Dětská diabetická nefropatie
Úvod
Úvod do dětské diabetické nefropatie DN označuje glomerulární sklerózu způsobenou mikrovaskulárním onemocněním způsobeným diabetem a je jednou z komplikací a hlavních příčin úmrtí na diabetes (DM). Diabetes je běžné onemocnění, které nejenže vykazuje zvýšenou hladinu cukru v krvi, ale je také spojeno s poruchami metabolismu tuků, bílkovin, vody a elektrolytů. Vzhledem k tomu, že příznaky oka, srdce, ledvin a nervového systému jsou většinou pozdními komplikacemi diabetu, vyskytují se v dětském stádiu jen zřídka. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: edém nefrotického syndromu hypertenze
Patogen
Dětská diabetická nefropatie
(1) Příčiny onemocnění
V posledních letech bylo provedeno velké množství studií etiologie DN a bylo dosaženo značných úspěchů. Věří se, že spouštěcími faktory (tj. Etiologií) DN jsou genetická susceptibilita a hyperglykémie (faktory prostředí) a jejich vzájemné působení vede k výskytu DN. S vývojem samozřejmě existují environmentální faktory, jakož i vysoké krevní lipidy, vysoký krevní tlak a další faktory, ale vysoká hladina cukru v krvi je mnohem důležitější než oni.
1. Genetická susceptibilita: Nedávné studie zjistily, že DN má fenomén agregace rodiny. U 2-DM je v literatuře více zpráv, ať už u 1-DM nebo 2-DM pacientů, je-li případ probandu komplikován DN, jeho bratry a sestrami Incidence DN je významně zvýšena po DM, i když je kontrola hladiny cukru v krvi velmi špatná, pouze 35% pacientů s 1-DM se nakonec vyvine na terminální DN, i když bylo prokázáno, že přísná kontrola hladiny glukózy v krvi je téměř normální (včetně studií DCCT) nebo Prevence DN, ale nemůže zcela zabránit vzniku a vývoji DN, takže již existují stopy naznačující, že DN má genetickou susceptibilitu.
(1) Režim susceptibility: V současné době existují tři typy modelů susceptibility pro DN.
1 Hlavní genový efekt: označuje výskyt DN v důsledku interakce mezi hlavním genovým polymorfismem (nebo mutací) a špatnou kontrolou glykémie.
2 Střední genové účinky: označuje výskyt DN v důsledku interakce mezi několika genovými polymorfismy (nebo mutacemi) a špatnou kontrolou glykémie. Tyto alely nemoci jednají nezávisle a objevují se Sčítání, pokud jde o celkový účinek působení těchto alel, závisí na jejich frekvenci výskytu v populaci; pokud je frekvence výskytu v populaci podobná, každá z nich produkuje průměrnější účinek; pokud gen Četnost výskytu je vyšší, tato alela vyvolává hlavní genové účinky, zatímco několik dalších alel produkuje účinky na mikrogen.
3 polygenní účinky nebo menší genové účinky: označuje výskyt DN v důsledku interakce mezi mnoha genovými polymorfismy (nebo mutacemi) a špatnou kontrolou glykémie. Každá alela je dědičná proti DN. Citlivost hraje pouze malou roli.
(2) Citlivé geny: Mnoho autorů hledalo geny citlivosti DN a bylo objeveno několik možných kandidátních genů, ale nebyly vyvodeny žádné důsledné závěry. Hledání genů susceptibility DN ve studiích 1-DM Většina studií ukázala, že frekvence genových polymorfismů (nebo mutací) receptoru angiotenzinu II typu 1 (AT1R) je významně vyšší u pacientů s DN než u pacientů bez DN, což naznačuje, že může hrát hlavní gen. Účinek, jelikož vztah mezi genem angiotensinogen (AGT) a polymorfismem (nebo mutací) genu pro gen angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) a DN nebyl konzistentní, studují se hlavní geny. Pokud jde o účinky a účinky na mikrogen, je transmisní rovnovážný test (TDT) vysoce specifický pro případové kontrolní studie.Někteří lidé používají TDT metodu ke studiu vztahu mezi AGT a ACE genovými polymorfismy (nebo mutacemi) a DN. Bylo zjištěno, že mají vztah k DN a mysleli si, že by mohli hrát menší genetický efekt. Ve 2-DM velká studie z indické rodiny Pima zjistila, že frekvence polymorfismu (nebo mutace) genu AT1R Pacienti s DN byli významně vyšší než pacienti bez DN a domnívali se, že by to mohlo hrát hlavní genetický efekt, avšak v jiných populačních studiích nebyly nalezeny žádné konzistentní výsledky. Kromě toho, AGT, ACE, kinin a atriální natriuretický peptid aldózová reduktáza Studium vztahu mezi frekvencí izogenních polymorfismů (nebo mutací) a DN nedosáhlo konzistentního závěru: Protože mnoho rodičů 2-DM komplikovaných pacientů s DN již není naživu, je obtížné použít TDT pro rodinný výzkum, takže nemůže Zjistěte, zda tyto geny hrají menší genetický efekt.
2. Hyperglykémie: Výskyt DN, kromě genetiky, hyperglykémie také hraje velmi důležitou roli, velké množství studií ukázalo, že přísná kontrola hladiny glukózy v krvi může významně snížit riziko DN, jak vysoká hladina cukru v krvi vede k DN, To nebylo zcela objasněno, ale mnoho studií ukázalo, že hyperglykémie může aktivovat mnoho místních endokrinních hormonů (nebo cytokinů) v ledvinách. Současné studie zjistily, že tyto látky úzce souvisejí s vývojem DN. Mechanismus DN samozřejmě zahrnuje také průtok krve. Abnormality v učení, aerobní dysfunkce erytrocytů, hyperaktivita obtoku sorbitolu atd., Ale tyto faktory jsou více či méně spojeny s lokálními endokrinními hormony (nebo cytokiny).
(1) Reninový angiotenzinový systém (RAS): Hladina angiotensinu II (ATII) u DM potkanů byla významně zvýšena a také byla výrazně zvýšena exprese AT1R v renálních tkáních a byly prokázány klinické i experimentální studie. Použití ACE inhibitorů může účinně zabránit výskytu a vývoji DN.
(2) Renální lokální růstový faktor: Bylo zjištěno, že řada renálních lokálních růstových faktorů úzce souvisí s výskytem a vývojem DN, jako je růstový faktor podobný inzulínu, růstový faktor odvozený z destiček a transformující růstový faktor-P (TGF-). β), atd., mohou stimulovat proliferaci mezangiálních buněk, zvýšené ukládání extracelulární matrice, výzkum TGF-pi je více, některé studie ukázaly, že exprese TGF-pi ledvinové tkáně DM významně vzrostla, je důležité použít inhibici ACE Poté, co může být látka významně snížena, má se za to, že může hrát klíčovou roli v patogenezi DN.
(3) Endotelin (ET): ET má silnou kontraktilní vaskulaturu, jejíž nejsilnější účinek má ET1. Je známo, že stimuluje proliferaci mesangiálních buněk. Experimentální studie zjistily, že ET1 v ledvinové tkáni krysy DM Exprese receptoru byla významně zvýšena a pro prevenci a léčbu DN lze použít antagonisty receptoru ET1. Kromě toho studie in vitro ukázaly, že TGF-P1 zvyšuje expresi ET1 v renálních tubulárních buňkách.
(4) Oxid dusnatý (NO): NO má silný vazodilatační účinek. Syntetizuje ho L-arginin jako dárce působením NO syntázy (NOS). Existují 2 druhy NOS. Strukturální NOS a indukovatelný NOS (iN-OS), zvýšená exprese iNOS a obsah NO v časných renálních tkáních krys DM, předpokládá se, že souvisí s časným zvýšením průtoku krve ledvinami, renální tkáň v pozdním stádiu krys DM Nebylo zjištěno žádné výrazné zvýšení exprese iNOS a exprese NOS a NO byla významně snížena. Léčba L-argininů u DM krys mohla zabránit výskytu DN, zatímco dlouhodobé použití inhibitorů NOS mohlo urychlit malou ledvinu DM krys. Ball léze naznačují, že NO může zabránit vzniku a vývoji DN. Výše uvedené studie naznačují, že NO může chránit glomerulární léze v pozdním stádiu krys DM, a mnoho studií ukázalo, že NO a ATII a TGF-pi renální tkáně mohou být vzájemně regulovány.
(dvě) patogeneze
Diabetická nefropatie je poškození způsobené mnoha faktory. Doposud nebyla zcela objasněna, kromě vysoké hladiny cukru v krvi, hormonální nerovnováhy, renální hemodynamické poruchy a dalších faktorů způsobuje renální mikrovaskulární onemocnění změny struktury glomerulární bazální membrány a glomerulární poškození. Zvýšená propustnost vede k hlavní příčině proteinurie, kromě toho vysoce rizikové faktory, jako jsou genetické defekty, etnický vliv, přítomnost hypertenze a kontrola glykémie a příjem bílkovin ve stravě, souvisejí s výskytem a progresí diabetické nefropatie. V roli glomerulárního poškození stále neexistují žádné důkazy, onemocnění má následující patologické změny:
1. Glomerulosskleróza: Existují dva typy nodulární sklerózy a difuzní sklerózy: první je typická léze Kimmelstiel-Wilson (KW), která se vyskytuje přibližně u poloviny pacientů. Tato léze se vyskytuje v periferní části glomerulu. Je specifická pro diagnostiku diabetické nefropatie, ta je častější, ale jedinečná pro nediabetickou nefropatii.
2. Poškození cév: projevuje se arteriosklerózou, sklovitou degenerací ve stěně koule a malou tepnou koule, která se liší od poškození u pacientů bez diabetu s hypertenzí.
3. Renální tubulární intersticiální poškození: včetně degenerace renálních tubulárních epiteliálních buněk, atrofie tubulu, intersticiálního edému, fibrózy a buněčné infiltrace.
Prevence
Prevence dětské diabetické nefropatie
Včasná kontrola hladiny cukru v krvi u diabetických pacientů může zabránit diabetické nefropatii.
Aktivní prevence a léčba dětského diabetu je základním opatřením k prevenci této choroby.
Prediktivní ukazatel
Prevence diabetu 1. typu byla zahájena v 70. letech 20. století. Metoda měření ICA byla kalibrována jednotkami JDF. V roce 1989 uvedlo Švédové 405 nově diagnostikovaných pacientů s diabetem 1. typu s normálním krevním testem odpovídajícím věku a pohlaví 32 I l. Pozitivní počet pacientů byl 96% (389/405), kontrola byla 2,8% (9/321) a následné sledování bylo 2 roky. U dvou z 9 pacientů v kontrolní skupině se rozvinul diabetes a u ostatních 7 pacientů se ICA <40JDF jednotek. Negativní, Joslin-Sacramento začal testovat ICA a / nebo IAA u 8 000 příbuzných s diabetem 1. typu od roku 1983 a příbuzní byli 16/1723 (0,9%) pozitivní. Dva roky sledování nastaly za dva roky. ICA a / nebo IAA-pozitivní lidé se podrobují standardizovanému intravenóznímu glukózovému tolerančnímu testu (IVGTT), který měří inzulín 1 min a 3 min po injekci glukózy.Pokud je hodnota inzulínu nižší než 5% normální hodnoty, předpokládá se, že k diabetu dojde do 3 let. V posledních letech se měření GAD stalo ukazatelem predikce.
2. Preventivní léčba
ICA a / nebo GAD-pozitivní lidé ve vysoce rizikových populacích (příbuzní prvního stupně) začali ve velkém měřítku používat niacinamid nebo inzulín pro výzkum preventivní léčby v Evropě a ve Spojených státech. Německo má mezinárodní pokus o tabák. Amidová prevence Ve studii prevence diabetu typu 1 u dětí mladších 12 let se uvádí, že program DENIS probíhá. Protože experimenty na zvířatech zjistily, že inzulín může zpozdit nástup diabetu, Spojené státy provedly studii nazvanou DPI-I, aby identifikovaly vysoké riziko diabetu 1. typu. Poté, co byli lidé, byli rozděleni do dvou skupin, s injekcí pro orální nebo inzulinovou injekci pro prevenci. Výsledky ještě musí čekat. Zkrátka, díky pokroku ve výzkumu patogeneze diabetu typu 1 může být metoda predikce a prevence diabetu 1. typu Je zde větší pokrok a doufám, že dosáhnu dobrých výsledků.
Komplikace
Komplikace dětské diabetické nefropatie Komplikace nefrotický syndrom edém hypertenzní urémie
Diabetes komplikovaný s nefrotickým syndromem, může vyvolat hypoproteinémii v důsledku velkého počtu proteinurií, což způsobuje výrazný edém, hypercholesterolemii, nízký tělesný odpor, často komplikovanou infekci, vysoký krevní tlak, renální dysfunkci, pozdní ledviny Nedostatečná funkce, případně vyvinutá na urémii.
Příznak
Pediatrická diabetická nefropatie symptomy časté příznaky hypertenze edém močový protein ketoacidóza proteinurie diabetes glomerulární filtrace snížená
1. Hlavní klinické projevy
(1) Proteinurie: Je to první klinický projev diabetické nefropatie. Zpočátku je přerušovaný a poté převeden na perzistenci. Stanovení albuminu nebo mikroalbuminu v moči pomocí radioimunoanalýzy může diagnostikovat proteinurii dříve a kontrolovat onemocnění. Dobře.
(2) edém: edém způsobený diabetickou nefropatií je způsoben velkým množstvím proteinurie. Toto stadium naznačuje, že prošlo do pozdějšího stadia diabetické nefropatie a je doprovázeno klinickými projevy renální dysfunkce, jako je snížená GFR, což svědčí o špatné prognóze.
(3) Hypertenze: Pozdní vzhled, zvýšený krevní tlak ve stadiu diabetické nefropatie, což může úzce souviset se změnami struktury a funkce diabetických renálních rezistentních cév. Kromě toho je retence sodíku také jedním z faktorů hypertenze. Krevní tlak může zhoršit vývoj onemocnění ledvin a zhoršení renálních funkcí, proto je nezbytná kontrola hypertenze.
2. Pět fází od diabetu k onemocnění ledvin lze obecně rozdělit do pěti fází:
(1) Období funkční změny: časná hypertrofie ledvin a vysoká filtrace, vysoká rychlost perfuze, cílem tohoto období je kontrola hladiny cukru v krvi.
(2) Období strukturálních změn: Když je nemoc 2 až 5 let stará, ledvina začíná procházet strukturálními změnami a během namáhavého cvičení dochází k proteinurii.
(3) Časné onemocnění ledvin: Když je průběh onemocnění 5 až 15 let, 30% až 40% postupuje do tohoto stádia, proteinurie se zhoršuje a funkce ledvin se začíná snižovat.
(4) Diabetická nefropatie: Velké množství proteinurie se vyskytuje u 10 až 30 let nemoci, doprovázené otoky a hypertenzí, a zhoršuje se také funkce ledvin.
(5) Období uremie: konečné stadium renálního stadia (ESRD), které vyžaduje udržení života dialýzou nebo transplantací ledvin.
Přezkoumat
Dětská diabetická nefropatie
Pro včasnou diagnózu DN musí být u každého pacienta s DM změřena clearance kreatininu a mikroalbuminurie a v případě potřeby by měla být provedena patologie biopsie ledvin.
1. Stanovení mikroalbuminu v moči: Používá se také jako vylučování albuminu v moči (UAE), radioimunoanalýza a enzymaticky vázaný imunosorbentový test.V klidovém klidovém stavu by normální lidé měli být <20 μg / min (30 mg / min) d) při 20 ~ 200 μg / min nazývané mikroalbuminurie, lze považovat za fázi DNIII, standard pro diagnostiku časné diabetické nefropatie je třikrát během 6 měsíců, každý interval více než 1 měsíc, z toho 2krát močí bílá Rychlost vylučování bílkovin je 20 ~ 200μg / min, někteří lidé si myslí, že při ranní moči pro stanovení mikroalbuminu, založeno na gramu kreatininu na gram, je 30 ~ 300 mg / g fáze III DN, navíc se autor domnívá, že močí β2-mikroglobulin V rané fázi DN (dříve, než byla rutinní bílkovina v moči pozitivně) významně zvýšena, může být také použita jako jedna z pomocných diagnostických metod, ale většina vědců se domnívá, že její správnost není tak dobrá jako UAE.
2. Močový transferin: molekulová hmotnost transferinu a albuminu je podobná a mechanická bariéra glomerulární filtrační membrány na ně nemá žádný účinek. V časném stádiu diabetické nefropatie se moči může objevit v důsledku elektrostatické bariéry filtrované membrány. Vylučování proteinu se zvyšuje, ale záporný náboj močového transferinu je výrazně menší než albumin, takže je snazší projít negativně nabitou membránu glomerulární filtrace, proto se někteří vědci domnívají, že močový transferrin lze použít jako diagnózu časné diabetické nefropatie. Standardní a lepší než močový albumin.
3. Protein vázající retinol: Jedná se o nízkomolekulární protein (molekulová hmotnost 21 000). Volný protein vázající retinol je rychle filtrován glomerulem a reabsorbován a rozložen v ledvinové proximální konvolvované tubule. Normální lidská moč Považuje se za citlivý ukazatel poškození ledvinových tubulů a může odrážet poškození časných renálních tubulů Někteří vědci pozorovali, že u pacientů s diabetem, kdy je normální vylučování albuminu močí, je vylučován protein vázající retinol. Je běžnější než běžní lidé a lze jej použít jako diagnostický index pro časnou diabetickou nefropatii. B-ultrazvuk, elektrokardiogram, rentgenové vyšetření a vyšetření fundusu jsou rutinně prováděny. Retinopatie musí brát v úvahu DN.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika diabetické nefropatie u dětí
Diagnóza
1. Klinická diabetická nefropatie: Protein moči je hlavním základem pro klinickou diagnózu diabetické nefropatie. Má dlouhou historii diabetu. Při rutinním vyšetření moči je protein pozitivní a vylučuje jiné příčiny, jako je infekce močových cest, glomerulonefritida, ketoacidóza. Srdeční selhání atd. Může být v zásadě diagnostikováno jako diabetická nefropatie, pokud je kombinována s diabetickou retinopatií, může být stanovena diagnóza. Diabetická nefropatie diagnostikovaná podle tohoto standardu je diabetická nefropatie v klinickém stadiu, jedná se o srovnání. V pokročilém stádiu, v tomto stádiu, klesá rychlost glomerulární filtrace relativně konstantní rychlostí a v krátké době se vyvine v renální nedostatečnost a tento proces je často nevratný, takže je zde znovu zdůrazněn. Diagnostika a léčba časné diabetické nefropatie.
2. Časná diabetická nefropatie: Většina lidí akceptuje rychlost vylučování albuminu močem jako standard pro diagnostiku časné diabetické nefropatie.Pokud je běžný test na bílkoviny v moči normální, zvyšuje se rychlost vylučování albuminu močem u diabetické nefropatie a u pacientů s časnou diabetickou nefropatií Přibližně 80% nemoci se může vyvinout do klinického stadia diabetické nefropatie za 10 let, a proto mnoho vědců stále hledá citlivější ukazatele míry vylučování albuminu močí, aby bylo možné diagnostikovat časnější diabetickou nefropatii, zvýšenou vazbu moče na transferin a retinol. Protein, který je považován za citlivý ukazatel renálního tubulárního poškození, může odrážet časné tubulární poškození.Někteří vědci pozorovali, že u pacientů s diabetem, kdy je normální vylučování albuminu močí, se vylučuje močový transferrin a protein moči retinol. Je běžnější než běžní lidé a lze jej použít jako diagnostický indikátor včasné diabetické nefropatie.
Diagnóza diabetické nefropatie je založena hlavně na anamnéze diabetu u pacienta a zvýšení bílkovin v moči, proto by diagnóza měla nejprve vyloučit proteinurii způsobenou jinými příčinami, jako je infekce močových cest, glomerulonefritida, ketoacidóza, srdeční selhání atd. U pacientů bez diabetu v anamnéze by měla být hledána další kritéria diabetu pro identifikaci, jako je diabetická retinopatie, neuropatie atd. U diabetických pacientů s krátkým průběhem a bez diabetické retinopatie, jako je nefrotický syndrom, by měla být zvážena biopsie ledvin. Vyloučit glomerulární onemocnění způsobená jinými příčinami, aby se zabránilo zpoždění v léčbě, protože pacienti s diabetem jsou obecně starší, by měli být pečlivě zapojeni do renální biopsie a dalších vyšetření, jako je intravenózní pyelografie a angiografie, aby se předešlo komplikacím .
Diferenciální diagnostika
1, primární glomerulární onemocnění, hlavní příznaky onemocnění jsou různé stupně otoků, proteinurie, hematurie atd. Renální funkce je normální nebo snížená, ale bez cukrovky v anamnéze, krevní cukr je normální.
2, esenciální hypertenze.
3, infekce močových cest.
4, srdeční nedostatečnost atd.
5, je-li hematurie zřejmá, měla by být odlišena od vnější renální papilární nekrózy, nádoru ledvin, kamene, pyelonefritidy, cystitidy nebo nefritidy.
6, sekundární glomerulární onemocnění.
7, renální glukosurie, onemocnění způsobené snížením glukózové reabsorpční funkce, méně časté, jeho klinické příznaky jsou často přetrvávající diabetes, často rodinná anamnéza. Testy glukózy v krvi nalačno a glukózové tolerance byly normální.
