Hlava pankreatu a duodenektomie

Pankreaticoduodenektomie zahrnuje tři hlavní kroky: průzkum, resekce a rekonstrukce trávicího traktu. Průzkum je nezbytným krokem k určení, zda se má nebo nemá odstranit. Resekcí je odstranění hlavy slinivky břišní, pylorického sinu žaludku, dvanáctníku a dolního společného žlučovodu a regionálních lymfatických uzlů. Rekonstrukce odpovídá společnému žlučovodu, slinivce a žaludku s jejunem. Léčba nemocí: duodenální karcinoidní karcinom pankreatu Indikace 1. Rakovina hlavy slinivky břišní, amputační amulózní karcinom, nižší běžný karcinom žlučovodů, duodenální rakovina kolem ampule. Mezi nimi je účinek karcinomu hlavy pankreatu slabý a léčebný účinek na periampulační karcinom je lepší. 2. Další choroby, jako je duodenální leiomyosarkom, karcinoid, pankreatický cystadenokarcinom atd., Lze v případě potřeby použít tuto techniku. 3. U pacientů s dlouhodobou těžkou žloutenkou a špatným stavem může být proximální konec žlučníku jejunum anastomosován nebo může být nejprve provedeno drenáž ptcd a ercp a poté je provedena druhá nebo volitelná radikální resekce po zlepšení stavu. Druhá fáze operace se obvykle provádí přibližně 10 dní po první operaci a nejpozději 2 týdny. Operace ve druhé fázi často způsobují adheze obtíže, a proto by se v zásadě měla usilovat o jednostupňovou radikální operaci. Kontraindikace 1. Situace nepohodlí je: játra se metastázovala; společná metastáza žlučovodu a jaterního kanálu; játra, společný žlučovod a lymfatické uzliny nad slinivkou břišní jsou široce metastazující; nádor napadl portální žílu a nadřazenou mezenterickou žílu; Tato oblast byla pevně dodržena nižší vena cava nebo aorta. Předoperační příprava 1. Opravte celkový stav, zadejte dietu s vysokým obsahem kalorií a bílkovin, doplněnou žlučovými solemi a trypsinem, které napomáhají trávení a vstřebávání. Opakované malé transfuze krve před operací mohou zlepšit hemoglobin a krevní tlak. 2. Léčba žloutenky, zejména k ochraně a zlepšení funkce jater a ledvin. Intravenózní infuze 10% glukózy 1000 ml denně po dobu několika dnů před operací. Je velmi užitečné používat čínské bylinné léčivé přípravky, jako jsou Jin, Atractylodes, Scorpion, Muxiang, Yujin a Artemisia annua. Jsou-li podmínky, je nejlepším opatřením žloutnutí první drenáž ptcd nebo ercp. 3. Zlepšení koagulační funkce, kromě opakované čerstvé krve, by mělo poskytnout dostatek vápníku a vitamínů K1, k3, c. Intramuskulární injekce hemostatika 3 dny před operací. 4. Intrahepatální infekce se často vyskytuje po biliární obstrukci. Chirurgický postup 1. Řez: střední řez v horním břiše nebo řez v pravém horním břiše je vhodný pro horní, dolní a prodloužení a je plně exponován. 2. Průzkum: Účelem vyšetřování je především porozumět povaze léze k určení, zda je třeba ji odstranit, porozumět okolní tkáni a určit, zda ji lze odstranit. (1) Určení povahy léze: Po vstupu do břišní dutiny je třeba zkontrolovat následující podmínky, aby se určila povaha léze. Velikost žlučníku: Intrahepatická obstrukce nebo cholelitiáza, žlučník není velký nebo středně velký, cholelitiáza se může také dotknout kamene, zatímco rakovina hlavy pankreatu je zjevně zvětšená a nemůže být prázdná. Hmota hlavy slinivky břišní: Hmota karcinomu hlavy slinivky břišní a rakovina obklopující ampulku jsou uvnitř sestupné části dvanáctníku. První část je obecně větší a těžší, v hlavě pankreatu, zatímco druhá je menší a měkčí. Ve střevním lumen. U chronické pankreatitidy je pankreas difuzně oteklý a struktura je relativně měkčí než rakovina. Rentgenová angiografie: Pro obtížné rozlišení cholelitiázy je možné provést intraoperační angiografii žlučových cest nebo intraoperativní identifikaci b-ultrazvuku. Biopsie: Pokud diagnóza nedokáže identifikovat povahu léze, lze zvážit biopsii hlavy pankreatu. Nejprve otevřete omentální vak, odhalte lézi v hlavě slinivky břišní, odřízněte zadní pobřišnici duodena a fixujte hlavu slinivky palcem levé ruky. Prst je zvednut ze hřbetní strany slinivky břišní k ventrální straně. Otevřete pankreas a nakrájejte na kousky malý kus živé tkáně ostrým nožem na biopsii. Během biopsie buďte opatrní, abyste nepoškodili krevní cévy a slinivky břišní. Za účelem snížení rizika krvácení způsobeného biopsií a zvýšení šíření rakovinných buněk lze jehly pro biopsii jater použít také pro biopsii hlavy pankreatu pro biopsii, ale přesnost je nízká. Vyšetření řezu dvanáctník: dokáže identifikovat rakovinu slinivky břišní nebo periampulační rakovinu a benigní nádor dvanáctníku, ale tato operace je nebezpečná a je snadné rozšířit nádor nebo střevní bakterie do břišní dutiny, a to ve speciálních případech V případě potřeby by se tomu mělo vyhnout. (2) Rozhodněte, zda může být odstraněn: Pokud je možné provést radikální resekci, je nutné před rozhodnutím zkontrolovat následující podmínky. Lokální stav rakoviny: Zkontrolujte, zda rakovina sama přesahuje žlázu a nenapadne portální žílu, mezenterickou arteriovenózní, abdominální aortu, dolní dutou žílu a další důležité krevní cévy. Pokud je napaden, nemůže být provedena žádná radikální operace. Metodu kontroly lze provést ve 3 krocích: Krok 1 Prozkoumejte laterální stranu: Řez inciálního peritonea duodena, převrácení duodena a hlavy pankreatu, pomocí levé ruky prozkoumejte zadní část pankreatické hlavy a ventrální stranu aorty a dolní duté žíly Pokud je snadné vložit prst do této mezery, znamená to, že rakovina je stále omezena na pankreas. Pokud jej nelze vložit samostatně, znamená to, že rakovina napadla aortu nebo dolní dutou žílu. Krok 2: Prozkoumejte spodní stranu: zvedněte žaludek, příčné tlusté střevo a omentum směrem vzhůru, odhalte příčnou mezenterickou membránu a odřízněte co nejdále od duodenálního suspenzního vazu, odhalte vyšší mezenterickou tepnu, tlusté střevo a pankreas 12 Odkazuje na tepnu střeva. Pravou rukou vyčnívejte do hřbetní strany pankreatu a oddělte pankreas od mezenterické tepny a žíly od střední strany ven. Pokud byl vyřešen, znamená to, že nádor napadl krevní cévy, a neměl by být nucen oddělit se, aby se předešlo velkému krvácení. Tento krok může být také proveden řezem žaludečního kolaterálního vazu, řezem pobřišnice na spodním okraji krku pankreatu, před nadřazenou mezenterickou žílou a portální žílou a mezi pankreatickým krkem a prstem pro detekci vztahu mezi slinivkou břišní a portální žílou. Krok 3: Prozkoumejte horní stranu: odřízněte gastroduodenální vaz mezi společným žlučovodem a středem malého zakřivení žaludku, odkryjte jaterní tepnu, ligaturu a odřízněte pravou žaludeční tepnu a natáhněte levou ruku na hřbetní stranu horního okraje slinivky břišní. , oddělené dolů podél ventrální strany portální žíly. Pokud nádor nenapadne důležitou krevní cévu, prst se může setkat s pravým prstem na spodní straně, jinak nádor napadl důležitou krevní cévu. Po pečlivém vyšetření, pokud se usoudí, že nádor nelze odstranit, by měla být operace ukončena. 3. Resekce: Při pečlivém vyšetření může být nádor odstraněn a může být odstraněna hlava pankreatu, žaludeční antrum, dvanáctník, jejunum a společný žlučovod. (1) Samostatné oddělení orgánů, které mají být resekovány: zadní peritoneální řezy provedené na horní, spodní a vnější straně slinivky břišní v době průzkumu jsou spojeny, aby se zcela odhalily orgány, které mají být odstraněny. Separace laterální strany: Separace příčného tračníkového střevního jaterního zakřivení a dovnitř a dolů, dokud nedojde ke spojení krku slinivky břišní, a potom se duodenální sestupná a pankreatická hlava oddělí dovnitř k dolní duté žíze a okolí aorty. Pokračujte ve stříhání omenta podél dolního okraje žaludku, dále odhalte mezenterické horní a dolní žíly a odbočte a odřízněte malou větev pankreatu pankreatucoduodenálu a žíly a odstraňte lymfatické uzliny mezenterického kořene. Pak se dvanáctník obrátí a odhalí aortu a dolní dutou venu za ní a lymfatické uzliny kolem hlavy pankreatu a kolem aorty jsou odstraněny. Separace horní strany: ligace tenké gastrointestinální tepny a horní pylorické oblasti malé větve krevních cév, a vymaže jaterní a duodenální ligament a horní pylorické lymfatické uzliny, čímž se odhalí spodní společný žlučovod a cystický kanál. Společný žlučovod je tažen nahoru a ven a uvolněná tkáň mezi zadní částí pankreatické hlavy a portální žílou je dále oddělena prsty. Při oddělování je pankreatická hlava stažena dolů a splenická žíla a nadřízená větev mezenterické žíly spodní části portální žíly jsou odkryty a nečistoty, které mají být odstraněny, jsou dostatečně odděleny. (2) odříznout společný žlučovod: společný žlučovod je odříznut na horním okraji dvanáctníku, distální konec je dočasně sevřen nebo ligován a proximální konec je sevřen hemostatickou sponou pro pozdější anastomózu. V této době byl dále odstraněn kmen jaterní tepny, levá žaludeční tepna a lymfatické uzliny kolem celiakální tepny. (3) Oddělení žaludku: Aby se usnadnilo úplné odstranění hlavy pankreatu a aby se zabránilo pooperačnímu anastomotickému vředu, je třeba odstranit žaludeční antrum. Oba konce řezu byly sevřeny přímými svorkami a distální konec byl odstraněn rakovinou hlavy pankreatu a proximální konec byl ponechán pro opravu. Selektivní ablace nervu vagus lze také použít k prevenci anastomotických vředů. (4) Řezání slinivky břišní: je znázorněna levá ruka, prostřední prst je vysunut do zadní stěny slinivky břišní jako podpůrná fixace, a poté je palec používán k pečlivému zkoumání rozsahu velikosti rakoviny hlavy a slinivka břišní je převedena alespoň 3 cm od nádoru. Před stříháním je na horní a dolní hraně obou stran tečny sešita jehla, aby se zabránilo pořezání krvácení. Po řezání je čelní konec připevněn silným vláknem a konec těla je přišita středním hedvábným stehem, aby se zastavilo krvácení. Nejlepší je najít pankreatický kanál. Je-li tlustší, měl by být udržován 0,3 cm. Měl by být přišitý a upevněn na pankreatické tkáni poté, co byl uprostřed rozřezán nahoru a dolů. Pokud je tenký, může být ponechán neošetřený. Po řezu pankreatu se kmen horních tepen sleziny a lymfatické uzliny sleziny kontinuálně odstraňují podél horního okraje slinivky břišní.