operace ileálního močového měchýře

Základní výhody operace ilea močového měchýře jsou: 1 shluk ilea močového měchýře může rychle zavést moč z ledviny a močovodu do soketu, protože shunt střeva je krátká, takže moč je v kontaktu se střevem na krátkou dobu. 2 Ve srovnání s ureterální sigmoidní anastomózou je nerovnováha elektrolytů mírná a incidence infekce močových cest je menší. Z tohoto důvodu se stal shluk močového měchýře uznávaným a preferovaným chirurgickým postupem. Léčba nemocí: rakovina močového měchýře valgus Indikace 1. Rakovina močového měchýře se provádí před totální cystektomií nebo současně. 2. Vrozené choroby. V místě močového měchýře nebo pukliny močové trubice je po plastické chirurgii stále močová inkontinence. 3. Neurogenní močový měchýř. Děti se sakrálními puklinami a meningoklem se často musí vyhýbat (nebo přerušovanou samočisticí katetrizací). 4. Předchozí selhání operace. Močová inkontinence po prostatektomii nebo ureterální anastomóze tlustého střeva. 5. Paliativní léčba, nefunkční pánevní nádory se závažnou frekvencí močení, přetrvávající hematurie a močová inkontinence a únik moči. 6. Jiné vzácné indikace. Kontrakt močového měchýře, kontraktura močového měchýře v důsledku tuberkulózy, intersticiální cystitidy nebo fibrózy po ozáření. Kontraindikace Pacienti, kteří nejsou schopni postarat se o vlastní močové vaky, jako jsou nevidomí lidé a mnohočetná cerebrosostóza, ovlivňují funkci ruky. Předoperační příprava 1. Třetí den před operací zadejte dietu s vysokým obsahem kalorií a bílkovin s nízkým obsahem strusky pro posílení výživy, 24 hodin před operací podejte tekutou stravu (dvojitá). 2. Sulfonamid 1 g, 4krát denně, po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Nebo perorální streptomycin byl zahájen 36 hodin před operací, 0,5 g každých 6 hodin. 3. Několik dní před chirurgickým zákrokem může být klystýr jednou 200 ml, takže zůstane a chodí dolů, aby otestoval, zda nedochází k inkontinenci. 4. Po dobu 48 a 24 hodin před operací byla každá porce 15 ml ricinového oleje. Druhý den před operací bylo použito 2000 ml teplého solného roztoku každou noc. Dvě hodiny před operací bylo 500 ml 1% neomycinu použito pro rektální klyzma k odstranění střevní nečistoty. 5. Vazba draslíku, sodíku, chloridu a C02 v krvi. 6. Je třeba věnovat pozornost předoperační jízdě. Chirurgický postup 1. Poloha: Poloha na zádech, hlava mírně dolů. 2. Výběr místa fistuly: Fistula je vybrána v bouli rectus abdominis, což může pacienta uspokojit po celý život, přesná část by měla být po anestézii pacienta označena methylenovou modří. Obecně je vybrán na pravé straně a okraj močového vaku může být připevněn v pravém dolním břiše, takže horní okraj dosáhne pupeční úrovně a vnitřní okraj dosáhne střední čáry. Označte také střed sputa a obvod prstence. Označte také polohu spodního okraje močového vaku, aby spodní příčný řez na břiše byl pod jeho spodním okrajem. 3. Řez: pro příčný řez dolní části břicha, počínaje od jedné strany předního nadřazeného bederní páteře po druhou stranu předního nadřazeného bederní páteře, konvexní směrem dolů. Mějte na paměti, že řez musí být pod předem stanovenou píštělí. Potom byly vrstvy břišní stěny vyříznuty podél linie řezu a hluboké pohyby a žíly pod břišní stěnou byly ligovány, aby prozkoumaly břišní dutinu. Byly vyříznuty ileocekální a pobřišnice laterálního a dolního okraje sigmoidního tlustého střeva a izolovány pravé ileocekální a levé sigmoidální tlusté střevo. 4. Vystřihněte močovod: Když je vidět pobřišník, pravý močovod často vidí močovod nad iliakálními cévami a vstupuje do pánve zevnitř. Peritoneum na močovodu je nařezáno a močovod je oddělen, přičemž dbejte, aby nedošlo k poškození jeho krevního zásobení. Její přívod krve pochází z vnitřku močovodu na této úrovni: Jakákoli vaskulární větev z bifurkace břišní aorty a pánevní dutiny může být odříznuta, aby pomohla oddělení, ale vaskulární větev a paralelní větev ve výšce musí být pečlivě zachovány. Ureter je řezán 3 až 4 cm pod okrajem pánve a zlomený konec je podvázán. Krátkodobé zablokování toku moči může způsobit rozšíření dilatace horního močového měchýře bez poškození ledvin, což vede k budoucí ureterální anastomóze. Horní močovod byl oddělen přes bifurkaci břišní aorty a byl stažen ze 2 cm incize v zadní pobřišnici. Na levé straně se sigmoidní tlusté střevo pohybuje dovnitř, dokud není levý močovod exponován přes iliakální cévy. Levý močovod je oddělen a přerušen, jak je znázorněno na pravé straně. Dvojtečka se zvedne dopředu a po rozvětvení dolní mezenterické tepny se prsty rozdělí na otvor v zadní pobřišnici. Konečně je otvorem vedena svěrka s přímým úhlem a volný levý konec močovodu je přiveden k otvoru zadní pobřišnice a postaven vedle pravého močovodu. 5. Volný zkrat zpět do střeva: posun ileum by měl rychle projít močí a vstoupit do močového vaku pod velmi nízkým tlakem. Shunt střevo by mělo být krátké, hladké a krvavé. Ileum je lepší než tlusté střevo, protože peristaltika je aktivnější než absorpční kapacita a intrakavitární tlak a objem jsou malé. Nejkratší způsob, jak rozbít střevo, je průchod břišní dutinou. Má menší šanci na okluzi než mimobrušní zkrat. Shunt je rozdělen od bifurace břišní aorty na střední stranu píštěle. Protože laterální mezera je široká, není snadné způsobovat střevní obstrukci. Takže se nemusíte snažit vypnout to. Použijte terminální ileum jako zkratové střevo. Konečná délka je asi 15 cm, ale delší úsek střeva (20-25 cm) může být na začátku oddělen, takže může být vhodně zkrácen podle různých napětí během ostomie. Proximální konec shuntového střeva může být blízko bifurkace abdominální aorty a kořene mezentérie, zatímco distální konec je otevřen avaskulárním regionem mezentérie a tahem je vytažen z břišní stěny. Nejprve začněte od distální části ileu, zvedněte terminální ileum a osvětlete krevní cévy. Najděte vaskulární zónu mezi ilální tepnou a poslední větev nadřazené mezenterické tepny, pak odřízněte okrajové krevní cévy 4 až 5 cm od ileocekální chlopně a použijte distální kloub na distálním konci shunted střeva, abyste se vyhnuli posunutí Směr peristaltiky je nesprávný, zkrat ve směru peristaltiky může způsobit hydronefrózu. Poté bylo jako distální řez vybráno ileum a horní řez byl měřen jako proximální řez 20 až 25 cm. Na mezenterickém otvoru byly ligovány tři až čtyři terminální vaskulární větve. Na vybraných dvou místech bylo mezi střevními svorkami proříznuto tenké střevo, aby se dokončilo uvolnění střevní fistuly ilea shunt. Kontinuita střeva byla obnovena konečnou anastomózou. Mezenterický otvor je z velké části sešitý, ale v mezenterickém kořeni je ponechána díra, kterou skrz projde zkrat. 6. Ureterální ilea anastomóza: Prvním krokem je spojení dvou močovodů za vytvoření zkumavky, jemně zatáhněte obě zkumavky dolů se stejnou tažnou silou a odřízněte 4 až 5 cm pod zadní peritoneální otvor. U pacientů s karcinomem močového měchýře vyříznou ureterální část, pošlou patologické vyšetření nebo vyšetření zmrazeného řezu, aby se vyloučila nepředpokládaná rakovina močového měchýře nebo karcinom in situ; v případě rakoviny musí být odstraněna alespoň 2 cm nad horním okrajem nádoru Část močovodu, pokud je do značné míry zapojena, je vhodná pro renální ureterektomii. Na protilehlé straně ureterálního vaskulárního zásobení byly dva uretery podélně rozřezány na 2 cm a oříznuty na destičku na pero a štěrbinu. Zadní okraj močovodu je spojen směrem nahoru se střevní linií od zadního rohu močovodu. Každý steh musí projít tvrdou vnější vrstvou ureterální stěny a utáhnout se. Před dosažením horního konce ořezávací sekce byl do střevní pánve zaveden 10-balónový ureterální katétr jako stent. Katétr by měl procházet hladce, což znamená, že nedochází k ureterální překážce. Přední hrana ořezávací části je pak spojitě sešita, dokud nejsou oba úhly sklonu ořezávací části. Proximální konec bočního střeva je umístěn blízko připojeného močovodu, takže není napětí. Proximální konec střevní píštěle byl anastomosován na konec připojeného močovodu tenkým střevem. Sutura musí projít celou vrstvou střevní stěny a ureterální stěny. Střevní trakt a připojený močovod mají různé průměry a pozornost by měla být věnována eliminaci mezery při šití. Po dokončení ureterální ilální anastomózy by měla být zadní peritoneální počáteční hrana sešita k posunuté horní stěně anastomózy, aby mohla být anastomóza umístěna v retroperitoneální poloze a bylo možné snížit anastomotické napětí. Směšovač je pak veden zpět skrz nevšední mezenterický otvor a přebytečné otevřené póry jsou přerušovaně šity. 7. Tvorba píštěle: celá přední břišní stěna kůže se vyřízne podle očekávané stomie a přední plášť břišní dutiny rekta se podélně odřízne a svalová vlákna rektální břišní svaly se rozdělí podél svalové linie a dva prsty se vytvoří z břišní dutiny. Ústa je vyhazovač a zadní plášť rekta abdominis a pobřišnice jsou mezi dvěma prsty rozříznuty tak, aby oba prsty mohly volně procházet. Kleště tenkého střeva se vloží do břišní dutiny z otvoru v břišní stěně a distální konec břišní střevní zkratky se jemně sevře a vytáhne otvorem břišní stěny a vytáhne se alespoň 6 až 8 cm, aby se mohla vytáhnout odpovídající délka fistuly. Není nutné fixovat břišní střeva na každou vrstvu břišní stěny a pouze je třeba fixovat povrchovou fascii několika jehlami. Distální konec střevní fistuly shuntu byl obrácen a subkutánní tkáň tříjehly přes okraj byla rozdělena na tři části a hluboká část střevní svalové vrstvy sputum a přerušovaná střevní linie střevní fistuly byla sešita, aby se udržel obrácený stav. V tomto okamžiku by měla fistula vyčnívat nad povrch kůže o 2 cm a měla by mít zdravou růžovou barvu. Komplikace [pooperační komplikace] Falešný močový zkrat je komplikovanou operací, je-li dokončen současně s totální cystektomií, často dochází k pooperačním komplikacím, které je třeba pečlivě sledovat a včas léčit. 1. Anurie a vytékající moč: V den po operaci by měl urolog nejprve vědět, zda moč prochází píštělí. Pokud ve střevní píštěle není moč, může to mít několik příčin: 1 renální nebo prerenální anurie, 2 obstrukce, 3 úniky moči. Je obtížné diagnostikovat renální nebo pre-renální anurii po posunutí a lze určit pouze obstrukci a únik moči. Je třeba zkontrolovat centrální žilní tlak a intravenózně podat 100 až 200 ml 20% mannitolové šokové terapie, aby se zjistilo, zda dochází ke zvýšení moči. Pokud není použit ureterální stent, může být do píštěle zaveden katétr a někdy může být moč ponechána v bočníku a misdiagnosed jako anurie. Obstrukce je vzácná jako příčina anurie, zejména u pacientů s močovodem se stentem. Překážka je často vidět pouze u pacientů s osamělou ledvinou. Ureter solitární ledviny může být blokován přes sigmoidní mezenterickou membránu, takže moč nemůže proniknout do střeva. Únik moči do břišní dutiny se často projevuje jako velké množství exsudátu unikajícího z drenážního místa nebo rány. Chcete-li zjistit, zda je to moč, zjistěte, zda je obsah močoviny v drenážní tekutině vyšší než krev. Někdy neexistuje moč, která by vedla ven a příznaky jsou sepse nebo ochrnutí střeva; pokud je zvýšena hodnota močoviny v krvi (ale nikoli kreatininu), mělo by být podezření na únik moči, to znamená, že musí být potvrzeno zkratovou střevní angiografií, lze vidět extravazaci moči. Nechirurgické zákroky, které využívají duhu k přitahování toku, mohou někdy vyléčit úniky moči, ale je nejlepší provést chirurgický průzkum, zejména pokud únik moči trval déle než 72 hodin. Únik moči je často způsoben anastomózou ileum uteru a měl by být opraven na ureterálním stentu. 2. Ostomická nebo posunující nekróza: Druhou věcí, kterou urolog chce vědět den po operaci, je to, zda je sputum zdravé. Je-li růžová, znamená to dobrý průtok krve, například tmavě šedá, která označuje ischémii. Pokud se tato barva dále zhoršuje, je třeba pacienta vyšetřit, aby zjistil, zda není ovlivněn stěnou píštěle nebo celým střevem. Pokud je celý bočník ischemický, musí být odstraněn, připojený močovod se uzavře a provede se bilaterální nefrostomie a po 3 měsících se provede nový bočník. Jde-li pouze o nekrózu střevní stěny, lze ji odstranit a z původního bočníku vyrobit novou plochou fistulu. 3. Střevní obstrukce: Pokud není slepé střevo úplně odděleno, může být v transkrevní kýle ucpáno distální ileum, přilnutí středního malleolu a omentum k mezenterickému okraji může způsobit obstrukci tenkého střeva. Jakmile je diagnóza potvrzena a nechirurgická léčba nefunguje, měla by být okamžitě chirurgicky prozkoumána a zmírněna. [pozdní komplikace] Nejdůležitější pozdní komplikací je obstrukce močových cest, která je spojena s infekcí a často vede k progresivnímu selhání ledvin. 1. Stenóza píštěle: stenóza píštěle často způsobuje ischemii. Změřením jeho průměru lze potvrdit její pokles. Zdravá shistinální střevní fistula vykazuje aktivní střevní peristaltiku a moč je vypouštěna každé 2 až 5 minut, pokud je interval prodloužen, znamená to, že fistula je úzká a divertikulum je rozšířeno. Do shuntu lze zavést katétr a pro potvrzení této diagnózy lze změřit zbytkový moč (10 ml nebo více) a tlak uvnitř střeva (více než 1,96 kPa (20 cmh 2o)), intravenózní urografii nebo zkratovou angiografii To může ukazovat rozšířené shunt střeva. V tomto případě je nutná rekonstrukce sputa. 2. Ureterální ilea anastomotická stenóza: Tato komplikace je často způsobena tvorbou jizev po částečné anastomotické ruptuře a měla by být podezření, když se pacient stěžuje na opakující se bolest v zádech a horečku. Intravenózní pyelografie ukáže dilataci ledvin a močovodu, ale střevo shuntu se nebude rozšiřovat a tlak v bočníku může být menší než 20 cmh 2o. Pacient by měl být chirurgicky vyšetřen a anastomóza rekonstruována. 3. Tvorba kamene: Intrarenální kameny jsou často infekční, způsobené Proteusem, a lze s nimi zacházet jako s jinými ledvinovými kameny. Po odstranění všech kamenů musí být infekce kompletně ošetřena. Kameny ve střevech shuntu jsou téměř vždy kombinovány se stenózou píštěle, která by měla být odstraněna při rekonstrukci stomie. 4. Fistula píštěle je pitvána: distální konec shuntového střeva je uvolněn z přední břišní stěny, přebytek je odstraněn a fistula je znovu postavena. 5. Tvorba sputa u píštěle: od pacienta se vyžaduje, aby měl vhodný pás. 6. Zkroucené stočení střeva: často se vyskytuje, když je strunový střev příliš dlouhý a je zde přebytek. Kromě uvolnění torze střeva by měl být odstraněn také přebytek, aby se zabránilo opakování. 7. Tvorba vnitřních hemoroidů kolem divertikula: občas tenké střevo může občas dosáhnout pravé strany zkratu. Sputum by mělo být vráceno a mezera mezi laterální břišní stěnou, slepým střevem a bočním mezentériem by měla být uzavřena pobřišnicí.