Lymeská nemoc
Úvod
Úvod do lymské choroby Lymedisease je přírodní epidemické onemocnění způsobené Borrelia burgdorferi, známé také jako Lymeborreliosis. Časné stádium nemoci je často charakterizováno chronickým migračním erytémem. V roce 1975 byla nemoc soustředěna na děti ve městě Lyme, Connecticut, USA. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob přenosu: přenos hmyzích vektorů Komplikace: ataxie, akutní perikarditida, myokarditida
Patogen
Příčina lymské choroby
Infekce patogenními bakteriemi (50%):
Patogen Lymeho choroby byl nejprve potvrzen Burgdorferi a Barbour v roce 1982 jako nový druh Borrelia, nazvaný B. Burgdorferi, nebo Borrelia burgdorferi. Borrelia burgdorferi je jednobuněčná volně navinutá L-cívka, dlouhá 10 až 40 μm, široká 0,2 až 0,3 μm, se 3 až 7 volnými a nepravidelnými spirály a mírně na obou koncích mírně zašpičatěná. Nejdelší a nejužší průměr těla.
Patogeneze:
Borrelia burgdorferi se vyskytuje hlavně ve středním střevním divertikulu sputa, které při kousnutí člověka může vytéct ze sakrální žlázy v příušní žláze nebo ze středního střeva do sací dutiny a poté vniknout do mikrovaskulární tkáně lidské kůže a protékat krví do celého těla. Tkáně orgánů však patogen způsobují krátkou periodu bakterémie a množství spirochet v krvi není moc, ale může způsobit poškození tolika orgánů a více systémů. Patogenní mechanismus může být výsledkem vícefaktorové syntézy. Bylo zjištěno, že spirochete má dva druhy adhezí, jmenovitě DbpA (protein vázající se na decoin A) a DbpB, který váže spirochetu k proteoglykanu extracelulární matrice kůže a dalších orgánů tkáňové tkáně adhezinem. V přítomnosti lézí jsou v buněčné stěně Borrelia burgdorferi složky lipopolysacharidu (LPS), které mají biologické aktivity podobné endotoxinu, a jejich povrchové proteiny vnější membrány Osp A, Osp B, Osp C mají důležitou patogenitu a invazivitu. Spirochety zase mohou indukovat hostitelské buňky k uvolňování cytokinů, které mohou zhoršit zánět nemocných tkání.
Několik dní po vstupu spirochete do kůže způsobuje primární poškození pokožky v první fázi, plazmatické buňky a lymfocyty infiltrované do povrchových a hlubokých krevních cév poškozené kůže, která se vyznačuje chronickým migračním erytémem (ECM), spirochete. Složka LPS může způsobovat systémové příznaky a hepatosplenomegalii: tkáňové řezy ECM lze pozorovat při epiteliálním ztluštění, mírné keratinizaci s infiltrací mononukleárními buňkami, epidermálním edémem, bez hnisavých a granulomatózních reakcí, když spirochetes Poté, co krevní oběh infikuje různé tkáně a orgány, vstupuje do druhého stádia (distribuované nemocné stádium) a centrální nervový systém (zejména kraniální nerv) a léze poškozené srdcem jsou kolem krevních cév mozkové kůry a kraniálních nervů, zejména obličejových nervů. Oční nervy a nervy, infiltrace mononukleárních buněk do srdeční tkáně atd., Onemocnění trvá déle než několik měsíců, poté vstupuje do třetí fáze (nepřetržité období infekce), hlavně klouby, kožní léze a pokročilé poškození nervů, viditelná hyperplázie kloubů Erosivní synovitida s vaskulární hyperplázií, synoviální hypertrofie, depozice fibrinu, infiltrace monocytů, kost a chrupavka mají také různé stupně erozivní destrukce, atrofii kůže Odbarvení nebo zahuštění svazků kolagenových vláken, pevně uspořádané, podobně jako u sklerodermálních lézí a atrofické dermatitidy, nervový systém je hlavně progresivní encefalomyelitida a axonální demyelinizační léze, infiltrace lymfocytů kolem krevních cév, stěna krevních cév Zahušťování, proliferace kolagenových vláken.
Prevence
Prevence lymských chorob
1. Řízení nakažlivých zdrojů: Zasažené oblasti by měly mobilizovat masy, aby přijaly komplexní opatření, včetně kontroly hlodavců, a ošetřovaly infikovaná zvířata a domácí zvířata.
2. Odřízněte přenosovou cestu: Jedná se hlavně o odstranění tvrdého sputa, které by se mělo kombinovat s vlasteneckým zdravotním hnutím, aby se eradikovaly plevele v epidemických oblastech a transformovalo se prostředí. Když se provádějí polní operace, mohou se na zem stříkat drogy, které zabíjejí tvrdé šváby.
3. Osobní ochrana: Během období nemoci nemějte sedět a ležet na trávě. Při práci v divočině byste měli utáhnout manžety, výstřih a kalhoty, abyste zabránili proniknutí tvrdého penisu do těla. Tomu lze zabránit tím, že se odstraní brzy (do 24 hodin) a pomocí antibiotik.
Nedávno byla v cizích zemích aplikována rekombinantní vakcína podjednotky OspA, která byla potvrzena jako účinná a bezpečná pomocí davového testu. První dávka a 12. měsíc po injekci první dávky se jednou posílí a v zemi se vynoří Lymeova choroba podle oblíbeného genotypu. Vakcína byla také uvedena na trh.
Komplikace
Komplikace lymské choroby Komplikace, ataxie, akutní perikarditida, myokarditida
1. Když je nervový systém poškozen, může být komplikován meningitidou, encefalitidou, lebeční neuritidou, zánětlivou a smyslovou neuritidou, chorea, cerebelární ataxií a myelitidou.
2. Akutní myokardiální perikarditida se může objevit, je-li srdce značně postiženo.
3. Klouby někdy poškozují chrupavku a kost, což může způsobit zmrzačení kloubů. Pokud se jedná o velké klouby, dochází k tvorbě vazospasmu a erozi kosti a chrupavky.
4. Existuje také okluzivní endarteritida, vzácná chronická neuropatie a příčná myelitida, difuzní senzorická axonální neuropatie a ztráta myelinu CNS atd. U některých pacientů se může rozvinout duhovka Zánět nebo dokonce celková oftalmie vede ke ztrátě zraku.
Příznak
Příznaky Lymské choroby Časté příznaky Bolest kloubů, papuly, otoky kloubů, průjem, bolest břicha, splenomegalie, myalgie, únava, meningální podráždění
Inkubační doba je 3 až 32 dní. Většina pacientů má na konci inkubační doby nebo před a po ECM příznaky podobné chřipce. Podráždění meningea a bolest svalů a kloubů, lokalizovaná nebo systémová lymfadenopatie obvykle odkazují na časné projevy ECM a související symptomy. Jedna fáze: několik týdnů až měsíců po vzniku nervů, abnormální srdce, muskuloskeletální příznaky nebo periodické poškození kloubů, známé jako druhá fáze; měsíce až roky po výkonu chronické kůže, nervového systému, postižení kloubů, známé jako třetí Období jsou však zjevné individuální rozdíly v klinických projevech. Lehčí případy jsou subklinické infekce nebo je poškozen pouze jeden systém. Některé mohou mít více orgánů, jako je kůže, nervový systém, klouby, srdce atd., Jakýkoli systém. Zapojení může být dočasné, opakující se a chronické a klinické charakteristiky různých regionů mohou být různé.V USA je artritida častější, zatímco v Evropě jsou neurologické změny častější.
Brzy výkon
Migrační erytém (EM) je klinicky charakteristický syndrom lymské choroby, který se vyskytuje ve více než 90% případů, zpočátku jako erytém nebo papule, které se objevily na původním místě krmení (obvykle dlouhé), zčervenání Když se postupně rozšiřuje na přibližně 15 cm (rozsah 3 ~ 68 cm), společná část středu ustupuje, vnější okraj je červený, obvykle plochý, bez šupin, někdy je střed červený, indurační a dokonce i puchýře nebo nekróza, situace může být jiná, pokud možno Pro polycyklické poškození jsou stehna, slabiny a axilární fosílie dobrými místy, poškozují horečku, ale často bez bolesti, snadno chybí, rutinní histologické vyšetření pro nespecifické změny: mononukleární infiltrace v dermis je tlustá, epidermis Mimo sousto není žádná abnormalita.
Poškození kůže ECM je nejčastější, incidence je asi 90%, vyskytuje se ve stehně, podpaží, třísle a dalších částech, počínaje červenou vyrážkou nebo pupínky, po 3 až 32 dnech (průměrně 7 až 9 dní) se vyrážka postupně zvětšuje a vytváří kus. Velké kulaté kožní léze s ostrými vnějšími okraji (obvykle rovné, rovnoměrně vyboulené) a střed je degenerativní, takže v kožní lézi vypadá jako červený kruh nebo několik nových kruhových červených kruhů. V časném stádiu kožních lézí je hustý erytém, tvrdá změna, herpes, nekróza, často pálení, příležitostná bolest, svědění, kožní léze rozšiřující se den co den, průměr až 6 ~ 68 cm (průměr 16 cm), obvykle 2 až 3 týdny kožních lézí Ústup na vlastní pěst, zanechávající jizvy a pigmentaci.
Postižení kůže je často doprovázeno příznaky podobnými chřipce: narušení, únava, bolest hlavy, horečka a zimnice, myalgie, bolesti kloubů atd.
V epidemické oblasti Lymské choroby, pokud se výše uvedený syndrom vyskytuje v létě, i když není přítomna EM, by se měl léčit. Někteří pacienti mají známky meningálního podráždění nebo mírnou encefalopatii, jako je paroxysmální bolest hlavy a krku, tvrdá nebo represivní, ale Toto období obvykle trvá pouze několik hodin, nedochází ke zvýšení počtu buněk CSF a nedochází k žádným objektivním příznakům neurologického deficitu. Kromě únavy a letargie, které se často opakují, jsou ostatní časné syndromy obvykle intermitentní a variabilní, jako jsou pacienti. Několik dní se vyskytují epizody podobné meningitidě a po několika dnech zlepšování se vyskytují migrační bolesti kostí a svalů, šíří se do kloubů (obvykle ne otoky), šlachy, popáleniny, svaly a kosti. Bolest často postihuje pouze jedno nebo dvě místa, každá bolest Může trvat několik hodin až několik dní, ve dnech před EM existují různé příznaky (nebo ne EM). Po vymizení poškození kůže může přetrvávat i několik měsíců (zejména únava a letargie).
2. Pozdější výkon
(1) projevy nervového systému: nástup nemoci po dobu několika týdnů až několika měsíců, zejména se týká podstatného poškození nervového systému, s výjimkou výkonu podobného „meningitidě“ v počátečním stádiu patologie, incidence je 11% až 15%, včetně meningitidy, mozku Nejčastější jsou zánět, lebeční neuritida, cvičení a smyslová neuritida, může se vyskytnout chorea, cerebelární ataxie, myelitida, z nichž většina se projevuje jako rozsáhlé postižení nervového systému, léze se mohou překrývat a několik projevů lokalizovaného postižení nervového systému, Jako je křeč obličeje, křečovitá paralýza může také nastat samostatně, obvykle se nervový systém objevuje za 2 až 4 týdny po ECM, může se také vyvinout od časných symptomů meningitidy až po chronickou meningitidu, u pacientů se symptomy meningitidy, v současné době může mít CSF Lymfocytóza (asi 100 / mm3), difúzní pomalé vlny jsou někdy pozorovány na EEG, ale ztuhlost krku je vzácná (pokud není extrémně flexe krku); Kernigův znak a Brudzinskiho znak chybí, žádný ECM, příznaky nervového systému často Před příznaky kloubů neurologický syndrom obvykle trvá několik měsíců, ale obvykle se zcela zotavuje (viz pozdní neurologické komplikace).
(2) srdeční projevy: také během týdnů až měsíců od začátku, asi 8% případů srdečního postižení, většinou dospělých mužů, s nejčastějším atrioventrikulárním blokem, zejména u atrioventrikulárního bloku stupně I nebo II Většina pacientů má rozsáhlejší srdeční postižení, jako jsou změny EKG v akutní perikarditidě myokardu, skenování radionuklidů vykazující mírnou dysfunkci levé komory a příležitostně zvětšené srdce. Několik pacientů může mít fibrilaci síní a poškození srdce je obecně mírné. Nevysvětlené poškození srdeční chlopně, krátké trvání, srdeční postižení často přechodné (7 dní až 6 týdnů), ale mohou se relapsovat.
(3) společný výkon: krátce po nástupu na několik týdnů, až 2 roky, asi 60% případů se zjevnou artritidou, obvykle se objeví do 6 měsíců, brzy se může objevit u ECM, pozdě lze sledovat Vyskytuje se za 14 měsíců, obvykle počínaje jedním nebo několika klouby (jednostrannými, asymetrickými), původně migračními, zahrnujícími více kloubů, nejčastěji pozorovanými v koleni, následovanými rameny, lokty, kotníky, Kyčelní a temporomandibulární klouby, občasné klouby prstů, obvykle projevující se jako přerušované klouby asymetrického otoku a bolesti kloubů, hlavně u velkých kloubů (zejména kolen), vždy postihujících jeden nebo dva klouby, kolenní kloub Při zasažení je otok často bolestivější, často horečnatý, ale zřídka červený; mohou se vyskytnout Bakerovy cysty a časná ruptura, ale mohou být zasaženy velké i malé klouby, malý počet pacientů se symetrickou polyartritidou, artritida obvykle trvá Týdny až měsíce, často dochází k recidivě po několik let, a pak se postupem času postupně snižují, zbytek kloubů projevuje bolest během cvičení, počáteční symptomy kloubů obvykle trvají týden, některé až 6 měsíců, klouby během recidivy Příznaky přetrvávají krátkou dobu, někdy škodlivé Chrupavek a kostí eroze, kloub může postižení.
Někteří pacienti mohou mít v časném stádiu onemocnění bolest šlachy, pochvy, migrace svalů nebo kostí, která trvá několik hodin až několik dní.Když je zapojen aktivní kloub, pacient se často cítí unavený, ale horečka a další systémové příznaky ještě nejsou v tomto období. Počet bílých krvinek v kloubní tekutině se obvykle pohybuje od 500 do 110 000 / mm3, v průměru přibližně 25 000 / mm3. Je složen hlavně z vícejaderných buněk s celkovým obsahem proteinu 3 až 8 g / dl a hladiny C3 a C4 jsou obecně> 1/3 séra. Hladiny glukózy> 2/3, revmatoidní faktor a antinukleární protilátky byly negativní.
Asi 10% pacientů s artritidou s velkým postižením kloubů se může stát chronickým poškozením, tvorbou vazospazmů a erozí kostí a chrupavek, synoviální biopsií podobnou revmatoidní artritidě, depozicí fibrinu, hypertrofií klků, vaskulární hyperplázií, velkým množstvím jednotlivých Lze také pozorovat infiltraci jaderných buněk, okluzivní endarteritidu a spirochet. Bylo zdůrazněno, že Borrelia burgdorferi může indukovat cytokiny v monocytech (jako je interleukin-1, tumor nekrotizující faktor-a, interleukin- 6) koncentrace zánětlivých cytokinů v synoviální tekutině se zvýšila, u pacienta s chronickou lymskou artritidou produkovala synoviální membrána produkovaná v tkáňové kultuře velké množství kolagenázy a prostaglandinu E2, což ukazuje klouby lymské choroby Počet buněk v tekutině, imunitní reaktanty (kromě revmatoidního faktoru), změny synoviální tkáně, množství enzymu uvolněného synoviální membránou a výsledná destrukce kosti a chrupavky mohou být podobné revmatoidní artritidě.
(4) Ostatní: Jiné pozdní změny spojené s touto infekcí, jakož i kožní léze, známé jako chronická atrofická dermatitida v Evropě, ale ve Spojených státech stále vzácné, je to purpurově invazivní plak Nebo uzly, častěji rozšířené, případně atrofie, pozdní vzácná chronická neuropatie a příčná myelitida (příčná myelitida), difuzní senzorická axonální neuropatie a ztráta myelinu CNS, mírné poškození paměti Časté jsou také mírné emoční změny a chronická únava.
Asi u 10% pacientů se projevují příznaky a příznaky podobné hepatitidě v rané fázi.Někteří pacienti mají difuzní bolest břicha, průjem, splenomegálii, periorbitální edém a otok varlat a bolest. U některých pacientů se může rozvinout iritida nebo dokonce celková oftalmie a způsobit ztrátu zraku. .
Toto onemocnění může stále způsobovat vrozenou infekci přenosem z matky na dítě. Bylo hlášeno, že těhotná žena nebyla léčena antibiotiky do 3 měsíců. Po 35 týdnech porodu dítě zemřelo na vrozenou srdeční chorobu do 1 týdne. Bylo zjištěno, že dítě mělo při pitvě slezinu a ledviny. V kostní dřeni se vyskytuje 19 případů lymské choroby a 19 případů lymské choroby v těhotenství, 5 případů kojenců a prstů (prsty na nohou), centrální slepota, mrtvé narození, předčasné porody, časná zralost atd.
Diagnóza Lymské choroby závisí na komplexní analýze epidemiologických údajů, klinických projevů a laboratorních nálezů:
1. Epidemiologické údaje: Byl jsem v infikované oblasti v posledních několika dnech až několika měsících, nebo jsem měl v anamnéze kousnutí;
2. Klinické projevy: rané typické kožní léze, tj. ECM, později postižené srdcem, nervy, klouby atd .;
3. Laboratorní testy: patogeny jsou izolovány z infikovaných tkání nebo tělních tekutin nebo jsou detekovány specifické protilátky.
Přezkoumat
Kontrola lymské choroby
Krev obrázek
Periferní krev je většinou v normálním rozmezí, občas leukocytóza s fenoménem nukleárního posunu doleva, sedimentace erytrocytů se často zvyšuje.
2. Vyšetření patogenem
(1) Nalezení patogenů přímo nebo barvením: odebráním kůže, synoviální membrány, lymfatických uzlin a dalších tkání pacienta a mozkomíšního moku a vyšetřením Borrelia burgdorferi pomocí mikroskopie v tmavém poli nebo barvením stříbrem lze patogenní diagnózu rychle provést, ale rychlost detekce je nízká. .
(2) Izolace patogenu: patogeny byly izolovány z kůže pacienta, lymfatických uzlin, krve, mozkomíšního moku, kloubní synoviální tekutiny, tekutiny z výplachu kůže atd., Přičemž pozitivní poměr kůže byl vyšší (86%) a metody separace byly:
1 Vzorek byl inokulován do 6 ml BSK-II zkumavky se středním médiem a kultivován při 33 ° C 1krát / týden.
2 Naočkujte vzorek do zlatého křečka (tělesná hmotnost 50 g), 1 ~ 1,5 ml / pouze, 7 ~ 14 dní po inokulaci, asepticky pitvaná tkáň sleziny a ledvin a naočkovaná do média BSK-II .
(3) Technologie PCR: Podle jedinečné genové struktury 5S ～ 23SrRNA Borrelia burgdorferi byly primery navrženy tak, aby detekovaly spirochetovou DNA z lymské boreliózy (Bb-DNA), jako jsou vzorky krve, moči, mozkomíšního moku a kůže, a úroveň citlivosti byla až 2 × 10-4Pg (1 Bb obsahuje asi 2 × 10-3 pg DNA) a genotyp infikovaného kmene lze měřit současně.
3. Sérologické testování
V současné době sérový test pro detekci specifických protilátek proti Lymeově chorobě, diagnostických činidel a detekčních postupů stále chybí standardizace, existují určité falešné negativy a falešně pozitivní nálezy, falešné negativy detekce protilátek jsou také nalezeny do 3 až 4 týdnů po infekci. Období okna nebo pacienti, kteří byli léčeni antibiotiky, musí být proto interpretováni ve spojení s klinickou prezentací pacienta.
(1) Test nepřímé imunofluorescence (IFA): Může detekovat specifické protilátky krve nebo mozkomíšního moku, ve kterých je IgM protilátka ≥1: 64 pozitivní, většinou se vyskytuje 2 až 4 týdny po výskytu EM, vrcholy 6-8 týdnů, velké Většina pacientů klesne na normální hodnoty během 4 až 6 měsíců. Většina protilátek IgG začne stoupat během 6 až 8 týdnů po onemocnění a dosáhne vrcholu za 4 až 6 měsíců. Udržují se několik měsíců nebo let a sérová anti-B31 se v Číně často používá. Americký standardní kmen) IFA IgG protilátka ≥ 1: 128 nebo dvojnásobný titr sérových protilátek vzrostl více než čtyřikrát jako základ pro diagnózu.
(2) Enzymaticky vázaný imunosorbentový test (ELISA): domácí ultrazvukové ošetření a dextránová chromatografická purifikace anti-detekčních specifických protilátek, citlivost a specificita jsou lepší než IFA.
(3) Western blot: Citlivost a specificita této metody je lepší než IFA a ELISA. Lze ji potvrdit pomocí ELISA a výsledek je podezřelý.
4. Další testy na krev a tělesnou tekutinu
Celkové množství sérového kryoprecipitovaného globulinu se často zvyšuje o více než 100 mg / l (normální hodnota je <80 mg / l), sérový imunoglobulin a komplement se v různé míře zvyšují, doprovázené zasažením myokardu nebo jater může mít ALT a AST se zvýšila, ovlivnil nervový systém, mozkové mozkové leukocyty se mohou zvýšit, hlavně lymfocyty, cukr a proteinové změny se málo mění, ale imunoglobulin se mírně zvýšil.
Histopatologie: Infiltrace smíšených buněk kolem krevních cév a intersticiálních buněk, viditelných lymfocytů, plazmatických buněk a eozinofilů, Walthin-Starryho barvení ukázalo spirochety v horní části dermis.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika lymské choroby
Diferenciální diagnostika
1. Revmatismus: Toto onemocnění má horečku, erytém prstenu, artritidu a postižení srdce atd., Může být založeno na sérových hemolytických streptokokových protilátkách, včetně anti-streptolysinu "O", anti-streptokinázy, anti-hyaluronidázy a antihypertenze. Zvýšené protilátky proti M proteinům, C-reaktivní bílkoviny a vyšetření patogenů mohou pomoci identifikovat.
2. Revmatoidní artritida: Onemocnění je chronické autoimunitní onemocnění se symetrickou polyartritidou. Začíná od fazetového kloubu a později zahrnuje velký kloub. Sérový revmatoidní faktor a antireumatická synergická antigenová protilátka (anti-RANA protilátka) jsou pozitivní. Kapalina pro propíchnutí kloubní dutiny může najít revmatoidní buňky (regocyty) a rentgenové vyšetření atd. A obecně ji lze identifikovat.
3. Teplo kousnutí potkana: Toto onemocnění je způsobeno malými hlemýždi a streptokoky bacil, horečkou, vyrážkou, migrační bolestí kloubů, myokarditidou a symptomy centrálního nervového systému lze snadno zaměnit s lymskou chorobou, podle typického ECM , jsou identifikovány sérologické a patogenní vyšetření.
4. Ascariasis: Charakteristiky kožních escharů a vředů u kousnutí larev, plaku a lymfadenopatie se liší od EM. Diagnostika může pomoci specifické protilátky exo-fibrilace séra (OXk) a nepřímé imunofluorescenční testy.
5. Syfilis: Oba mají léze na kůži, srdci, nervech a kloubech a vzhledem k běžné antigenitě mezi Borrelia a Treponema pallidum mohou mít pacienti se syfilisem také zkříženě reaktivní protilátky proti spirochetám Lyme. Negativní výsledek testu krevní stázy syfilis však přispívá k rozdílu mezi lymskou chorobou a syfilisem.
Jiné je třeba odlišit od kožních onemocnění virové encefalitidy, neuritidy a plísňových infekcí.
