Re-chlopenní náhrada pro recidivující onemocnění srdeční chlopně

Pacient dříve podstoupil operaci srdečních chlopní, včetně mitrální stenózy a uzavřené dilatace a opětovného výskytu lézí po mitrální valvuloplastice, po umělé náhradě srdeční chlopně, kvůli selhání struktury umělé chlopně nebo kvůli umělé chlopni Léze, které vyžadují reoperaci po komplikacích, jako je implantace, a pacienti s pokročilým chlopňovým onemocněním po výměně chlopně, kteří vyžadují reoperaci, se souhrnně označují jako recidivující chlopňové onemocnění. 1. Hlavními patologickými změnami recidivujícího onemocnění chlopní jsou umělá strukturní dysfunkce chlopně, umělá endokarditida chlopně, paravalvulární prosakování, umělá trombóza chlopně, tromboembolismus a recidiva lokálních lézí po valvuloplastice. Dalšími vzácnými příčinami jsou závažná hemolýza způsobená umělými chlopněmi, nadměrná proliferace periventilní tkáně, ovlivňující činnost umělých chlopňových kotoučů a obstrukce způsobené chirurgickými technikami, jako jsou dlouhé uzlové uzly a zabavení disků. (1) Strukturální selhání umělé chlopně: V důsledku široké aplikace nové dvoukřídlé chlopně je endogenní dysfunkce mechanické chlopně způsobená strukturálními abnormalitami stále vzácnější. Avšak vzhledem ke stresu prstence dochází k opotřebení chlopně nebo disku, korodování a uvolnění, které způsobuje akutní dysfunkci, u pacienta se okamžitě vyvine kardiogenní šok a může v krátké době zemřít. Biologická degenerace chlopně nebo kalcifikace, obvykle chronický proces, projevující se jako stenóza nebo nedostatečnost. Po revmatickém onemocnění mitrální chlopně je míra recidivy obecných lézí 2 až 4% pacientů ročně v důsledku revmatické horečky. (2) umělá endokarditida chlopně: bez ohledu na časnou nebo pozdní umělou endokarditidu chlopně, je závažná komplikace po operaci, incidence je asi 1,5%, výskyt mechanických chlopní (1,6%) Vyšší než biologický ventil (1,1%). Míra úmrtnosti při lékařském ošetření je vysoká až 50% a měla by být provedena včas. (3) Periferní únik: Výskyt paravalvulárního úniku po mechanické výměně chlopně je vyšší než u biologického chlopně, obvykle asi 1% až 4%. Při mírném paravalvulárním úniku není zřejmá hemolýza ani hemodynamická porucha. Lze ji pozorovat bez chirurgického zákroku. Jinak by měla být provedena operace nebo by měla být nahrazena nová umělá chlopně. (4) Trombóza ventilů nebo systémová embolie: Tyto dvě komplikace jsou důležitými příčinami poškození a smrti po mechanické náhradě chlopně. Trombóza je katastrofická komplikace, uváděná v literatuře jako 0,5% pacient-rok. Dvě třetiny pacientů umírají a je třeba provést trombolýzu nebo pohotovostní chirurgii v závislosti na době výskytu a hemodynamických změnách. Kromě toho, vzhledem k opakovanému výskytu systémového tromboembolismu od původu umělé chlopně, je to také indikace pro reoperaci po vyloučení jiných příčin. (2) Jiné příčiny: významná stenóza způsobená nesprávným párováním umělé chlopně v časném stádiu nebo je nutná nadměrná hyperplázie periorbitální tkáně hostitele, která ovlivňuje činnost chlopně, a je nutný chirurgický zákrok. 2. Funkce Ve srovnání s první operací má chlopňová chirurgie následující charakteristiky: (1) Nemoc je dlouhá, celkový stav pacienta je špatný, srdeční funkce je vážně poškozena, často v kombinaci s různými stupni vitální orgánové dysfunkce; některé kvůli akutní dysfunkci chlopně, způsobující akutní hemodynamickou poruchu, musí být omezené nebo nouzové Chirurgie je v tomto případě obtížné provést adekvátní perioperační přípravu. (2) Původní hrudník je otevřen uprostřed hrudníku, protože zadní sternální tkáň a perikardium a myokard jsou hustě ulpívající. Když je chirurgický zákrok otevřen a znovu oddělen, může způsobit poškození velkých krevních cév a ventrikulární stěny, což může mít závažné následky. Je to také důležitý důvod selhání operace. (3) rozsáhlé odstranění perikardiálních adhezí, nejen prodloužení doby provozu, ale také může způsobit rozsáhlé krvácení a vytekání, způsobující hemolytickou dysfunkci a dokonce i vážné následky. Proto se nyní doporučuje omezit oddělení, to znamená oddělit pouze perikardiální adheze v chirurgickém poli. (4) Vzhledem k rozsáhlé perikardiální adhezi v komoře je srdce fixováno v hrudní dutině, a proto je-li chlopně zvláště mitrální, je expozice omezena a obtížnost operace se zvyšuje. (5) Když se odstraní původní roubovaná umělá chlopeň, existují určité technické problémy. Například, nadměrné odstranění tkáně prstence může poškodit sousední důležité tkáně a zbytkové tkáňové fragmenty nebo cizí tělesa mohou způsobit embolii. (6) Periorbitální absces a tkáňové defekty způsobené endokarditidou, což zvyšuje pravděpodobnost reinfekce během procesu odstranění. S ohledem na výše uvedené důvody má chirurgický výkon revalvulární chlopně, zejména recidivující onemocnění srdečních chlopní, výrazně vyšší chirurgickou úmrtnost a pooperační komplikace než první chirurgický zákrok. 3. Chirurgie Vzhledem k rozdílu mezi chlopňovými lézememi a prvním chirurgickým zákrokem zahrnuje revaskulární chirurgie následující běžné chirurgické metody: (1) valvuloplastika: pacienti, kteří podstoupili mitrální stenózu nebo mitrální regurgitaci po remodelaci a recidivě, valvulární léze nejsou závažné, mohou být znovu opraveni. (2) Výměna ventilu po valvuloplastice: Byla provedena uzavřená nebo přímá valvuloplastika. U lézí, které jsou závažně poškozeny chlopní, je nutná chirurgická výměna ventilu. (3) Náhrada opakované nebo vícenásobné chlopně: pacienti, kteří podstoupili umělou náhradu chlopně, časnou nebo pozdní pooperační operaci v důsledku endogenního poškození nebo komplikací chlopně, vyžadující vícenásobnou nebo vícenásobnou náhradní operaci. (4) Oprava umělého ventilu. (5) Umělá trombektomie chlopně. Moderní, většina učenců obhajuje revmatickou dilataci mitrální stenózy nebo mitrální regurgitaci u pacientů s recidivujícím onemocněním po resekci a opravě, obvykle bez chirurgického zákroku, ale umělé náhrady chlopně. Kromě separace mediastinu a perikardiální adheze je základní technika stejná jako první náhrada chlopně. Léčba nemocí: onemocnění srdeční chlopně Indikace 1. Rozpad umělé chlopně Degenerace nebo kalcifikace biologické chlopně je jedním z důležitých důvodů reoperace a s postupem pooperační doby je výše uvedená degenerace nevyhnutelná. Rozpad biologické chlopně souvisí s typem a věkem bioprotézy U pacientů mladších 20 let může být míra úpadku až 20% pacientů ročně, zatímco u pacientů starších 70 let je to pouze 0,2% pacientů ročně. Kromě toho má bioprostéza mitrální chlopně nižší rychlost útlumu než oblast aortální chlopně. Takoví pacienti s příznaky nebo bez nich by měli být operováni, jakmile je stanovena diagnóza. Strukturální porucha mechanického ventilu se může projevit jako změny v lomu stentu, opotřebení chlopně, deformace, roztažení atd., Dokonce i odpojení disku, karta nebo otevřenost, nebo nesynchronizované otevírání a zavírání bilobedové klapky. Většina pacientů má akutní cirkulační dysfunkci a vyžaduje pohotovostní chirurgický zákrok. 2. Umělá exogenní dysfunkce chlopně Uzel protetické chlopně zůstává příliš dlouhý nebo se zbytkové akordy v srdeční komoře mohou zaseknout mezi diskem a prstencem, takže disk nelze otevřít, umělý typ chlopně je příliš velký nebo klapka je umístěna nesprávným směrem. Může také omezit aktivitu disku. Biologický ventil může být náhodně zraněn v letáčku s ventilem, ventil je příliš velký a rám ventilu je zdeformovaný a steh je navinutý kolem povrchu komory, což může způsobit akutní nedostatečnost ventilu. Nový biologický ventil je nutné nahradit pohotovostní operací. Pouze u malého počtu pacientů je třeba odstranit exogenní faktory bez nutnosti výměny ventilu. 3. Komplikace spojené s umělou chlopní Jedná se zejména o umělou endokarditidu chlopně, umělou trombózu chlopně nebo opakovaný výskyt systémového tromboembolismu z umělého chlopňového zdroje. Embolizace jiných příčin, zejména opakované vícenásobné embolizace, je také indikací pro opětovné otevření. 4. Umělá netěsnost klapky ventilu Malé paravalvulární netěsnosti se objevují brzy na začátku operace a nedochází k abnormálním hemodynamickým změnám, které lze dočasně pozorovat. Operace náhrady chlopně však musí být provedena znovu v následujících případech: 1 první aplikace umělého chlopně je biologický ventil, 2 rozsáhlé nebo vícenásobné netěsnosti chlopně, vytvoření velkého defektu v tkáni prstence je obtížné zajistit úplnou opravu pacienta; Periferní únik způsobený endometritidou, pokud je umělý ventil vadný, měl by se ventil vyměnit. 5. Děti s restenózou Choroby srdeční chlopně by v zásadě měly být léčeny léčbou k opravě srdečního selhání. Avšak vzhledem k vážnému vývoji nemoci, kdy je nutný chirurgický zákrok na chlopni, díky použití malé umělé chlopně, protože tělo roste a vyvíjí se, původní implantovaná chlopně se nepřizpůsobila požadavkům na srdeční výdej a jsou vyžadovány příznaky stenózy chlopně. Ventil modelu byl znovu uveden do provozu. 6. Jiné chlopňové léze se objeví později při výměně chlopně Podle velké skupiny následných pozorování, revmatického onemocnění mitrální chlopně, pokročilé operace po angioplastice nebo náhrady chlopně, často kolem 10 měsíců po operaci, pacienti se zjevným onemocněním aortální chlopně, musí znovu provést operaci náhrady chlopně. . Může se stát, že aortální chlopňová choroba je při první operaci mitrální chlopně mírná. Později, protože revmatické chlopňové onemocnění je chronické progresivní onemocnění, se aortální chlopňové onemocnění postupně zhoršuje. Kromě toho někteří pacienti s onemocněním dolních chlopní trpí tricuspidální chlopní v pozdním pooperačním období a většina z nich je funkční regurgitací. V literatuře jsou podobné zprávy, důvod není zcela jasný, může být způsoben dlouhodobým onemocněním mitrální chlopně, plicní hypertenze se nemůže plně vrátit k normálnímu stavu nebo kvůli zhoršení revmatické myokarditidy, což má za následek zvětšenou hypertrofii pravé komory. Takové léze trikuspidální chlopně jsou někdy docela závažné, s progresivním pravostranným srdečním selháním, neúčinnými léky, hepatomegálií, ascitem a edémem dolní končetiny. V případě těžké tricuspidální regurgitace a dysfunkce pravé komory musí být chirurgický zákrok proveden znovu a pro zmírnění stavu by měla být provedena tricuspidální anloploplastika nebo náhrada chlopně. Kontraindikace 1. Systémová nebo lokální akutní infekce Běžné respirační nebo genitourinární infekce, jak to stav umožňuje, by měly být operovány po kontrole infekce. Lékařskou léčbu pacientů s infekční endokarditidou však nelze kontrolovat a je třeba provést pohotovostní chirurgický zákrok. 2. Důležité poškození orgánů Tento typ stavu je častější při první výměně chlopně, protože selhání umělé chlopně, progresivní srdeční selhání bez včasného chirurgického zákroku, kombinované se závažným poškozením důležitých orgánů, obtížně odolné reoperaci, by mělo být založeno na zkušenostech a podmínkách zařízení operátora, Pro relativní kontraindikace. 3. Starší kriticky nemocní pacienti Opakující se onemocnění chlopní u starších pacientů, zejména u pacientů starších 80 let, v kombinaci s dalšími důležitými nemocemi, jako je srdeční choroba, cukrovka, chronické obstrukční plicní onemocnění, dysfunkce jater a ledvin, by mělo být léčeno opatrně. Předoperační příprava Podle závažnosti hemodynamických změn u pacientů podstupujících reoperaci, srdeční funkce pacienta a celkového celkového stavu lze načasování operace rozdělit do tří typů a předoperační příprava se také liší. 1. Selektivní chirurgie: Srdeční funkce pacienta je stále ve stabilním stavu, poskytuje více času na přípravu a poté, co se stav zlepšuje, podstoupí chirurgický zákrok. Rutinní předoperační příprava je stejná jako u prvního chirurgického pacienta, ale zvláštní pozornost by měla být věnována následujícímu: (1) Antikoagulační léčba: pacienti, kteří používali antikoagulační terapii, přestali užívat antikoagulancium před operací a znovu vyšetřili protrombin, když původní čas dosáhl normální úrovně. (2) Častými komplikacemi jsou chirurgický náhradní chirurgický výkon, intraoperační krvácení a pooperační vytekání Je nutné připravit dostatek koagulačních biologických produktů, jako je čerstvá krev, plazma, fibrinogen, komplex protrombinového komplexu a krevní destičky. (3) Připravte femorální tepnu a žilní intubaci před otevřením hrudníku, v případě nouze, zástavy srdce, velkého krvácení atd., Okamžitě proveďte odklon pramenů a ochlazení a rychle otevřete hrudník, abyste provedli správné zavedení síní. Trubka zajišťuje mimotělní oběh a poté je hrudník otevřen pro pohotovostní chirurgický zákrok. (4) Před anestézií musí být provedena příprava na mimotělní oběh a více než 3 transfuzní kanály. 2. Stav srdeční funkce u pacientů podstupujících omezenou operaci se progresivně zhoršuje: Aplikací medikamentózní terapie lze dosáhnout pouze krátkodobého zlepšení a v krátkodobém horizontu jej lze opět zhoršit. Tato situace je častější u pacientů s biofrostetickým selháním, měla by být připravena v krátkém časovém období, obvykle do 1 týdne po operaci. Předoperační příprava Kromě požadavků na pacienty podstupující elektivní chirurgii je třeba věnovat zvláštní pozornost těmto bodům: (1) léčba aktivními léky: absolutní klid v posteli, aplikace kardiotonických, diuretik, vazodilatačních léků a malého množství hormonů, kontrola srdečního selhání, správné nerovnováhy elektrolytů, zlepšení stavu výživy, pokud se stav zlepšuje, měla by být včasná operace. (2) Pečlivé pozorování stavu, srdeční funkce se po léčení nezlepšilo, nebo se zjistilo, že játra, ledviny, plíce a další důležité poškození orgánových funkcí, pokud ne chirurgický výkon povede k dalšímu zhoršení, by mělo být založeno na specifických okolnostech pacienta, změně na pohotovostní chirurgický zákrok. (3) Provádějte nezbytná vyšetření v omezeném čase, včetně koronární angiografie, testů hlavních funkcí orgánů atd., A připravte se na příslušná opatření, jako je kontrapulze intraaortálního balónu, pumpa na podporu levého srdce a peritoneální dialýza. Počkejte. (4) Mimotělní oběh by se měl zvýšit koloidním předplněním a používá se membránový okysličovadlo. Podle stavu je ultrafiltrační dehydratace a použití pulzačního čerpadla přijato ke snížení pooperačních komplikací. 3. Nouzová chirurgie v důsledku akutní dysfunkce umělé chlopně, způsobující akutní srdeční selhání nebo plicní edém, a dokonce i srdeční zástava, léčení léčbou je obtížné udržet nízkou úroveň oběhové funkce, chirurgický zákrok musí být proveden ve stejný den, je možné zachránit pacientův život. Hlavním bodem předoperační přípravy je bojovat o to, aby pacient vytvořil mimotělní oběh dříve, než se srdce zastaví. Proto je nutné připravit veškeré záchranné vybavení v době míru. Jakmile nastane výše uvedená situace, mělo by být stanoveno, pokud je to nebezpečné, může být provozováno v monitorovací místnosti s lepšími podmínkami vybavení. Záchranná opatření zahrnují: (1) Okamžité tracheální intubace asistované dýchání s využitím pozitivního dýchání na konci výdechu; intravenózní infúze léčiv s pozitivní kontraktilní funkcí, běžně používaných v kombinaci s dopaminem a dobutaminem, zlepšuje srdeční výdej, udržuje hlavní orgány Krevní perfúze a intravenózní injekce cedilanu a furosemidu, rychlá diuréza a dehydratace. Pacienti s náhlou srdeční zástavou by měli okamžitě stisknout a defibrilovat, počkat, až se srdce zotaví, situace je mírně zlepšena a včas provést pohotovostní chirurgický zákrok. (2) U pacientů se základní a jednoznačnou diagnózou nadměrné vyšetření ztratí příznivé chirurgické možnosti a dopplerovská echokardiografie u lůžka pomůže posoudit funkci umělé chlopně pouze za stavu. . (3) ukončení antikoagulační terapie, intravenózní injekce vitaminu K1110 ~ 20 mg před operací, lze provést chirurgický zákrok, ale před uzavřením hrudníku je třeba zkontrolovat původní čas protrombinu, aby bylo možné dosáhnout normální úrovně, je-li to nutné, lze přidat další dávku. (4) Současně s otevřením hrudníku rychle vytvořte přípravek na odklon akcií, jako je obtížné udržení krevního tlaku nebo srdeční zástava, okamžitý odklon pramenů a ochlazení, nejjednodušší způsob, jak vstoupit do hrudníku, přes pravý atrium pro vena cava Intubace, zavedení mimotělního oběhu, poté blokování aorty, injekce zástavy srdce, pro intrakardiální chirurgii. Chirurgický postup 1. Do dráhy hrudníku Pro pacienty, kteří měli řez na hrudi, jsou k dispozici následující chirurgické řezy v závislosti na umístění náhradního ventilu a závažnosti perikardiální adheze. (1) Řez středové linie hrudníku: Řez hrudníku střední části hrudníku je dobře vystaven různým částem srdce a je běžně používaným řezem pro sekundární chirurgii. Jako je výměna více ventilů, tento řez by měl být použit pro usnadnění expozice. V důsledku vytvoření husté adhezní zóny při původním řezu sternum může opakovaná operace sternum poškodit myokard a velké krevní cévy v perikardu a způsobit masivní krvácení. Proto je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození. Chirurgická operace: odstraňte jizvu a podkožní tkáň z původního kožního řezu, odstraňte původní stehový ocelový drátěný šev, použijte elektrický nůž k vykašlávání původního periosteum sternální incize a pomocí kývavého sternum odřízněte zespodu k horní části hrudní kosti až do perikardiální adheze V kanceláři. Po rozřezání hrudní kosti jej jemně rozetřete pomocí malého rozmetadla, pomocí elektrického nože nebo nůžek přilepte na hranu břitu, aby se střídaly obě strany adheze, a postupně rozšiřujte rozmetadlo, jako je perikardium, rozsáhlá adheze, a nyní husté Doporučuje se provádět omezené oddělení, pouze k oddělení adheze chirurgické oblasti, to znamená, že levá strana je oddělena od kořene plicní tepny a pravá strana je vystavena pravému srdci. U malého počtu pacientů je zadní sternální adheze volná: Při nepřítomnosti oscilační pily může být xiphoid zvednut, a sternální adheze může být ostře oddělena za přímého vidění a sternum může být otevřeno, zatímco se oddělí, nebo může být sternum otevřeno nožem na hrudní kosti, dokud není řez zcela odhalen. . Metoda hemostázy ve sternální kostní dřeni je stejná jako při první operaci. (2) pravý anterolaterální řez na hrudníku: V posledních letech je tento řez proveditelný chirurgickým zákrokem na mitrální nebo tricuspidální reoperaci a může se vyhnout nevýhodě re-řezání hrudní kosti. Je-li vybrána tato incize, musí být funkce uzavření aortální chlopně normální, protože aorta není během srdečního chirurgického zákroku blokována a během intrakardiálního chirurgického zákroku nelze zabránit průtoku krve, což ovlivňuje operaci. Pacient byl umístěn v poloze vleže s výškou pravé hrudní podložky 45 ° až 60 °. Samolepicí defibrilační elektrodový list byl umístěn na kůži před a za chirurgickým polem a poté bylo pole dezinfikováno. Proveďte pravou přední boční incizi, vstupte do hrudi pátým mezikontálním prostorem, odřízněte šťastný vak před sakrálním nervem a proveďte omezené oddělení. Pravá síň byla umístěna do nadřazené a dolní duté žíly a femorální tepna nebo aorta byla intubována podle perikardiální adheze. Pro vyvolání komorové fibrilace byla použita mimotělní cirkulace mírně podchlazení (26 ° C). Perfúzní tlak byl udržován na 75-80 mmHg. Otevřete levé síně pro operaci mitrální chlopně. (3) Řez v horní části hrudní kosti: Tento řez se používá k reoperaci aortální chlopně. Před částečným otevřením horní části hrudní kosti byly intubovány femorální tepna a femorální žíla, do hrudníku byla umístěna vnější defibrilační elektroda, a poté, co byla hrudník dezinfikována a byl vložen chirurgický ručník, byla hrudní kost vodorovně otevřena z horní části do třetího nebo čtvrtého intercostálního prostoru. Vytvořte obrácený tvar T nebo nakloňte pravou stranu hrudní kosti na pravou stranu tak, aby tvar J, mediastinum pouze pro omezené oddělení, odhalující vzestupnou aortu pro blokování a řez, odhalení pravé síně pro vložení vena cava Trubice. 2. Separace mediastinálních perikardiálních adhezí Rozsah perikardiálních adhezí u pacientů s recidivujícím chlopňovým onemocněním podstupujících náhradu chlopně by se měl lišit v závislosti na počtu reoperací, závažnosti perikardiální adheze a typu chirurgického zákroku. Měly by však být splněny následující požadavky: 1 Přilnavost chirurgického pole musí být oddělena, aby se usnadnila expozice v terénu a intrakardiální operace; 2 Mohou být splněny požadavky na srdeční dekompresi, ochranu myokardu a srdeční defibrilaci. Někteří lidé zastávají názor, že perikardiální adheze by měla být zcela oddělena, aby se zlepšily podmínky ochrany myokardu a překonaly obtíže při chirurgickém zákroku. Rozsáhlé oddělení adhezí však nejen zvyšuje pravděpodobnost poškození myokardu, ale také často vede k rozsáhlému vytečení, které je po operaci obtížné kontrolovat, prodlužuje dobu provozu a zvyšuje riziko chirurgického zákroku. Proto je v současné době omezené oddělení, to znamená, že pouze chirurgické pole je odděleno pro splnění požadavků chirurgických operací. Principem adhezní separace je použít nůž nebo nůžky v co největší míře pro ostré oddělení a nepoškodit epikardium. Obecně je šťastný vak řezán podélně před interventrikulárním prostorem a postupně se rozšiřuje na pravou a pravou stranu, aby odhalil pravou síň a část pravé komory. Pokud je adheze volná, část levé komory a vrchol jsou odloupnuty na levou stranu. Je-li přilnavost těsná, může si část perikardu uchovat pravá síň a pravá komora. Pravý síňový povrch poblíž vchodu do nadřazené vévy cava, příčně rozřízl šťastnou tašku, odhalil nadřazenou vena cava a umístil vena cava band do perikardu. Na křižovatce kořenů aorty a plicní tepny podélně prořízněte šťastný vak, oddělte adhezi k odhalení vzestupné aorty, dokud se perikardiální záhyby, a v kryptě mezi aortou a nadřazenou vena cava, incize viscerální perikardiální separace aorty Příčný sinus, umístění skupiny aorty adventitia, napomáhá umístění blokovacích kleští. Poté, u vstupu do spodní duté vény, podélně prořízněte šťastný vak, oddělte adhezi dolní duté veny a umístěte pásek a rozšířte povrch srdce, aby se usnadnilo umístění elektrodové desky na povrch srdce během defibrilace. Jak je uvedeno výše, spodní vena cava je obtížné oddělit a pás lze umístit z perikardu. Perikardiální adheze může být oddělena elektrochirurgickým řezáním nebo nůžkami ostře, blízko parietálního perikardu, aby nedošlo k poškození myokardu a koronárních cév, operace by měla být jemná, aby se zabránilo srdečnímu tlaku způsobenému poruchou srdečního rytmu nebo srdeční zástavou. U pacientů se špatnou funkcí myokardu musí být nejprve provedena vena cava a aortální intubace a musí být připojen mimotělní oběhový stroj a před oddělením musí být dokončena příprava toku. Když je komorová palpebrální separace obtížná, může být provedena po toku, aby se zabránilo roztržení myokardu způsobenému separací během pulzace. 3. Vytvořte mimotělní oběh Kromě obecných požadavků na mimotělní přípravu oběhu je třeba poznamenat následující body: (1) Připravte mimotělní oběh před otevřením hrudníku: vystavte a oddělte běžnou femorální tepnu a femorální žílu a v případě potřeby ji intubujte, abyste se připravili na obtok pramene, abyste zabránili krvácení při separaci perikardiální adheze; Krev, připravte 3 sání připojená k mimotělnímu oběhu, jakmile krvácení, zajistí včasný návrat k příjmu cirkulujícího krevního oběhu. (2) Pacienti se srdečním selháním nebo plicním edémem, používající ultrafiltrační zařízení; pacienti s dysfunkcí jater a ledvin, pomocí pulzační pumpy mohou pacienti s renálním selháním podstoupit peritoneální dialýzu po dokončení srdeční operace. Pokud je srdeční tep slabý nebo je-li krvácení nuceno předčasně napomáhat oběhu nebo pokud se očekává, že doba oddělení a adheze bude dlouhá, nedoporučuje se snížit teplotu předem, aby se zabránilo srdeční zástavě. (3) Po oficiálním odklonění hrudníku se teplota v nazofaryngeální teplotě sníží na 33 ° C, aorta se zablokuje a vstříkne se myokardiální kardioplegie. Po zástavě myokardu se teplota dále sníží na 26 ° C. Po dokončení operace v srdci znovu zahřejte. (4) Likvidace levé dekompresní trubice z levé síně pravé nadřazené plicní žíly, aby se zabránilo expanzi srdce. Když je intrakardiální operace dokončena a je prováděna asistovaná cirkulace, je nutné zdůraznit sledování tlaku levé síně a arteriálního tlaku, aby se určila funkce kontrakce myokardu, kontrola množství krevní transfúze, uchopení doby asistované cirkulace a rozhodnutí, zda zastavit nebo ne zastavit průtok. (5) Vložte ultrazvukovou sondu jícnu, abyste sledovali funkci otevírání a zavírání náhradního ventilu a zda je v srdci plyn. To je zvláště užitečné při posuzování kontraktilní funkce myokardu a může řídit asistovanou dobu oběhu. 4. Ochrana myokardu U tohoto typu pacientů, kvůli špatné předoperační srdeční funkci, zejména u pacientů podstupujících pohotovostní chirurgický zákrok, existují různé stupně nedostatečnosti myokardu, navíc obtížná operace, dlouhá doba blokování aorty, adheze levé komory a ochlazování zbytků ledu na povrchu Ochrana myokardu u pacientů vyžadujících výměnu chlopně je přísnější, což je také důležitou součástí úspěchu operace. Obvykle se přijímají následující opatření: (1) Celé tělo je ochlazeno na 26 ° C nebo nižší. (2) Doporučuje se používat studenou krevní kardioplegii nebo použít studenou krystalickou kardioplegii poprvé a začít studenou krevní kardioplegii podruhé. Způsoby použití: anterográdní perfúze s mitrální a trikuspidální chlopní, chirurgie aortální a dvojité chlopně, první použití perfuze a později s retrográdní koronární sinusovou perfuzí. Počáteční množství je 10 až 15 ml / kg, udržovací množství je 5 až 8 ml / kg a perfúze je jednou za 20 minut. Teplota kardioplegie byla udržována na 4 až 15 ° C (studená krystalická kardioplegie 4 ° C, krevní kardioplegie 15 ° C). Perfuzní tlak byl <100 mmHg a aortální kořenový tlak byl 40 mmHg. Reverzní zavlažování je perfundováno s výškovým poklesem 60-80 cm H2O, takže koronární žilní tlak je nižší než 20 mmHg a podle podmínek může být zvolena metoda kontinuální perfúze studeného nebo teplého krevního kardioplegického roztoku. (3) Povrch srdce se ochladí ledovými částicemi a srdeční dutina se prochladí ledovou solankou o teplotě 4 ° C. (4) Před otevřením kleští aortální okluze byly kořeny aorty znovu perfundovány horkou krví jednou. Krev obsažená v kořenech byla 200 ml, 20% mannitolu 20 ml a zahřívána na 33 až 35 ° C, aby se snížilo reperfuzní poškození. Tato metoda je zvláště vhodná pro pacienty s dlouhodobým blokováním, srdeční hypertrofií a špatnou srdeční funkcí. (5) Podle stavu funkce myokardu se doba doplňkové cirkulace přiměřeně prodlužuje. Nelze-li ji oddělit od mimotělní cirkulace, lze použít obtok levého srdce, nebo lze použít pomocné oběhové zařízení, jako je například intraaortální kontrapulze balónku. 5. Výměna mitrálního ventilu Výměna mitrální chlopně se provádí zářezem pravé síňové síně, v laterální stěně pravé síně, asi 2 cm od sulcusu místnosti, se provede podélný řez, je-li pravá síň malá, lze incizi rozšířit do spodní intubace vena cava. Rozšiřte chirurgické pole. Je však třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození hranice (včetně svazku mezikontinentálního vedení) a atrioventrikulárního sulku (včetně pravé koronární tepny). Poté, co je síňový okraj stažen suturou, je odhaleno meziobratlové přepážce a prostor je vyříznut ve středu fossa ovalis a poté prodloužen nahoru a dolů. Vzestupný řez může dosáhnout části svalového svazku na horním okraji a incize se musí zastavit na vnitřním koronárním sinusu 1,5 cm nebo více. . Okraj pravého síňového septa je sešíván k perikardu parietální vrstvy sešíváním a levá strana stehu je sešita pravou síňovou stěnou. Hák je třeba pouze jemně zatáhnout, aby se odhalil mitrální ventil. Na konci operace byly meziobratlové přepážky a incize pravé síně uzavřeny kontinuálním sputem a kontinuálním stehem. Mitrální ventil a umělý ventil jsou vystaveny, aby se odstranil případný trombus a zkontrolovalo se selhání ventilu. Pokud se jedná o mechanický ventil, odstraňte zlomenou konzolu nebo poškozený disk, abyste předešli pádu. Potom je umělá chlopně sevřena vaskulární svorkou a po odhalení expozice je sešívací chlopně na šicí prstence odříznuta a odstraněna a umělá chlopně je odstraněna. Pokud byl šicí kroužek pokryt novým růstem endokardu, může být řezán ve směru šicího prstence kruhovou čepelí hlavy na ševním prstenci poblíž hostujícího šicího prstence a postupně se rozšiřovat na obě strany. Poté, co se štěrbinový prstenec ořízne asi 3 cm, lze tkáň zabudovanou do štěrbinového prstence odloupnout od stěny komory a uvolnit štěrbinový prstenec. Pokud tkáň mezikruží pevně dorůstá do sešívacího prstence a oddělení je obtížné, může se cop sešívacího prstence přímo řezat, dokud se nedosáhne ventrikulární povrch, a část zůstává v tkáni. Po vytvoření řezu volného šicího prstence použijte nůžky nebo čepel k uzavření řezu pro zvětšení řezu. Poté, co se umělý ventil postupně odstraní, přebytečná jizva vlákna, granulace, šití ventilu a těsnění jsou oříznuty, aby se co nejvíce odstranil zbytkový šicí kroužek. Po odstranění umělé chlopně musí být stehový prsten nalezen z prstence a odstraněn na tomto místě. Jinak může dojít k poškození mitrálního prstence a jeho okolních důležitých tkání a perforaci perikardu atrioventrikulárního prstence. Před šitím chlopně musí být komorová komora propláchnuta velkým množstvím solného roztoku. Léčba umělé endokarditidy chlopně souvisí s endokarditidou. Metoda přemístění umělé chlopně se švem je stejná jako u prvního chirurgického zákroku. Musí však zahrnovat úplnou vrstvu zesíleného prstence, to znamená, že jehla z síňového povrchu je vložena z endokardu síňového povrchu síňového povrchu, aby se zabránilo opuštění drsného povrchu a ovlivnění pohybu disku. 6. Výměna aortální chlopně Vzestupná aorta používá příčný nebo šikmý řez pro úplné odhalení aortální chlopně. Resekce oblasti aortální chlopně je však obecně obtížnější než oblast mitrální chlopně. Protože je vnitřní stěna aorty blízko umělého chlopní chlopně, je mezera úzká a obtížně odhalitelná. Když je umělý chlopně odstraněno, může být incize mírně neúmyslná a prstenec může být poškozen, což způsobí poškození tkáně, což musí být velmi opatrné. Použijte cévní svorku k udržení umělé chlopně pro trakci. V poloze pravé koronární chlopně použijte zaoblený nůž k zakřivenému řezu na stehu prstence nebo držáku bioventilu, který je blízko kovového prstence, a postupně prohloubujte, abyste oddělili ventil od sešívacího prstence. . Celý stent byl odstraněn stejným způsobem řezání a separace. A za přímého vidění odstraňte zbytkovou tkaninu, stehy, těsnění a přebytečnou vláknitou hyperplázii švového prstence. Před sulcusem je odsavač poslán do levé komory a velké množství solného roztoku je vypláchnuto z aortální chlopně, aby absorbovalo veškerou cizí látku, která může zůstat. Obecně je šicí metoda pro opětovné nahrazení aortální chlopně stejná jako u první operace, ale když je infekce nebo zbytkový prstenec aorty slabý, je nejprve šit umělý šicí chlopeň, jehla prochází skrz aortální stěnu a na stěnu je umístěno těsnění. Uzel. U pacientů s umělou endokarditidou aortální chlopně je kromě odstranění infikované umělé chlopně nutné odstranit infikovanou lézi a omýt ji velkým množstvím antibiotického roztoku, absces aortální chlopně by měl být odstraněn, absces je uzavřen a defekt je uzavřen nebo sešit. K opravě byla použita autologní perikardiální náplast a klopa byla sešita metodou vnější stěny. Pokud má aortální prstenec peri abdominální absces a je napaden kořen aortální chlopně a umělý chlopň nelze fixovat, použije se umělá transplantace krevní cévy, proximální koronární tepna se liguje na obou stranách a levá saphenous žíla se použije k vytvoření levé přední sestupné tepny a pravé Mostní chirurgie mezi koronární tepnou a aortou. Viz operace endokarditidy. 7. Zachování výměny sekundární chlopně bioprostetického kruhu Goha a kol. Uvedli, že aby se předešlo poškození tkáně způsobenému resekcí prstence při druhém chirurgickém zákroku na bioprostéze, byla navržena zjednodušená chirurgická operace, prstenec sešívací biologické chlopně byl zachován a letáky a stenty se selháním náhrady byly vodorovně odstraněny ze sešívacího prstence. Šicí kroužek biologické chlopně je zachován a na zbývající prstenec bio chlopně se našije dvojitý listový štěrbina a je dosaženo dobrého účinku. 8. Umělý výběr ventilu Náhradní umělá chlopně je vybrána podle faktorů, jako je příčina změny chlopně, věk pacienta, velikost a umístění prstence. Obecně je struktura chlopně degradována a pacienti mladší 60 let by měli používat mechanické chlopně a je lepší používat umělý chlopň s lepším výkonem než původní. Bioprosthese by měli používat pacienti starší 60 let nebo ti, kteří nejsou způsobilí pro antikoagulační terapii. U pacientů s trombózou s mechanickou chlopní může být použita dolní mechanická chlopně, jako je například dvojitý list. Kromě toho použití tohoto umělého ventilu mění původní tokové pole toku ventilu, což je výhodné, aby se zabránilo opětovné embolizaci. 9. Výfuk srdeční komory U pacientů s náhradou chlopně bylo srdce fixováno z důvodu adheze a plyn v levé komoře nebyl snadno vypuštěn, incidence pooperační embolizace byla významně vyšší než u první operace. Proto je schopnost zcela ventilovat také jedním z klíčových kroků při úspěšném provozu pacientů s náhradou chlopně. Hlavní opatření jsou následující: (1) Metoda ventilace pro chirurgii mitrální chlopně: Před uzavřením meziobratlové přepážky zastavte přitahování levé síně, vydechněte plíce, vypusťte vzduchové bubliny skryté v plicních žilách a uzlete je pod hladinu kapaliny. Poté se z malé otevírací polohy umělého ventilu pošle tenký katétr do levé komory, z trubice se vstříkne velké množství studeného solného roztoku a srdce se jemně stlačí, takže vzduchové bubliny v levé komoře jsou vypouštěny z umělého otvoru ventilu. Poté, co injikovaný fyziologický roztok přeteče z levé komory a ponoří levou síň, katétr se odstraní. Před úplným zavřením pravého síňového řezu se zablokuje spodní vena cava a vypustí se krev. Po vyčerpání plynu se uzavřený pravý síňový řez uzavře. (2) Výfuková metoda chirurgie aortální chlopně: Před uzavřením řezu aorty zastavte drenáž levé levé síně, použijte katétr k odeslání do levé komory z velkého otvoru umělé chlopně, vstříkněte solný roztok a jemně stlačte srdce Plyn z levé místnosti byl vypouštěn, dokud z aortálního řezu nedošlo k přetečení fyziologického roztoku, a bylo potvrzeno, že katétr byl odstraněn poté, co nebyl vypuštěn žádný plyn. Před sešitím aortálního řezu se odřízne solný roztok a řez se uzavře. Bez ohledu na chirurgii mitrální nebo aortální chlopně by měl být pacient před otevřenými kleštěmi na aorty uzavřen do dolní polohy hlavy a poté by měly být aortální okluzní kleště uvolněny v řezech, aby se provedlo odvětrání kořenů. Způsob může být proveden vložením jehly do kořene aorty, nepřetržitým přitahováním čerpadla podtlaku nebo odvětráním otvoru u kořene aorty. Je však třeba poznamenat, že vnitřní průměr odvzdušňovací jehly zasunuté do aorty by měl být dostatečně silný a měly by existovat boční otvory nebo drážky, aby byly účinné. Čas odvzdušnění by měl být dostatečný a musí být zastaven poté, co je srdeční chlopně silný, a aktivita otevírání a zavírání ventilu je dobrá, aby se vyčerpal plyn připojený k umělé chlopni. Ultrazvuk jícnové sondy je užitečný pro monitorování zbytkového srdečního plynu. Při podezření, že plyn z levé komory není vyčerpán, může být použita dlouhá jehla 16 k propíchnutí levé komory z pravé komory skrz interventrikulární přepážku. 10. Defibrilace a uzavření hrudníku Po reoperaci, ukončení endokardiální chirurgie a srdečních skokech nedochází k úplnému oddělení perikardiální adheze. Existují tři způsoby umístění elektrodových destiček: (1) Deska defibrilační elektrody je umístěna na přední stěně levé komory a přední stěně pravé komory. (2) Otevřete levou mediastinální pleuru a umístěte defibrilační elektrodové desky na levou a pravou komoru mimo perikard. (3) Před operací je vnější hrudní elektroda umístěna na zádech a druhá elektrodová deska je během operace umístěna na pravé přední hrudní stěně a rozptylovač je uvolněn pro provedení externí defibrilace; Nedávno bylo publikováno, že použití jednorázového elektrodového filmu na hrudník je pro defibrilaci výhodnější. Obecně je přijata první možnost. Pokud kleště s otevřenou aortální okluzí obnovují zásobování koronární krví a srdce je ve stavu nefibrilace, mělo by se pro včasnou epikardiální stimulaci použít dočasná stimulační elektroda, aby se zabránilo defibrilaci po fibrilaci komor. Po ukončení srdeční chirurgie a zastavení mimotělního oběhu musí být krvácení úplně zastaveno a místo separace perikardiální adheze by mělo být podrobně prozkoumáno, aby se zjistilo, zda došlo ke zbytkovému krvácení. V případě rozsáhlého vytékání by měl být fibrinogen podáván intravenózně nebo transfúzně se složkami destiček. Po úplné hemostáze umístěte mediastinum a perikardiální drenážní zkumavku. V případě potřeby otevřete levou pleurální dutinu a umístěte drenážní trubici, abyste zabránili perikardiální tamponádě. Epikardiální stimulační elektrody jsou rutinně umístěny u pacientů podstupujících reoperaci. Komplikace Pooperační komplikace u pacientů s recidivujícím chlopňovým onemocněním, kteří podstupují náhradu chlopně, jsou v zásadě stejné jako u první operace, ale výskyt srdečního tamponády, syndromu nízkého srdečního výdeje, embolie vzduchu a selhání více orgánů je vyšší. 1. Srdeční tamponáda u pacientů s recidivující chlopenní srdeční chorobou podstupujících výměnu chlopně, pouze část perikardiální adheze je separována nebo excidována, perikardiální dutina je neúplná a perikardium nelze znovu uzavřít, takže tzv. Srdeční tamponáda je skutečně Velké množství krevních sraženin v předním nadřazeném mediastinu způsobeném krvácením, které tlačí srdce a vena cava, omezuje diastolické srdce a snižuje srdeční výdej. Klinickými projevy jsou zvýšená srdeční frekvence, snížená produkce moči, zvýšený nebo žádný centrální žilní tlak, následovaný snížením krevního tlaku a snížením srdečního výdeje. V kombinaci se zvýšenou pooperační drenáží nebo náhlým ucpáním drenážní trubice by mělo dojít k vysokému podezření. Podle posledních zpráv je incidence reoperačního krvácení asi 10,4%. Kromě toho, protože srdeční tamponáda a hypovolemie často koexistují současně, neexistují žádné charakteristické příznaky a příznaky a diagnóza je někdy obtížná. Po transfuzi pacienta k doplnění objemu, ale krevní tlak se výrazně nezvýší a zhoršuje se funkce srdce. V této době by měla být zvážena možnost srdeční tamponády. V případě nouze bylo v cizích zemích zaznamenáno zastavení hrudníku v monitorovací místnosti. Zvyšte míru infekce chirurgického zákroku. Podle aseptického stavu jednotky intenzivní péče se však navrhuje rozřezat řez pod xiphoidem v monitorovací místnosti za účelem průzkumu a dočasně zmírnit příznaky srdečního tamponády, ihned po diagnóze je pacient poslán na operační sál a hrudník je zcela znovu otevřen původním řezem. 2. Po odstranění původní umělé chlopně při cévní embolizaci mohou cizí látky, jako jsou zbytkové tkáňové fragmenty a stehy, po operaci dojít k embolii, perfúze perikardu v srdeční komoře není úplná a výskyt pooperační embolie je vyšší. První operace. Embolizace může nastat v různých částech, ale nejčastější je mozková embolie, hlavně v kómatu a odpovídajících částech příznaků nervového systému. Je třeba odlišit od intraoperativní mozkové hypoxie, mozkového edému, krvácení atd., CT sken mozku je užitečný. Pokud byl pacient po operaci vzhůru a poté kómatu a postupně se zhoršoval, pravděpodobnost použití plynové zátky je běžnější. Mírnou mozkovou embolii lze postupně obnovit léčbou ochlazením hlavy, hypertonickou dehydratací, asistovaným dýcháním a aplikací ochranných mozkových buněk. Hlavní tepna mozku by měla být ošetřena hyperbarickou kyslíkovou komorou do 24 hodin. Po 5 atmosférách může být kyslík stlačen a rozpuštěn v krvi, aby se dosáhlo dobrého terapeutického účinku. Pacienti s embolizací cizího těla mají horší prognózu než pacienti s dýchacími cestami. 3. Pacienti s mnohočetným selháním orgánů a opakujícím se srdečním onemocněním chlopně, kteří podstupují náhradu chlopně, mají větší vliv na kardiopulmonální funkci v důsledku selhání původní implantované umělé chlopně, zejména u pacientů s akutní mechanickou dysfunkcí. Změny, které způsobují špatnou perfúzi důležitých orgánů, a kvůli chirurgickým potížím, prodloužené mimotělní cirkulaci a aortální okluzi, způsobující poruchy a krvácení koagulačního mechanismu a perikardiální adhezi ovlivňují ochranu myokardu a další faktory, pooperační nízký srdeční výdej Incidence syndromu je vyšší než u prvního chirurgického pacienta. Toto selhání více orgánů způsobené komplexním faktorem kardiogenicity je často způsobeno srdečním selháním, které způsobuje poškození plicních funkcí, v závažných případech může dojít k selhání jater a ledvin. Plíce jsou navíc nejzranitelnějšími orgány v lidském těle, navíc u těchto pacientů dochází k patologickým změnám způsobeným plicní hypertenzí. Dalším častým typem selhání více orgánů po reoperaci je tedy časná pooperační. Plicní nedostatečnost, hypoxémie, zvýšené poškození srdce, snížený srdeční výdej, snížená rychlost glomerulární filtrace a renální kortikální ischemie, zvýšený dusík močoviny a svalová játra a selhání ledvin. Revmatická choroba chlopně, jako je těžká plicní hypertenze, způsobuje selhání pravého srdce a dysfunkci trikuspidální chlopně, systémové přetížení žilního systému, jaterní funkce může být narušena, reoperace kvůli velkému množství dovážené krve, zatěžující játra. Výskyt srdečního selhání v kombinaci se selháním jater, další koagulační porucha, způsobující gastrointestinální krvácení. Kromě toho je vzhledem k obraně těla a imunitní funkci, kvůli respiračním a dokonce i systémovým infekcím, komplikovaným selháním více orgánů, jeho prognóza je špatná a úmrtnost může být až 80%. Hlavními preventivními opatřeními jsou posílení ochrany důležitých orgánů v perioperačním období, zejména kardiopulmonální funkce, prevence a včasné léčení syndromu nízkého srdečního výtoku, posílení respirační podpory, aby se zabránilo respiračnímu selhání; pokud jsou srdce, játra, plíce, ledviny a více špinavé Pokud je zařízení vyčerpáno, mělo by se aktivně používat zařízení na čištění krve. Akutní selhání ledvin by mělo být léčeno již při peritoneální nebo hemodialýze; nekontrolovatelné srdeční selhání může být léčeno kontinuální ultrafiltrační dehydratací; selhání jater může být nahrazeno plazmou, selhání plic, mechanicky asistované dýchání je velmi účinná metoda; Nutriční podpůrná ošetření je také velmi důležité.