Řez aneuryzmatu břišní aorty a umělá náhrada cév

Cévní náhrada abdominální aortální aneuryzmy pro léčbu aneuryzmatu břišní aorty. Aneuryzma břišní aorty je téměř výhradně způsobena aterosklerózou a aneuryzma způsobená syfilisem nebo plísňovými infekcemi je vzácná. Intenzivní intimace, zahušťování, ulcerace a degenerace střední membrány způsobují, že arteriální stěna není schopna odolat neustálému působení krevního toku a postupně se rozšiřuje a vydouvá za vzniku aneuryzmatu. V nádorové dutině je mnoho trombóz. Obvykle postihuje břišní aortu pod rovinou renální tepny do bifurkace a někdy do běžné iliální tepny. Pacient může být asymptomatický nebo může mít potíže, jako je plnost břicha a tupá bolest, a někteří mohou najít pulzující masy. Léze jsou progresivní a mají spontánní rupturní trend, jakmile dojde k protržení, může být zachráněno pouze několik pacientů. Většina pacientů jsou lidé středního věku a starší lidé starší 50 let, často doprovázeni hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční. X-ray a B-režim ultrazvuk jsou užitečné pro diagnózu, ale cennější jsou CT a angiografie. CT může přesně měřit velikost aneuryzmatu, digitální subtrakční angiografie může určit vztah mezi hemangiomem a renální tepnou, přítomností radiální tepny a jiných viscerálních cév a dodávkou krve do dolní mezenterické tepny. Chirurgie je jedinou účinnou léčbou. Resekce aneuryzma a přemostění břišní aorta-iliální tepny nebo přemostění břišní aorta-femorální tepny jsou uznávány jako standardní postupy. Léčba nemocí: aneuryzma břišní aorty Indikace V zásadě by všichni pacienti s dobrou aneuryzmou břišní aorty měli podstoupit operaci. Čím větší je nádor, tím větší je riziko ruptury, zejména u symptomatických nebo hypertenzních pacientů. Uvádí se, že 50% aneuryzmatů <6 cm v průměru může přežít po dobu 5 let, ti s ≥6 cm jsou pouze 6%. Každý rok se praskne aneuryzma břišní aorty o průměru 6 cm. Není neobvyklé, že nádor praskne <5 cm, takže je moudré provést operaci co nejdříve. Na druhé straně je resekce břišní aorty aneuryzma riskantní operací, přerušení a otevření břišní aorty během operace může způsobit významné změny v hemodynamice a pacienti mají některá základní onemocnění. Některé jsou stále docela vážné. Mezi známé vysoce rizikové faktory patřilo na prvním místě srdeční onemocnění, včetně nestabilní anginy pectoris, městnavého srdečního selhání a nedávné anamnézy infarktu myokardu, následované respiračními onemocněními (dušnost, občasná inhalace kyslíku) a nedostatečností ledvin (kreatinin> 265μmol / L nebo 3 mg / dl, v závislosti na léčbě dialýzou). Věk je relativně malý faktor. Chcete-li se rozhodnout, zda provést chirurgický zákrok, musíte nejprve provést důkladné vyšetření pacienta a zvládnout podrobné informace o dvou aspektech hemangiomu a funkce orgánů. Na tomto základě musíme pečlivě zvážit riziko ruptury a chirurgického výkonu aneuryzmatu a učinit rozhodné rozhodnutí. Při současných úrovních je míra chirurgické úmrtnosti přibližně 5% a infarkt myokardu je hlavní příčinou úmrtí. Kontraindikace Méně než 3 měsíce po infarktu myokardu, obtížně napravitelné srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu, těžká nedostatečnost myokardu, pokročilé maligní nádory jsou kontraindikace. Předoperační příprava 1. Aktivně léčit základní onemocnění, zejména onemocnění srdce, plic a ledvin, aby se pacienti mohli s operací co nejlépe setkat. 2. Kouření není povoleno déle než 1 měsíc před operací. Pooperační intermitentní hluboké dýchání, které pacientům dává pokyn k hlubokému dýchání, může výrazně snížit atelektázu a další respirační komplikace. 3. Připravte dostatek krve (1500 - 2000 ml). 4. Intravenózní infúze roztoku krystalové rovnováhy 1 000 - 1 500 ml během 12 hodin před operací. 5. Širokospektrální antibiotika byla podána intravenózně 30 minut před operací, aby se zabránilo infekci. 6. Umístěte žaludeční trubici a močovou trubici. Chirurgický postup Řez Řez inline od xiphoidu k ochlupení na ohanbí. 2. Vystavení aneuryzmy Po důkladném zkoumání jsou všechna tenká střeva zabalena vlhkou gázovou podložkou, blokována vpravo nahoře (částečně umístěná mimo břišní dutinu) a příčné tlusté střevo je vytaženo nahoru a pobřišnice je odříznuta z vazu flexoru do spodní části hřebenu iliaku. Zdarma na obě strany, odhalující aneuryzma a bilaterální radiální tepny. 3. Anatomická aneuryzma proximální břišní aorty Třetí a čtvrtý segment dvanáctníku byly odděleny a náležitě odděleny od nadřazené mezenterické žíly pro další stáhnutí vpravo nahoře. V blízkosti aorty břišní aorty a tupé disekce až do levé ledvinové žíly, oddělte ji od břišní aorty a zatlačte ji nahoru. Za tímto účelem lze řezat levou vnitřní spermatickou žílu. Uvolněte boční stranu aorty na obou stranách aorty, aby mohla být aorta sevřena od páteře dopředu, ale není nutné uvolnit prsten, aby nedošlo k krvácení z bederní arteriovenózní trhliny. Většina dolních mezenterických tepen z aneuryzmatu byla silně stenotická nebo uzavřená a ligace může být odříznuta od kořene. Léčba dolní mezenterické tepny: Aby se odkryla a rozprostřela břišní aorta, spodní mezenterická tepna (IMA) se obvykle odřízne, obvykle bez vyvolání ischémie v levém tlustém střevu. Pokud však předoperační angiografie odhalí, že IMA je značně zkreslený a horní mezenterická tepna má nedostatečný přísun krve, může být nutné znovu přerušit IMA. Při chirurgickém průzkumu lze IMA zkusit blokovat průtok krve v levém tlustém střevě a intraoperativní Dopplerův test je velmi užitečný. Pokud je předběžně usuzováno, že je třeba jej znovu implantovat, měla by být aortální stěna kořene IMA vytažena tak, aby vytvořila tvar trumpety s IMA. Mezera v aortě je šita. V tomto okamžiku zkuste otevřít blokátor IMA. Pokud je dostatek krve k návratu, IMA nemusí být znovu vysazena a může být ligována. Jinak se implantuje na umělou krevní cévu po dokončení můstku. Naštěstí je tato situace vzácná. 4. Vystavení společné arteriovenózní píštěle Najděte močovod a ochraňte ho. Správně oddělte běžnou iliacu tepnu, kterou lze uchopit prstem obsluhy (aby se zajistilo, že blokovací kleště nemohou být zasunuty na místo), ale ne úplné oddělení obvodu. Pacient byl heparinizován intravenózní injekcí heparinu 100 U / kg. Bilaterální společná iliální tepna a břišní aorta byly postupně blokovány neinvazivními kleštěmi. Distální strana je nejprve blokována, aby se zabránilo arteriální embolizaci dolních končetin způsobené intimálním aterosklerotickým plakem nebo oddělením trombu během proximálního sevření. 5. Částečně otevřená stěna aneuryzmatu Nejlepší je použít elektrický nůž k podélnému oříznutí vnějších a středních membrán podél středové linie a pokusu oříznutí do dutiny tumoru. Horní konec se zastaví na křižovatce nádoru a normální tepny a je změněn na příčný řez, aby byl ve tvaru T. Příčný řez představuje asi 40% až 50% obvodu. Pokud se nejedná o běžné tepny obou čelistí, lze na bifurkaci provést stejný řez ve tvaru písmene T, aby se připravil na anastomózu s distálním koncem transplantované jednoduské umělé krevní cévy. Přibližně v polovině případů je však běžná iliální tepna ovlivněna v různé míře a pro její otevření je nutné prodloužit řez. Nádor je odstraněn stopkou. Rovina stripování může být mezi střední a vnitřní membránou, nebo mezi vnitřní membránou a ulpívajícím imobilizovaným trombusem. 6. Zadejte nádorovou dutinu Odlupováním do určitého rozsahu můžete vstoupit do dutiny nádoru, kdy krev vytéká ven. Okamžitě prořízněte celou délku stěny aneuryzmatu pomocí původního řezu, rychle odstraňte intratumorální trombus a zahušťujte tvrdou a křehkou vnitřní membránu. Většina bederní tepny byla uzavřena a ti, kteří nejsou uzavřeni, mohou použít neabsorpční linii 4-0 k provedení stehu „8“ k zastavení krvácení. Pokud při expozici aneuryzmatu nebyla nalezena spodní mezenterická tepna, lze ji rozeznat z vnitřní stěny dutiny a přišít. 7. Ošetření koagulací krevních cév polyesterem 8. Proveďte anastomózu proximálního konce Nejprve podle potřeby odřízněte tlusté rameno polyesterové krevní cévy ve tvaru rybí kosti (umělá krevní céva se po průchodu krve výrazně rozšíří a při oříznutí by se měla snížit v prodlouženém stavu). Protože zadní stěna aorty není přerušena, musí být rozpoznána hranice mezi normální arteriální stěnou a aneuryzmou (obecně není obtížná). Použijte nit s dvojitou jehlou 3-0, abyste vytvořili 1-jehlový valgusový steh uprostřed zadní stěny polyesterové cévy a uzlijte jej. Poté pomocí těchto dvou jehel vytvořte souvislé šití valgus na obě strany. Nepřetržité prošívání se otočí k přední stěně a pokračuje, dokud se nesetkává s opačnou postranní čarou, a poslední dvě linie jsou k sobě vázány. 9. Zkontrolujte anastomotické těsnění Cévní svorka upíná distální konec umělé krevní cévy a pomalu uvolňuje blokovací kleště břišní aorty a umělá krevní céva se okamžitě naplní. V případě zjevného úniku krve v anastomóze je třeba provést jednoduchou opravu nebo opravu stehu. Malé úniky krve lze vyřešit krátkou kompresí. Po potvrzení, že nedochází k žádnému úniku krve, je umělá krevní céva blízko anastomózy zablokována a distální blokovací kleště jsou otevřeny pro evakuaci krve v dutině umělé cévy. 10. Proveďte distální anastomózu Pokud stav umožňuje anastomózu nad aortální rozdvojením, operace je relativně snadná. Je však třeba pečlivě zkontrolovat stav zadní stěny krevní cévy při anastomóze, je-li intimní tvrzený plak, měl by být odstraněn a poté může být posouzeno, zda může být pevně přišita. Metoda anastomózy je stejná jako proximální anastomóza. Pokud je postižena proximální iliální tepna a distální segment je neporušený, je tenké rameno polyesterové nádoby ve tvaru rybí kosti anastomosováno svým koncovým koncem nebo koncem ke straně. Pokud je zapojena celá běžná iliální tepna a vnější iliální tepna je neporušená, může být také anastomosována externí iliální tepnou. Když jsou krevní cévy anastomosovány, věnujte pozornost jehle z endometria a jehle z vnější membrány namísto protilehlé, aby nedošlo k vyprovokování intimální membrány, která se snadno odloupne. Před uzamčením poslední jehly distální anastomózy se proximální a distální blokovací kleště otevřou samostatně, aby vytlačily vzduch a krevní sraženiny v umělé krevní cévě. Po uzlování také zkontrolujte úniky krve, viz „přemostění břišní aorta-sakrální tepny a přemostění břišní aorta-femorální“. Po potvrzení, že nedochází k úniku krve, se kontralaterální rameno sevře pod rozdvojením umělé krevní cévy a blokovací svorky na stejné straně se odstraní, aby se obnovil přívod krve do dolní končetiny. Pokud radiální tepnu nelze z velké části použít k anastomóze, lze ji přemostit pouze do femorální tepny. Za tímto účelem: 1 šil společný konec iliální tepny, 2 řez v femorálním trojúhelníku, odhalující femorální tepnu, 3 podél přední vnější iliální tepny, aby provedl extraperitoneální tunel, umělá krevní cévka vedoucí ke stehennímu trojúhelníku, 4 a konec femorální tepny - Boční anastomóza, viz „přemostění břišní aorta-radiální tepny a přemostění břišní aorta-femorální“. Po dokončení anastomózy intravenózní injekce protaminu 25 ~ 50 mg, aby se zastavilo krvácení. 11. Zavřete stěnu pobřišnice a aneuryzmy Aby se zabránilo fistule arteriálního střeva, musí být umělé krevní cévy, zejména anastomóza, řádně zakryty a odděleny od dvanáctníku a tenkého střeva. Poté, co byla zeď aneuryzma úplně hemostáza, byla obalena kolem polyesterové krevní cévy. Pokud je ve stěně kapsle přebytek, může se překrývat a sešívat a není nutné jej upravovat, aby nedošlo k opětovnému uzdravení. Zadní pobřišnice a stěna kapsle mohou být také sešity dohromady, za tímto účelem je peritoneální ruptura kontinuálně šita z horního konce. Když je dosaženo úrovně anastomózy, je stěna kapsle sešita dohromady. Všimněte si, že když je horní okraj stěny kapsle sešíván, je zapotřebí jehly vnější membrány proximální cévy anastomózy, aby se krytí anastomózy stalo spolehlivějším. 12. Horní hranice aneuryzmatu je velmi vysoká, blízko úrovně otevření renální tepny a není možné umístit blokovací kleště a dokončit řešení anastomózy v obvyklé poloze. Horní okraj aneuryzmy je občas velmi vysoký, blízko úrovně otevření renální tepny a není možné umístit blokovací kleště a dokončit anastomózu v obvyklé poloze. Jednodušší řešení jsou následující: 1 Zablokujte abdominální aortu v bránici kýly (viz oprava poškození dolního vena cava pod rovinou renální žíly), obepněte ledvinové tepny na obou stranách a vložte balónkový katétr do celiakální tepny a mezentérie. Arteriální injekce vody do vaku blokující retrográdní průtok krve může dokončit odstranění nádoru a anastomózu. 2 Vložte velký balónkový katétr umělou krevní cévou do břišní aorty do úrovně otvoru renální tepny tak, aby naplněný vodní balónek současně blokoval břišní aortu a renální tepnu na obou stranách, čímž se vytvoří podmínky pro následující operaci. Blokování viscerální tepny po dobu 30 minut při pokojové teplotě nemá zjevné nepříznivé důsledky. Vyšší aneuryzma břišní aorty je nutná pro vstup do velké torakoabdominální incize z levého retroperitoneálního přístupu a pro rekonstrukci celiakální tepny, vyšší mezenterické tepny a otevření renální tepny. Komplikace 1. infarkt myokardu. 2. Atelektáza a infekce plic. 3. Vnitřní krvácení. 4. Distální arteriální embolie způsobená krevními sraženinami nebo sklerotizujícími plaky. 5. Erektilní dysfunkce. Nerozptylujte bifurkaci abdominální aorty (zejména doleva), abyste snížili riziko poškození nervového plexu. Bylo navrženo, že laterální-laterální anastomóza ke společné iliální tepně může být přidána uprostřed břišní aorta-femorální tepny pro zlepšení přísunu krve do dolní epigastrické tepny, což je užitečné pro prevenci a léčbu vaskulogenní impotence.