dvojitá transplantace plic

Experimentální studie transplantace plic lze vysledovat až do počátku 20. století. Transplantace lidských plic začala v roce 1963. V letech 1963-1983 však mělo téměř 40 pacientů maximální dobu přežití méně než 10 měsíců. S příchodem cyklosporinu A a pokrokem v transplantační technologii v 70. letech 20. století dosáhla Stanfordská univerzitní nemocnice ve Spojených státech úspěch kardiopulmonální transplantace v roce 1981, v roce 1983 a 1986 skupina pro transplantaci plic v Torontu úspěšně provedla jednu plic. Transplantace a dvojitá transplantace plic vytvořila novou éru transplantace plic. Od té doby se práce na transplantacích plic rychle rozvinula. Do roku 1997 počet chirurgických zákroků dosáhl 6 639, s tříletým přežitím více než 50% a 5letým přežitím více než 40%. Kvalita života pacientů po transplantaci plic je dobrá, může se vrátit do normálního života a někteří se již zabývali předchozí prací. Transplantace plic se stala jedinou účinnou metodou léčby konečných plicních onemocnění. Léčení nemocí: Indikace 1, bilaterální plicní hnisání, jako je cystická fibróza nebo bronchiektáza. Index transplantace plic je FEV1 <30%, PaCO2 je zvýšen, je vyžadován kyslík a hospitalizace je často používána pro kontrolu akutní infekce plic a nelze udržet tělesnou hmotnost. 2, mladší pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí (věk <50 let), zejména sekundární k a1-antitrypsinové deficienci. Kontraindikace 1. Pozdní pravá komorová fibróza nebo tvrdohlavá dysfunkce pravého srdce je kontraindikací pro dvojitou transplantaci plic. Pokud však má pacient rezervu kontraktility pravé komory, ejekční frakce se snížila pouze v důsledku plicní hypertenze způsobené dilatací pravé komory, ejekční frakce není kontraindikací pro dvojitou transplantaci plic. 2, věk je starší 50 let, zvyšuje se riziko dvojité transplantace plic, což je relativní kontraindikace. 3, bilaterální plicní hnisání, selhání jater a ledvin atd., Je kontraindikací pro bilaterální transplantaci plic. 4, standard dárce je ABO krevní typ konzistentní, rentgen hrudníku čistý, inhalovaný čistý kyslík, konečný tlak 0,49 kPa (5 cmH2O), parciální tlak arteriálního kyslíku přesahuje 40 kPa (300 mmHg), žádná purulentní sekrece bronchoskopií, pro Velikost plic se blíží hrudníku příjemce a je mladší než 55 let, splňující kritéria pro mozkovou smrt. Naopak není vhodný pro použití jako plíce. Předoperační příprava 1. Předoperační vyšetření zahrnující srdeční katetrizaci, koronární angiografii, radionuklidovou pravou ventriculografii, typizaci tkání, kultivaci virů a kvantitativní ventilačně-perfuzní sken atd. A kardiologii, plicní medicínu, psychiatrii a zubní lékaře Konzultace. Poté zaregistrujte informace a najděte pro ni správné plíce. Předoperační rehabilitace zahrnuje jízdu na stacionárním kole a na kole pod perkutánním monitorováním saturace kyslíkem. 2, mozková smrt, dárci tracheální intubace jsou náchylní k plicní infekci, plicnímu edému a dalším abnormalitám, proto by při přípravě mělo: 1 s konstantním objemovým ventilátorem, 40% O2 a 0,49 kPa (5 cmH2O) konečný pozitivní tlak Větrání; 2 vstupy řídicí tekutiny, udržujte centrální venózní tlak menší než 0,98 kPa (10 cmH2O), střední arteriální tlak 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg); 3 často sají; 4 gastrointestinální dekomprese. Chirurgický postup 1, aby se plíce odebraly (1) Ochrana plic: 3 pl studený roztok Euro-Collins byl perfundován do plicní tepny a 0,5 mg prostaglandinu El bylo injikováno z plicní tepny před perfuzí. Ochranu plic naleznete v transplantaci jednoho plic. (2) Vyjměte srdce: Odřízněte příkop z místnosti z pravé strany a odhalte levou síňovou stěnu v blízkosti pravé plicní žíly 1 až 3 cm. Vzestupná aorta byla transekována v místě perfúze aorty a plicní tepna byla transekována ve středu celkové plicní tepny, aby se odřízla nadřazená a dolní vena cava. Léčba levé síně je nejprve odříznout levou síňovou stěnu od křižovatky levé plicní žíly a koronárního sinu, poté vytáhnout srdce, prodloužit řez a nahoru a nakonec odříznout levou stěnu síně v dříve rozříznuté příkopové místnosti. Tato metoda nejen zachovává dostatek rukávů levé síně v levé a pravé plicní žíle, ale také zachovává úplné pravé síně v srdci, srdce a plíce lze použít pro dvojitou transplantaci plic a transplantaci srdce. (3) Velká resekce plic: Po odstranění srdce se mediastinum disekuje podél páteře, až k rovině bránice, až do středu průdušnice na aortálním oblouku, průdušnice a jícen na obou koncích se oříznou sešívacím zařízením a aortální oblouk se odřízne na hrudní špičce. Větev, hrudní aorta se odřízne a plíce se odstraní společně s jícnem a aortou. Díky tomu je rychlé a bezpečné odstranění plic. Při přepravě mohou být plíce umístěny v plastovém sáčku obsahujícím 4 ° C solný roztok, umístěné v kbelíku s ledem, obklopené ledem. (4) Vezměte odděleně levou a pravou plíce: Po příchodu na operační sál příjemce byly plíce stále umístěny ve studeném solném roztoku, aby se odstranil jícen a aorta. Dvoustranné plicní tepny byly přerušeny na bifurkaci celkové plicní tepny. Odřízněte levé síň od střední linie a ponechte dostatek síňových rukávů na levé a pravé plicní žíle. Dvoustranný hlavní průdušek byl vyříznut na dvou chrupavkových prstencích na proximálním konci horního bronchiálního otvoru. Vyvarujte se nadměrné disekci měkké tkáně kolem průdušky, abyste co nejvíce zachovali kolaterální oběh průdušek. 2, příjemce velké síťové membrány pedicle volný Vezměte střední řez na břiše, uvolněte omentum z příčného tlustého střeva a rozdělte jeho podélný směr na dva sítnice, opatrně udržujte přívod krve do každého pediklu. Umístěte špičku omentum pod xiphoidní proces a vložte jej do hrudníku později. Přišijte břišní řez. 3. Řez na hrudi příjemce Obě strany hrudní přední laterální incize + příčné sternum. Řez je proveden čtvrtým nebo pátým mezikontálním prostorem na obou stranách, od středové čáry iliakálního hřebenu po sternální hranici, a poté je sternum proříznuto. Řez zajišťuje dostatečnou vizualizaci bilaterální hrudní dutiny od pleurálního vrcholu k bránici a zadnímu mediastinu, což usnadňuje oddělení plic a hilarních struktur. V posledních letech bylo navrženo, že bez překročení hrudní kosti lze získat dostatečnou expozici, aniž by došlo ke komplikacím sternálního řezu. 4. Resekce a implantace pravých plic příjemce (1) Resekce pravých plic: oddělení pravých plic od hrudní stěny, mediastina a bránice, volné plicní arteriovenózní. Rozložte příkop v místnosti, abyste usnadnili umístění klipu levé síně. Zatlačte katétr Swan-Ganz do levé plicní tepny a aplikujte levou jedinou plicní ventilaci (levá pleurální dutina může být nejprve otevřena pro usnadnění ventilace). Pokud pacient trpí nesnášenlivostí, musí být stanovena část mimotělního oběhu, aby se plicní systolický krevní tlak udržoval pod 4 kPa (30 mmHg). Když se plíce dostanou do operačního sálu, první větev a sestupná větev plicní tepny příjemce se odříznou a distální konec plic se odřízne. Hlavní průdušek je přerušen na proximálním konci horního otvoru listu a je odstraněna pravá plíce. (2) Anastomotický průdušek: Pravá strana byla umístěna do pravé hrudi příjemce a bronchiální membrána byla neustále šita s 4-0 absorbovatelným monofilem. Chrupavka byla šita s linií Vicryl 4-0. (3) anastomotická plicní tepna: sevřete pravou stranu pravé plicní tepny příjemce a podle potřeby se upravte krevní cévu tak, aby odpovídala průměru plicní tepny. Potom plicní tepnu sešijte kontinuálně linkou 5-0 Prolene. (4) Anastomotická síňová trubička: vaskulární svorka byla umístěna na proximální levé síni plicní žíly příjemce, byla odstraněna ligatura pařezové pahýlové žíly a horní a dolní plicní žilní otvory byly spojeny tak, aby vytvořily levou síňovou objímku vhodné velikosti, a pravá plicní žíla dárce. Horní síňové rukávy byly sešity nepřetržitě se silou Prolene 4-0. 5. Resekce a implantace levých plic příjemce Swan-Ganzův katetr byl stažen do celkové plicní tepny. Poté umístěte do pravé plicní tepny. Větrání s nově transplantovanými pravými plícemi. Otevřete levou pleurální dutinu a dokončete transplantaci levého plic stejně jako u techniky resekce a implantace pravého plic. 6, se síťovým pedálem kolem bronchiální anastomózy Tupě oddělte sternální zadní tunel až k xiphoidu a vezměte omentum do hrudníku. Dva retikulární pedikuly byly zcela ovinuty kolem bronchiální anastomózy ze zadního aspektu plic. Někteří autoři navrhli, že není nutné zabalit bronchiální anastomózu velkým omentem. 7, zavřete hrudník Do každé hrudi byly umístěny dvě drenážní trubice hrudníku. Hrudní pařez byl upevněn 3 dráty hrudní kosti a hrudní řez byl navrstven. Komplikace 1, komplikace dýchacích cest Původní celá dvojitá transplantace plic byla provedena s tracheální anastomózou a výskyt anastomotických komplikací byl poměrně vysoký. Dvě plíce byly transplantovány postupně a bronchiální anastomóza byla nahrazena bilaterální bronchiální anastomózou, komplikace dýchacích cest byly významně sníženy. Kromě toho může aplikace pediklu síťové membrány kolem bronchiální anastomózy zlepšit hojení anastomózy. 2, časná transplantace plicní nedostatečnosti Je to jedna z nejdůležitějších příčin úmrtí během prvních 30 dnů po transplantaci. Důvody nejsou vhodné pro plíce, jako je inhalace, infekce, zranění, nesprávná ochrana plic, prodloužená teplá ischémie, chirurgické operace jsou špatné, jako jsou bronchiální anastomotické komplikace, plicní tepna nebo síňová anastomotická striktura. Metody konečné diagnózy zahrnují bronchoskopii k vyloučení přítomnosti nebo nepřítomnosti anastomotických komplikací. Plicní angiografie vylučuje plicní tepnu nebo síňovou anastomotickou stenózu. K pozorování difúzního alveolárního poškození se používá bronchopulmonální biopsie a otevřená plicní biopsie. Většina léčby může být obnovena konvenční intenzivní podporou, ale závažné případy vyžadují mimotělní podporu plicní membrány. 3, odmítnutí plic U téměř všech pacientů došlo k akutnímu odmítnutí během 1 týdne po operaci. Klinickými projevy odmítnutí byly dušnost, mírná horečka, rentgen hrudníku ukazující intersticiální infiltraci kolem hilum, hypoxémie a zvýšený počet bílých krvinek. Transbronchiální biopsie plic je primárním prostředkem diagnostiky rejekce plic a její typickou histologií je infiltrace perivaskulárních lymfocytů. Bronchoalveolární výplach je velmi užitečný při odstraňování patogenních infekcí po transplantaci. Když se zjistí, že došlo k odmítnutí, intravenózní injekce léčby methylprednisolonem 500 ~ 1000 mg šokové léčby. Obecně se rentgen hrudníku a oxygenace tepen významně zlepší do 6 až 12 hodin. Obliterativní bronchiolitida je považována za výsledek chronického odmítnutí, její etiologie je nejasná a neexistuje účinná léčba. Klinický projev je progresivní pokles FEV1, kterému často předchází dušnost a v pozdějších stádiích transplantace plic je nejčastější příčinou úmrtí. 4, plicní infekce Bakteriální pneumonie se vyskytuje nejčastěji. Kromě běžné kultivace sputa by měla být často prováděna bronchoskopie, aby bylo možné aktivně identifikovat patogeny a ošetřit je citlivými antibiotiky nebo širokospektrálními antibiotiky. Kromě toho přitahuje pozornost lidí pneumonie buněčných hypertrofických virů. Jedním z problémů pro postupnou transplantaci plic na obou stranách je to, že druhý ischemický čas pro plíce je prodloužen (až na 8 až 10 hodin), ale pooperační vyšetření plicní perfuze, analýza krevního plynu a testy plicních funkcí prokazují, že funkce transplantovaných plic je dobrá. .