ICD implantace

Náhlá srdeční smrt se stala důležitým problémem při srdečních mimořádných událostech. Uvádí se, že v samotných Spojených státech zemře na náhlou srdeční smrt každý rok asi 400 000 až 600 000 lidí, z nichž více než 80% se vyskytuje u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, 80% až 90% je způsobeno komorovou tachykardií nebo ventrikulární fibrilací. Každým rokem zemře na náhle srdeční smrt v Číně asi 140 000 lidí. Většina náhlých úmrtí se vyskytuje mimo nemocnici nebo kliniku. Asi jedna třetina pacientů umírá několik minut až několik hodin po nástupu nemoci, což ztěžuje přepravu k lékařské jednotce za účelem léčby. Přímou příčinou většiny srdečních úmrtí je komorová fibrilace, nikoliv srdeční zástava. Komorová tachykardie se vyskytuje před komorovou fibrilací a je obtížné ji detekovat, protože nástup komorové tachykardie je extrémně přechodný a mění se ve fatální komorovou fibrilaci. 20% až 25% pacientů s ischemickou chorobou srdeční je komorová tachykardie nebo ventrikulární fibrilace jako první klinický projev koronární srdeční choroby. Velké klinické studie potvrdily, že pacienti s ischemickou chorobou srdeční nebo starým infarktem myokardu, častým předčasným ventrikulárním (10 / h) a sníženou ejekční frakcí levé komory mají dvouletou úmrtnost 30%. Multicentrické studie ukázaly, že pohřbený kardioverterový defibrilátor (ICD) má významný účinek v prevenci náhlé smrti v důsledku komorové tachykardie a / nebo komorové fibrilace (VI / VF). V roce 1980 Miroski a Mower poprvé aplikovali ICD na kliniku. Klinická studie rozpoznávání a konverze nebo defibrilace MKN byla dobře zdokumentována klinickou komorovou tachykardií nebo fibrilací komor. Na počátku 90. let několik multicentrických studií porovnávalo ICD a léčbu drogy u vysoce rizikových pacientů. Tyto prospektivní randomizované, multicentrické studie jasně ukazují, že ICD významně snižuje celkovou úmrtnost a míru náhlé smrti u pacientů s rizikem náhlé arytmogenní smrti, a naznačuje, že ICD by měla být první volbou pro léčbu maligních arytmií. Od zavedení systému ICC přes žilní hrudník v roce 1996 se Čína rychle rozvinula a do konce roku 2000 bylo implantováno ICD do 208 pacientů, včetně ICD s dvojitou komorou. Ve srovnání s vyspělými zeměmi je však počet implantátů stále velký. S pokračujícím rozvojem čínské ekonomiky a neustálým propagováním technologie ICD bude léčba ICD v blízké budoucnosti vstoupit do fáze rychlého rozvoje v Číně. Návrh a vývoj ICD prošel třemi fázemi: První fáze ICD provádí pouze defibrilační reakci s nábojem a výbojem na komorovou arytmii. Druhá fáze ICD přidala programové rysy mnoha projektů, a to i s podporou stimulace proti bradykardii. Třetí fáze ICD přidala stimulační program proti tachykardii. Ten léčí rychlou ventrikulární arytmii s úrovní léčby. Pro ventrikulární tachykardii, vůbec první anti-tachykardickou stimulaci, neúčinnou a / nebo přeměnu na fibrilaci komor se používá nízkoenergetický elektrický šok. Vysokoenergetické šoky první pomoci, když je srdeční frekvence příliš pomalá, podle potřeby stimuluje. ICD má navíc funkci ukládání informací, která ukládá pacienty s komorovou arytmií pro pozdější analýzu. Kromě toho byl klinicky aplikován dvoukomorový ICD (DDD-ICD). Dvoukomorový ICD zvyšuje síňovou elektrodu, aby účinněji oddělil horní komoru a komorovou tachykardii, a může provádět stimulační terapii proti tachykardii při pokojové frekvenci a poskytuje dvoukomorový stimulační systém. Všechny tyto léčby lze vybrat a parametrizovat pomocí in vitro programování. Produkty rovnocenné těmto třem fázím se nazývají ICD první, druhé a třetí generace. ICD 3. generace se skládá z pulzního generátoru a drátové elektrody. Drátová elektroda je implantována intravenózně, s bipolární konfigurací sestávající z pravé ventrikulární elektrody a samostatné prstencové elektrody pro snímání srdeční frekvence. Některé transvenózní elektrody mají dvě defibrilační elektrody a mezi těmito dvěma elektrodami je elektrický šok. Pokud je defibrilační práh transvenózní elektrody příliš vysoký, může být přidána subkutánní listová elektroda nebo subkutánní elektrodové pole. V současné době má klinická aplikace ICD funkci identifikace a léčby tachyarytmie a bradykardie bez ohledu na model a všichni používají transvenózní elektrodu a hrudní stěnu. V roce 1993 americký FDA oficiálně schválil neotevřený systém ICD hrudníku třetí generace, od roku 1994 se v klinických aplikacích používá intravenózní monopolární defibrilační systém, v současné době je implantace ICD podobná implantaci kardiostimulátoru. Rozdíl je v tom, že komorová fibrilace je nutná k testování defibrilačního prahu během implantace ICD. Budoucí ICD se bude vyvíjet multifunkčním směrem, od současného jediného léčení rychlou komorovou arytmií po různé arytmie, včetně rychlé ventrikulární, atriální arytmie, pomalé arytmie, srdečního selhání a dalšího vývoje léčby. Toto multifunkční terapeutické zařízení zvýší intrakardiální elektrodový drát na 3 až 4 a stane se ICD se 3 nebo 4 dutinami. U pacientů se srdečním selháním a vnitřním blokem lze pro léčbu arytmie použít biventrikulární komorovou 3-dutinovou ICD a dvojitá komora může zlepšit srdeční funkce. Lze použít dvoukomorovou 3-dutinovou ICD. Kromě komorové a síňové defibrilace může synchronizace stimulace dvou komor také zabránit výskytu fibrilace síní. Kromě toho bude toto univerzální zařízení vybaveno systémem pro dodávání léčiv, který zabraňuje výskytu síní, komorové tachyarytmie a adjuvantní léčby srdečního selhání. Léčba nemocí: infarkt myokardu srdeční choroby Indikace Implantace ICD je vhodná pro: 1. Jasné označení třídy I (1) Zátěž srdce způsobená komorovou fibrilací nebo komorovou tachykardií způsobenou nepřechodnými nebo reverzibilními příčinami. (2) spontánní perzistentní komorová tachykardie. (3) pacienti s nevysvětlitelnou synkopou, srdeční elektrofyziologické vyšetření mohou vyvolat kontinuální komorovou tachykardii nebo ventrikulární fibrilaci a léčba léky je neúčinná nebo netolerantní. (4) Neudržitelná komorová tachykardie způsobená starým infarktem myokardu s levým srdečním selháním (ejekční frakce levé komory <0,35), srdeční elektrofyziologické vyšetření může vyvolat kontinuální komorovou tachykardii nebo komorovou fibrilaci, nelze klasifikovat podle anti-srdečního rytmu typu 1 Inhibitory abnormálních léků. 2. Relativní označení třídy II (1) Vrozený syndrom dlouhého QT nebo jiná familiární dědičná onemocnění, jako je arytmie způsobená dysplázií pravé síně, Brugada syndrom atd. Způsobená drogami, nemohou účinně kontrolovat maligní arytmie. (2) Starý infarkt myokardu nebo kardiomyopatie kombinovaná s netrpělivou komorovou tachykardií způsobenou selháním levého srdce, srdeční elektrofyziologické vyšetření může vyvolat kontinuální komorovou tachykardii nebo komorovou fibrilaci. Kontraindikace 1. Nepotvrdení opakujících se epizod komorové tachykardie nebo komorové fibrilace. 2. Nekonečná komorová tachykardie nebo komorová fibrilace. 3. Přetrvávající komorová tachykardie, kterou lze léčit chirurgickým zákrokem nebo ablací katétru, jako je idiopatická komorová tachykardie, svazek reentrantních komorových tachykardií a podobně. 4. Rychlá arytmie způsobená přechodnými nebo reverzibilními faktory. 5. Nemoc na konci života s očekávanou délkou života ≤ 6 měsíců. 6. Významná duševní porucha, která může být zhoršena implantací nástroje nebo kterou nelze systematicky sledovat. 7. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční s dysfunkcí levé komory a rozšířením QRS, ale bez spontánní nebo indukované perzistentní nebo neudržované KT, kteří se připravují na pohotovostní chirurgický výkon bypassu koronární tepny. 8. Srdeční funkce IV. Stupně, kongestivní srdeční selhání refrakterní na léčivo, kandidáti na transplantaci bez srdce. Předoperační příprava Výroba sáčků Pokud je ICD velký, je vhodné vytvořit váček mezi pectoralis major a pectoralis minor svalů, aby nedošlo k poškození kůže. U defibrilační elektrody bez pouzdra může být vak proveden na levé nebo pravé straně hrudníku, ICD se používá jako defibrilační elektroda a levá hrudník je vhodná. 2. Vložte drátovou elektrodu Propíchněte subclaviánovou žílu (nebo začátek žíly) do drátové elektrody v řezu, vrchol na pravém vrcholu komory, tak, aby distální konec drátové pružinové elektrody v pravé komorové dutině byl co nejdelší, aby byl proud větší během elektrického šoku. Zakryjte myokard a zvyšte jeho účinnost. 3. Test elektrod Testování elektrod zahrnuje amplitudu R vlny, stimulační práh, impedanci nárazu a defibrilační práh. Amplituda R vlny musí být 5 mV nebo více, stimulační práh musí být <1,0 V a impedance je mezi 300 a 1200 Ω. Pokud poloha R elektrodové polohy stále není splněna, je zapotřebí spirálový vodič elektrody. Poté, co výše uvedená zkouška splňuje požadavky, je drát fixován a je stanoven defibrilační práh (DFT). Stanovení DFT zahrnuje dva kroky indukce komorové fibrilace a defibrilace. Existují dva způsoby, jak vyvolat komorovou fibrilaci, jeden je nízkoenergetický T-vlnový synchronní šok a druhý je stimulace střídavým proudem. Obecně se dává přednost synchronnímu elektrickému šoku T-vlny a neúspěšné se přepnou na stimulaci střídavým proudem. Komorová fibrilace je indukována synchronizovaným šokem nebo střídavým proudem T-vlny se stimulačním intervalem 50 (nebo 30) ms a poté testována na DFT. Požadavek na úspěšnou defibrilační výstupní energii je nejméně 10krát nižší než maximální výstupní energie pro defibrilaci ICD. Pokud není defibrilační práh splněn, měla by být přidána podkožní čipová elektroda nebo elektroda kožního pole. V současné době je maximální energie nárazu většiny ICD 34J, takže DFT 24J splňuje požadavky. Před indukcí komorové fibrilace je nutné se připravit na externí defibrilaci. Výhodou použití ručního defibrilátoru je, že nezničí aseptické podmínky, nepotřebuje pohybovat rentgenovou hlavou, defibrilace je rychlá a po defibrilaci může být provozována krok za krokem. Pacienti s lokální anestézií s diazepamem 20 - 30 mg před indukovanou fibrilací komor, takže pacienti hluboce spí. 4. Řez řezem Řez může být sešíván poté, co DFT splní požadavky. Pokud je DFT měřen pomocí ECD, simulátor by měl být vyjmut a poté by ICD měl být umístěn do kapsulárního vaku a steh by měl být upevněn malým kulatým otvorem na horním okraji ICD k hlavnímu svalu pectoralis na horním okraji kapsulárního vaku, aby nedošlo k přemístění. Uzavřete diagnostický / léčebný postup ICD a sešijte svaly, podkožní tkáň a kůži vrstvu po vrstvě. 5. Nastavte a zadejte pracovní parametry Po dokončení řezu je třeba resetovat a zadat pracovní parametry ICD. Ve skutečnosti při určování DFT je také nutné nastavit a zadat pracovní parametry, protože zásady nastavení jsou stejné, aby se zabránilo opakování, jsou obecné kroky následující: (1) Nastavení pracovní oblasti: Podle rychlého arytmického záchvatu pacienta a léčebných charakteristik nastavte 2 až 3 pracovní oblasti (jedna oblast fibrilace komor, 1 až 2 oblasti komorové frekvence). (2) Nastavení diagnostického programu rychlé arytmie 1 Nastavte frekvenční práh pro každou pracovní oblast. Komora fibrilace komor je obvykle 200–250 krát / min. Frekvenční práh komorové tachykardie je 10-20krát nižší než frekvence klinických epizod a frekvenční rozdíl mezi dvěma oblastmi komorové tachykardie je nejméně 20krát / min. 2 stanoví dobu trvání komorové fibrilace a komorové tachykardie, počáteční doba rozpoznání komorové fibrilace je nastavena na 18/24 nebo 12/16 srdečních cyklů nebo do 5 s; opětovná identifikace je kratší než počáteční rozpoznání, lze nastavit na 9/12. Trvání komorové tachykardie je obvykle 16 až 20 srdečních cyklů nebo během 5 s. 3 náhlé a stabilní standardy náchylné k tachykardii přidávají náhlé standardy, anamnéza fibrilace síní plus standardy stability. 4 Nastavte kritéria pro opětovnou identifikaci, doba trvání arytmie by měla být kratší než počáteční doba rozpoznávání. (3) vytvoření programu léčby rychlé arytmie 1 komorová fibrilace může být pouze kardioverzí, první energie nárazu je o 5 ~ 10 J vyšší než DFT. Z bezpečnostních důvodů bude maximální energie (30 ~ 34 J) použita od druhého startu a poslední 1 nebo 2 časy mohou být použity k modulaci elektrického šoku. Sex. 2 komorová tachykardie je obecně léčena pomocí žebříku s elektrickým šokem s nízkým energetickým šokem a vysoko energetickým šokem. ATP: Metoda ATP je ukončena komorová tachykardie 180krát / min nebo méně. Stimulační cyklus může být zahájen krátkým impulzem. Obvod stimulace začíná přibližně od 80% obvodu tachykardie, 4 až 10 za dávku. Pulse, pole je sníženo o 10ms, minimální obvod je omezen na 200ms a je nastaveno celkem 4 až 5 polí. Druhá sada procedur ATP může použít stimulační režim se zmenšujícím se obvodem. Obvodový stimulační obvod začíná od 90% obvodu tachykardie, každá dávka má 3 až 4 pulzy a nastaví se celkem 3 až 4 pole. Lze snížit o 10ms. Elektrický šok: Po umístění programu do ATP je první energie 1 ~ 10J, podruhé 5 ~ 10J a třetí energie je k dispozici potřetí. Parametry ATP a energie šoků jsou výhodně nastaveny s odkazem na předoperační nebo intraoperační elektrofyziologické nálezy. (4) Nastavte parametry stimulační práce s bradykardií. (5) Nastavte pracovní parametry pro ukládání informací. Úložiště EKG spotřebovává více energie. Když je objem úložiště velký, ovlivňuje životnost ICD (všimněte si výzev v programátoru), ale alespoň EKG před každou epizodou tachyarytmie by měla být epizoda a proces ukončení uloženy, aby bylo možné analyzovat vzor záchvatu a jeho úpravu. Pracovní parametry. Po zadání pracovního programu se výsledek vytiskne a potvrdí.