Reparace tracheoezofageální píštěle a primární anastomóza jícnu prostřednictvím hrudního přístupu

Indikace Transthorakální tracheální tracheální pažerálová fistula a jednostupňová anastomóza jícnu se vztahují na: 1. Ezofágová atresie a jícnová tracheální fistula jsou umístěny na úrovni hrudního segmentu a vzdálenost mezi dvěma slepými koncovými body jícnu je velká. 2. Celkový stav je stále dobrý, může tolerovat operaci hrudníku. Kontraindikace 1. Po chirurgickém zákroku by měla být kontrolována těžká aspirační pneumonie. 2. V kombinaci s jinými malformacemi orgánů je celkový stav špatný a nemůže tolerovat velkou operaci. Předoperační příprava 1. Ošetřte dýchací trakt, abyste přilákali účinnou sekreci horního slepého vaku jícnu, každou hodinu otočte bokem jícnu, dejte dítě do inkubátoru s vysokým obsahem kyslíku a vysoké vlhkosti a aplikujte antibiotika k léčbě pneumonie. 2. Péče o půst a parenterální výživa. Správná dehydratace, intravenózní glukóza, roztok elektrolytu a plazma a v případě potřeby krevní transfuze. 3. Pravidelná injekce vitamínu K a vitamínu C. Chirurgický postup 1. Proveďte příčný řez podél pravé strany lopatky 1 Silnice s vnitřním průměrem hrudníku: Po odříznutí svalové vrstvy vstoupí čtvrtý mezikontální prostor do dutiny hrudníku. Pomocí ruky nebo háčku zatáhněte pravou plíci dopředu a dovnitř, prořízněte středním poranění za hilar, volný a ligaturní prořízněte azygózní žílu a rozšířte incizální poranění plic do zadního mediastina: 2 vnější průměr pleur: prořízněte 4. mezikontální prostor Mezikontální svaly, dokud nebyla vidět parietální pleura, byly tupě odděleny mezi intrathorakální fascii a parietální pleuru mokrou gázovou koulí, která byla postupně rozdělena do třetího a pátého intercostalu a parietální pleura byla otevřena. Požadovaný rozsah oddělení je až po horní část hrudníku, až po 6. až 7. žebra nebo nižší, zpět k žeber. Při oddělování je třeba dbát opatrnosti, aby nedošlo k prasknutí pohrudnice. Umístěte otvírák na hrudník, odřízněte azygózní žílu a vstupte do zadního mediastina, abyste vystavili jícen a průdušnici. Výhodou extrapleurálního přístupu je to, že je snadnější léčit anastomotický únik po chirurgickém zákroku, ale intrathorakální přístup má výhody uspokojivé expozice a pohodlného provozu.V současné době se často používá intrathorakální přístup. 2. Volná distální tracheální píštěl jícnu Najdete ji poblíž rozdvojení spodní části průdušnice. Při každém dechu můžete vidět vyboulení píštěle, použít gázu k provedení trakce, opatrně uvolnit píšťalu, odříznout píšťalu z přibližně 1 až 2 mm z průdušnice a použít 6 -0 neinvazivní syntetické stehy k sešívání píštěle. Vstříkněte malé množství normálního fyziologického roztoku do stehu píštěle a současně natlakujte a dýchejte, abyste zkontrolovali únik vzduchu. Je-li to nutné, zesílte šití. Pařez píštěle na tracheální straně by neměl být držen příliš dlouho, aby se zabránilo tvorbě divertikula, ale neměl by být řezán v blízkosti průdušnice, aby se zabránilo zúžení průdušnice. Když je navržena anastomóza end-to-side, fistula nemůže být odříznuta a proximální průdušnice může být dvojitě rozříznuta nebo ligována hedvábím 2-0 nebo 0. Nižší přísun krve jícnu je špatný a nemotornost by neměla být příliš. 3. Volný horní konec jícnu Pokud před operací provedete dobrou žaludeční trubici, je snadné ji najít. Po nalezení slepého sáčku sešijte na horní straně dvě jehly pro trakci, aniž by se sevřelo, aby nedošlo k poškození tkáně. Horní jícen by měl být pokud možno oddělen od sebe, aby se snížilo napětí anastomózy a určilo se, zda existuje další píštěl. 4. Jícen Princip anastomózy jícnu je vyhnout se anastomotickému napětí a zachovat přísun krve v dolní části jícnu. Břicho dolního jícnu bylo odstraněno kousek před anastomózou. Když je špička malá a lumen je velmi tenký, lze provést diagonální řez. Stěna jícnu by neměla být sevřena, aby nedošlo k poškození tkáně. Existují dvě metody anastomózy: end-to-end anastomóza (1) Koncová anastomóza: Lze ji rozdělit na jednovrstvou šicí metodu a metodu vnořeného švu. Jednovrstvá metoda šití je metoda anastomózy, při které jsou dva jícny vytvořeny ve vrstvě švu. Neinvazivní syntetický šev 6-0 se používá pro šití celé tloušťky zadní stěny a žaludeční trubice se vloží do žaludku anastomózou a fixuje se. Přišijte také přední stěnu, při šití věnujte pozornost sliznici na obou koncích anastomózy. Klíčem k anastomóze není šití, ale šití. Metoda vnořeného švu, sliznice a submukóza proximální jícnové tobolky jsou anastomosovány do distální plné vrstvy, uzel je zasažen v dutině a potom proximální vrstva jícnového svalu a spodní membrána jícnu jsou pokryty anastomózou. . (2) End-to-side anastomóza: odřízne se pouze píštěl a provede se pouze ligace a poté se horní a dolní sekce použijí pro anastomózu typu end-to-side. Aby se zabránilo opakování a rekanalizaci po ligaci píštěle, může být sliznice v píštěle jemně seškrábnuta kovovou kyretou skrz incize, která má být anastomosována před ligací píštěle. Slepý konec jícnu byl přitahován blíže ke spodní stěně jícnu pro intermusulární šití. Horní konec jícnu je šikmo proříznut a boční stěna dolního jícnu je sešita a uzel je zasažen v dutině. Před dokončením stehu zadní stěny je tenká plastová trubice uvnitř jícnu vedena do spodního segmentu. (3) Metoda rozšíření svalové vrstvy: Je-li vzdálenost mezi dvěma konci jícnu velká, nemůže přímo odpovídat ani odhadnout napětí po příliš velké anastomóze a myotomii lze provést na proximálním konci jícnu, aby se zkrátila vzdálenost mezi konci jícnu. Manžetový katétr je nejprve vložen do volného proximálního jícnového otvoru a kabelka je pevná a nenafukovaná, což usnadňuje manipulaci s obsluhou. Nafukujte manžetu tak, aby zmizely normální slizniční záhyby jícnu. 2 cm od jícnového otvoru byl proveden kruhový řez, svalová vrstva byla nůžkami opatrně oddělena mezi svalovou vrstvu a submukózu a chráněny byly krevní cévy nesené touto vrstvou. Svalová vrstva může být po incizi a oddělení prodloužena o 1 až 1,5 cm a jícen je šit. (4) Metoda odloženého šití: Pokud je vzdálenost mezi dvěma konci jícnu během operace příliš velká, nelze provést jednostupňovou anastomózu. Chirurg čelí dvěma možnostem: jedním je oříznutí píštěle, ušití kovového markeru na distálním konci jícnu, pokusit se uzavřít oba konce jícnu a aplikovat gastrostomii pro udržení výživy. Po 1 týdnu byla proximální slepá kapsa rozšířena sondou nebo rtuťovým vakem a po několika měsících byla provedena anastomóza jícnu. Druhým je řez stehové jícnové tracheální píštěle, horní jícen se používá jako ostomie jícnu skrz incizi krku a žaludek se používá pro krmení v břiše. Stomie krku zpracovává malý sáček uložených sekretů. Během tohoto období je dítě školeno ústy, i když je jídlo v kapse, ale hraje roli v psychologickém výcviku pro pozdější stravování. Poté, co je dítě do 12 měsíců, se použije druhá fáze rekonstrukce jícnu a jako náhrada se použije jejunum, tlusté střevo nebo žaludek. U pacientů podstupujících pleurální chirurgický zákrok by měl být chirurgický zákrok mediastinální sešíván a zakryt anastomózou. Horní jícen je připevněn k přední fascii několika jehelními stehy, aby se snížil pohyb jícnu během spolknutí a snížilo se napětí anastomózy. Mezi 6. nebo 7. intercostální prostor středové čáry iliakálního hřebenu byla umístěna drenážní trubice s uzavřenou pleurální dutinou a potom byla stěna hrudníku sešita po vrstvách. Pokud pacient podstoupí pleurální chirurgii, umístí se do zadní proximální anastomózy extrapleurální drenážní trubice a odebere se z jiného řezu pátým intercostálním řezem. Komplikace 1. Anastomóza jícnu. 2. Zúžení jícnu. 3. Opakování nebo odkaz hernie jícnu. 4. Motorická funkce jícnu je neobvyklá.