Spinální metastázy
Úvod
Úvod do páteřních metastáz Páteř je předilekcí pro mnohočetné metastázy rakoviny v těle. Nejvíce rakovin, které metastázují do páteře, jsou rakovina plic, rakovina prsu, rakovina ledvin, rakovina prostaty a rakovina štítné žlázy. Nejběžnějším příznakem u pacientů s spinální metastatickou rakovinou je bolest zad, často několik týdnů nebo měsíců před jinými neurologickými příznaky. V současné době existují tři hlavní metody léčby spinálních metastáz: chemoterapie, radioterapie a chirurgické metody. Cílem endoskopické chirurgie pro metastatické nádory je maximalizace kvality života. Jakmile je stanovena diagnóza metastáz, může chirurgie nebo chirurgický zákrok kombinovaný s jinými léčbami hrát roli při zmírnění bolesti, zlepšení nebo udržení nervové funkce a obnovení integrity páteře. Léčba spinálních metastáz vyžaduje multidisciplinární zapojení, jako je kostní onkologie, onkologie, všeobecné lékařství, radiologie, radioterapie a neurologie. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0005% -0 0007% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypotenze, narkolepsie, závratě
Patogen
Etiologie rakoviny páteře
Metoda přenosu
Metastatické léze napadají páteř řadou mechanismů, včetně krve, přímého šíření a šíření prostřednictvím mozkomíšního moku. Mechanismus šíření nádoru úzce souvisí s biologickým chováním primárního nádoru. Za nejběžnější cestu metastáz primárního nádoru do páteře se považuje šíření krví přenášené žilami nebo tepnami. V důsledku hojného zásobování krční páteře obratlovým tělem jsou nádorové buňky přeneseny ze vzdálené primární do páteře a vytvářejí metastatické léze. Žilní diseminační dráha je obvykle prováděna Batsonovým plexem, žilní sítí bez žilní chlopně v podélném směru, spojující vertebrální žílu a mnoho dalších žilních zpětných cest, včetně vena cava, portální žíly, azygózní žíly, mezikostální žíly, plicní žíly a renálních žil. Změny tlaku lumenů hlavního těla (jako je hrudník, břicho a pánve) způsobují, že krev protéká Batsonovým plexem, což vede k tomu, že nádorové buňky zůstávají v páteři retrográdní nebo antegrádní žilní stází. Bez ohledu na arteriální nebo žilní cestu, šíření nádoru přenášené nádorem obvykle způsobuje mnohočetné léze páteře. Přímé šíření primárního nádoru může také tvořit metastázy ve páteři. Hrudní, břišní nebo pánevní léze mohou lokálně napadnout páteř, což způsobuje symptomatické spinální metastázy.
Rakovina plic může napadnout hrudní obratl nebo napadnout krku a hrudníku. Kromě toho může být rakovina prostaty, močového měchýře a tlustého střeva a konečníku infiltrována do bederní páteře nebo atlasu. Nádorové buňky v mozkomíšním moku mohou tvořit metastázy míchy nebo míchy proléváním nebo výsadbou, k čemuž často dochází po operaci mozku nebo mozkového metastatického nebo primárního nádoru, podobné šíření krví, což způsobuje mnohočetné léze. Nádory páteře se dělí do tří kategorií na základě anatomického rozložení: epidurální, extramedulární-duralní, intramedulární. Převážná většina páteřních metastáz se vyskytuje v epidurální, vertebrální části páteře a okolních tkání. Většina epidurálních metastáz se vyskytuje v obratlovém těle s infiltrací do vertebrálního těla nebo bez ní, následovanou paravertebrální oblastí a epidurálním prostorem. Intradurální a intramedulární metastázy jsou vzácné a obvykle se šíří mozkomíšním moku. Metastázy se mohou vyskytovat ve všech segmentech páteře, ale nejčastějším místem je hrudní obratle, po kterém následují bederní obratle, krční obratle a atlas.
Prevence
Prevence spinálních metastáz
Aktivní léčba primární rakoviny: Pokud je primární rakovina přítomna nebo nebyla léčena nebo relapsovala po léčbě, je nutné léčit primární rakovinu aktivně, jinak bude ovlivněna účinnost metastáz a mohou se objevit nové metastázy. Pokud není nalezena primární rakovina, měla by být aktivně vyhledána a léčena.
Komplikace
Komplikace spinální metastatické rakoviny Komplikace, hypotenze, narkolepsie, závratě
Může být komplikována nízkou ortostatickou hypotenzí, letargií, závratě a tak dále.
Příznak
Míchání metastáz v míše Časté příznaky Ztráta chuti k jídlu Poškození kořene míchy Komprese míchy Motorická dysfunkce Senzorická porucha Místo ztráty váhy Nejistá bolest
Spinální metastázy mohou způsobit skupinu syndromů, včetně bolesti, aktivní nebo autonomní dysfunkce a senzorických poruch, v závislosti na rychlosti růstu nádoru, rozsahu postižení a destrukce kosti, stupni kompresi nervů a rozsahu systémového onemocnění. Rychlý růst nádoru může vést k rychlému progresi symptomů. Rozpuštěné nádory mohou vést k patologickým zlomeninám nebo deformacím způsobeným destrukcí kostí. Metastatické nádory mohou také způsobit zasažení nervových kořenů a kompresi míchy, což zase způsobuje radikulopatii a myelopatii. Kromě toho příznaky systémového onemocnění, včetně plýtvání, ztráty chuti k jídlu nebo selhání orgánů. Pro velké případy metastatických sakrálních metastáz lze při fyzikální prohlídce nalézt zjevné paravertebrální a dokonce i rektální hmoty.
Bolest
Bolest je nejčastějším problémem u pacientů se symptomatickými spinálními metastázami a může se vyskytnout u 83-95% pacientů, několik týdnů nebo měsíců dříve než jiné neurologické příznaky. Nejčasnějším příznakem je bolest na hrudi nebo zádech v rovině léze. Obvykle je mírná a přerušovaná, často nepřitahuje pozornost. Léčí se symptomatickou léčbou a postupně se stává přetrvávající těžkou bolestí. Prvním příznakem 10% pacientů s rakovinou je bolest spojená s metastázami páteře. U pacientů se spinálními metastázami existují tři typické typy bolesti, včetně lokální bolesti, mechanické bolesti a radikulopatie. Bolest, kterou pacient zažívá, může být jedním z těchto typů nebo to může být kombinace více typů. Rozhodující součástí procesu diagnostického hodnocení je rozlišení typu bolesti u jednotlivých pacientů. Lokální bolest je způsobena roztažením periostea a zánětem způsobeným růstem nádoru. Je popisována jako hluboká „skusová“ nebo „nemocná“ bolest, která se často vyskytuje v noci, po remisi, a lze použít protizánětlivé léky nebo kortikosteroidy. Rychle se ulevilo. Pacienti s tímto typem bolesti podstupující spinální proces nebo palpaci mohou způsobit křeče a citlivost. Na rozdíl od lokální bolesti je aplikace protizánětlivých a analgetik na mechanické bolesti zad obvykle neúčinná a liší se podle polohy a aktivity. Tento typ bolesti je způsoben nestabilitou, která se má nebo má utvořit. Tumorem vyvolané malformace nebo ovlivněná vertebrální komprese často vedou k páteřní nestabilitě, což zvyšuje napětí páteřní podpory a stabilních struktur, včetně svalů, šlach, vazů a kloubních tobolek. Toto napětí způsobuje charakteristickou bolest v páteřním pohybu nebo axiální zátěži, která může být vyvolána v poloze na břiše nebo na zádech, ale obvykle je zmírněna v postranní poloze. Nošení ortézy nebo chirurgické fixace může stabilizovat páteř a lépe zmírnit mechanickou bolest. Když nádor komprimuje nervový kořen na výstupu z kořene páteřního nervu nebo protože kompresní fraktura uzavře nervový kořenový kanál a napadne nervový kořen, může dojít k bolesti kořenového nervu, podobně jako bolest kořene spojená s herniaci disků, která je často popisována Je to násilné a pronikavé. V krční páteři, jako je komprese horního kořene krčního nervu, může způsobit bolest v týlní oblasti. Komprese krku 4 nervového kořene může způsobit bolest podobnou krku. Komprese dolního děložního nervu může způsobit bolest paží a prstů a bolest se zhoršuje při kašlání a působení síly. Extramedulární duralní metastázy mohou způsobit podráždění nebo invazi nervových kořenů a způsobit tupou nebo radikální bolest. Na rozdíl od typické radikulopatie je tato bolest popsána jako těžký pocit pálení.
2. Neurologická dysfunkce
Dalším nejčastějším příznakem u pacientů se spinálními metastázami je motorická dysfunkce. 60-85% pacientů s metastatickou spinální epidurální kompresí (MESCC) má jednu nebo více skupin svalové slabosti. Tato svalová slabost může souviset s myelopatií a radikulopatií: Nervová struktura může být přímo stlačena nádorem, nebo může patologická fraktura způsobit, že zlomeninový blok vyčnívá do míchy nebo do kořenového kanálu nervu. Pacienti s MESCC mohou mít různé stupně autonomní dysfunkce, jako je střevní, močový měchýř nebo sexuální dysfunkce, které často nejsou detekovány, pokud lékař přímo nepožádá o diagnózu. Nejběžnějším příznakem tohoto typu pacienta je dysfunkce močového měchýře (obvykle retence moči), která je jasně spojena se stupněm motorické dysfunkce. U pacientů s motorickou dysfunkcí může dojít k úplné ochrnutí, pokud se neléčí. Senzorické poruchy zahrnují paralýzu, hyperestezii a parestézii, které se obvykle vyskytují synchronně s motorickou dysfunkcí a bolestí spojenou s dermatofytem. Pacienti s myelopatií mohou mít smyslové abnormality v pásmovém rozdělení hrudníku a břicha. Pacienti s hrudním MESCC mohou popsat nepohodlí na hrudi, podobné pocitu pevné košile nebo korzetu, které je v podstatě podobné nepohodlím popsaným u pacientů s hrudní příčnou myelitidou. Když je diagnóza komprese míchy jasná, neurologická funkce pacienta úzce souvisí s jeho prognózou. Většina pacientů má příznaky bolesti před neurologickou dysfunkcí, ale protože bolest v zádech je v běžné populaci velmi běžná, diagnóza se často objevuje u pacientů se spinálními metastázami, kteří si původně stěžovali na nové bolesti zad nebo krku. Proto by lékaři měli být velmi ostražití vůči pacientům s bolestmi zad a sklonem k nádoru. Kromě toho, ve srovnání s krčními obratli a bederními obratly, není bolest způsobená nádory neobvyklá, proto by měla být v této oblasti v nádoru uvažována bolest v této oblasti.
Přezkoumat
Vyšetření páteřních metastáz
Zobrazovací vyšetření
1. Rentgenový film: metoda dlouhodobého primárního hodnocení u pacientů s novými příznaky spojenými s páteří, zejména díky své jednoduché technologii, nízké ceně a široké aplikaci. Rentgenové filmy jsou proto účinnými nástroji pro testování skríningu pro potvrzení rozpustnosti a poškození sklerotizací, patologických zlomenin, deformit páteře a velkých aglomerátů. Rakovina prsu a rakovina prostaty mohou způsobit sklerotizující poškození, ale většina páteřních metastáz je řešitelná a rentgenové filmy nevykazují změnu dříve, než je zapojena více než polovina těla obratlovců. Kvůli této relativní necitlivosti vyžaduje definitivní diagnóza často integraci dalších zobrazovacích technik. Radionuklidové skenování (kostní sken) je citlivá metoda pro identifikaci oblastí se zvýšenou metabolickou aktivitou v kosterním systému. Před částečným postižením 30-50% těla obratlovců nelze pomocí RTG filmů prokázat změny související s nádorem a kostní sken dokáže detekovat metastázy dříve s rozlišením 2 mm. Bylo popsáno, že citlivost radionuklidového kostního skenu pro detekci páteřních metastáz je 62-89%. Protože však radionuklidové skenování detekuje zvýšenou metabolickou aktivitu a zánět nebo infekce rovněž zvyšuje metabolickou aktivitu, není specifický pro metastatické léze. Nízké rozlišení obrazu brání účinku scintigrafie. Měl by být kombinován s obrázky CT nebo MRI, aby se vyloučila benigní výkon a chirurgický průzkum, pokud je to nutné.
2. SPECT (jednofotonová emisní CT): je pokročilejší způsob radionuklidového vyšetření kostí, který poskytuje 3D obrazy podezřelých spinálních metastáz. Tato technika má podrobnější obraz léze než planární sken a dodává citlivost a specificitu. A na rozdíl od jiných technik inspekce mohou obrazy SPECT rozlišovat mezi metastatickými a benigními lézemi. V detekci spinálních metastáz je SPECT účinným a relativně levným detekčním nástrojem, když nejsou diagnostikovány planární skenování. Positronová emisní tomografie (PET) používající fluorodeoxyglukózu (FDG) jako indikátor je také integrálním monitorovacím nástrojem, který se běžně používá k detekci metastatických lézí a stagingu nádoru. Ukázalo se, že PET vybavení je lepší než planární scintigrafie v detekci spinálních metastáz a včasné detekce nádorů lze dosáhnout přímým měřením metabolické aktivity nádoru spíše než nepřímými markery kostních metastáz. PET skenování se také používá k identifikaci cystických a nekrotických oblastí nádoru, a tato informace může zvýšit diagnostickou rychlost odběru vzorků biopsie a pomoci vytvořit plán chirurgických intervencí. Rozlišení PET je však omezené a je nutné kombinovat CT nebo MRI obrázky. Navíc je skenování PET časově náročné a drahé. Nejnovější generace víceřadých CT snímacích zařízení poskytuje vysoce detailní snímky anatomie míchy a invaze nádorů. Zvýšená digitální sagitální a koronální digitální rekonstrukce dále zvyšuje úroveň detailů v CT obrazech. Při myelografii kombinované s CT zobrazením lze získat vysoce přesnou výkonnost prostoru obsazeného neurony k identifikaci komprimované struktury, která pomáhá určit příčinu komprese míchy a zda nádor napadá míchu nebo zlomeninu patologické fraktury. Promítá se zpět do míchy. Díky důkladné identifikaci regionálních anatomických struktur může pomoci řídit chirurgické postupy, chirurgické výkony a určit rozsah vnitřní fixace. CT vyšetření jsou vysoce cenná při vývoji programů chirurgických intervencí. Kromě CT vyšetření postižené části páteře je třeba provést CT vyšetření hlavní tělní dutiny, aby se určil primární nádor pacienta u pacientů s podezřením na spinální metastázy, kteří nejsou schopni určit primární nádor. CT angiografie může navíc hodnotit přísun krve a reflux páteřních metastáz.
3. Zobrazování magnetickou rezonancí: Je považováno za standardní standardní zobrazovací zařízení pro hodnocení páteřních metastáz. Při detekci spinálních lézí jsou obrazy MR citlivější než standardní rentgenové filmy, CT a radionuklidové skenování. Tato citlivost je do značné míry způsobena vynikajícím rozlišením obrazu MR na strukturu měkké tkáně páteře, včetně disku, míchy, nervových kořenů, meningů a páteřních svalů a vazů. Obrázky MR mohou ukazovat hranice kostí a měkkých tkání a poskytovat anatomické detaily invaze nádoru nebo komprese kostních, nervových a paravertebrálních struktur. Sada MR obrazů zahrnuje T1, T2 vážené obrazy 3 standardních os (axiální, sagitální a koronální) po aplikaci kontrastní látky. Studie suprese tuku může dále vysvětlit princip zesílení signálu lézí v tkáni páteře v důsledku signálu o vysoké intenzitě intramurálního tuku v T1 vážených obrazech. Difúzně vážené zobrazování, i když nekonvenční, rozlišuje mezi patologickými a nepatologickými kompresními zlomeninami.
4. Konvenční digitální subtrakční angiografie: důležitý nástroj pro hodnocení páteřních metastáz. U pacientů s metastazujícími nádory s hojným množstvím krve (nádor ledvin, nádor štítné žlázy, angiosarkom, leiomyosarkom, tumor hepatocytů a neuroendokrinní nádor) má velký význam pochopit přísun krve v metastázách, jako je chirurgický zákrok. Předoperační embolizaci metastáz lze také provést angiografií, což je účinná léčba u pacientů, kteří nemohou být operováni. Po embolizaci může snížit ztrátu krve během operace a přispět k úplné resekci léze. Kromě toho může kontrola intraoperačního krvácení, snížení přísunu krve do metastáz potenciálně zkrátit provozní dobu, zabránit pooperačnímu hematomu způsobenému rupcí řezu a degenerací nervové tkáně.
Perkutánní biopsie
Pokrok v zobrazovací technologii vedl ke zlepšení v detekci rakovinových lézí, ale diagnóza obvykle vyžaduje biopsii ze spinálních lézí. Více než 10–20% zdrojů metastatické rakoviny tkáně páteře není jasné a pokud chirurgická biopsie nepřináší okamžité výsledky, je nutná transkutánní biopsie, protože většina léčebných rozhodnutí je založena na nálezech histologie nádoru. Pokroky v technologii biopsie vedly k míře přesnosti diagnózy téměř 90% a mnoho biopsií je nyní k dispozici na ambulantních klinikách. Při zvažování možného primárního nádoru by měl chirurg konzultovat plánovaný postup biopsie, protože některé primární nádory mohou být šířeny pomocí jehel biopsie a lokálních recidiv, jako je chordom.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace páteřních metastáz
Diagnóza
Diagnóza může být založena na anamnéze, klinických příznacích a laboratorních testech.
Diferenciální diagnostika
Pacienti s podezřením na spinální metastázy by měli být podrobeni důkladnému diagnostickému vyšetření, včetně anamnézy a fyzického vyšetření. Varovné příznaky zahrnují příznaky poškození páteře (noční bolest, neurologická dysfunkce, nestabilita chůze) a systémové příznaky (ztráta hmotnosti a selhání orgánů). Prozkoumejte historii kouření pacienta, historii expozice životního prostředí nebo zaměstnání a historii cestování. Konzultace by se měla zabývat podmínkami, které zvyšují pravděpodobnost rakoviny (HIV, zánětlivé stavy a karcinom in situ), jakož i nedávným screeningem rakoviny a rodinnou anamnézou. Byl měřen počet krevních buněk, biochemické a prostatické antigeny a při zvážení mnohočetného myelomu byla provedena elektroforéza v plazmě a v moči.
