rekonstrukce dvoukoronárního systému

Abnormality koronární tepny pocházejí z plicní tepny se vztahuje na koronární tepnu nebo její větve (levá přední sestupná koronární tepna nebo levá cirkusová koronární tepna) nebo dvě koronární tepny pocházející z proximálního konce plicního kmene nebo několik z pravé plicní tepny. Distribuce a pohyb koronárních tepen jsou normální. Soloffova zpráva je rozdělena do pěti kategorií: levá koronární tepna, pravá koronární tepna, dvě koronární tepny, další koronární tepna a levá cirkusová koronární tepna pocházející z plicní tepny (obr. 6.17.1.1-0-1). Někdy může levá přední sestupná koronární tepna také pocházet z plicní tepny. Účelem operace pro abnormality koronárních tepen pocházející z plicní tepny je vytvoření dvou koronárního systému, který uspokojivě perfunduje myokard, potlačuje a obnovuje hibernační kardiomyocyty, které přispívají k obnově a zlepšení srdeční funkce. V posledních letech může být aortální implantace použita pro jakoukoli část plicní tepny pocházející z koronární tepny a léčebný účinek je uspokojivý, takže se stává první volbou této deformity. Tunely plicních tepen mají méně klinických aplikací kvůli pooperačním komplikacím a vyšší míře reoperace. Anastomóza subclaviánské tepny a koronární tepny a bypass štěpování koronární tepny safénové žíly mají vysokou míru pozdní okluze štěpu a používají se jen zřídka. Léčba nemocí: ischemická choroba srdeční Indikace Rekonstrukce dvou koronárních systémů je k dispozici pro: 1. U kriticky nemocných kojenců s abnormalitou levé koronární tepny pocházejících z plicní tepny, jakmile je diagnostikována, by měla být neprodleně a neprodleně provedena rekonstrukce dvou koronárních systémů. Cílem je obnovit funkci levé komory a chránit životaschopnější buňky. V případech, kdy pravá koronární tepna pochází z plicní tepny, může být chirurgický zákrok proveden ve věku 2 až 4 let. 2. Pro děti s levou koronární tepnou pocházející z plicní tepny a dítě s pravou koronární tepnou pocházející z plicní tepny je první volbou implantace aorty. Pokud je implantace aorty obtížné provést, použije se intrapulmonální tunel (Takeuchi). U dospělých je interní štěpování koronární tepny mléčné žlázy volitelné. Kontraindikace Ve velmi malém počtu případů je funkce levé komory extrémně špatná a těžká mitrální regurgitace není vhodná pro rekonstrukci dvou koronárních systémů. Měla by být provedena transplantace srdce. Předoperační příprava 1. Léčba pacientů s nedávným infarktem myokardu, včetně odpočinku, kyslíku a morfinu, je-li to nutné, jakož i použití digitalisu, diuretik a vhodných antiarytmik. 2. Pacienti se srdečním selháním a bez nedávného infarktu myokardu, používající digitalis a diuretika. 3. Pokud se použije výše uvedená léčba a je kardiopulmonální funkce nestabilní, provede se endotracheální intubace a mechanické asistované dýchání a nouzová aortální implantace se provede po 3 až 5 dnech zlepšení. 4. Předoperační komplexní analýza echokardiografie a kardiovaskulární angiografie atd. Se rozhodla zvolit přímou aortální implantaci nebo jiné chirurgické metody. 5. Podle operace otevřeného srdce dítěte, předoperační rutinní příprava. Pacienti se špatnou funkcí levé komory by měli být po operaci připraveni na asistovanou cirkulaci levé komory. Chirurgický postup Implantace aorty Tento postup zahrnuje implantaci větve levé nebo pravé koronární tepny nebo levé koronární tepny abnormálního původu do aortální stěny. Když je abnormální otvor koronární tepny v plicní tepně daleko od aorty, může být stěna plicní tepny použita k vytvoření trubice různé délky a anastomózy. Tento postup je nejlepší pro kojence a malé děti v kterékoli části plicní tepny, z níž pocházejí abnormality koronárních tepen, a lze ji také použít u velkých dětí a dospělých. Středová linie hrudníku je řez, brzlík je odstraněn a šťastná taška je odříznuta. Aortální perfuzní trubice byla vložena blízko innominované tepny, přímo vložena do pravé a dolní duté vena cava pravé trubice a levá srdeční dekompresní trubice byla vložena přes pravou nadřazenou plicní žílu. Plně volný plicní kmen a jeho bilaterální plicní tepny, silná linie plicních tepen na obou stranách plicního kmene. Kořeny plicní tepny byly izolovány a byly prozkoumány epikardiální větve levé a pravé koronární tepny a levé koronární tepny. Do proximální aorty a proximální plicní tepny byla vložena studená krevní kardioplegická perfuzní trubice. Ihned po mimotělním oběhu byly vazy obou plicních tepen zpřísněny a patentovaný ductus arteriosus nebo vaz byl ligován a přerušen. Ochlaďte na 28 až 30 ° C, zablokujte aortu a vstříkněte studenou krevní kardioplegii z aorty a plicní tepny. Po zástavě srdce jsou provedeny následující různé operace. (1) Přímá aortální implantace levé koronární tepny: Plicní tepna byla naříznuta nad křižovatkou sinus-trubice a byla prozkoumána poloha původu levé koronární tepny a byla přeříznuta plicní tepna. Kolem stěny abnormálního původu byl vyříznut kus plicní tepny ve tvaru písmene U a volná levá koronární tepna usnadnila anastomózu k řezu aorty, aniž by vyvolala napětí. Pokud abnormální otvor koronární tepny sousedí s větev plicní chlopně, mělo by být spojení stěny plicní tepny volné nebo odříznuté, aby kolem otvoru vytvořilo část stěny plicní tepny ve tvaru písmene U. Stejně jako u transplantace aorty se aorta protíná nad sinusovým spojem, v levém horním sinusu aorty se provede podélný řez nebo řez ve tvaru U a do aortálního řezu nebo mezery se vloží kus ve tvaru U obsahující otvor levé koronární tepny, aby se zabránilo zkreslení. . K anastomosování kusu ve tvaru písmene U obsahujícího otvor levé koronární tepny k aortálnímu řezu, od spodního okraje k hornímu okraji, byla použita polypropylenová linie o průměru 7. Proveďte end-to-end anastomózu proximální a distální aorty. Horká krevní kardioplegie byla zavedena do stoupající aorty a byla pozorována anastomóza z důvodu úniku krve, v případě potřeby bylo přidáno několik jehel, aby se zastavilo krvácení. Otevřete aortu a sledujte perfuzi a funkci levé komory. Perikardium bylo použito k opravě mezery ve tvaru U plicní tepny a byla provedena koncová anastomóza proximálních a distálních segmentů plicní tepny. Umístěte levou síň a pravou síňovou tlakovou trubici a srdeční stimulační elektrodu. Zahřívání na 37 ° C zastavte mimotělní oběh. Pooperační srdeční funkce je špatná a dopamin a / nebo dobutamin se používají ke zvýšení kontraktility myokardu. Pokud není možné obejít mimotělní oběh, měla by být včas použita cirkulace s asistencí levé komory. Pokud je kmen levé koronární tepny umístěn na levé straně kořene plicní tepny nebo na levé straně pravé sinusové plicní tepny nebo na levé straně střední části plicní tepny, kde je daleko od aorty, jsou vyříznuty horní a dolní konce plicní tepny a použije se polypropylen 7-0. Stehy různých délek byly sešity a přišity k levému řezu aorty. (2) Přímá aortální implantace pravé koronární tepny: Abnormální původ pravé koronární tepny je často umístěn před nadřazenou plicní tepnou. Po zástavě srdce byl proximální segment pravé koronární tepny oddělen přibližně 3 cm, aby se anastomóza aorty usnadnila bez napětí. Stěna plicní tepny byla proříznuta kolem otvoru pravé koronární tepny a zapnuta příslušnou částí vzestupné aorty. Aorta byla otevřena sešitím řezu plicní tepny a vyčerpáním plynu uvnitř srdce. 2. Vylepšená operace transpulmonálního tunelu nebo modifikovaná operace Takeuchi V původní Takeuchiho operaci byla plicní tepna tunelována přední stěnou plicní tepny a modifikovaný Takeuchi byl intra-plicní tunel využívající expandované polytetrafluorethylenové tablety. Tento chirurgický zákrok a počáteční chirurgický zákrok jsou stejné jako implantace aorty. Na začátku mimotělní cirkulace musí být také utaženy bilaterální popruhy plicní tepny, jakož i přiměřená dekomprese levé komory. Po aortální okluzi a srdeční zástavě je prozkoumána podélná incize plicní tepny a hledá se abnormální původ levé koronární tepny. Nad vzestupem aortální sínusové trubice se vytvoří otvor o průměru 5 až 6 mm, v případě pochybností se provede podélný řez aorty, kterým se otvor vytvoří za přímého vidění, aby se zabránilo poškození aortální chlopně. V blízkosti aortální díry byl vytvořen otvor stejné velikosti na straně plicní tepny a hlavní plicní okno bylo anastomosováno pomocí polypropylenové nitě 7-0. Expandovaná trubice z polytetrafluorethylenu o průměru 4 mm byla podélně rozdělena a zploštěna a byl vytvořen vnitřní tunel, aby se oddělil tok aortální krve skrz hlavní plicní okno k levému otvoru koronární tepny. Šití bylo provedeno z levé strany otvoru koronární tepny a horní hrana dolní hrany byla nejprve sešita, dokud nebylo zakryto hlavní plicní okno. Po dokončení tunelu v plicní tepně se perikardium používá ke zvětšení řezu plicní tepny, aby se zabránilo stenóze nadřazené plicní tepny. 3. Subclaviánská tepna a anastomóza levé koronární tepny Tento postup lze provést extrakorporální cirkulací prostřednictvím střední incize hrudníku nebo extrakorporální cirkulací pomocí posterolaterální řezy hrudníku. Použití mimotělního oběhu je výhodné pro stabilizaci stavu kriticky nemocných dětí a pro prevenci fibrilace komor během chirurgického zákroku. Při středním řezu v hrudníku je levá subclaviánská tepna zcela disociována a pokud možno je ligována a řezána na jejím distálním konci. Po mimotělní cirkulaci byla teplota udržována na 35-37 ° C bez aortální okluze. Stěna plicní tepny ve tvaru knoflíku byla vyříznuta kolem původu abnormality levé koronární tepny a řez na plicní tepně byl přímo sešitý. Levá subklaviánská tepna byla stažena dolů a kus ve tvaru knoflíku kolem otvoru levé koronární tepny byla anastomóza end-to-end. Levá zadní boční incize na hrudníku může být také použita k vytvoření anastomózy subclaviánské tepny a abnormální levé koronární tepny a původ levé koronární tepny je abnormálně ligován. 4. Roubování koronární tepny Štěpování koronární tepny se zřídka používá v případech, kdy abnormální koronární tepna pochází z plicní tepny. K léčbě abnormální ligace levé koronární tepny pouze po použití rekonstrukce dvou koronárních systémů nebo u interní štěpení koronární tepny mléčné žlázy. Dlouhodobé účinky jsou špatné kvůli riziku obstrukce štěpováním koronárními tepnami pomocí safénové žíly. Pokud není přítomen žádný jiný štěp, může se použít safénová žíla. Komplikace 1. Syndrom nízkého srdečního výdeje Tento syndrom je nejčastější komplikací abnormality levé koronární tepny pocházející z chirurgie plicní tepny. Většina pacientů potřebuje léky, jako je dopamin a nitroglycerin, aby podpořila kontraktilitu myokardu a zlepšila koronární a periferní oběh. Existuje však také několik kriticky nemocných dětí, které potřebují k zotavení 2 až 70 hodin oběhu s asistencí levé komory. Mechanická podpora levé komory se často používá v případech, které nelze oddělit od mimotělní cirkulace a které vyžadují velké dávky léků na kontrakci myokardu, aby se po operaci poškodily vnitřní orgány. 2. Těžká mitrální regurgitace před mitrální regurgitací, zejména kvůli fibróze papilárních svalů a prodloužení nebo endokardiální kalcifikaci zasahující do papilárních svalů a chlopní, často nelze po chirurgickém zákroku snížit, musí být půl roku po operaci Jeden rok elektivní opravy mitrální chlopně a náhradní chirurgie. 3. Často se vyskytují různé stupně supravalvulární stenózy po Takeuchiho operaci, která je po modifikovaném Takeuchiho chirurgickém výkonu významně snížena. V malém počtu případů se závažnou plicní stenózou by však mělo být provedeno opětovné zvětšení suché náplasti plicní tepny. Jak Takeuchiho chirurgie, tak její vylepšené metody, mohou být kombinovány s částečným roztržením tunelové náplasti za účelem vytvoření levostranného zkratu nebo obstrukce tunelu. Echokardiografie a kardiovaskulární angiografie by měla být provedena ve vhodném čase a oprava intra-plicní tunelové náplasti nebo vnitřní mléčné tepny by mělo být provedeno v elektivním stadiu. Štěpování koronárních tepen. 4. Výskyt pozdní obstrukce po štěpení bypassem koronární tepny s vysokým stupněm safénové žíly byl vysoký a byl proveden elektivní štěpení bypassem vnitřní krční tepny.