hemolytická anémie u dětí
Úvod
Úvod do hemolytické anémie u dětí Hemolytická anémie (hemolyticanaémie) je anémie způsobená zkrácením a předčasným zničením života červených krvinek způsobených různými příčinami a destrukce červených krvinek překračuje kompenzační kapacitu produkce krve v kostní dřeni a snížení počtu červených krvinek a snížení obsahu hemoglobinu v oběhu. Životnost normálních červených krvinek je 110 až 120 dnů. Za normálních okolností je asi 1% stárnoucích červených krvinek každý den spolknuto a zničeno ve slezině, nahrazeno novými červenými krvinkami, aby se udržel konstantní počet červených krvinek, který bude hrát normální fyziologickou funkci. Normální děti s velkým hematopoetickým potenciálem kostní dřeně se obecně mohou zvýšit na 6-8krát normální. Proto, pokud je mírná hemolýza, může být počet červených krvinek v periferní krvi plně kompenzován zvýšením hematopoetické funkce kostní dřeně. V této době, i když na klinice je hemolýza, neexistuje anémie, pokud destrukce červených krvinek překračuje hematopoézu kostní dřeně Hemolytická anémie nastává, když je kompenzační. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka šok
Patogen
Příčiny hemolytické anémie u dětí
(1) Příčiny onemocnění
1. Klasifikace podle místa hemolýzy
Podle různých částí hemolytického faktoru lze hemolytickou anémii rozdělit do dvou kategorií: červené krvinky a červené krvinky.
(1) Faktory červených krvinek
(1) Poruchy membrány erytrocytů: Poruchy struktury membrány erytrocytů mohou způsobit propustnost membrány, abnormalitu tvrdosti nebo nestabilitu a zlomení. Ve většině případů je defektem jeden nebo více páteřních proteinů a morfologie červených krvinek je také abnormální. Tato dědičná membránová onemocnění, včetně dědičné sférocytózy, dědičné neutropenie, dědičného morfogenetického syndromu, dědičného malformace, dědičného apoptosu, paroxysmálního nočního hemoglobinu V moči je membrána erytrocytů abnormálně citlivá na komplement, ale její membránový defekt je získaná abnormalita.
(B) poruchy nebo produkce hemoglobinu: abnormální struktura hemoglobinu, učinit hemoglobin nerozpustným nebo nestabilním, což vede k ztuhlosti červených krvinek a nakonec k hemolýze. Nachází se v anémii způsobující globin, srpkovitá anémie, hemoglobinová choroba H, nestabilní hemoglobinová choroba, jiná homozygotní hemoglobinová choroba (CC, DI, EE), dvojitá heterozygotní porucha (HbSC, bariéra produkce globinových srpků) Anémie).
iii) Defekty enzymů erytrocytů: enzymy erytrocytů, které udržují hemoglobin a sulfhydrylovou skupinu membrány ve sníženém stavu nebo udržují dostatečnou hladinu ATP pro výměnu kationtů, mohou vést k hemolytické anémii:
1 Nedostatek enzymu v anaerobní glykolýze erythrocytů: nedostatek pyruvátkinázy, nedostatek fosfoglukózové izomerázy, nedostatek fosfhofructokinázy, nedostatek triose fosfát izomerázy, nedostatek hexokinázy, nedostatek fosfoglycerát kinázy, aldehyd Nedostatek enzymu, nedostatek glycerát difosfát mutázy a podobně.
2 Nedostatek enzymu v erythrocytovém fosfátovém obtoku: nedostatek pyrimidin 5'-nukleotidázy, adenosin deamináza příliš, nedostatek adenosin trifosfatázy, nedostatek adenylát kinázy.
3 pentózofosfátová cesta a nedostatek enzymů související s metabolismem glutathionu: deficit glukózy-6-fosfát dehydrogenázy (G-6-PD), deficit glutamylcystein syntetázy, syntéza glutathionu Nedostatek enzymu, nedostatek glutathion reduktázy.
(2) Extracelulární faktory:
(1) Imunitní hemolytická anémie: A. Alogenní hemolytická anémie: včetně neonatální hemolýzy, anémie s inkompatibilitou krevních skupin. B. Autoimunitní hemolytická anémie: autoimunitní hemolytická anémie způsobená teplými protilátkami, autoimunní hemolytická anémie způsobená chladnými protilátkami, anémie spojená s imunitními jevy (odmítnutí štěpu, imunitní komplexy atd.).
(2) Neimunitní hemolytická anémie: včetně hemolytické anémie sekundární po infekci, mikroangiopatii a chemických a fyzikálních faktorech.
1 chemické, fyzikální, biologické faktory: chemické jedy a léky, jako jsou oxidační léky a chemikálie, neoxidující léky, benzen, benzochinon, olovo, hydroxid arzenitý, sulfonamidy atd .; infekce velkoplošným spálením; biotoxin: urémie , hemolytický jed, otrava jedovatými škorpióny atd.
2 Traumatická a mikrovaskulární hemolytická anémie: umělá chlopně a jiné srdeční abnormality, mimotělní oběh, tepelné poškození (jako jsou popáleniny, popáleniny atd.), Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), trombotická trombocytopenická purpura, hemolytický uremický syndrom .
Hyperfunkce sleziny.
4 plazmové faktory: A. Onemocnění jater: jako je cholesterol v plazmě, mastná kyselina způsobená mastnými játry, cirhóza atd. Způsobená anémií spur buněk. B. Žádná beta lipoproteinémie. 5 Infekčnost: A. Protozoa: Plasmodium, protozoa jedu, kala-azar atd. B. Bakterie: Infekce Clostridium (jako je Clostridium), cholera, tyfus a podobně. 6 hepatolentikulární degenerace (Wilsonova nemoc)
2. Podle toho, zda je hemolýza dědičná nebo sekundární
(1) Dědičné: Stejné jako faktor intraerythrocytů.
(2) Získáno: Stejné jako extracelulární faktor.
(dvě) patogeneze
K předčasné destrukci červených krvinek může dojít extravaskulárně nebo intravaskulárně. Extravaskulární hemolýza, tj. Červené krvinky, jsou zničeny fagocytózou slezinou a makrofágy v játrech (mononukleární-makrofágový systém). Intravaskulární hemolýza je prasknutí červených krvinek přímo v krevním oběhu a obsah červených krvinek (hemoglobin) je přímo uvolňován do plazmy. Červené krvinky v cévách se z velké části ničí, hemoglobin se uvolňuje do krevního oběhu, dochází k hemoglobinemii a zvyšuje se volný Hb (normální 0,02-0,05 g / plazma) v plazmě (plazma je růžová nebo červená). Volná cesta Hb: 1 se váže na haptoglobin (Hp) v plazmě za vzniku komplexu Hp-Hb a podílí se na metabolismu žlučových pigmentů v mononukleárním makrofágovém systému. Pokud plazma obsahuje více volného hemoglobinu, může být plazma růžová, ale protože je methemoglobin hnědý a methemoglobin hnědý, je růžová barva maskovaná a není snadno vidět. 2 Když je vazebná kapacita Hp překročena, je odfiltrována z glomerulu, objeví se hemoglobinurie a některé mohou být reabsorbovány renálními tubuly, které jsou rozloženy na porfyriny v epiteliálních buňkách a porfyriny vstupují do krevního oběhu za vzniku žlučových pigmentů a tyto dva jsou znovu použity. Část hemosiderinu je přítomna v epiteliálních buňkách a vylučuje se močí (s hemosiderinovou močí), jak epitelové buňky odpadají. Methemoglobin je v molekule velký a neobjevuje se v moči. 3 Izolace volného heminu, vazba na β-glykoprotein v plazmě na methemoglobin nebo hemopexin (Hx) a poté do mononukleárního makrofágového systému.
Prevence
Prevence dětské hemolytické anémie
Aktivně provádějící prenatální a postnatální péči může předmanželský screening významně snížit šance na narození. Podporujte technologii prenatální diagnostiky: Pro rodiče a jeden z nositelů genů pro thalassemii odeberte 4 měsíce plodů, amniocyty nebo pupečníkovou krev z plodu a získejte genomovou DNA pro polymerázovou řetězovou reakci (PCR) pro vysoce rizikové plody. Předdiagnostika.
Měli byste věnovat pozornost odpočinku, upravit stravu, jíst méně kořeněné a horké produkty, přizpůsobit emoce, nepřepracovávat, předcházet nachlazení, dávat pozor, abyste se vyhnuli chladu a udržujte v teple.
Přijměte nezbytná opatření k aktivní prevenci různých infekčních nemocí, dobré očkování a zabránění hemolýze způsobené drogami, chemickými jedy a fyzickými a mechanickými faktory.
Vitamin E lze užívat ve vhodném množství, aby se zabránilo hemolytické anémii způsobené nedostatkem vitamínu E.
Komplikace
Komplikace dětské hemolytické anémie Komplikace
Současná žloutenka může mít různé stupně žloutenky, slezina, hepatomegalie, žlučové kameny jsou častějšími komplikacemi, u novorozenců se může objevit bilirubinová žluč, může dojít k obstrukční žloutence.
Souběžná trombóza: Interakce mezi destičkovou membránou a plazmatickým doplňkem tohoto onemocnění je abnormální, což má za následek hyperkoagulační stav a trombózu. Častější je trombóza dolní končetiny a mezenterické žíly, embolie břišní žíly může způsobit portální hypertenzi.
Souběžné vředy: pacienti s srpkovitou anémií mají vředy na kůži dolních končetin a není snadné je vyléčit.
Souběžně s různými krizemi: aplastická anémie, hemolytická krize, obrovská anémie.
Složité selhání: akutní selhání ledvin, selhání jater, srdeční selhání, DIC atd.
V těžkých případech může dojít k apatii nebo kómatu, šoku a srdečnímu selhání.
Příznak
Příznaky hemolytické anémie u dětí Časté příznaky Křehká bledá pleť sliznice bledá hemoglobin močové rty bledá nauzea zimnice závratě selhání oběhu proteinurie
Většina klinických projevů různé hemolytické anémie postrádá specificitu, která souvisí s naléhavostí, stupněm a lokalizací hemolýzy. Představení je rozmanité, ale má něco společného. Kůže dítěte, rty, spojivky, ušní uši, dlaně a nehty jsou bledé, unavené a svalové slabosti. Může mít žloutenku, astma, rychlý srdeční rytmus, ztrátu chuti k jídlu, závratě, nachlazení a další příznaky.
Akutní hemolýza
Obecně pro intravaskulární hemolýzu, akutní nástup, projevující se horečkou, zimnicí, vysokou horečkou, bledou žloutenkou, kromě nauzey, zvracením, sevřením hrudníku, bolestmi břicha a bolestmi zad, bolestmi zad, oligurií, ne Moč, sójová omáčka barva moči (hemoglobinurie), a dokonce i selhání ledvin. Anémie se rychle zhoršuje, je-li závažná, je lhostejná nebo bezvědomí a dochází dokonce k perifernímu oběhovému selhání, šoku.
2. Chronická hemolýza
Obecně pro extravaskulární hemolýzu nejsou symptomy a příznaky často zřejmé. Protože rychlost hemolýzy nepřekračuje schopnost kompenzovat kostní dřeň, nemusí dojít k anémii a žloutenka není těžká. Schopnost jater vyčistit bilirubin je silná a nevyskytuje se žloutenka. Typickými projevy jsou anémie, žloutenka a splenomegálie. Příznaky jsou často únava, bledost, dušnost, závratě atd. Kromě splenomegálie jater a žloutenky jsou častějšími komplikacemi žlučové kameny a může dojít k obstrukční žloutence. Na dolních končetinách může být také bolest kostí a chronické vředy. Taková hemolýza je běžná při hemolýze hemoglobinopatie, hemolýze způsobené abnormálními erytrocytovými membránami a podobně. V průběhu onemocnění může dojít k akutní hemolýze a náhlému nástupu selhání kostní dřeně.
Normální děti s velkým hematopoetickým potenciálem kostní dřeně se obecně mohou zvýšit na 6-8krát normální. Proto při mírné hemolýze může být počet červených krvinek v periferní krvi plně kompenzován zvýšením hematopoetické funkce kostní dřeně. V této době, i když na klinice je hemolýza, neexistuje anémie. Tento stav se nazývá kompenzační hemolýza. Sexuální nemoc. Pokud destrukce červených krvinek překročí kompenzační kapacitu hematopoézy kostní dřeně, dojde k hemolytické anémii.
Přezkoumat
Vyšetření hemolytické anémie u dětí
Krevní test
(1) Krev: snížený počet červených krvinek, snížený hemoglobin a zvýšený retikulocyt (3% nebo více).
(2) Krevní test: Morfologie červených krvinek se může změnit nebo se mohou objevit nezralé červené krvinky a / nebo nezralé granulocyty. Kvůli kompenzačnímu zvýšení erytropoézy se červené krvinky liší velikostí a tvarem a červené krvinky nesou jaderné nebo jaderné zbytky.
(3) Červené krvinky značené Na252CrO4 měřily životnost červených krvinek a jejich poločas byl významně zkrácen.
(4) Pokud má hemolytická anémie trombocytopenii, mělo by být provedeno vyšetření kostní dřeně a vyšetření DIC, jako je koagulační test a 3P test, aby se vyloučila jiná onemocnění spojená s hemolytickou anémií. Hyperplázie erytroidní tkáně kostní dřeně je aktivní a poměr granulí: červená je snížena nebo dokonce převrácena.
(5) Zvýšený nepřímý bilirubin v séru: Pokud však nepřímý sérový bilirubin není vysoký, nelze vyloučit hemolytickou anémii.
(6) Zvýšená hladina hemoglobinu bez plazmy: nebo hemoglobinémie, která je častější u akutní intravaskulární hemolýzy, ale může se vyskytnout také u velkého počtu extravaskulární hemolýzy, což obecně naznačuje velké množství hemolýzy.
(7) Snížení nebo vymizení plazmaticky vázaného globinu: Intravaskulární hemolýza je častější, což naznačuje, že množství hemolýzy je větší, což je citlivější indikace. Obecně se po 3 až 4 dnech ukončení hemolýzy globulin vázaný na plazmu postupně obnovuje. Normální. Infekce a zhoubné nádory mohou zvýšit vazbu globinu, zatímco v jaterních onemocněních je možné jej snížit a identifikaci je třeba věnovat pozornost.
(8) Plazmový methemoglobin (Schummův test pozitivní): Trvale po mnoho dní po hemolýze, zejména pro diagnózu.
2. Kontrola moči
(1) Zvýšená močová žluč: normální je 0 ~ 3,5 mg / kg, zvýšení akutní hemolýzy, ale nárůst chronické hemolýzy není zřejmý. Jako indikace hemolýzy je nutné vyloučit dysfunkci jater. Množství fekálního žlučníku se kvantitativně zvyšuje.
(2) Hemoglobinurie (okultní krevní test v moči) pozitivní: Pokud dojde k velkému množství hemolýzy, je nadměrně produkován volný hemoglobin, který překračuje vazebnou schopnost vázaného globinu. V tuto chvíli může být volný hemoglobin filtrován z glomerulu a vypouštěn z moči, tj. Staňte se hemoglobinurií. Pokud dojde k hemoglobinurii, je benzidinový test pozitivní. Jako indikace hemolytické anémie je však nutné vyloučit pozitivitu v důsledku hematurie nebo myosinémie.
(3) Hemosiderinová moč (Rousův test) je pozitivní: Hemosiderin je hemoglobin reabsorbovaný renálními tubuly a rozkládající se na hemoglobin, který se dále rozkládá na protoporfyrin a železo. Pokud je příliš mnoho železa rozloženo, Forma hemosiderinu je uložena v epiteliálních buňkách renálních kanálků a když buňky odpadnou, jsou vylučovány močí, aby se staly hemosiderinem.
3. Určete příčinu hemolýzy
Pokusy na detekci červených krvinek:
(1) Pozorování morfologie erytrocytů: zvýšená sferocytóza, nalezená v dědičné sferocytóze a imunitní hemolytické anémii; cílové buňky naznačují thalassemii, onemocnění hemoglobinu E, onemocnění hemoglobinu C atd.; Buňky ve tvaru helmy, zlomené buňky, indikační aparatura Sexuální hemolytická anémie; srpkovité buňky, což naznačuje srpkovitou anémii, často v malém počtu.
(2) Test osmotické křehkosti solí červených krvinek: Test osmotické křehkosti červených krvinek ukazuje poměr plochy povrchu k objemu červených krvinek a vrozená neimunitní hemolytická anémie může být zpočátku klasifikována. Pokud je poměr povrchových ploch / objem červených krvinek snížen, zvyšuje se křehkost, což svědčí o abnormálním onemocnění membrány erytrocytů, když se zvýší poměr povrchových ploch / objem červených krvinek, snižuje se křehkost a často je indikována křehkost hemoglobinu, a křehkost erytrocytů je normální, což svědčí o nedostatku enzymu erytrocytů.
(3) Stanovení aktivity enzymu erytrocytů: Má jednoznačný diagnostický význam pro nedostatek enzymů erytrocytů. Protože nedostatek enzymů erythrocytů je méně častý, měření aktivity enzymů erytrocytů se obecně zvažuje po vyloučení jiných běžných hemolytických příčin.
(4) Kyselinová hemolýza: Červené krvinky pacienta byly smíchány s normálním normálním sérem doplněným 1/6 N kyselinou chlorovodíkovou. Po inkubaci po dobu 1 až 2 hodin v inkubátoru při 37 ° C byla pozorována hemolýza, která byla pozitivní, a pozitivní výsledky ukázaly paroxysmální noční hemoglobinurii. Sacharifikační hemolytický test byl také použit jako screeningový test pro diagnózu paroxysmální noční hemoglobinurie.
(5) Test na hemolýzu sacharózy a test na horkou hemolýzu byl v PNH pozitivní. Pokud je v periferní krvi velké množství fragmentů červených krvinek, lze jej považovat za syndrom zbytků červených krvinek, včetně mikroangiopatické hemolytické anémie, hemolytického uremického syndromu, paroxysmální pochodové hemoglobinurie, trombotické trombocytopenické purpury, zařízení umělé chlopně. , DIC atd.
(6) Autolytický test: Hemolýza může být korigována ATP, aniž by byla korigována glukózou, což naznačuje nedostatek pyruvát kinázy.
Experiment na hemoglobinu
(1) Hemoglobinová elektroforéza: Má jednoznačný diagnostický význam pro hemoglobinovou nemoc.
(2) Test proti lidskému globulinu (Coombsův test): Tento test je základním testem pro identifikaci imunologické hemolytické anémie a neimunní hemolytické anémie. Coombsův test je pozitivní, což naznačuje imunologickou hemolytickou anémii; Coombsův test je obecně negativní To naznačuje, že jeho hemolytická anémie není imunní.
(3) test redukce methemoglobinu: normální rychlost redukce methemoglobinu je> 75% a rychlost redukce se snižuje, když G-6PD chybí. Kromě toho pozitivní výsledky testu fluorescenčního spotu, testu askorbát-kyanidu a / nebo testu tvorby denaturovaných globinových váčků také naznačovaly nedostatek G6PD. G6PD postrádá definitivní test, který vyžaduje kvantifikaci enzymu Hemolyzát erytrocytů se inkubuje s G6PD a NADP a rychlost redukce NADP na NADPH se stanoví spektrofotometrem při 340 nm.
(4) Zkouška na isopropanol a / nebo denaturace teplem: Pozitivní výsledek ukazuje na nestabilní hemoglobin.
4. Zobrazovací vyšetření
1. B ultrazvuk: viditelná játra, splenomegalie, žlučové kameny (chronická hemolytická anémie).
2. Rentgenová inspekce:
(1) Rentgenové vyšetření hrudníku k pochopení srdce a plic.
(2) Kostní rentgen mění kostní rentgenové vyšetření kortikálního ředění kostí, rozšíření dutiny kostní dřeně, lebka vykázala změnu podobnou kartáčku.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika hemolytické anémie u dětí
Diagnóza
Požádejte o anamnézu o pozitivní rodinnou anamnézu nebo anamnézu infekce, léků, krevní transfuze a minulých záchvatů. Existují klinické projevy anémie, žloutenky a splenomegálie. Je třeba zvážit možnost výskytu hemolytické anémie. Laboratorní vyšetření červených krvinek a hemoglobinu v periferní krvi snížené do různé míry, zvýšené retikulocyty, může mít morfologické abnormality červených krvinek. Sérový nepřímý bilirubin a LDH jsou zvýšené. Život červených krvinek je zkrácen. Hemoglobin v moči byl pozitivní a močová žluč se zvýšila. Kostní dřeň jako mladé červené krvinky proliferují, poměr zarudnutí je snížen nebo převrácen. Vrozená hemolytická anémie erythrocytový test křehkosti, abnormality krevních testů. Získaná hemolytická anémie byla pro Coombsův test pozitivní.
Diferenciální diagnostika
Identifikace různých typů hemolytické anémie:
Podle pozitivních nebo negativních přímých a nepřímých testů proti lidskému globulinu (Coombs) k rozlišení imunity (Coombsův test pozitivní, krevní typ není hemolýza) a neimunity (Coombsův test negativní); neimunní hemolytická anémie může být založena na morfologii červených krvinek, Brittleness test, glukózový inkubační křehký test, methemoglobin redukční test, acid hemolysis test (Ham's), D55 / CD59 analýza průtokovou cytometrií, Heinovo tělo, hemoglobin elektroforéza, atd. Způsobeno hemolytickou anémií.
1. Autoimunitní hemolytická anémie: teplá protilátka typu AIHA je většinou chronický nástup, snadno se opakuje, někteří pacienti mají v anamnéze akutní záchvaty, zimnici, horečku, žloutenku, bolesti zad atd. Při krvácení, hemoglobinurie je běžná u paroxysmálu Chladná hemoglobinurie studená, vzácně pozorovaná při studené aglutininové nemoci, často opakovaná a později obtížně kontrolovatelná. Někdy může být destrukce červených krvinek kompenzována tvorbou erytropoézy kostní dřeně a neexistuje žádná klinická anémie, tj. Pouze autoimunní hemolýza (AIH).
2. Thalassémie: je skupina dědičné hemolytické anémie. Společným znakem je to, že jeden nebo více globinových peptidových řetězců v hemoglobinu je sníženo nebo není syntetizováno kvůli defektům v globinovém genu. Vedou ke změnám ve složení hemoglobinu, klinické příznaky této skupiny onemocnění se liší závažností, většinou se projevují jako chronická progresivní hemolytická anémie.
3. Anémie s nedostatkem výživy železa: nemoc se vyznačuje hlavně anémií, věnujte pozornost identifikaci thalassémie a dědičné polycytémie. Morfologie červených krvinek anémie z nedostatku železa neprokázala žádné významné abnormální změny, s výjimkou exprese malých buněk s nízkou hladinou hemu, a sérové železo a železo, sérové železo a buňky kostní dřeně se snížily.
4. Žloutenka hepatitida nebo cirhóza: Toto onemocnění je doprovázeno hepatosplenomegalií a žloutenkou V několika případech může dojít také k poškození funkce jater, takže je snadno diagnostikováno jako hepatitida žloutenky nebo cirhóza. Lze ji však identifikovat na základě anamnézy, průzkumu rodiny, morfologie červených krvinek a elektroforézy hemoglobinu.
5. Hemolytický uremický syndrom: Toto onemocnění má na klinice hemolytickou aktivitu, jako je žloutenka a anémie, a někdy je snadno diagnostikován jako hemolytická anémie. Toto onemocnění má však také trombocytopenii a akutní selhání ledvin, které lze identifikovat podle klinických symptomů a laboratorních testů.
