotřebovává velké množství alkalických zásob, zatímco renální tubulární buňky produkují amoniak (NH3). Schopnost snížit acidózu, jako je metabolismus cukru, je stále vážně mimo kontrolu, poruchy metabolismu tuků, zvýšené hladiny ketonů v krvi, acidóza je závažnější než jiné příčiny acidózy uremie, komplikovanější.
4. Poruchy bílkovin, cukru, tukového metabolismu
Celková hodnota plazmatických bílkovin v DN urémii je často nižší než normální. Chronická podvýživa, krvácení, ztráta bílkovin v moči a metabolické poruchy v lidském těle vedou k syntéze bílkovin, transformaci a dalším dysfunkcím, to vše je příčinou a uremie má zjevný abnormální metabolismus glukózy. Obecně však pacienti nemají žádné příznaky diabetu. Při selhání ledvin klesá schopnost ledvin používat a inaktivovat inzulín. Potřeba inzulinu u pacienta je relativně snížená. Pokud se u pacientů s onemocněním ledvin objeví hypoglykémie, buďte opatrní, zda došlo k urémii způsobené urémií. Příčina hyperglycerolémie není zcela objasněna, zdá se, že rychlost odstraňování triglyceridů v krvi je pomalá, což souvisí s výskytem kardiovaskulárních komplikací. Vysoký HDL se často snižuje s nárůstem lipoproteinu o nízké hustotě.
5. Endokrinní dysfunkce DN chronické renální selhání může nastat různými abnormalitami metabolismu endokrinních hormonů, tyto poruchy lze shrnout jako:
1 Syntetické nebo sekretované poruchy: hlavně renin, angiotensin, sekrece prolaktinu, thyrotropin, testosteron atd., Snížená sekrece, významně se také snižuje aktivní syntéza vitaminu D.
2 biologické překážky hormonů: tkáň na inzulín, testikulární reakce na snížení progesteronu je jasnější.
3 abnormální vazba na plazmatické bílkoviny: pokles obsahu T4 způsobený snížením obsahu globulinu vázajícího se na tyroxin a snížení hladiny testosteronu v krvi může také souviset se snížením vazby na bílkoviny.
4 metabolické poruchy: Mnoho hormonů je ovlivněno degradací ledvin, takže jeho poločas je prodloužen, což vede k hromadění v krvi.
6. Výkon systému každé překážky
(1) Trávicí systém: Ztráta chuti k jídlu se často objevuje nejprve, ale stupeň se liší od osoby k člověku, s nevolností, plností v břiše, lehkou chutí a bez zápachu, zvláštní kovovou chutí v ústech, zvracením se závažností nemoci, někdy v důsledku kapání Ztráta vody, otok ústní sliznice, oteklé dásně, většinou suchý jazyk a zápach moči, výskyt žaludečních a střevních vředů může být až 18% až 24%, může způsobit malé množství hematemézy nebo černé výkaly, malý počet pacientů může mít zácpu Nebo průjem, výskyt pankreatitidy je velmi vysoký a uvádí se, že dosahuje 8% až 19%.
(2) Neuropsychiatrický systém: Neuropsychiatrické příznaky jsou běžné u uremie, retence uremických toxinů, nerovnováhy vody a elektrolytů, acidobazické nerovnováhy, aplikace léčiv a hypertenzní encefalopatie atd. Znaménko zvyšuje složitost příznaků nervového systému. Centrální nervový systém může být slabý, ztráta paměti, nepozornost, deprese nebo netrpělivost. Několik případů je vzrušených a mnohojazyčných a lze je také vidět a poslouchat. Druh halucinace, pozdní případy mají ospalost, apatie, postupně do kómatu, periferní nervy jsou častější u chronické renální nedostatečnosti, zahrnující smyslové nervy a motorické nervy, většinou symetrickou polyneuritidu, pacienti často mají znecitlivění, pálení , mravenci atd., uremická myopatie projevující se jako svalová slabost, svalová fibrilace nebo svalová atrofie.
(3) Hematopoetický systém: Anémie je jedním z nejčastějších příznaků chronického renálního selhání DN.V důsledku vážného poškození nefronu je produkce erytropoetinu snížena a je způsobena těžká renální anémie. Kostní dřeň je inhibována některými toxickými produkty a interferuje. Proliferace a zrání mladých červených krvinek, jedy a metabolické poruchy narušují mikroprostředí růstu kmenových buněk, což oslabuje účinek erytropoetinu a vede k anémii. Protože Na + / K + -ATPáza je inhibována uremickými toxiny, sodná sůl v červených krvinkách se zvyšuje a ovlivňuje Křehkost erytrocytů a snadno hemolyzovatelná, tendence ke krvácení je běžná u pacientů s urémií, zejména kožní sliznice, projevující se subkutánní ekchymózou, dásní, v kombinaci se submukózním krvácením, gastrointestinálním krvácením, hemoptýzou, krví ve stolici, krvácení z nosu, krvácení Důvod je složitější, na stěnu krevních cév působí metabolické poruchy a podvýživa, což má za následek strukturální křehkost, abnormální funkci destiček a sníženou funkci adheze destiček.
(4) Kardiovaskulární systém: kardiovaskulární onemocnění je jednou z důležitých příčin úmrtí u pacientů s DN urémií. Hypertenze je velmi častá a má určitý vztah ke stupni renální dysfunkce. Uremické poškození myokardu se nazývá uremická kardiomyopatie. Pacienti s urémií mají častější poškození srdce: srdeční hypertrofii, arytmii, srdeční selhání, infarkt myokardu atd., V konečném stadiu urémie mohou vyvolat celulózovou perikarditidu.
(5) Respirační systém: DN uremičtí pacienti kvůli snížené imunitní funkci, náchylní k infekci, bronchitida, bronchiální pneumonie jsou častější, může zde být i uremická intersticiální pneumonie, pohrudnice.
(6) kůže a sliznice výkon: barva kůže je často difúzní hluboká, doprovázený depozicí melaninu, suchá kůže, drsná a svědivá, kůže je snadno purulentní infekce.
(7) Abnormální imunitní funkce: Pacienti s DN uremií mají různý stupeň imunitní dysfunkce, náchylní k různým infekcím a existuje mnoho pacientů s hepatitidou B, počet lymfocytů v okolní krvi je snížen a koncentrace imunoglobulinu v krvi je často nízká. Neutrofilní fagocytóza je špatná, změří se také pohyb, sterilizační schopnost a brzlík se často zmenší.
(8) Porucha metabolismu vody: Čas potřebný k tomu, aby pacienti s renálním selháním DN vypouštěli přebytečnou vodu, je delší než u normálních lidí. S klesající rychlostí glomerulární filtrace se snižuje kapacita koncentrace moči, mění se rytmus polyurie a močení a nokturie je více. Pokud se vyskytne oligurie a voda přetrvává, otoky se zhoršují a dochází k intoxikaci vody a srdečnímu selhání.
(9) Porucha metabolismu elektrolytů: DN chronické selhání ledvin je náchylné k ředění hyponatrémie, porucha regulace rovnováhy sodíku, hypokalémie nebo hyperkalémie se mohou objevit v důsledku sníženého metabolismu draslíku; vápníku, fosforu, Poruchy metabolismu hořčíku se často objevují jako nízký obsah vápníku nebo vysoký obsah hořčíku.
(10) Kyselina: Ledviny jsou hlavním místem pro vylučování fixované kyseliny. Při selhání ledvin v těle se hromadí hlavně síran a fosfát, hlavně se odfiltrují z glomerulu a ledvinové kanálky se zřídka reabsorbují. Když rychlost filtrace klesne na přibližně 20%, téměř každý případ má různé stupně acidózy.
(11) Poruchy bílkovin, cukru a tuků: DN chronické selhání ledvin, celková hodnota bílkovin v plazmě je nižší než normální, hladiny esenciálních a neesenciálních aminokyselin v krvi jsou také nižší než normální, pacienti s urémií s látkami snižujícími krev, jako jsou Hromadění kyseliny močové, kreatininu a kyseliny glukuronové způsobuje abnormální glukózovou toleranci.U pacientů s urémií je často vysoká krevní TG a rychlost odstraňování TG v krvi je nízká.
Přezkoumat
Vyšetření diabetické nefropatie u seniorů
1. Mikroalbuminurie (UAER)
Variace UAER u starších lidí je větší, u starších mužů (11,4 ± 2,6) μg / min, ženských (8,2 ± 2,2) μg / min, dalších stavů, jako je diabetes mimo kontrolu, ketoacidóza, infekce močových cest, nefritida, hypertenze atd. Způsobuje přechodnou nebo perzistentní mikroalbuminurii, takže by tyto podmínky měly být vyloučeny. Přibližně 80% pacientů s mikroalbuminurií IDDM a 20% pacientů s NIDDM progreduje do klinického stadia onemocnění ledvin během 10 let. Specifičnost je asi 98%, takže perzistentní mikroalbuminurie je dobrým prediktorem klinické nefropatie, zejména klinické nefropatie IDDM. Mikroalbuminurie DN je stále reverzibilní. V této fázi, pokud může zasáhnout, odstraňte nepříznivé faktory. Renální léze mohou být zvráceny a obnoveny, proto se v posledních letech velké množství studií zaměřilo na detekci a stanovení tohoto období a před obdobím. WHO doporučuje, aby IDDM a všichni pacienti s NIDDM s trváním nemoci delší než 5 let měli být testováni jednou ročně na UAER, jako je UAER. Vysoký, UAER by měl být měřen třikrát za 6 měsíců, aby se určilo, zda je časná DN.Výroba mikroalbuminurie je způsobena změnou negativního náboje na glomerulární bazální membráně plus glomerulu, což je vysoká již existující v kapilárách. Filtrace Vysoce selektivní albuminurie s malými molekulami, je nejlepší odebrat vzorek moči za 24 hodin pro stanovení albuminurie, protože vylučování albuminu není kontinuální a jednotné během jednoho dne a je nejlepší opakovat po určité době vyloučení určitých faktorů. Jako jsou infekce močových cest atd., Ale ambulantní pacienti nevyhovují 24 hodin moči Po srovnání se zjistilo, že ačkoli citlivost časného DN je mírně nižší než 12 hodin moči, v zásadě může nahradit 24hodinovou moč pro měření UAER pro diagnostiku postižení diabetu. Postupné stanovení ranní koncentrace albuminu v moči lze použít jako první pro rutinní screening DN, pro> 30 μg / l lze dále stanovit přes noc 12 nebo 24 hodin stanovení UAER.
2. Stopová moči transferinu
V roce 1988 Bernard a kol. Navrhli, aby mikrotransferrinurie mohla být také použita jako časný diagnostický indikátor DN.Některé studie naznačují, že rychlost vylučování transferinu (TRF) (TER) může být citlivější než UAER, ale dosud nebyla použita jako formální časná diagnostická indikace. .
Relativní molekulová hmotnost TRF a albuminu je 77000, ale jeho zatížení je menší než albumin. Ve velmi rané fázi DN byl negativní náboj na glomerulární filtrační membráně snížen a póry se nezměnily. Není snadné odfiltrovat a TRF byl odfiltrován. Několik studií proto uvádí, že TRF je dobrým včasným diagnostickým ukazatelem DN, který může být citlivější než UAER. Domácí Qi Ying a kol., Porovnával mikroorganismus v moči a močový mikro transferin. Pro časnou diagnózu DN bylo zjištěno, že u 43,4% pacientů došlo ke zvýšení TER, zatímco u pacientů se zvýšenou AER bylo pouze 32,9%.
3. Kyselina sialová v moči
Kyselina sialová (SA), také známá jako kyselina N-acetylneuraminová (NANA), je jednou ze složek glomerulární kapilární membrány, bazální membrány a dalších buněčných membrán Relativní molekulová hmotnost je 309,3, většinou ve formě kombinace kyseliny sialové. Rozděluje se na dva typy: kyselina sialová vázaná na glykoprotein je PSA, LSA je vázána na glykolipid (hlavně gangliosid), kyselina sialová je bohatá na glomerulární kapilární membránu a glomerulární bazální membránu, kyselinu sialovou Za normálních okolností může bariérová funkce jeho náboje na bazální membráně zabránit úniku malých molekul albuminu v plazmě V počátečním stádiu DN je kyselina sialová na membráně ztracena, což ničí bariéru náboje na bazální membráně a způsobuje zřejmý výtok kyseliny sialové v moči. Zvýšení, japonští vědci Ishikawa a domácí vědci a další studie potvrdili diagnostickou hodnotu kyseliny močové sialové v raných DN: 1 celková kyselina sialová v moči (UTSA), UPSA, ULSA ve skupině mikroalbuminurií ve srovnání s kontrolní skupinou a žádné zvýšení albuminu v moči V diabetické skupině došlo k významnému nárůstu: u 2 pacientů došlo k poškození bazální membrány před abnormálním proteinem v moči, což mělo za následek zvýšení kyseliny sialové v moči; 3 Mezi třemi společnostmi, UPSA, ULSA a VISA, byla pozitivní korelace a první dvě byly komplikované a drahé. UTSA Vzhledem k tomu, relativně jednoduché a levné, vhodné pro rutinní screening, ve stejné době, jako nemoc postupuje UTSA zvyšuje, což ukazuje na určitou míru, může UTSA odrážet stupeň poškození ledvin.
4. Cvičební stimulační test
Někteří diabetičtí pacienti nemohou detekovat zvýšení vylučování bílkovin v klidném stavu nebo při obecných činnostech, ale vylučování bílkovin v moči se zvyšuje po namáhavém cvičení, což je zhruba ekvivalentní období DNII, Christensen zjistil, že pro normální lidi je toto cvičení 400 až 500 Kpm / min. Nemá vliv na množství vylučování bílkovin v moči, ale u některých pacientů s diabetem může zvýšit produkci bílkovin v moči, domácí Wang Xiaonan a další zprávy, které používají domácí stroj na srdeční funkci pro test stimulačního testu k pozorování časné diagnostické hodnoty DN, bílkoviny moči před cvičením Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve skupině se zdravou kontrolou. Množství bílkoviny v moči se po cvičení významně zvýšilo a bylo zjištěno, že na průběh diabetu má vliv výsledek. Po cvičení po dobu> 2 let se množství moči v bílkovině významně zvýšilo ve srovnání s tím před cvičením a pacient s délkou nemoci <2 roky, moč Množství proteinu nebylo významně zvýšeno ve srovnání s množstvím před cvičením.
5. Změny časných hemodynamických parametrů glomerulů
Některé z výše uvedených časných diagnostických ukazatelů se nacházejí hlavně ve stadiu III a některé mohou dosáhnout stadia II, tj. Strukturálního poškození glomerulu. Po cvičení se zvyšuje produkce bílkovin v moči. Před tím se v první fázi zvýšil GFR s vysokou filtrací. Abychom charakterizovali renální hemodynamické změny, nedávné studie prokázaly, že glomerulární hemodynamické změny jsou jednou z hlavních příčin vývoje a progrese DN, takže pokud lze změny hemodynamiky ledvin nalézt před nástupem proteinurie ( To je zhruba ekvivalentní ke stádiu I a II a GFR je obecně obnoven k normálnímu ve stádiu III. Může naznačovat začátek poškození ledvin.Pokud se během tohoto období provádí intervence, je snazší zvrátit to. V posledních letech studie zjistily, že diabetes omezuje příjem bílkovin po ledvinách. Rychlost filtrace glomerulu poklesla a incidence glomerulární sklerózy se významně snížila, což naznačuje, že glomerulární hyperfiltrace je rizikovým faktorem pro nefropatii. Několik studií ukázalo, že u pacientů s diabetes mellitus s mikroalbuminurií, glomerulární hyperfiltrace Může být použit jako prediktor nefropatie, zejména u pacientů s hypertenzí, Sampson a kol. Uvedli, že u 5 ze 6 pacientů s glomerulární hyperfiltrací se vyvinula DN, zvýšená GFR a velikost ledvin Průtok krve ledvinami a hladinami glykosylovaného hemoglobinu byly pozitivně korelovány. Zvýšení GFR se dynamicky měnilo s postupem poškození ledvin. Perzistentní mikroalbuminurie by mohla klesat pod normální úroveň a se snižující se délkou trvání nemoci. Desetileté sledování IDDM ukázalo, že pacienti s GFR> 150 ml / min měli signifikantně vyšší výskyt progrese onemocnění než pacienti s normálním nebo mírně vyšším GFR, takže zvýšený GFR lze použít jako časný prediktor DN a časné hemodynamické změny v DN. Většina výzkumu byla provedena v IDDM V roce 2008 nemocnice Huashan Hospital v Šanghajské lékařské univerzitě použila GDE 131I-OIH k měření GFR, účinného průtoku renální plazmy (ERPF) a filtračního skóre (FF) ke studiu renální hemodynamiky NIDDM. Bylo také zjištěno, že před výskytem proteinurie je již glomerulární hyperfiltrační stav, který se vyznačuje zvýšením GFR a ERPF, ale po proteinurii se již GFR a ERPF nezvyšují a hladina proteinurie klesá, i když čistě vysoká filtrace Nadměrný stav nemusí nutně progredovat k onemocnění ledvin, ale jako důležitá příčina produkce a vývoje DN jsou některé parametry hemodynamických změn hodny vysoce rizikových ukazatelů, které se objeví jako onemocnění ledvin A tyto parametry jsou dynamický proces, mohou být použity jako indikátor následné sledování po léčbě v posledních letech, domácí učenci aplikace, jako je 99mTc-DTPA ledvin dynamické zobrazování pro měření glomerulární filtrace, zvýšil GFR> 140 ml / min, může být použit jako ukazatele DN znamení došlo.
6. Časné ukazatele renální tubulární nedostatečnosti
Přítomnost močového albuminu, transferinu nebo NAG (N-acetyl-BD glukosaminidázy) naznačuje poškození glomerulu a dřívější hemodynamické změny charakterizované glomerulární hyperfiltrací jsou Glomerulární funkční změny, diabetická nefropatie se projevuje nejen jako glomerulární poškození, ale také ve funkčním a podstatném poškození renálních tubulů, takže mnoho studií zkoumá časné ukazatele tubulárního poškození včasné diagnostiky DN V současné době existují hlavně následující ukazatele, které mohou odrážet poškození ledvinových kanálků:
(1) NAG: NAG je důležitá lysosomová hydroláza v těle. Je vysoká v epiteliálních buňkách proximálních konvolutních tubulů a relativní molekulová hmotnost NAG je relativně velká (130000 - 140 000). Nelze ji filtrovat glomerulem a je ovlivněna ledvinami. Když se poškození uvolní z buněk do renálních tubulů, v časném stádiu DN se v důsledku zvýšení filtračního tlaku sníží záporný náboj filtrované membrány, změní se póry, malý molekulární albumin se zvýší glomerulární filtrací a znovu se vstřebává do proximálních konvolutních tubulů. Poté se vylučování albuminu močí nemusí zvýšit, ale v této době se v důsledku aktivace buněčných lysosomů může zvýšit NAG a poměr NAG / kreatinin v moči se zvýší, což předchází změnám v vylučování proteinů v moči, takže někteří lidé si myslí, že NAG v moči Má mnohem dříve prediktivní hodnotu než močový albumin. Mocan a kol. (1994) uvádí, že křivka aktivity NAG začala stoupat ve třetím roce po nástupu NIDDM, plochého segmentu během 3 až 10 let, a opět rychle stoupající křivka po 10 letech, s časnou ledvinou. Aktivita NAG u pacientů s diabetem s malou kuličkovou hyperfiltrací je výrazně vyšší než u diabetiků bez glomerulární hyperfiltrace. V této době se β2-mikroglobulin nezměnil, takže se autoři domnívají, že aktivita NAG v moči je stanovena jako časná diagnóza diabetické nefropatie. Dobrý indikátor a další Byly pozorovány změny NAG u 36 pacientů s IDDM, z toho u 9 pacientů se vyvinula klinická DN. U dvou skupin s progresí k nefropatii a neprogresivní nefropatií nedošlo k významnému rozdílu v aktivitě NAG během celého období pozorování, NAG se považoval za nesouvisející s vývojem DN.
(2) protein vázající retinol v moči (RBP): relativní molekulová hmotnost 21000, protein s nízkou molekulovou hmotností, normální vylučování moči RBP je menší, přibližně 100 μg / 24 h, ale když je poškozen proximální spirálovitý tubule, rychlé uvolnění močového RBP V posledních letech několik studií zjistilo, že zvýšený výtok moči RBP může být použit jako indikátor poškození ledvinové proximální konvolutní tubuly.RBP moči je obvykle měřen radioimunoanalýzou a může být také použit enzymatický imunosorbentový test.
Léčba RBP v ledvinách je obdobná jako u P2-MG, ale stabilita obou je významně odlišná: Rychlost degradace P2-MG je citlivá na pH a teplotu v moči a je také ovlivněna proteolytickými enzymy, zatímco RBP je v moči. Hodnota pH je také poměrně stabilní, je-li ovlivněna kyselinou a je málo ovlivněna proteolytickými enzymy.Jelikož pH lidské moči (5,7 - 5,8) způsobuje degradaci P2-MG ve velkém množství a má malý účinek na RBP, má se za to, že RBP je blízko ledviny. Diagnóza tubulů je citlivější než β2-MG. Studie zjistila, že RBP močový výstup IDDM významně vzrostl a RBP vytěsnění vzrostlo se zvýšením UAER a BRP vytěsnění se významně zvýšilo před výskytem přetrvávající mikroalbuminurie. Někteří vědci se domnívají, že výtok z moči RBP může být časným diagnostickým ukazatelem, který je citlivější než mikroalbuminurie. Časné zvýšení výtoku moči BRP také naznačuje, že kromě glomerulárního poškození v počátcích DN dochází k poškození ledvin.
(3) Míra vylučování proteinu Tamm-Horsfall: lze použít jako marker funkce ledvých distálních stočených tubule, Torffvit et al studoval 56 pacientů s IDDM a pacienti s mikroalbuminurií měli normální rychlost vylučování proteinu Tamm-Horsfall; pacienti s GFR zvýšili Tamm-Horsfall Zvýšená míra vylučování bílkovin u pacientů se špatnou metabolickou kontrolou a vylučování albuminu v dolním rozmezí UAER může nízká míra vylučování proteinu Tamm-Horsfall naznačovat, že tubulární nedostatečnost je časná a reverzibilní.
7. Vytěsnění imunoglobulinu G4 (IgG4) močí
IgG4 je jednou z podtříd plazmatického makromolekulárního imunoglobulinu G4, který se objevuje v moči, což znamená, že se mění velikost pórů glomerulární bazální membrány, a proto detekce hladiny IgG4 v moči může pomoci při diagnostice časné DN. V zemi existují zprávy, že hladina IgG4 v moči je v časném stádiu onemocnění ledvin významně zvýšena, což lze použít jako citlivý ukazatel pro včasnou detekci diabetické glomerulární mikroangiopatie.
8. Genetické markery
V posledních letech se postupně začala věnovat pozornost roli genetiky při výskytu DN.V současné době se předpokládá, že genetické faktory hrají důležitou roli v DN nebo alespoň v patogenezi některých DN, takže genetické markery jsou hledány jako předpovědi pro vysoce rizikové skupiny nebo Pomoc před morbidní diagnostikou DN se stala novým horkým místem.
V posledních letech začalo několik studií věnovat pozornost vztahu mezi polymorfismem genu I / D ACE a mikroangiopatií, jako je DN. Marre et al zjistili, že frekvence typu II (0,06) s nefropatií byla významně nižší než frekvence kontrolní skupiny bez nefropatie (0,24). Pokud má pacient haploid, zvyšuje se pravděpodobnost rozvoje onemocnění ledvin čtyřikrát: V posledních letech se u DN vyskytuje marker genetické susceptibility esenciální hypertenze, aktivita erytrocytární membrány Na / Li + (SLC). Existuje určitá korelace: Garr a kol. Uvedli, že pacienti s IDDM našli zvýšenou aktivitu SLC na jemné buněčné membráně před výskytem nefropatie a rychlost glomerulární filtrace u pacientů se zvýšenou aktivitou SLC byla významně zvýšena. NAT2, klíčový enzym pro sulfataci heparan sulfátového proteoglykanu (KS-PG) na glomerulární kapilární bazální membráně, má genetický polymorfismus, některé jsou citlivé na hyperglykémii a aktivita je snadno inhibována, čímž inhibuje syntézu HS-PG. Ovlivňuje integritu glomerulární bazální membrány a je náchylný k proteinurii, zatímco další NAT2 nevede, protože vysoká hladina glukózy v krvi vede k prvnímu klíčovému enzymu v polyolové aktivní dráze, genu aldózové reduktázy (AR). Úroveň výrazu Vícemocných částečně ovlivnit rychlost generace enzymového přípravku, a podobně, které mohou mít vliv na mikrovaskulární onemocnění dochází DN.
Rentgenový a B-ultrazvuk vykázal nárůst stínů ledvin, což pomohlo diagnostikovat nemoc.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika diabetické nefropatie u seniorů
Diagnostická kritéria
Diagnóza diabetické nefropatie by měla splňovat následující podmínky:
1 Dlouhá anamnéza diabetu (obvykle nejméně 5 let stresu, mikroalbuminurie,> 10 let perzistentní mikroalbuminurie).
2 močový mikroalbumin nebo protein moči je pozitivní a může vylučovat hypertenzi nebo jiná onemocnění ledvin. Diabetická nefropatie a diabetická retinopatie jsou diabetická mikroangiopatie, takže je lze kombinovat současně. Diabetická retinopatie je silnou diagnózou diabetické nefropatie. Důkazy: studie potvrdily, že převážná většina (> 90%) pacientů s diabetickou nefropatií s nefrotickým syndromem má retinopatii.
Normální lidský protein v moči celkem <150 mg / 24 h, zatímco celkový močový albumin odvozený od glomerulu <30 mg / 24h (nebo 20 μg / ml), protein v moči <300 mg / 24 h (nebo močový albumin <200 μg / ml) To je rutinními metodami negativní a použití citlivého radioimunoanalýzy na močový albumin je důležitým ukazatelem pro diagnózu časné diabetické nefropatie. Například, pokud je močový albumin> 200 μg / ml (nebo protein moči> 300 mg / 24 h), je to zřejmé. Sexuální (klinická) diabetická nefropatie.
METODY: Tři 24hodinové vzorky moči byly odebrány během 1 až 6 měsíců, z nichž dva byly 20-200 μg / min (nebo 30-300 μg / 24 h), nebo více než 3krát za 24 h. Průměrná hodnota UAER byla ve výše uvedeném rozmezí. Perzistující albuminurie, albuminurie> 0,5 g / 24 h, z čehož vyplývá, že vstoupila do klinického stadia nefropatie, přesná diagnóza DN závisí na renální biopsii a zjistila, že histopatologické změny DN - glomerulární tuberózní skleróza a difúzní Glomerulární skleróza.
Diabetes je časté onemocnění s incidencí 1% až 2%. Diabetičtí pacienti mohou někdy mít glomerulární onemocnění nebo jiné onemocnění ledvin nesouvisející s diabetem. Bylo hlášeno, že 20% pacientů se substituční léčbou diabetické nefropatie není spojeno s diabetickou nefropatií. Glomerulární nemoc, ti, kteří mají následující vodítka, musí být pečlivě identifikováni:
1 Diabetes anamnéza <10 let, vykazující velké množství proteinurie nebo nefrotického syndromu.
2 žádná diabetická retinopatie.
3 uroskopie má velké množství červených krvinek, zejména odlitků červených krvinek.
4B ukazuje, že velikost ledvin je asymetrická a tvar ledvin je nepravidelný nebo úzký. Výše uvedené podmínky by měly být pečlivě identifikovány. V případě potřeby by měla být provedena diagnóza renální biopsie.
Diferenciální diagnostika
1. Kromě onemocnění ledvin je diabetes spojen s vysokým krevním tlakem, aterosklerózou a dalšími chorobami, jakož i ketoacidózou, akutní infekcí atd., Které způsobují poškození ledvin nebo způsobují dočasné funkční změny v ledvinách a způsobují různý stupeň proteinu. Moč a buněčná moč, některá onemocnění nesouvisející s diabetem, jako je lupus erythematodes, akutní a chronická nefritida, mohou koexistovat s diabetem a způsobit potíže v diagnostice DN.
2. Přítomnost proteinurie u adolescentů a dětí s diabetem by měla být odlišena od akutní a chronické nefritidy. Akutní glomerulonefritida má typickou anamnézu. Kromě proteinurie může docházet k obličejovým nebo systémovým edémům. Například diabetičtí pacienti mají stabilní onemocnění a dobrou kontrolu glykémie. V případě náhlého nástupu otoků je třeba zvážit možnost akutní nefritidy u masivní proteinurie se zhoršením funkce ledvin nebo bez ní.
3. U starších pacientů s diabetem, hypertenzí, renální arteriosklerózou a srdečním selháním může existovat proteinurie nebo dokonce podobná nefrotickému syndromu, ale vyšetřením fundusu je hlavně hypertenze a arteriosklerotická retinopatie a DN klinického proteinu. Část moči může být kombinována s diabetickou retinopatií, kterou lze rozlišit.Někteří lidé si myslí, že pokud u pacientů s renálním selháním nebylo zjištěno, že mají diabetickou retinopatii po dilatačním vyšetření, měly by být zváženy jiné důvody.
4. Diabetická ketoacidóza a diabetes se srdečním selháním, přechodná proteinurie se může objevit, metabolická porucha nebo srdeční selhání zmizí po úpravě bílkoviny v moči, infekce močových cest se často vyskytuje v moči, červené krvinky, bílé krvinky, doprovázené Podráždění močových cest, malé množství proteinurie může být sníženo nebo zmizeno po akutní kontrole infekce, a onemocnění ledvin se může objevit také u diabetických pacientů s jinými chorobami, jako je otrava těhotenstvím, systémový lupus erythematodes a jiná autoimunitní onemocnění, s výjimkou proteinurie Existuje mnoho klinických projevů primárního onemocnění.
5. Renální biopsie může být použita jako základ pro diagnostiku specifickou pro DN, ale pro diferenciální diagnostiku lze použít pouze ve zvláštních případech.
