Oříznutí aneuryzmatu přední komunikující tepny

Přední komunikační aneuryzma jsou nejčastější intrakraniální aneuryzma, která tvoří asi jednu třetinu všech intrakraniálních aneuryzmat, ale v naší zprávě jsou menší než zadní aneuryzma. Arteriální struktura oblasti předních komunikačních tepen je složitá, může se vztahovat k následujícím tepnám při řešení aneuryzmat: 1 levý a pravý přední segment přední mozkové tepny (A1), 2 přední komunikační tepna, 3 hypotalamická tepna (2 až 5) 4 distální segment levé a pravé přední mozkové tepny (A2); 5 levá a pravá Heubnerova návratová tepna; 6 levé a pravé přední frontální iliální tepny; 7 levé a pravé přední frontální tepny; 8 pocházející z proximálního segmentu iliální tepny; 9 třetí větev A2. Složité cévní vztahy způsobují potíže při operaci. Existuje také mnoho variací v původu těchto tepen, které jsou při chirurgii často nejasné. Přední komunikační aneuryzma se vyskytuje na distálním rohu spoje přední mozkové tepny a přední komunikační tepny. U 80% pacientů s aneuryzmami přední komunikace není průměr segmentu A1 přední mozkové tepny stejný. Vlivem průtoku krve se aneuryzma většinou vyskytuje na větší straně segmentu A1 a pouze 2% pacientů s aneuryzma se vyskytují na menší straně segmentu A1. Yasargil ohlásil 375 případů aneuryzmy předního sdělování, 52,5% se vyskytlo na křižovatce levé A1 a přední sdělovací tepny, 28,8% se objevilo na křižovatce pravé A1 a přední komunikační tepny a 18,7% se vyskytlo uprostřed. Existuje také mnoho anatomických variací v samotné komunikační tepně samotné, což je třeba poznamenat při řešení aneuryzmat. Vrchol přední komunikační aneuryzmy může být nasměrován v následujících směrech: 1 směřující dopředu (12,8%), tj. Šikmý nebo sedlový uzlík, případně k němu přilepený; 2 směřující vzhůru (22,7%), umístěný v podélné trhlině mezi polokoulemi na obou stranách Například z pterionálního přístupu mohou být zakryty kontralaterální segment A2 a zpětná tepna a přední a přední tepny mohou přilnout k nádoru; 3 body dozadu (34,4%), umístěné mezi oběma stranami A2; Dolní endplate (14,1%); více než 5 směrů (16%), nádor je více lobbovaný a horní část nádoru směřuje ve více než dvou směrech. Podívejte se na obrázek aneuryzmy předních komunikací. Léčba nemocí: intrakraniální aneuryzma Indikace Oříznutí předního komunikačního aneurysma je použitelné pro: 1. Přední komunikační aneuryzma je mírně nemocná, patřící k Hunt a Hess stupně I až III, a může být provozována do 3 dnů. 2. Přední komunikační aneuryzma je vážně nemocná a patří do třídy IV až V. Operace se provádí, pokud je stav stabilní nebo zlepšený. 3. Dojde-li k život ohrožujícímu intrakraniálnímu hematomu po prasknutí aneuryzmatu předního sdělování, měl by být chirurgický zákrok proveden okamžitě. 4. Nevysvětlitelná aneuryzma přední komunikace, která byla objevena náhodou. Kontraindikace 1. Přední komunikační aneuryzma je kriticky nemocná a je ve stavu náhlého úmrtí (stupeň V). 2. Pacienti se závažným mozkovým vasospasmem a mozkovým edémem po ruptuře aneurysmatu mohou být odloženi. 3. Pacient má závažná systémová onemocnění, jako jsou srdeční choroby, cukrovka, ledviny, plicní onemocnění atd., A nemůže tolerovat kraniotomii. Předoperační příprava 1. CT skenování hlavy, pozorování distribuce krve v subarachnoidálním prostoru, přičemž zvláštní pozornost je věnována přítomnosti nebo nepřítomnosti hemisfér. 2. Celá mozková angiografie, věnujte pozornost velikosti části A1 zkumavky na obou stranách, jako reference pro výběr strany přístupu. Současně byla kontralaterální karotidová tepna komprimována během jednostranné karotidové angiografie, aby se sledovala funkce kolaterálního oběhu přední komunikační tepny. Chirurgický postup Přístup k bodu křídla (1) Metoda incize a kraniotomie je stejná jako metoda aneuryzmy zadní komunikace. Protože přední komunikační aneuryzma je umístěna ve střední linii, lze k ní přistupovat z bodu doleva nebo z pravého křídla. Obecně pravicoví lékaři vstupují z pravé strany. Z levé strany by měly být zadány následující podmínky: 1 Kromě aneuryzmatu přední komunikace je v levé vnitřní krční tepně nebo střední mozkové tepně ještě aneuryzma, která v jednom přístupu může upnout více aneuryzmat; v levém čelním laloku je větší Hematom musí být odstraněn; 3 větší aortální aneuryzma roste ze spojení levé přední mozkové tepny a přední komunikační tepny a horní část nádoru ukazuje na pravou stranu, jako například neschopnost oddělit krk od pravé strany; Větší je to hlavní krevní zásobovací tepna aneuryzmatu. Aby bylo možné kontrolovat rupturu aneuryzmatu během chirurgického zákroku, lze ji získat z levé strany; (2) Vystavení aneuryzmy: vstoupit podél laterální trhliny, oříznutí arachnoidu na přední straně laterální trhliny, oddělení boční trhliny od střední strany, otevření bazénu krční tepny a uvolnění mozkomíšního moku z optického chiasmu. Pokud není mozek uspokojen, může být Liliequistova membrána přerušena mezi vnitřní krční tepnou a optickým nervem a může být uvolněna mozkomíšní tekutina v bazénu mezi nohami mozku a může být dosaženo uspokojivé expozice. Vnitřní krční tepna se nachází na vnější straně optického nervu a prohledává se dozadu podél vnitřní krční tepny, aby se dosáhlo bifurkace vnitřní krční tepny. Například intrakraniální segment vnitřní krční tepny je velmi krátký a úsek A1 přední mozkové tepny je relativně rovný a je snadné oddělit dovnitř podél segmentu A1 pro dosažení oblasti přední komunikační tepny. Pokud je segment vnitřní krční tepny dlouhý a úsek A1 je opět zakřivený, je vystavena pouze část segmentu A1, aby bylo v případě potřeby dočasně kontrolováno krvácení, aniž by se úplně oddělil celý segment segmentu A1. (3) Separace aneuryzmat: Pokud vrchol přední komunikační aneuryzmy ukazuje dopředu nebo dolů, lze aneuryzmu vidět oddělením optického chiasmu a otevřením bazénu endplate. Aneurysma je oddělena od optického chiasmu a aneuryzma je odhalena pomocí separačních technik. Pokud horní část aneuryzmy ukazuje nahoru nebo dozadu, měla by být přímá zadní část čelního laloku odříznuta a odstraněna, aby se odhalila aneuryzma. Místo řezu je obklopeno následující strukturou: 1 hraniční čára mezi optickým nervem a čelním lalokem (nebo hraniční linie mezi A1 a čelním lalokem); 2 čichový nerv; 3 čelní iliální tepna. Tato oblast má trojúhelníkový nebo čtyřúhelníkový tvar a délka řezu je asi 1 cm. Nejprve jsou krevní cévy na pia mater elektrokoagulovány, pia mater je řezán a mozková tkáň je odsávána, dokud není pia mater a arachnoidní membrána na vnitřní straně čelního laloku. Mohou existovat adheze a krevní sraženiny, které by měly být pečlivě odděleny a aspirovány. Vaskulární a aneuryzma jsou složeny z předního komunikačního komplexu tepen. Kvůli rozdílné orientaci aneuryzmy je také operace při separaci aneuryzmy odlišná. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující dopředu se nachází nad optickým chiasmem, je vidět přední lalok a horní část nádoru může být přilepena k optickému chiasmu nebo sedlovému uzlu. Někdy je mezi aneurysmem a optickým chiasmem arachnoid. Existuje rozhraní mezi nimi, které lze snadno oddělit. Někdy je přilnavost těsná a je obtížné ji oddělit. V tomto případě není nutné oddělit, aby se aneuryzma praskla. Levý úsek A1 je často zakryt a levý úsek A2 může být odhalen jako první, přední komunikační sdělovací tepna je obráceně oddělena a zde je odhalen levý úsek A1. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující nahoru se snáze odhalí a některé aneuryzmy jsou přímo zakryty a je třeba je otevřít. Protilehlý proximální segment A2 a Heubnerova zpětná tepna mohou být zakryty Nejdříve je možné oddělit distální segment A2 a oblast předních komunikačních tepen může být obráceně oddělena. Posunutím dopředu zobrazíte vztah mezi levou A2 a přední komunikační tepnou. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující dozadu je odhalena řezem a rovným hřbetem, ale levý A2 je často zakrytý a aneuryzma musí být mírně stlačena, aby se odhalila. Aneuryzma často ulpívá na čelních nebo čelních tepnách Normálně řezání čelní tepny nemá nepříznivé následky, ale čelní tepna by měla být co nejvíce zachována. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující dolů směřuje dolů k hypotalamu. Je snadné exponovat A1 a A2, ale snadno lze poranit hypotalamickou tepnu. Tyto malé perforátory mohou být umístěny před nebo za aneurysmem. Poškozené nebo připnuté k sobě. (4) Clip aneurysm: musí také fungovat podle směru aneurysma. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující dopředu, po oddělení aneuryzmatu, vyberte vhodný nádorový klip, otevřete čepel nádorového klipu, jeden kus se rozprostírá mezi krkem a optickým chiasmem a druhý kus je nad krkem tumoru. Přední komunikační tepna je rovnoběžná a pomalu sevřená (hypothalamická pronikající tepna je za tepnou a není sevřená). Po oříznutí byla nádorová tobolka propíchnuta jemnou jehlou, aby se ověřilo, že oříznutí bylo kompletní. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující nahoru musí být často vyříznuta a aneuryzma je odhalena v podélné trhlině na střední straně čelního laloku. Nádorový klip je rovnoběžný s přední komunikační tepnou a krk je sevřen. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující k zádům musí být odříznuta přímo, aby se odhalila aneuryzma, a krk je oddělen mezi dvěma stranami A2. Hypothalamická perforující tepna je umístěna za nádorem. Aby se předešlo nesprávnému upnutí, je nejlepší oddělit zadní aspekt aneuryzmy, vytlačit nádor dopředu, oddělit ho od hypothalamické perforující tepny a poté krk. Aneuryzma s horní částí nádoru směřující dolů je často umístěna pod komplexem předních komunikačních tepen a prochází jím hypothalamická perforující tepna. Nádorový klip musí projít mezerami v tepnách a opatrně se vyhnout hypotalamické perforující tepně, aby sevřel krk. V případě komplexní aneuryzmy může horní část nádoru směřovat v jakémkoli směru mezi výše uvedenými směry nebo může být více lobbovaná ve více směrech. Řešení této aneuryzmy by mělo mít odlišný přístup v závislosti na situaci. Bipolární koagulace zužuje krk krku, pomáhá identifikovat krk a usnadňuje oříznutí, a někdy vyžaduje více nádorových klipů nebo smyčkovou (okenní) nádorovou svorku, aby kompletně ořízla krk. Ti, kteří nemohou být připnuti, mohou být léčeni jinými metodami, jako je metoda vyztužení stěny nádoru a metoda okluze trombu. Yasargil používá „metodu postupného ořezávání“ při léčbě aneuryzmat předních komunikací, které mohou upnout složitou aneuryzmu. 2. Interhemispherický přístup (1) Řez: Koronální incize nebo polokoronální incize, incize je skryta ve vlasové linii. Někteří lidé také provedli příčný řez podél kožních vrásek mimo čelní linii vlasů. (2) Kraniotomie: Lebka je vyvrtána se 4 otvory a první otvor je vyvrtán ve střední linii. Protože pod ním je epifýza, je obtížné projít vodičem drátu. Druhá díra byla vyvrtána nalevo od sagitálního sinu, třetí díra byla 3 cm vpravo od sagitálního sinu a čtvrtá díra byla 3 cm nad středovou čarou. Může být také otevřen trefinem o průměru 3 cm se středem vpravo. (3) Incize dura mater: Dura mater je řezána podél okraje kostního okna a obrácena na sagitální sinus. (4) Vystavení aneuryzmy: Vytáhněte mozek na pravou stranu a nechte ho z nadřazené sagitální sinus a mozkové obrny. V tomto bodě se můžete setkat se dvěma problémy: 1 vypouknutí mozku není snadné zasunout a rozdíl od pterionálního přístupu spočívá v tom, že nemůžete otevřít mozkový fond k uvolnění mozkomíšního moku, pouze propíchnout komoru a vypustit komoru, nebo pomalu absorbovat podélnou Cerebrospinální tekutina, která vytéká z rozštěpu a corpus callosum, by měla být trpělivá a neměla by nutit mozkovou tkáň, aby způsobila trauma. Při mikroskopické operaci může být aneuryzma odhalena pouhým vytažením mozku z sagitálního sinusu 1,5 až 2 cm. 2 Někdy je vyžadována elektrokoagulace k odříznutí 1 až 2 můstkových žil, které proudí do sagitálního sinu. Postupně hluboko podél podélné trhliny lze vidět periorbitální tepny na obou stranách před corpus callosum a zpětné oddělení může dosáhnout oblasti přední komunikační tepny, která je asi 6 cm hluboká od duralního řezu. Tento přístup je snadné odhalit segment A2 na obou stranách, ale nemůže odhalit segment A1 nejprve. Někdy je nutné absorbovat část mozkové tkáně, aby se viděl segment A1. Proto, když se aneuryzma protrhne předčasně, segment A1 nelze regulovat, aby se zastavilo krvácení. . V mikrochirurgických operacích je to však méně běžné. Tento přístup lze snadno odhalit aneuryzma, zejména tepny směřující dopředu, na horní a zadní část nádoru, snadno odstranit hematom ve středním a čelním laloku a zabránit poškození čichového nervu. Komplikace Mozková ischémie Při operaci jsou tepny, které tvoří přední komunikační tepenný komplex nebo perforující tepna z těchto tepen, omylem sevřeny, což může způsobit ischemii v oblasti zásobování krví a způsobit nervovou dysfunkci. 2. Poruchy elektrolytu Poranění nebo ischémie hypotalamu může způsobit nerovnováhu elektrolytů, jako je hypernatremie nebo syndrom hyponatrémie, diabetes insipidus. 3. Duševní příznaky Transparentní septická ischemie může způsobit Korsakoffův syndrom: Pacient je při vědomí, ale vykazuje známky nedostatku paměti, zmatení a fikce. Některé jsou dočasné a jiné trvalé. Norlén uvedla chirurgickou léčbu 33 případů aneuryzmat předních sdělovacích prostředků a u 17 (51,5%) se vyvinul Coxsackův syndrom, z nichž 5 (15,2%) bylo trvalých. Yesargil hlásil 375 případů aneuryzmatické aneuryzmatické chirurgie, 71 (15,9%) mělo po operaci dočasné psychiatrické příznaky a 5 (1,3%) mělo trvalé abnormality.