Diabetické onemocnění srdce u starších osob
Úvod
Úvod do diabetické srdeční choroby u seniorů Diabetická kardiopatie u seniorů (EDC) je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu a je také běžným a často se vyskytujícím onemocněním u seniorů. Diabetická srdeční choroba by měla zahrnovat ischemickou chorobu srdeční způsobenou cukrovkou, diabetickou kardiomyopatií a diabetickou kardiopathickou neuropatií. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,00352% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: arytmie, kardiogenní šok, náhlá smrt
Patogen
Příčina diabetické srdeční choroby u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
Patologické změny diabetického kardiovaskulárního onemocnění lze rozdělit na dva typy: nespecifické a specifické. První z nich se týká aterosklerózy a malé arteriosklerózy, které se týkají hlavně velkých a středních krevních cév, včetně tepen končetin a krevních cév, jako jsou srdce a mozek. Ta se týká mikrovaskulárního onemocnění a malé arteriální hyperplázie, omezené na malé krevní cévy, lze pozorovat u pacientů různého věku, pokud jde o velikost srdce, diabetická makroangiopatie je povrchem srdce, extra myokardiální koronární léze, tj. Koronární tepna Aterosklerotické onemocnění srdce a diabetická mikroangiopatie se týká zejména mikrovaskulárního onemocnění v myokardu, tj. Diabetické kardiomyopatie, kromě toho mohou mít neurovaskulární cévy také mikrovaskulární onemocnění, pokud se vyskytuje v srdci, může vést k diabetické srdeční autonomii Neuropatie, diabetická srdeční choroba je způsobena metabolickými poruchami, jako je cukr a tuk, koronární ateroskleróza, mikrovaskulární onemocnění, srdeční autonomní dysfunkce a abnormální metabolismus myokardu, což v konečném důsledku vede k organickým a funkčním změnám v srdci.
(dvě) patogeneze
Starší diabetes má větší inzulínovou rezistenci V posledních letech může inzulínová rezistence způsobit koronární aterosklerózu, mikrovaskulární onemocnění, poruchu metabolismu lipidů, srdeční autonomní dysfunkci, hemorologické změny a hypertenzi.
1. Inzulín stimuluje svůj vlastní růst a stimuluje další růstové faktory, které mohou přímo indukovat růst buněk hladkého svalstva cév a způsobit intimální a střední hyperplázii arteriální stěny. Kromě toho v buňkách hladkého svalstva cév a fibroblastech může inzulín zvyšovat tuk. Kvalitní syntéza.
2. Inzulín může zvýšit reabsorpci sodíku a vody distálními stočenými tubuly, což vede ke zvýšení cirkulačního objemu krve, čímž se zvyšuje krevní tlak, zvyšuje srdeční výdej a periferní vazokonstrikce excitací sympatického nervového systému; Transport zvyšuje intracelulární volný vápník, takže hladké svalstvo malých tepen zvyšuje reaktivitu vazopresoru, což způsobuje zvýšení krevního tlaku.
3. Inzulinová rezistence může způsobit poruchu metabolismu lipidů, která se projevuje hlavně jako hypertriglyceridémie, protože hyperinzulinémie může podporovat syntézu VLDL v játrech a inzulínová rezistence poškozuje lipoproteinovou lipázu a snižuje se clearance VLDL. V důsledku toho se VLDL v periferním cyklu dále zvyšuje.
4. Hyperglykémie nejen poškozuje vaskulární endoteliální buňky, ale také způsobuje neenzymatickou sacharifikaci a oxidaci kolagenu ve stěnách krevních cév a apolipoproteinů v plazmatických lipoproteinech, což brání normálnímu metabolismu lipidů, a glykovanému kolagenu cévní stěny. Adsorbuje lipidy v krvi, takže se lipidy ukládají na stěně krevních cév. Hyperglykémie může současně vést k hyperplazii krevních destiček, ke zvýšení fibrinogenu, ke snížení antifibrinázy a dokonce k zahuštění endoteliálních buněk, k nekróze buněk středního svalstva ak fibróze. Zvýšená ischémie myokardu a kolaterální cirkulace.
5. Zvýšená hladina cukru v krvi u diabetických pacientů může být kombinována s hemoglobinem za vzniku glykosylovaného hemoglobinu (Hb A1), což znesnadňuje disociaci hemoglobinu a kyslíku, plus glykolýzu a poté 2,3-difosfoglycerát (2, 3-DPG) je snížena, což má za následek hypoxii, která ovlivňuje metabolismus myokardiální a vaskulární endoteliální tkáně, zatímco glukoneogeneze je zvýšena, intracelulární glykogenové granule jsou zvýšeny, intracelulární absorpce glukózy a oxidační bariéra a využití ketonového těla je omezené. Intracelulární volné mastné kyseliny a triacylglyceroly se hromadí, zatímco zvýšení mastných kyselin inhibuje aktivitu intracelulárního enzymatického systému, ovlivňuje regulaci iontů vápníku v sarkoplazmatickém retikulu a abnormální distribuce iontů vápníku v cytoplazmě ovlivňuje kontrakci a relaxaci myokardu Zvýšení neenzymatické glykosylace může navíc způsobit akumulaci glykosylovaného proteinu v intersticiální intersticiální oblasti myokardu a ovlivnit komplianci myokardu, proto může být diabetická kardiomyopatie způsobena poruchou metabolismu glukózy na základě relativního nedostatku inzulínu. Způsobeno.
Diabetická mikroangiopatie myokardu
Mikrocirkulační poruchy, tvorba mikroangiangiomů a zahušťování mikrovaskulární bazální membrány jsou typické změny v diabetické mikroangiopatii a zahuštění bazální membrány myokardu je charakteristická změna v diabetické kardiomyopatii. Mezi další mikrovaskulární léze patří myokardiální kapiláry a arterioly. Nepravidelná expanze, změny kapilár a mikroaneurysmů, spirálová flexe arteriol a žil, hyperglykémie, zvýšený metabolismus obtoku sorbitolu, nadměrný růstový hormon, hemodynamika, hemorologie, koagulace Fibrinolytická aktivita, abnormální funkce krevních destiček, červené krvinky 2,3-DPG, zvýšený glykosylovaný hemoglobin, tkáňová hypoxie atd. Souvisejí s výskytem a vývojem mikrovaskulárního onemocnění a se změnami vazoaktivních látek a vaskulární motorické odpovědi, tkáňové hypoxie Při pomalém rozšiřování objemu plazmy může dojít k celkové expanzi časného mikrovaskulárního lůžka diabetu, zvýšenému kapilárnímu statickému tlaku a zvýšenému průtoku krve. Tyto změny podporují rozvoj diabetické mikroangiopatie, která může vést ke zvětšení srdce, zvýšení hmotnosti srdce a myokardu Degenerativní tuhost, snížená poddajnost, snížená kontraktilita atd. Pokoj dysfunkce, a to zejména v dysfunkcí levé komory je běžnější.
Diabetická srdeční autonomní neuropatie
Glukóza soutěží s kreatininovým nosičem během hyperglykémie, brání aktivnímu vychytávání kreatininu nervovými buňkami, snižuje obsah kreatininu, snižuje aktivitu Na + / K + -ATPázy a akumuluje sorbitol v nervových buňkách, zatímco sorbitol v nervových buňkách Příliš mnoho může přímo zničit strukturu a funkci buňky, takže je narušena integrita buněčné membrány a enzymatického systému, takže nervové vlákno je otok, degenerace a nekróza, a pak segmentové nebo difúzní demyelinizační změny, které nevyhnutelně vedou k nervům. Abnormální funkce, v této době mohou mít pacienti s diabetem bezbolestný infarkt myokardu, arytmii, ortostatickou hypotenzi a dokonce náhlou srdeční smrt.
Endoteliální dysfunkce a hyperkoagulační stav
Poruchy hyperglykémie a metabolismu lipidů mohou poškodit cévní endotel a vystavit kolagenovou tkáň, čímž aktivují endogenní koagulační systém, zvyšují hladiny vaskulárního fibrinu (Fg), snižují fibrinolýzu, zvyšují adhezi destiček a viskozitu krve, což vede k krvi Je hyperkoagulační a nakonec vede k patologické trombóze.
Prevence
Starší diabetická prevence srdečních chorob
Prevence senilní diabetické srdeční choroby je hlavně prevence koronární aterosklerózy a koronární srdeční choroby a cukrovka s koronární tepnou je často rozvětvená, takže míra recidivy infarktu myokardu je vyšší než u nediabetických pacientů, takže účinná kontrola hladiny cukru v krvi, Korekce poruch metabolismu lipidů, zejména ke snížení hladin lipoproteinů o nízké hustotě, je důležitá pro zlepšení aterosklerózy a prevenci recidivy infarktu myokardu. Nyní se obecně uznává, že inhibitory HMG-CoA reduktázy, jako je pravastatin, mohou oddálit arteritidu. Vývoj skleroterapie může stabilizovat plak, zlepšit endoteliální funkci, snížit trombocyt destiček, podporovat fibrinolýzu a snížit přechodnou ischémii myokardu, a proto může pravastatin zlepšit výskyt a úmrtnost na srdeční choroby. Jako sekundární preventivní léčivo se pravastatin obvykle používá v množství 10 až 40 mg / d. Kromě toho je kouření kontrolované Dlouhodobé perorální podávání aspirinu 50-300 mg / d může zabránit agregaci a adhezi destiček a zabránit infarktu myokardu nebo opakovanému infarktu myokardu. Mají roli ve výchově ke zdraví pacientů a jejich rodin, aby věděli co nejvíce o znalostech infarktu myokardu Zejména si uvědomit, že diabetických pacientů s infarktem myokardu s atypickými příznaky nebo dokonce asymptomatických charakteristik, nepřetržitě dbát, aby nedošlo k ošetření zpoždění.
Komplikace
Komplikace starších diabetických onemocnění srdce Komplikace, arytmie, kardiogenní šok, náhlá smrt
Symptomem diabetického infarktu myokardu je náhlý infarkt myokardu založený na symptomech diabetu, takže stav by měl být zkreslený a komplikovaný. Symptomy diabetického infarktu myokardu jsou však často lehčí než nediabetický infarkt myokardu Ve srovnání se 100 případy diabetického infarktu myokardu a 100 případů nediabetického infarktu myokardu je zjištěno, že mírná a střední bolest na hrudi je častější u diabetického infarktu myokardu a pouze u 6 pacientů bez diabetu. Ve skupině s diabetem bylo 46 pacientů a úmrtnost ve skupině s diabetem byla vyšší než ve skupině s diabetem. V roce 1975 Solen analyzoval klinické příznaky 285 pacientů s diabetickým infarktem myokardu, v důsledku čehož 33% nemělo typické příznaky anginy pectoris a 40% zemřelo do jednoho měsíce po nástupu. Ve skutečnosti nejde o mírný symptom diabetického infarktu myokardu, ale proto, že pacienti s diabetem jsou doprovázeni nedetekovanou periferní neuritidou a autonomní dysfunkcí. Symptomy, které maskují bolest, se často stávají bezbolestným infarktem myokardu, takže úmrtnost Vyšší. To je pozoruhodný klinický rys po nástupu diabetického infarktu myokardu.
Příznak
Příznaky diabetické srdeční choroby u starších pacientů Časté příznaky Bolestivé srdeční selhání Těsnost v hrudníku Edém arytmie 猝 猝 食 食 食 低 钝 钝 钝 钝 钝 钝 心 心 收缩 杂 杂 杂
1. Starší diabetická ischemická choroba srdeční
(1) angina pectoris: typické klinické projevy jsou vrozená sternální nebo prekordiální bolest zúžení, někdy může být vyzařována na levé rameno a loketní zápěstí, může být také vyjádřena jako bolest krku, hltanu nebo břicha, predispoziční faktory Pro fyzickou aktivitu, emocionální vzrušení, plné jídlo atd. Bolest může trvat několik sekund nebo desítek minut, lze ulevit i hodinám, odpočinku nebo sublingválnímu nitroglycerinu, tento typ anginy je stabilní pracovní angina, její útok je hlavně Vzhledem k jednomu nebo více koronárním arteriálním křečím a variantě anginy pectoris, často v klidové a ležné poloze, je délka záchvatů dlouhá, zejména v důsledku opakujícího se vazospazmu na základě stenózy koronární tepny, u nediabetických pacientů Mezi nimi typické anginy pectoris mohou dosáhnout více než 90%, zatímco u diabetických pacientů pouze 70%, zejména u starších diabetických pacientů, jsou symptomy anginy pectoris častější nebo asymptomatické.
(2) Bezbolestný infarkt myokardu: incidence akutního infarktu myokardu u diabetických pacientů je vyšší než u nediabetických pacientů. Bylo zjištěno, že příznaky jsou často atypické, asi 42% může být bez anginy pectoris a příznaky infarktu myokardu u starších pacientů s diabetem nejsou Typická a neanginační punkce není v žádném případě náhodná, je způsobena hlavně pomalou bolestivou reakcí a diabetickou autonomní neuropatií u seniorů, je náchylná k těžké srdeční nedostatečnosti, kardiogennímu šoku, srdeční ruptuře, náhlému úmrtí a těžké arytmii. Hlavním důvodem výše uvedeného výkonu je skutečnost, že léze koronárních tepen u diabetických pacientů jsou většinou těžká stenóza, která je náchylná ke koronární trombóze a současně může mikrovaskulární onemocnění způsobit poruchu kolaterálního oběhu, což má za následek rozsáhlý infarkt myokardu.
2. Starší diabetická kardiomyopatie
Diabetická kardiomyopatie má pomalý nástup, který souvisí s průběhem diabetu. Často koexistuje s diabetickou nefropatií a retinopatií. V raném stádiu může být palpitace a ztuhlost hrudníku. Příznaky srdečního selhání, někteří pacienti mohou mít ortostatickou hypotenzi, embolii nebo náhlou smrt, hlavní příznaky pro zvětšení srdce, apikální rytmus dolního dolního posunu, pulzující difuzní nebo zvednutý; auskultační srdce zní tupě, slyší třetí srdeční zvuk nebo Čtvrté srdeční zvuky cvalem, vrcholová nebo tricuspidální oblast chlopně může cítit plný systolický šelest vzorku vlasů a může kombinovat různé typy arytmie.
3. Diabetická srdeční autonomní neuropatie: Diabetes může zahrnovat vagus nerv v rané fázi, takže sympatický bůh je často ve stavu relativního vzrušení, takže srdeční frekvence může být zvýšena. V klidu je srdeční frekvence> 90 tepů / min, dokonce až 130 tepů / min; Pokud je neuropatie závažná, často s ortostatickou hypotenzí může být zapojen sympatický nerv. V této době je srdeční frekvence pacienta citlivá na různé vnější reflexy a pacient může být doprovázen jiným poškozením viscerálních nervů, jako jsou například tváře. Pocení horních končetin, nevolnost, anorexie, retence moči, inkontinence moči atd .; pokud se hypoxie vyskytuje současně, může regulace dýchacího reflexu způsobit náhlou srdeční smrt, klinické projevy těžké arytmie nebo kardiogenního šoku, obvykle náhlý nástup Pacient pociťuje pouze krátkou napjatost na hrudníku, bušení srdce, může se rychle rozvinout do těžkého šoku a dokonce i do kómy. Pokud dojde k infekcím současně, symptomy jsou často zakryty primárním onemocněním.
Přezkoumat
Vyšetření diabetické srdeční choroby u seniorů
Hyperglykémie, hyperlipidémie, vysoký fibrinogen, mikroalbuminurie.
Rentgen, elektrokardiogram, echokardiografie potvrdily zvětšení srdce a echokardiografie také ukázala abnormality segmentového pohybu ve zdi.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika diabetických srdečních chorob u seniorů
Diagnostická kritéria
1. Diagnostická kritéria pro starší diabetickou koronární srdeční chorobu
(1) diagnostikována jako diabetes.
(2) Je známa angína pectoris, infarkt myokardu nebo srdeční selhání.
(3) Segment ST elektrokardiogramu vykázal horizontální nebo sestupnou redukci ≥0,05 mV a vlna T byla nízkoúrovňová, bifázická nebo převrácená. Pokud se dynamicky mění, podporuje diagnózu ischémie myokardu.
(4) Existuje závažná arytmie.
(5) Klinicky jsou vyloučena jiná organická srdeční onemocnění.
2. Diagnostická kritéria pro senilní diabetickou kardiomyopatii
(1) Osoby s diagnózou diabetu, jejichž průběh je více než 5 let.
(2) Ačkoli neexistuje žádné onemocnění koronárních tepen, existuje srdeční selhání v anamnéze.
(3) Rentgen, elektrokardiogram a echokardiografie ukazují, že srdce je zvětšené a echokardiografie může také ukázat, že pohyb stěny je difuzně oslaben, s velkou srdeční komorou, malým otvorem a významným poklesem objemu levé komory.
(4) Kardiomyopatie a srdeční choroby způsobené jinými příčinami.
3. Diagnostická kritéria pro starší diabetickou srdeční autonomní neuropatii
(1) diagnostikována jako diabetes.
(2) 24h dynamická elektrokardiogramová (Holterova) analýza variability srdeční frekvence (HRV) je snížena, zatímco analýza HRV odráží dynamickou rovnováhu sympatických a parasympatických nervů při kardiovaskulární regulaci, snížení HRV naznačuje poškození srdečních autonomních nervů a srdeční nehody Zvýšené riziko.
(3) Klidová srdeční frekvence> 90krát / min v klidu nebo rychlá a pevná srdeční frekvence, respirační rozdíl ≤10krát / min, dýchací rozdíl pro jedno hluboké dýchání, záznam jediného hlubokého sání a hlubokého dýchání na elektrokardiogramu olova II. Maximální a minimální RR interval, v tomto pořadí, vypočítat rozdíl srdeční frekvence za minutu mezi hlubokou a hlubokou inhalací, normální rozsah je> 10krát / min, ≤ 10krát / min je abnormální, respirační rozdíl u starších diabetických pacientů je snížen, což naznačuje, že Když je zapojen časný autonomní nerv, je nejprve zapojen vagus nerv a srdeční frekvence je rychlá a pevná.
(4) Existuje anamnéza bezbolestného infarktu myokardu.
(5) Často dochází k pozičnímu krevnímu tlaku ≥ 4 kPa (30 mmHg), ortostatické hypotenzi. Klinicky starší diabetes s ischemickou chorobou srdeční, kardiomyopatií a srdeční autonomní neuropatií často existují současně.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnóza senilní diabetické srdeční choroby je hlavně odlišná od nediabetické koronární srdeční choroby, kardiomyopatie, kardiální autonomní neuropatie a hypertenzní srdeční choroby. Může být použita k měření glykémie nalačno a tolerance glukózy pro echokardiografii, 24h dynamické variability srdeční frekvence EKG. Sexuální vyšetření v kombinaci s typickými příznaky a příznaky není těžké identifikovat.
