dětský hemolytický uremický syndrom
Úvod
Úvod do hemolytického uremického syndromu u dětí Hemolyticuremický syndrom (HUS) je klinický syndrom zahrnující mnohočetné systémy charakterizované mikrovaskulární hemolýzou, akutním selháním ledvin a trombocytopenií, což je jedna z běžných příčin akutního selhání ledvin u dětí. Děti s HUS nad / 3 mohou mít neurologické postižení. Protože HUS a trombocytopenická purpura (TTP) mají podobnosti v etiologii, patogenezi a klinických projevech, stále více vědců se domnívá, že tito dva jsou klinickými projevy různých stádií stejného onemocnění, společně Je to HUS / TTP nebo trombotická mikroangiopatie (TMA). Histopatologické poškození HUS je trombotická mikroangiopatie. Mnoho funkčních a patologických změn je důsledkem poškození endoteliálních buněk a postižení ledvin je nejzávažnější. Děti jsou častější než dospělí: Se zlepšením diagnostiky a technologie léčby se prognóza HUS změnila. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0002% -0 0005% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní selhání ledvin, děti s hypochloridemií, metabolická acidóza, městnavé srdeční selhání
Patogen
Příčiny hemolytického uremického syndromu u dětí
(1) Příčiny onemocnění
Není jasné, že do patogeneze HUS mohou být zapojeny následující exogenní nebo endogenní faktory.
1. Klasifikace S prohloubením porozumění této nemoci jsou v současné době akceptovány následující typy:
(1) HUS (post-průjem, D + HUS) po průjmu: asi 90% všech HUS, známých také jako typický výkon, existuje malá epidemie, ale také rozptýlená, průjem často doprovázený krvavou stolicí a toxin Shiga (Shiga- Stejně jako toxin, SLT) souvisí s bakteriemi a většina z nich je způsobena Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) Non-průjmový HUS (D-HUS): Asi 10% případů, také známých jako atypické záchvaty, je rozděleno na:
1 Sekundární HUS: Toto onemocnění je u dětí vzácné. Fitzpatrik ve Velké Británii uvedl, že 192 případů HUS mělo D-HUS ve 23 případech, což představuje 12%, ve skupině 226 případů HUS v Kanadě pouze D-HUS ve 12 případech představovalo 5,3%. Nejčastější příčinou infekce je streptokoková pneumonie nebo sepse, po níž následuje beta-hemolytický streptokok, mykoplazmatická infekce, primární a sekundární glomerulární léze (například SLE), léky (jako je kokain, chinin, hedvábná plíseň) , cyklosporin, FK-506 atd.), transplantace kostní dřeně, nádor, cévní onemocnění kolagenu, AIDS atd., žádné sezónní rozdíly, často s prodromálními příznaky.
2 idiopatický HUS: příčina je neznámá, většinou sporadická, často genetická tendence rodiny, žádná přesná předinfekce, žádná autozomálně dominantní nebo recesivní dědičnost, vysoká úmrtnost a vývoj ESRD Obvyklá recidiva představuje asi 20%.
2. Příčiny
(1) Infekce: Je to primární faktor při indukci HUS u dětí Bakteriální infekce, jako je Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae a Salmonella a virové infekce, včetně viru Coxsackie, Echoviru, viru chřipky, člověka Virus imunodeficience (HIV) může indukovat HUS. Bylo prokázáno, že hemoragická Escherichia coli (EHEC) 0157: H7 je v některých oblastech hlavním patogenem HUS souvisejícím s epidemickým průjmem, 0157: H7 se vyskytuje hlavně u hospodářských zvířat. Střevní, nevařené maso a nesterilizované mléko, až u 53% dětí s infekcí EHEC 0157: H7 se rozvíjí HUS.
(2) léčiva: protinádorová léčiva, jako je vinkristin, mitomycin, 5-fluorouracil, cisplatina, jsou běžnější a imunosupresivní látky, jako je cyklosporin, mohou také indukovat HUS.
(3) Transplantace orgánů: HUS se může objevit po transplantaci kostní dřeně a transplantaci ledvin, incidence je 3,4%, respektive 6% až 9%. Jakmile se HUS objeví po transplantaci kostní dřeně, je prognóza nebezpečná a může být kombinována s vysokými dávkami chemoterapie, radioterapií a rejekcí. Reakce, infekce atd.
(4) Onemocnění imunodeficience: jako je vrozená agamaglobulinémie a lymfocytóza prostá brzlíku.
(5) Genetické faktory: HUS se může vyskytovat ve stejné rodině sourozenců. V současné době se předpokládá, že HUS je autozomálně recesivní, občas dominantní a prognóza familiárního HUS je špatná, s úmrtností 68%.
(6) Ostatní: Některá autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, syndrom antifosfolipidových protilátek a maligní nádory, mohou způsobit HUS, což je častější u dospělých.
(dvě) patogeneze
1. Patogeneze Patogeneze HUS není známa. Patogeneze HUS způsobená různými patogenními faktory je odlišná, ale její společnou patogenní cestou je poškození kapilárních endoteliálních buněk. Poškozené endoteliální buňky iniciují koagulační systém a způsobují destičky Lokální agregace, trombóza a depozice fibrinu způsobují poškození červených krvinek a krevních destiček mechanickým poškozením, které způsobuje mikrovaskulární trombózu, hemolytickou anémii a trombocytopenii, v ledvinách mikrovaskulární trombóza způsobuje intrarenální oběhové poruchy a poté akutní Selhání ledvin, nedávné studie naznačují, že patogeneze HUS zahrnuje následující aspekty:
(1) endotoxinem indukované poškození endoteliálních buněk: EHEC produkuje endotoxin ve střevním traktu. Existují dva hlavní typy: jeden je Shigalike toxin (SLT), také známý jako verotoxin (VT), který lze kombinovat. Na povrchu endoteliálních buněk je globotriaosylceramid (CB3) po fagocytóze do cytoplazmy rozložen na řetězec A a řetězec B. Řetězec může štěpit adenin ribosomální transferové RNA, což způsobuje poškození buněk způsobené syntézou proteinu. Nebo smrt: SLT stále vyvolávají apoptózu renálních buněk, apoptóza hraje roli v patogenezi HUS a počet apoptotických buněk souvisí s vážností onemocnění a druhým je bakteriální lipopolysacharid (LPS). LPS poškozuje endoteliální buňky up-regulací inhibitoru aktivátoru plasminogenu (PAI) a down-regulací exprese trombomodulinu a podporuje trombózu.LPS může také podporovat adhezi leukocytů a destiček na endoteliální buňky.
(2) Cytokinové účinky: Mnoho cytokinů se podílí na patogenezi HUS, faktoru nekrózy nádorů (TNF), interleukinu-6 (IL-6), IL-8, IL-1β a dalších zvýšení uvolňování, TNF může indukovat Prokoagulační aktivita epitelových buněk a exprese receptoru GB3; IL-6 je markerem aktivity onemocnění, která souvisí s vážností a prognózou onemocnění, IL-8 je aktivátor leukocytů, který po aktivaci leukocytů uvolňuje elastázu Zvýšená adheze k endoteliálním buňkám, které se účastní nástupu a zhoršených lézí.
(3) Vyváženost prostacyklinu (PGI2) a tromboxanu A2 (tromboxan, TXA2): normální endoteliální buňky mohou syntetizovat PGI2, mají rozšířené krevní cévy a inhibují agregaci destiček a udržují dynamickou rovnováhu s TXA2, což podporuje agregaci destiček. Pacienti s nízkým PGI2 mohou být spojeni s nástupem nemoci. Předpokládá se, že nemocným dětem chybí nějaký plazmatický faktor, který produkuje inhibitor PGI2 nebo PGI2 syntetázy. Je možné, že pacienti s HUS urychlí degradaci PGI2.
(4) Abnormality systému koagulace a fibrinolýzy: látky agregující destičky, jako je faktor aktivující destičky (PAF), abnormální multimery makromolekulárního von Willebrandova faktoru (vWF) atd .; produkty uvolňující destičky, jako je β-tromboglobulin ( Zvýšené β-TG), endoteliální buňky uvolňují tkáňový faktor, aktivují koagulační systém, mikrotrombus se značně formuje, fibrinolýza je zničena, D-dimer a PAI jsou sníženy.
(5) Jiní: Někteří vědci poznamenali, že v patogenezi HUS může také hrát roli osa endotelin-oxid dusnatý a imunitní dysfunkce.
2. Patologické změny Renální patologické změny byly charakterizovány intravaskulární agregací destiček s depozicí celulózy a tvorbou mikrotrombu.
(1) glomerulární typ: častější u dětí, otoky glomerulárních kapilárních endoteliálních buněk, prolévání, přerušované rozšiřování pod endoteliálními buňkami, jev vložení mezangiálních buněk, stenóza glomerulárních kapilárních lumen, tvorba mikrotrombusů a Segmentální fibrinózní nekróza.
(2) vaskulární typ: hlavně do malých tepen, interlobulární a obloukovité větve, viditelný edém arteriální intimy, nekróza celulózy, intravaskulární trombóza, trombóza, endoteliální hyperplazie.
(3) Kortikální nekróza: Jedná se o velkou trombózu a okluzi ledvinové tepny. Imunofluorescence ukazuje ukládání fibrinogenu v glomerulu. Někdy se IgM a C3 ukládají na glomerulární kapilární stěnu.
Prevence
Prevence dětského hemolytického uremického syndromu
Příčina je stále nejasná, v současné době by měla být pozornost zaměřena na prevenci a léčbu různých infekčních chorob. HUS spojený s průjmem je toxin Shiga, který souvisí hlavně s infekcí Escherichia coli O157. Měl by být aktivně kontrolován. HUS se vyskytuje po preinfekci. Předtuční faktory:
1. Příznaky HUS: CRP> 1,2 mm / dl, bílé krvinky> 11,0 × 109 / l, tělesná teplota> 38 ° C, tyto tři ukazatele jsou považovány za prediktory HUS po infekci E. coli.
2. Rizikové faktory pro HUS: Bell a kol. Se domnívají, že aplikace antibiotik (brzdícího činidla) během prvních 3 dnů nemoci, věku <5,5 let, těžkého zvracení, bílých krvinek> 13 × 109 / l, riziko HUS je 7-8 vyšší než u kontrolní skupiny. Krát.
3. Vyskytují se vysoce rizikové parametry D + HUS: Po bakteriální infekci gastroenteritidy jsou nízké hladiny neopterinu a vysoké hladiny IL8 a zejména nízké hladiny IL10 vysoce rizikovými parametry pro D + HUS.
4. Ostatní: Zahraniční vědci se domnívají, že pokud existuje nízká acyl sfingosin trihexoseémie, existuje vysoký výskyt HUS po infekci VTEC.
5. Ochranný gen HUS: Shimazu et al. Uvedli, že exprese antigenu B má ochranný účinek na patogenezi HUS.
Výše uvedené je pro nás odkazem v klinické prevenci.
Komplikace
Komplikace hemolytického uremického syndromu u dětí Komplikace akutní selhání ledvin děti hypochlorremia azotemický syndrom metabolická acidóza kongestivní srdeční selhání
Současná hemolytická krize, sklon ke krvácení, akutní selhání ledvin, může mít azotémii, metabolickou acidózu, hyperkalémii atd., Může způsobit kongestivní srdeční selhání, postižení nervového systému, některé mohou mít neurologické následky, inteligenci Nízké nebo epilepsie, poškození kardiovaskulárního systému projevující se jako hypertenze, arytmie a srdeční nedostatečnost, poškození jater, žloutenka atd.
Příznak
Příznaky hemolytického uremického syndromu u dětí Časté příznaky Slabý průjem, ztráta chuti k jídlu, trombocytopenie, bolest břicha, hlen, azotémie, arytmie, hemoragická tendence
Typické klinické projevy mají často prodromální příznaky, zejména gastrointestinální projevy, bolesti břicha, průjem a zvracení, mohou mít horečku, letargii, únavu, ztrátu chuti k jídlu a další nespecifické projevy, silnou bolest břicha s břišním svalovým napětím, jako je úzkost Nemoci břicha: průjem může být vodnatá stolice, častější krvavá stolice a hlen, toto období trvá několik dní až jednoho týdne, příležitostně až 2 měsíce.
Po prodromálním období se akutní fáze vyskytuje v asymptomatickém období po dobu několika dnů, hemolytická anémie, akutní selhání ledvin a trombocytopenie, dítě je zjevně bledé, klinická žloutenka není významná nebo pouze tvář je citronově žlutá a počáteční hemolytická krize Když se objeví slon, hemoglobin klesne o 30 ~ 50 g / l během několika hodin, klinické projevy akutní renální dysfunkce jsou odlišné, lehčí mají pouze snížení výdeje moči a renální funkce je mírně snížena, ale většina dětí má oligurickou akutní renální funkci. Úbytek, oligurie může trvat 2 týdny nebo dokonce více než 2 týdny, s azotémií, metabolickou acidózou, hyperkalémií a jiným akutním selháním ledvin a může být způsobena anémií, velkým množstvím krve a nerovnováhou elektrolytů. Způsobuje kongestivní srdeční selhání, trombocytopenie způsobuje krvácení, zejména krvácení do gastrointestinálního traktu, viditelnou ekchymózu kůže, příležitostně subdurální nebo sítnicové krvácení.
Vzhledem k rozsáhlé mikrovaskulární trombóze HUS může dojít k poškození celého systému. Kromě gastrointestinálního traktu a ledvin je častější zejména centrální nervový systém. Je to nejčastější příčina smrti. Symptomy nervového systému dráždí, letargii a úzkost. Nervozita, halucinace, dezorientace, křeče a kóma, z nichž některé mají neurologické následky, jako jsou poruchy učení, abnormální chování, těžká mentální retardace nebo epilepsie, kardiovaskulární systém, hypertenze, arytmie a srdeční nedostatečnost; Pacienti s poškozenou slinivkou břišní mohou mít dočasnou nebo trvalou nedostatečnost endokrinní slinivky, mohou mít přechodné poškození jater, příležitostně cholestatickou žloutenku, poškození plic, svalů, kůže a sítnice jsou vzácné.
Pokud existují:
1 oligurie je delší než 14 dní;
2 žádná moč není delší než 7 dní;
3 extrarenální organické poškození, zvážit závažný případ, HUS pacienti spojené s infekcí Shigella, stav je vážný, není interval mezi gastroenteritidou a tímto syndromem, a často mají DIC, špatná prognóza, úmrtnost Vysoký.
1. Klinické příznaky D + HUS jsou nejčastější u kojenců a malých dětí. Argentina uvedla, že věk nástupu <90% představoval 90% a nebyl žádný významný rozdíl v pohlaví. Byl častější v létě a měl malou epidemii.
(1) prodromální období: D + HUS děti s průjmem, zvracením, bolestmi břicha, mohou mít vodnatou nebo krvavou vodnatou stolici, prodromální období je obvykle asi 4 dny, po 1 až 5 dnech (může také dosáhnout několika týdnů) ) vstupuje do akutní fáze během asymptomatického období.
(2) akutní fáze: často zvracení, průjem, slabost, nízká horečka, následovaná bledá, žloutenka, subkutánní ekchymóza, oligurie, malý počet křečí, 60% pacientů s oligurií trvajících přibližně 1 týden, bez moči, polovina Pacient trval asi 3 dny, kriticky nemocní pacienti vstoupili do anorektálního renálního selhání, více než polovina pacientů měla hypertenzi a 1/3 dětí měla postižení centrálního nervového systému, včetně cvičení, změn svalového tonusu, ataxie, křečí, hemiplegie atd. 3% až 5% mozkového edému a kómatu, je také jednou z nejčastějších příčin úmrtí v akutní fázi, 40% pacientů může být spojeno s játry, poškození slinivky břišní, jiné jako srdce, plíce, svaly, kůže a sítnice, může být méně časté .
Siegler et al., Akumulovali 20 let klinických zkušeností s D + HUS, definovaných jako závažné případy: věk <2 roky starý, bez moči v prodromálním období, bez moči trvající déle než 7 dnů, oligurie větší než 14 dnů, počet bílých krvinek vyšší než 20 × 109 / L a spojené s extrarenálním poškozením (poškození ledviny představovalo asi 25%, týká se hlavně poškození nervového systému, jako jsou křeče, kóma atd.).
Caletti et al. Provedli v průměru 11,2 let sledování u 30 dětí s D + HUS s perzistentní proteinurií, hypertenzí a renální dysfunkcí a s renální biopsií. Výsledky ukázaly, že 17 pacientů mělo fokální segmentální renální dysplázii. Míč byl zatvrzen změnami hyalinu, 9 případů bylo difúzní mezangiální proliferativní nefritida, 2 případy byly difúzní glomerulární sklerózy a 2 případy byly mírné léze.
2. Sekundární HUS Toto onemocnění je u dětí vzácné, nejčastější infekcí je streptokoková pneumonie nebo sepse, následovaná β-hemolytickým streptokokem, mykoplazmatickou infekcí atd., Žádné sezónní rozdíly, nejčastějšími prodromálními příznaky jsou infekce horních cest dýchacích, zvracení , horečka, anémie, infekce močových cest, křeče atd.
Kromě triády HUS jsou klinické projevy charakterizovány vysokým krevním tlakem, závažným neurologickým poškozením, častým ESRD a vysokou mírou recidivy. Hlavním rozdílem mezi patologickými změnami a D + HUS je významné onemocnění malých arterií, proliferace vaskulárních endoteliálních buněk a proliferace mezangiálních buněk. Ve srovnání s D + HUS, renální biopsie případů recidivy D-HUS ukázala, že glomerulární arteriolarní endoteliální buňky a myometriální buňky proliferovaly podobně jako hypertenze.
Přezkoumat
Vyšetření hemolytického uremického syndromu u dětí
1. Vyšetření krve, těžká hemolytická anémie: opakovaná hemolýza může nastat během několika dnů až několika týdnů, zvýšení retikulocytů, zvýšení medulárních červených krvinek, snížení bílkovin v krvi, snížení krevního tlaku, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, pokles krevních destiček Po dobu několika dnů až několika týdnů mohou být nátěry periferní krve vidět v podivných tvarech červených krvinek, buněk ve tvaru helmy a rozbitých červených krvinek.Biochemické testy ukazují metabolickou acidózu, hyperkalémii, hyperfosfatémii a hypokalcemii, nízké ředění. Sodík v krvi, azotémie, zvýšený bilirubin a transamináza, snížený celkový obsah bílkovin a albuminu a hyperglykémie u pacientů se slinivkou břišní.
2. Vyšetření moči: hematurie, proteinurie a hemoglobinurie, mikroskopické vyšetření močového sedimentu s troskami červených krvinek, bílými krvinkami a odlitky.
3. Vyšetření stolice: HUS se po typickém průjmu spoléhá na fekální bakteriální kulturu a sérologickou typizaci EHEC 0157: H7 je separována imunomagnetickou separační technikou, která je pohodlná a rychlá pro kultivaci.
4.Coombs test: většinou negativní, aktivita enzymu erytrocytů je normální.
5. Ostatní
(1) Protrombinový čas: Částečný čas tromboplastinu je normální nebo mírně zkrácený, faktor V, VIII je normální nebo mírně zvýšený, produkt štěpení fibrinu je zvýšen a ATIII lze snížit.
(2) Sérum C3, C4 a CH50 může být sníženo, C3 může být uložen v glomerulu u některých pacientů, koncentrace sérového IgG začne klesat a zvyšování IgA a IgM a depozity IgM jsou často detekovány v glomerulární mezangiální oblasti. Ukládání fibrinogenu je běžné.
(4) U některých pacientů došlo ke zvýšení BUN.
(5) Někteří pacienti mohou mít zvýšený sérový cholesterol, triglyceridy a fosfor.
Další pomocné vyšetření: rutinní rentgen, elektrokardiogram hrudníku, B-ultrazvuk, CT mozku a další vyšetření.
1. Elektrokardiogram, B-ultrazvuk a rentgenové vyšetření pacientů s poškozením myokardu a lézemi centrálního nervového systému mohou mít EKG, EEG, CT mozku, MRI mozku a další odpovídající abnormální změny.
2. Patologické změny ledvin se obecně dělí na tři typy: vaskulární typ, glomerulární typ a renální kortikální nekróza podle světelné mikroskopie: IgM, C3 a celulóza se ukládají na stěnu glomerulární cévy pomocí imunofluorescence. Elektronová mikroskopie ukázala proliferaci kapilárních endoteliálních buněk, otoky a vylučování, zbytky červených krvinek v lumen, destičky a kondenzovanou celulózu, tubulární atrofii a intersticiální fibrózu a globulární nebo segmentální glomerulossklerózu, typické Patologickými rysy jsou rozsáhlá glomerulární trombóza v ledvinách, histologické změny onemocnění ledvin jsou rozděleny do 4 skupin, a to fokální segmentální glomeruloscleróza, difúzní mezangiální proliferativní nefritida, difúzní ledvin malá Míč je kalený a má malý typ léze.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika hemolytického uremického syndromu u dětí
Diagnóza
Dítě má v anamnéze prodromální gastrointestinální příznaky, klinicky pozorovanou akutní hemolytickou anémii, trombocytopenii a akutní pokles renálních funkcí, projevující se bledě, sníženým výdejem moči, testováním červených krvinek v moči, bílkovinami a sádry, anémií krevního obrazu, trombocytopenií, nátěrem viz Heterotypické červené krvinky a trosky, biochemické změny krve při akutním selhání ledvin, mohou diagnostikovat toto onemocnění, diagnóza tohoto onemocnění je:
1. Důkaz hemolytické anémie mikrovaskulární hemolytické anémie.
2. Trombocytopenie.
3. Prodloužení trombinových abnormalit koagulace, zvýšení FDP.
4. Progresivní renální dysfunkce BUN a Scr se postupně zvyšovaly, doprovázené proteinurií, hematurií, tubulární močí.
5. Existují průkopnické infekce Toto onemocnění je často založeno na průkopnické infekci, která je častější u kojenců a malých dětí, častěji u těhotných žen a po porodu u dospělých.
6. Patologické změny Charakteristika Renální biopsie prokázala agregaci destiček a trombózu v kapilárním lumenu a edém a fibrinoidní nekrózu v arteriol ledvin.
Diferenciální diagnostika
Toto onemocnění je třeba nejprve odlišit od TTP. Kromě toho musí být spojeno s maligní hypertenzí, SLE, sklerodermou, glomerulonefritidou po akutní streptokokové infekci, akutní nefritidou, nefrotickým syndromem s intravaskulární trombózou a Septikémie gramnegativních bakterií s vícečetným selháním orgánů by měla být v kojeneckém věku odlišena od toxické nebo ischemické tubulární nekrózy a starší děti by se měly odlišovat od renálních lézí způsobených onemocněním pojivové tkáně.
