Pediatrická vzteklina
Úvod
Úvod do dětské vztekliny Vzteklina je zoonotické akutní infekční onemocnění způsobené virem vztekliny. Protože pacienti s vzteklinou mají výrazný klinický projev strachu z pitné vody, nazývá se toto onemocnění také „hydrofobií“, ale Nemocná zvířata nemají tuto charakteristiku. Mezi hlavní klinické projevy patří zvláštní arogance, strach a úzkost, strach z větru a vody, slintání a faryngální svalové křeče a nakonec ochrnutí a život ohrožující. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0012% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypertenze, hypotenze, arytmie, hypotermie, městnavé srdeční selhání, trombóza
Patogen
Příčiny dětské vztekliny
Virus vztekliny (25%):
Patří rhabdoviridae, lyssavirům, kuličkám podobným virům, o průměru 75 až 80 nm, délce 175 až 200 nm, vnitřní jádro je jádro jádra, obsahuje jádro 40 nm a vnější vrstva je hustá obálka. Na povrchu je mnoho vláknitých výčnělků, distální konec výčnělku je splétán, celý virus má voštinovou hexagonální strukturu, genom viru je jednovláknová RNA s negativním řetězcem, molekulová hmotnost je 4,6 x 106 a virový genom je 11932 nukleosidů. Kyselina, z nichž asi 91% nukleotidů se podílí na kódování pěti známých strukturálních proteinů, konkrétně glykoproteinu (GP), obalového matricového proteinu (M2P), matricového matricového proteinu (M1P), jaderného proteinu (NP) a transkripce Enzymový protein (LP), genomická RNA a 180 NP molekuly se vážou na ribózový nukleoprotein (RNP), který chrání RNA před degradací a poskytuje vhodnou strukturu pro replikaci a transkripci genomu. Basis, M2P je nejmenší strukturní protein viru vztekliny (molekulová hmotnost je pouze 25 × 103), může spojovat vnější membránu viru a GP a nukleokapsidu na membráně. GP je typický transmembránový glykoprotein, který se může vázat na acetylcholinový receptor. Aby byl virus neurotoxický Indukce neutralizujících protilátek a stimulace buněčné imunity v hostiteli a ochrana proti napadení virem vztekliny NP je skupinově specifický antigen viru vztekliny, díky kterému může tělo produkovat protilátku vázající komplement. Ochrana proti vzteklině vyvolané NP je způsobena Zahrnuje se také interakce různých cytokinů (jako jsou protilátky, mononukleární faktory a lymfocyty), může také podporovat neutralizující protilátky a GP a NP viru vztekliny může také v těle indukovat produkci interferonu.
Nukleokapsidový protein viru vztekliny (25%):
Monoklonální protilátky mohou klasifikovat virus vztekliny a související viry do pěti sérotypů: typ 1 - typický standard viru vztekliny vztekliny (CVS); typ 2 - virus vztekliny lagos bat (virus logosbat); Typ 3 - virus Mokola; typ 4 - virus Duvenhage; typ 5 - včetně viru evropské vztekliny netopýrů: EBL1 a EBL2, genotypizace lze rozdělit do šesti typů: gen 1, Typy 2, 3 a 4 odpovídají typům séra 1, 2, 3 a 4 a typy 5 a 6 jsou EB1 a EB2 séra typu 5 a typy 2, 3, 4 a 2 séra 2, 3. Typy 4, 5 a 6 jsou také známé jako viry spojené s vzteklinou a divoká distribuce je hlavně typu 2, 3 a 4.
Ostatní (30%):
Virus může být naočkován do kuřecích embryí, mozku potkana a kultivován v ledvinových buňkách křečí a diploidních buňkách Virus, izolovaný z lidí a zvířat, je divoký kmen, který existuje v přírodě a je také chorobou člověka nebo zvířete. Patogen, nazývaný „pouliční virus“, se vyznačuje silnou virulencí a dlouhou inkubační dobou (inokulace po dobu 15 až 30 dní v mozku), která se může šířit v příušní žláze a po infekci může způsobovat onemocnění různými způsoby. Poté, co se pouliční virus nepřetržitě pasážuje v živočišném mozku (více než 50 generací), virulence se sníží, inkubační doba se zkrátí a stanoví se na 3 až 6 dní. Ztrácí patogenitu pro člověka a psy, nenapadne sliny a netvoří vnitřní matrici. Jako „fixní virus“, i když fixovaný virus má oslabenou mutaci, si stále zachovává svou hlavní antigenicitu a může být použit pro přípravu živé oslabené vakcíny proti vzteklině pro vakcinaci.
Virus vztekliny se snadno inaktivuje ultrafialovým světlem, formaldehydem, 50% až 70% ethanolem, chloridem rtuti a kvartérními aminovými sloučeninami, jako je benzalkoniumbromid, a suspenze ztrácí svou vitalitu po 56 ° C po dobu 30-60 minut nebo 100 ° C po dobu 2 minut. Zabití fenolem a kresolovým mýdlovým roztokem není snadné. Může být skladováno několik let při lyofilizaci. Infikovaná tkáň může být pro kontrolu uložena v 50% glycerolu.
Patogeneze
Virus vztekliny má silnou afinitu k nervové tkáni, zejména prostřednictvím retrográdního nervu, centripetálního k centrálnímu přenosu, obvykle nevstupuje do krve.
Patogeneze vztekliny lze rozdělit do následujících tří fází:
1. Extraneurální maloobjemový šlechtitelský virus Po invazi do kůže nebo sliznice z místa kousnutí se nejprve rozmnoží v pruhovaných svalových buňkách lokální rány a váže se na acetylcholinový receptor neuromuskulární křižovatky, aby napadl nedaleké periferní nervy z lokální rány. Dokud není invaze periferního nervu kratší než 72 hodin.
2. Invaze centrálního nervového systému z periferního nervu Virus se šíří do srdce podél osy periferního nervu rychlostí asi 5 cm / d. Po dosažení dorzálního kořenového ganglionu se začne množit a poté napadá míchu a poté se šíří centrálním nervovým systémem. Zabývá se hlavně neurony v mozkovém kmeni a mozečku, ale v určité části může také ukončit proces difúze a vytvořit zvláštní klinický projev.
3. Virus se z difúzního období z centrálního nervového systému do různých orgánů šíří výstředně z centrálního nervového systému do periferních nervů a napadá jádro vagus nervových nervů různými tkáněmi a orgány, zejména příušní žlázou, pupeny jazyka, epitelem čichových nervů a dalšími viry, Poškození jádra spolknutého nervu a hypoglossálního jádra se může objevit v dýchacích svalech a polykání šlach. Klinicky se u pacientů vyvinou příznaky, jako je strach vyvolaný vodou, potíže s dýcháním a potíže s polykáním. Sympatické nervy jsou stimulovány ke zvýšení slinění a pocení; Sekce, sympatické ganglie a poškození srdečního ganglia mohou způsobit dysfunkci kardiovaskulárního systému a dokonce i náhlou smrt.
V současné době se předpokládá, že lokální přítomnost viru není jediným faktorem, který způsobuje rozdíly v klinických projevech. Humorální imunita a imunita zprostředkovaná buňkami mají ochranný účinek v časném stádiu, ale když virus vstoupí do velkého počtu nervových buněk, imunitní zprostředkovaná poškození a nástup mají také určitý vztah. Imunosuprimované myši byly po vakcinaci virem vztekliny zpožděny Po pasivním vstupu imunitního séra nebo imunitních buněk došlo ke zrychlení smrti, u lidských vzteklin byly lymfocyty pozitivní na proliferaci buněk viru vztekliny většinou arogantní a smrt byla rychlejší. Myelinový bazický protein (MBP) má autoimunitní odpověď a je také manickým typem a nemoc se rychle vyvíjí. V mozkové tkáni lze pozorovat imunologické poškození zprostředkované protilátkami, komplementem a cytotoxickými T buňkami.
Prevence
Prevence dětské vztekliny
1. Ovládejte a eliminujte zdroj infekce
Posílit správu psů, divokí psi by se měli snažit zabíjet, psi by měli být registrováni, očkování, vzteklina by měla být okamžitě usmrcena, spálena nebo pohřbena, nesmí se loupat, nemůže si být jistá vzteklinou, měla by být pozorována po dobu 10 dnů, zabíjení nebo smrt izolovaně Zvířecí mozková tkáň je vyšetřována na patogeny.
2. Očkování
Je to jedno z důležitých opatření k prevenci a kontrole vztekliny.
(1) Vakcína proti viru vztekliny: V současné době se hlavně používají vakcíny proti buněčné kultuře, včetně:
Vakcína proti lidským diploidním buňkám (HDCV) má silnou imunogenitu, málo nežádoucích účinků a málo injekcí, ale je obtížné se připravit a drahé.
2 primární vakcína proti vzteklině proti ledvinným křečkům: účinnost je vyšší než 2,5 U, bezpečné použití.
3 Rafinovaná vakcína proti vzteklině Vero: imunogenita a nežádoucí účinky podobné 1, ale nízké ceny, jiná rafinovaná kuřecí embrya proti vzteklině, rafinovaná vakcína proti kachním embryím vztekliny a primární vakcína proti vzteklině z bovinních ledvin.
(2) Imunizace před expozicí: ti, kteří jsou ohroženi povoláním, ti, kteří jsou vystaveni viru vztekliny, a ti, kteří jsou v těsném kontaktu s pacienty proti vzteklině, doporučují 2 a 28 dní, 0, 7, 28 nebo 0, 28, 56denní 3-dávkový vakcinační režim, 1,0 ml intramuskulární nebo subkutánní injekce nebo 0,1 ml intradermální injekce.
(3) Imunizace po expozici: WHO doporučila standardní imunizační program (vakcína HDCV) pro intramuskulární injekci 1 ml ve dnech 0, 3, 7, 14 a 28 a znovu v den 90, doporučení adjuvantní vakcíny proti ledvinovým buňkám křečka Byl použit postup 2-1-1, tj. Intramuskulární injekce 2 dávek (2 ml) a intramuskulární injekce 1 ml 7. a 21. den. Místo vpichu bylo odebráno dospělým deltoidním svalem a dítě bylo injikováno do přední a boční části nohy. Nemělo by být inokulováno do paže.
3. Injekce imunitního séra
WHO doporučuje, aby byl imunoglobulin proti lidské vzteklině (HRIG) injikován současně s vakcinací v dávce 20 U / kg (dávka imunoglobulinu proti vzteklině 40 U / kg), první kožní test, negativní jedna intramuskulární nebo poloviční dávka do rány Infiltrace kolem injekce, druhá polovina intramuskulární injekce, kožní test pozitivní potřeba desenzibilizace léčby (0,05 ml zředěno 20krát, 0,05 ml zředěno 10krát, 0,1 ml, 0,2 ml, 0,5 ml, neředěné antisérum, subkutánní injekce, každá Po 15 minutách pozorování může být injikována.
Komplikace
Komplikace dětského vztekliny Komplikace hypertenze hypotenze arytmie hypotermie kongestivní srdeční selhání trombóza
Hlavními komplikacemi jsou zvýšený intrakraniální tlak, hypotalamické postižení způsobené nadměrnou nebo příliš malou sekrecí antidiuretického hormonu (způsobující diabetes insipidus), autonomní dysfunkce způsobená hypertenzí, hypotenze, arytmie (ventrikulární supraventrikulární tachykardie, Bradykardie nebo dokonce zastavení) nebo podchlazení, běžné sputum, může být systémová nebo fokální, respirační dysfunkce, jako je hyperventilace a respirační alkalóza, jsou běžné v prodromální a akutní fázi a později se vyskytují Hypoxie, hlášené komplikace zahrnují městnavé srdeční selhání, akutní renální selhání, lepší trombózu vena cava, sekundární infekci plic nebo močového systému a gastrointestinální krvácení.
Příznak
Příznaky dětské vztekliny časté příznaky únava radiační bolest nízká horečka bolest v krku sputum voda strach bolest břicha srdeční frekvence zvýšení oběhové selhání dušnost
Inkubační doba se pohybuje od 4 dnů do 19 let a většina z nich je do 1 roku. Faktory ovlivňující inkubační období jsou věk (malé děti), místo poranění (časný nástup hlavy a obličeje), povaha poranění (krátké kousnutí) a Počet invazivních virů, mechanismů virulence a ochrany hostitele atd. Lze rozdělit do tří fází.
1. Prodromální období: 1 až 4 dny, často s nízkou horečkou, bolestmi hlavy, únavou, bolestmi v krku, bolestmi v břiše, podrážděností atd., Následuje oslnění, vysoký zvuk a další senzibilizace a pocit v krku, mírný hlen v krku při jídle Stále však může být spolknuta a přibližně 80% pacientů má na ráně a její nervové dráze radioaktivní bolest, necitlivost, svědění a parestezii.
2. Excitativní období: Reflexní sputum v krku se postupně zhoršuje Kdykoli pijete vodu, dokonce slyšíte vodu, vidíte pohyby vody a hltanu, nebo vítr, světlo, zvuk a kouřové podněty mohou způsobit těžkou ochrnutí krku. Hydrofobie, často doprovázená křečemi dýchacích svalů, obtížemi s dýcháním, vysokým svalovým napětím, silným krkem, často se střídající mánií a letargií, násilnými abnormalitami během záchvatů; záchvaty jsou tišší, jasný jazyk, kvůli sympatické hyperaktivitě Existují pocení, zvýšený srdeční rytmus, zvýšený krevní tlak, zvětšené zornice, zvýšená sekrece slin atd., Pacienti mohou mít vysokou horečku 39 ~ 40 ° C, většina mysli je jasná, někteří pacienti mají duševní poruchy, mohou zemřít na respirační selhání nebo cirkulaci při útoku Vyčerpání, toto období trvá asi 1-3 dny.
3. Doba ochrnutí: Když je sputum sníženo nebo zastaveno, pacient zklidňuje a postupně ochabuje ochrnutí, zejména u měkkého patra končetin. Pocit je snížen, reflex zmizí, dýchání je pomalé a nerovnoměrné, srdce bije slabě, krevní tlak klesá a mysl Nejasné, a nakonec zemřel na ochrnutí dýchacích cest a selhání oběhu, toto období trvá asi 6 až 18 hodin.
Celý průběh vztekliny je 3 až 5 dní, zřídka více než 10 dní. Nalezne se jen velmi málo případů „ochrnutí“. Posledně uvedený je charakterizován vysokou horečkou a progresivní ochrnutím a nakonec zemřel na vyčerpání. Celý průběh choroby je asi 8 až 9 dní.
Přezkoumat
Vyšetření dětské vztekliny
1. Krev, moč a mozkomíšní mok
Celkový počet bílých krvinek se liší od (12 ~ 30) × 109 / l, procento neutrofilů je většinou nad 80%, lze také zvýšit procento velkých mononukleárních buněk, rutinní vyšetření bílkovin v moči může často najít mírnou proteinurii, příležitostně průhledná zkumavka Typ, tlak mozkomíšního moku je v normálním rozmezí nebo mírně zvýšen, protein je mírně zvýšen, počet buněk je mírně zvýšen, ale zřídka přesahuje 200 × 106 / l, zejména lymfocyty.
2. Imunologický test
(1) Stanovení sérum neutralizující protilátky nebo fluorescenční protilátky: Má diagnostickou hodnotu pro neinjektovanou vakcínu, sérum proti vzteklině nebo imunoglobulin. Nevýhodou je, že je obtížné detekovat před 8. dnem nemoci a očkovaného pacienta, jako je Pokud titr protilátek přesáhne 1: 5 000, je stále cenný pro diagnostiku vztekliny. Protože vakcína má pouze nízký titr protilátek, ELISA se také používá pro detekci protilátek.
(2) Detekce antigenu viru vztekliny: pomocí fluorescenční protilátky ke zkoumání nátěru mozkové tkáně, potisku rohovky, zmrazeného antigenu kůže viru, pozitivní výsledky lze získat před začátkem, metoda je jednoduchá, může být dokončena během několika hodin a u myší Intracerebrální vakcinační metoda má vysokou míru koincidence, takže jde o druh experimentu s velkou praktickou hodnotou. Ve zkušené laboratoři může spolehlivost imunofluorescenčního testu dosáhnout více než 95%. Nedávno byl přijat. Pro detekci antigenu viru vztekliny v mozkové tkáni, který lze určit vizuálním pozorováním nebo pomocí čtečky mikrodestiček, lze použít imunologickou diagnostiku enzymu vztekliny (RREID), například pozitivní reakce je oranžová a negativní reakce je negativní. Bezbarvé, velmi rychlé a snadné.
3. Oddělení virů
Ačkoli virus může být izolován z mozkové tkáně, míchy, příušní žlázy, slzných žláz, svalu, plic, ledvin, nadledvin, slinivky břišní a dalších orgánů a tkání, ale šance nejsou příliš velké, je však obtížnější izolovat virus od mozkomíšního moku a slin; Čím delší je doba přežití pacienta, tím obtížnější je izolovat virus. Izolovaný virus může být naočkován tkáňovou kulturou nebo zvířetem a virus může být izolován a identifikován neutralizačním testem.
4. Inokulace a vyšetřování mozkových tkání zvířat
Po smrti byla zvířata naočkována do mozku myši tak, že se mozková tkáň zesnulého změnila na 10% suspenzi (2 až 3 týdny staré kojící myši jsou citlivější než dospělé krysy) a pozitivní myši jsou 6-8. Během jednoho dne zemřely třesky, svislé vlasy, silný ocas, ochrnutí a další jevy během 10 až 15 dnů v důsledku selhání a nematoda se nachází v částech mozkové tkáně uhynulých myší.
5. Reverzní transkripční polymerázová řetězová reakce (RT-PCR) pro detekci nukleové kyseliny viru vztekliny
Aby bylo možné detekovat většinu viru vztekliny a viru spojeného s vzteklinou, lze pro návrh primerů vybrat nejkonzervovanější oblast genu nukleoproteinů viru vztekliny: N1 () (587) 5'-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3 '(605), N2 (- (1029) 5'-CCCATATAGCATCCTAC-3 '(1013), vezměte mozkové tkáně nebo buňky infikované virem, nejprve získejte virovou RNA, primery N1 pro syntézu cDNA a poté proveďte PCR reakci, výsledky detekce elektroforézou na agarózovém gelu.
Mozková tkáň zemřelé mozkové tkáně nebo sousta lidského zvířete byla použita k patologickému řezu nebo tabletování a Neisseria byla vyšetřena pomocí Sellerova barvení a přímé imunofluorescence a pozitivní míra byla až 70%.
Rutinní rentgen, B-ultrazvuk, elektrokardiogram, CT mozkové vyšetření by měly být prováděny rutinně.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika vztekliny u dětí
Diagnóza
V případě epizody může být diagnóza předběžně stanovena podle dřívější historie vztekliny nebo podezřelé vztekliny nebo koček, vlků, lišek atd. Pokud dokážete porozumět stavu kousnutí a zdraví zvířete, Diagnóza tohoto onemocnění je cennější. Pokud si nejste jisti, zda kousavý pes nebo kočka trpí vzteklinou, mělo by být zvíře drženo v kleci. Pokud se zvíře nevyviní do 7 až 10 dnů, může být zvíře z vztekliny obvykle vyloučeno. Klinické příznaky, jako je vzrušení, arogance, strach z vody, strach z větru, křeče v krku, velké množství sputa, sputa atd., Mohou klinickou diagnózu vztekliny, zejména u osob se zjevnými příznaky, zda existují „tři obavy“ (strach z vody, Světelný, větrný) jev, pokud je to nutné, s použitím větrného ventilátoru, nalévání vody a testu osvětlení, nejsou příznaky šílenství zřejmé, měly by se věnovat pozornost edému faryngeálního svalu a fenoménu erekce vlasů, jako je prenatální imunologický antigen, pozitivní detekce protilátek, post mortem inokulace živočišných tkání a Objev neissulárního těla v cytoplazmě neuronů lze potvrdit.
Diferenciální diagnostika
V některých případech není historie skusu jasná a často je špatně diagnostikována jako neuróza v časném stádiu. Po nástupu jsou příznaky atypické, někdy nesprávně diagnostikované jako duševní nemoc, tetanus, virová meningitida a leptospiróza a klidná paralýza končetin. Případy mohou být mylně diagnostikovány jako detská obrna nebo syndrom Guillain-Barré, latentní období pacientů s tetanem je kratší, většinou 6 až 14 dní, častými příznaky jsou uzavřené čelisti, hořký úsměv a systémový svalový křeč po dlouhou dobu. Dochází k oblouku rohatého oblouku a křečí svalu vztekliny je přerušované, hlavně ve faryngeálním svalu, pacienti s tetanem nejsou příliš nadšení a strach z vody může léčit aktivní léčbu.
K identifikaci neurologických onemocnění, jako je virová meningitida, imunologické antigeny, detekce protilátek a izolace virů, mohou přispět těžké změny vědomí (kóma atd.), Meningální podráždění, změny mozkomíšního moku a klinické výsledky.
Vzteklina by měla být odlišena od chrápání podobného vzteklině (pseudorabie), které má v anamnéze psy a je často identifikováno jako anamnéza kousnutí vztekliny nebo styk s nemocnými zvířaty. Podobné vztekliny se objevují v hodinách nebo dnech. Příznaky, jako je napnutí krku, pitná voda, duševní vzrušení a další příznaky, ale žádná horečka, slintání, strach z větru nebo projevování pitné vody, nemohou způsobit křeče svalu krku, tito pacienti jsou navrhováni, přesvědčeni, symptomatická léčba, Brzy se vrátí ke zdraví.
Kromě toho se mohou po očkování Semple objevit komplikace týkající se centrálního nervového systému, které by se měly lišit od vztekliny Inkubační doba pro pacienty se souběžnou myelitidou je 1 až 3 týdny po začátku injekce a nejkratší 6 dní od první injekce. Nejdelší osoba je 52 dní. Klinickým projevem je náhlá horečka během inokulace stoupající ochrnutím nebo neúplným příčným onemocněním míchy. Existují paraplegie a svěračská inkontinence. Pokud je difúzní meningitida komplikovaná, nástup 5–8. Týden, klinické příznaky jsou bolest hlavy, horečka, virová infekce a myelitida. Obě výše uvedené komplikace se snadno zaměňují s paralytickými vzteklinami. Přítomnost neutralizačních protilátek v mozkomíšním moku vede k diagnostice vztekliny, dynamickému pozorování v průběhu nemoci a Posouzení účinnosti adrenokortikálních hormonů je užitečné pro klinickou identifikaci.V případech úmrtí se musí diagnóza založená na přítomnosti nebo nepřítomnosti vnitřního tělíska a virového antigenu opírat o očkování zvířat.
