karotická endarterektomie

Po roce 1967 vytvořil Yasargil extrakraniální-kraniální anastomózu pro léčbu mozkové ischemické choroby, která byla populární více než deset let a anastomotický přístup se objevil v nekonečném proudu, o kterém se předpokládá, že brání rozvoji přechodné mozkové ischemie a stává se úplnou cévní mozkovou příhodou. Může zlepšit ztrátu nervové funkce způsobené ischemickým mozkovým infarktem. Léčba nemocí: mozkové ischemické choroby Indikace Karotická endarterektomie je k dispozici pro: 1. Existuje příznak přechodného ischemického útoku (TIA) unilaterálního karotidového systému. Karotická angiografie ukazuje těžkou stenózu ipsilaterální vnitřní karotidové artérie (stenóza přesahuje 50% původního průměru nebo zbytkového průměru) Ty s vnitřním průměrem <2 mm). 2. U jednostranného karotidového systému se vyskytuje příznak TIA: Karotická angiografie ukazuje těžkou bilaterální stenózu vnitřní karotidové artérie. Na symptomatické straně by měla být provedena alespoň karotidová endarterektomie. Kontralaterální karotidová endarterektomie by měla být provedena po 4 týdnech nebo déle. 3. V jednostranném systému krční tepny je příznak TIA. Cerebrální angiografie ukazuje těžkou stenózu ipsilaterální vnitřní krční tepny. Uzavřená kontralaterální vnitřní krční tepna Chirurgická indikace je stejná jako jednostranná vnitřní stenóza krční tepny. Endometriální ablace. Mozková ischemie je však snadno způsobena blokováním průtoku krční krve během chirurgického zákroku a přibližně 25% pacientů musí použít zkrat. 4. U jednostranného karotidového arteriálního systému je příznak TIA. Přestože stenóza ipsilaterální vnitřní karotidové arterie není závažná, vyskytuje se aterosklerotický plak nebo ulcerace. Odhaduje se, že tyto léze mohou být TIA nebo přechodná amauróza. Příčina fugax), endometriální resekce může zabránit jeho opakování. 5. Ve vertebrálně-bazální tepně a karotidové stenóze jsou příznaky TIA Cerebrální angiografie ukazuje, že zadní mozková tepna nebo více tepen vertebrálně-bazální tepny jsou zásobovány úzkou vnitřní krční tepnou. Může zlepšit přívod krve do obratlové bazální tepny a snížit nástup TIA. 6. S příznaky TIA nebo bez nich, ale obvyklá cévní šelest náhle zmizela, karotidová angiografie vykazovala závažnou stenózu vnitřní karotidové arterie nebo trombózu způsobenou úplným okluzí, nouzovou karotidovou endarterektomií. 7. Asymptomatická těžká stenóza vnitřní krční tepny nebo pouze cévní šelest je relativní indikace ablace endometria. Cévní šelesty naznačují, že arteriální stenóza je výraznější. Tito pacienti mají větší riziko úplné mrtvice a mohou zvážit profylaktickou endometriální ablaci. 8. Asymptomatická těžká stenóza vnitřní krční tepny, kvůli jiným nemocem, podstoupí velký chirurgický zákrok, aby se zabránilo mozkové ischemii nebo mozkovému infarktu v důsledku snížení krevního tlaku během chirurgického zákroku, je možná preventivní endarterektomie krční tepny. Kontraindikace 1. V důsledku okluze vnitřní krční tepny, akutní fáze mozkového infarktu, může endovaskulární revaskularizace zhoršit mozkový edém a může změnit ischemický infarkt na hemoragický infarkt. 2. Chronická okluze vnitřní krční tepny, rychlost resekce endometria a rychlost dlouhodobé průchodnosti je velmi nízká. 3. Existují závažná systémová onemocnění, která nesnáší operátora. Předoperační příprava Tito pacienti mají často závažné rizikové faktory, zejména kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, srdeční selhání, periferní vaskulární onemocnění, diabetes a plicní onemocnění. Proto by měla být příprava sledování funkce srdce a plic provedena před operací. Chirurgický postup Anestezie a pozice Celková anestézie. Během operace byl PaCO2 udržován na vysoké úrovni (4,7 až 5,3 kPa). Elektroda EEG je připevněna k pokožce hlavy a elektroda pro monitorování EKG je umístěna na hrudník pro monitorování centrálního žilního tlaku. Pokud nedochází k kontraindikaci na srdce, zvyšuje se při blokování průtoku krční krve systolický krevní tlak na 23 kPa (170 mmHg). Poloha pacienta je ležet na zádech, hlava je předpjata na opačnou stranu a rameno je zdviženo, aby natáhlo krk. Chirurgický postup Řez To může být šikmé nebo příčné. Bifurkace společné krční tepny a vnější krční tepny je obvykle umístěna 2 až 3 cm pod úhlem mandibulu, existují však anatomické rozdíly, které lze na karotidovém angiogramu zobrazit jako odkaz pro řez. Šikmé řezy nebo řezy ve tvaru "S" jsou dobře exponovány, ale jizvy jsou po hojení větší. Následující mandibulární rovina je střed a kůže je řezána podél předního okraje sternocleidomastoidu ve 2 cm zadní, aby nedošlo k poškození mandibulární větve nervu obličeje. Horní konec řezu však může odříznout velké ušní nervy a opustit otupělou oblast ucha. Poté, co se příčný řez zahojil, byla jizva v souladu se vzorem kůže, který byl krajší, ale nebyl tak dobrý jako šikmý řez. Řez by měl být umístěn na dvou vodorovných prstech pod mandibulárním úhlem, aby nedošlo k poranění mandibulární větve obličejového nervu. 2. Odhalte krční tepnu Po otevření kůže je platysma oddělena podél předního okraje sternocleidomastoidního svalu a přední krční nerv musí být odříznut. Sternocleidomastoidní sval se přitáhne ven a celá obličejová žíla se oddělí od vnitřní jugulární žíly a liguje a řezá. V úhlu mezi společnou žílou a vnitřní jugulární žílou je sada lymfatických uzlin, pokud je operace blokována, může být odstraněna. Dolní část je krční tepna. Při hledání krční tepny se často používá prst k pohybu tepny k vedení tepny. U pacientů s karotidovou endarterektomií by však tato akce měla být extrémně lehká, jinak může způsobit lupu nebo embolii v lumen a způsobit mozkovou embolii. Na vnitřní straně vnitřní krční žíly je krční tepna. Proximální segment společné krční tepny se nejprve oddělí, arteriální plášť se odřízne, tepna se oddělí od okolní tkáně a tenký proužek se použije k obcházení tepny a gumová trubice se vloží pro utažení pruhu pro kontrolu průtoku krve, když je odstraněna intima. V tuto chvíli buďte opatrní, abyste nepoškodili sousední nerv vagus. Distální strana je oddělena, dokud není odhaleno rozdvojení společné krční tepny. Zde je vnější krční tepna na střední straně a vnitřní krční tepna je na vnější straně. Vnější krční tepna byla nejprve oddělena alespoň 2 cm a nadřazená štítná žláza byla oddělena zevnitř. Jemný pruh je také přemostěn na vnější krční tepně, vynikající štítná žláza je velmi tenká a lze ji ovládat pouze dočasnou arteriální svorkou. Při oddělení vnitřní krční tepny by měla být oddělena od druhé strany. Hypoglossální nerv je tažen dovnitř a nahoru. Vnitřní krční tepna je izolována na boční straně hypoglossálního nervu a jeho sestupné a vnitřní jugulární žíly. Distální segment vnitřní krční tepny by měl být oddělen nejméně 1 cm nad distálním koncem arteriosklerotického plaku. Normální tepny jsou modré barvy a měkké ve zdi, plaky jsou žluté a tvrdé. Oddělení léze musí být velmi jemné. Tenký proužek je přemostěn v normální části distální části vnitřní krční tepny za účelem kontroly průtoku krve. 3. Stanovení přísunu krve do mozku Chcete-li zjistit, zda je krevní zásobení mozku dostatečné při blokování krevního toku, abyste určili, zda by měl být umístěn zkrat, aby se zabránilo mozkové ischémii. Existují různé metody: 1 blokování krevního toku společné krční tepny a vnější krční tepny a měření distální strany vnitřní krční tepny. Zbytkový krevní tlak, jako je střední arteriální tlak, je menší než 50 ~ 60 mmHg, to znamená, že by měl být umístěn zkrat. 2 částečné měření průtoku krve mozkem (rCBF). Po blokování průtoku krve byl změřen částečný průtok krve mozkem Normální rCBF byl 50 ± 10 ml / (100 g · min.) Pokud byl průtok krve snížen na 20 ml / (100 min.), Měl by se umístit zkrat. Je to těžkopádné a drahé a nelze jej nepřetržitě měřit, takže se běžně nepoužívá. 3 EEG kontinuální sledování, rCBF klesl pod 20 ml / (100 g · min), EEG je výrazně abnormální. Tato metoda je jednoduchá a neinvazivní, lze ji průběžně sledovat, ale nelze ji kvantifikovat, a není příliš spolehlivá kvůli mnoha faktorům, jako je anestézie, hladina PaCO2 a podobně. 4 Somatosenzorický evokovaný potenciál (SEP), který může odrážet úroveň perfúze mozkové krve, a doba centrálního vedení (CCT) je během ischémie prodloužena. Výše uvedené metody by měly být komplexně analyzovány a dokonce i v přijatelném rozmezí je stále jen velmi málo pacientů s cerebrální ischemií. Obecně je třeba umístit asi 9% bočnic. 4. Umístěte zkrat Před umístěním byl heparin injikován 5 000 U a tenké proužky na společné krční tepně, vnější krční tepně a vnitřní krční tepně byly utaženy a celkový krk a vnitřní krční tepna byla odříznuta. Řez musí překročit oba konce plaku. Vložte distální konec směšovací trubice (délka 9cm, vnitřní průměr> 3mm silikonová trubice) do vnitřní krční tepny, uvolněte kontrolní pás a poté rychle zasuňte směrovku do lumenu cévy, poté utáhněte popruh a připojte směšovač k tepně. V komoře v tomto okamžiku krev odtéká zpět z trubice shuntu, vyteče z úlomků, které mohou být přítomny, a vyplňuje lumen. Proximální konec byl stejným způsobem vložen do společné krční tepny a krevní tok byl injikován do vnitřní krční tepny ze společné krční tepny skrz zkrat. 5. Endarterektomie arteriálních plaků Pokud není nutná směšovací trubice, může být stěna tepny proříznuta a délka řezu by měla přesáhnout proximální a distální konce plaku. Poté, co byla tepna přerušena, byl vidět žlutý plak, a tam bylo rozhraní se svalovou stěnou tepny, která byla oddělena malým stripperem. Začněte běžnou krční tepnou, oddělte ji od vnitřní krční tepny, odřízněte proximální segment plaku a postupně jej distálně oddělte a plak odstraňujte při otevření vnější krční tepny až do distálního konce plaku. Separace do normálního endometria často přilne k svalové vrstvě a odřízne ji. Po dokončení ablace endometria se lumen propláchne heparinovým solným roztokem, aby se připravil na šití. 6. Přišijte arteriální stěnu Řez na arteriální stěně byl sešíván šitím 6-0 a šitý nepřetržitě ze vzdálené strany na proximální stranu. Při šití na poslední dvě jehly dočasně nepršíte, nejprve uvolněte kontrolní proužek na vnitřní krční tepně, aby krev zpětného toku vyrazila vzduch a možné krevní sraženiny a fragmenty, utáhněte kontrolní proužek a uvolněte společnou krční tepnu. Řídicí pás vyrazí ze vzduchu a krevních sraženin, poté napne a rychle zašije poslední dva stehy. Pokud byla umístěna směšovací trubice, je sešita z obou konců štěrbiny. Když se vezmou poslední 3 až 4 jehly, nejprve se napne distální konec shuntové trubice ve vnitřní krční tepně a odebere se proximální konec společné krční tepny. Ovládací pás se okamžitě napne a potom se šva rychle zašije a přišije na poslední jehlu. Vzduch a zbytky jsou vypouštěny, jak je popsáno výše. Po sešívání arteriální stěny se uvolní kontrolní pás externí krční tepny a poté se uvolní kontrolní pás na společné krční tepně, takže krev může vrhnout možný vzduch a úlomky do vnější krční tepny a nakonec se uvolní krk. Kontrolní zóna na tepně obnovuje přívod krve do mozku. Po operaci není obvykle nutné heparin neutralizovat heparin, protože trombus se snadno vytvoří během několika hodin po operaci, ale pokud je hemostáza obtížná, je pro neutralizaci heparinu nutný heparin. 7. Arterioplastika (aterioplastika) Šití arteriální stěny po endarterektomii může způsobit arteriální stenózu.Na vyplnění incize lze zvětšit lumen pomocí náplastí s velkou safénovou žílou. Náplast byla nařezána do tvaru taveniny se šířkou asi 6 až 8 mm v nejširším bodě a byla kontinuálně šita v řezu stěny tepny 6-0 nylonovou nití. 8. Řez řezem Vzhledem k použití heparinu by měla být hemostáza zastavena před sešíváním a měla by být umístěna drenáž. Komplikace 1. Mozkový ischemický záchvat, který se může projevit jako TIA nebo úplná mrtvice. 2. Lokální hematom způsobený antikoagulací a protidoštičkovou terapií se vyskytuje většinou u obézních pacientů s hypertenzí. Hematom může být vytvořen neúplným nebo žádným odtokem během operace. Pokud je množství hematomu velké, je třeba řez okamžitě otevřít, aby se hematom odstranil. 3. Incizní infekce. 4. Příušnice, tvorba karotických aneuryzmat, poškození nervů atd.