transplantace ledvin

Transplantace ledvin obvykle zahrnuje jak autologní, tak alogenní transplantaci. Při autologní transplantaci ledvin je ledvina řezána a poté implantována do stejného těla a dárce a příjemce jsou stejná osoba. Například, když je počáteční část renální tepny úzká, může být ledvina přesunuta do podpaží. Stejný druh transplantace ledvin je transplantace mezi různými jedinci druhu. Posledně jmenované osoby mají různé stupně imunitní konfrontace, což vede k odmítnutí transplantované ledviny. Indikace 1. Hlavní indikací pro autologní transplantaci ledvin je to, že na začátku renální tepny jsou nenapravitelné léze. Když složité intrarenální kameny nebo deformity je obtížné řešit obecnými metodami, mohou být ledviny opraveny a poté transplantovány do podpaží (tj. Lavičkový chirurgický zákrok). 2. Stejná transplantace ledvin je vhodná pro každého pacienta s ireverzibilním onemocněním ledvin a chronickým selháním ledvin. Časté jsou glomerulonefritida, intersticiální nefritida, pyelonefritida, renální vaskulární skleróza a polycystické onemocnění ledvin. Kromě toho existují případy ledvin nebo izolované ztráty ledvin způsobené traumatem. Kontraindikace Nemoci spojené se selháním ledvin by měly být klasifikovány jako kontraindikace při transplantaci ledvin. 1. Pokud je onemocnění ledvin lokálním projevem způsobeným systémovým onemocněním, nelze transplantaci ledvin zvážit, protože se onemocnění rozšíří na transplantovanou ledvinu. Jako je amyloidóza, nodulární arteritida a difúzní vaskulitida. 2. U pacientů se závažnými systémovými infekcemi, tuberkulózou, peptickými vředy a maligními nádory nelze uvažovat o transplantaci ledvin. V důsledku aplikace imunosupresiv a steroidů po transplantaci se toto onemocnění rychle zhorší. Předoperační příprava 1. Podpůrná léčba dialýzou, systémový stav pacienta je výrazně zlepšen, funkce ledvin, rovnováha vody a elektřiny a acidobazická rovnováha jsou na normální úrovni nebo téměř normální a srdeční stav je dobrý. 2. Pacienti s přetrvávající hypertenzí nebo zbytkovým onemocněním ledvin by měli před chirurgickým zákrokem odstranit bilaterální ledviny příjemce, aby kontrolovali krevní tlak nebo zabránili infekci. Čekání asi 1 týden se před transplantací sníží krevní tlak, aby se usnadnila funkce transplantace. 3. Odstraňte a ovládejte různé infekční léze v těle, jako je noha atleta, angína a lokální kožní onemocnění. 4. Biochemie krve a speciální vyšetření před všeobecným chirurgickým zákrokem. Chirurgický postup a) extrakce ledviny Mezi ledvinami dárce a celkovou nefrektomií není významný rozdíl. Hlavní rozdíl je v tom, že během operace musíte být velmi opatrní. Chirurgie nevyžaduje žádné poškození řezané ledviny a zachovává co nejvíce délku tepen a žil, aniž by to ovlivnilo přívod krve do močovodu. Nefrektomie pro žijící dárce Živý dárce může před chirurgickým výkonem předpovědět anatomické rozložení renálních krevních cév pomocí angiografie a provést nefrektomii současně s transplantační operací, což může výrazně zkrátit ischemickou dobu transplantované ledviny. Obecně je preferována levá ledvina, protože levá ledvinová žíla je relativně dlouhá, levá ledvina může být převrácena a transplantována do pravé axily, takže žíla je za tepnou, což je vhodné pro anastomózu. Pokud je dárcem mladá žena, měla by být odebrána ta pravá ledvina, protože v těhotenství je větší pravděpodobnost komplikací v pravém močovém traktu a funkce správné ledviny může být zaručena po pravé ledvině. Pokud jsou jiné podmínky podobné, měla by se odebrat ledvina jedné renální tepny. 1. Extrakce levé ledviny (1) Řez: Řez by měl být větší, aby umožnil uspokojivou expozici ledviny a ledviny. Umístění řezu závisí na umístění ledvin a výchozím místě renální tepny. Běžně se používá dvanácté žebro nebo jedenáctý mezikostální řez. (2) Volná ledvina: Řezejte kůži, podkožní tkáň, svaly a periorbitální fascii, oddělte tukovou tkáň perirenalu a pomocí elektrokoagulace zastavte malé cévy renální kapsle. Ledvina je nejprve oddělena a horní pól ledviny je oddělen, aby se ledvina snadno pohybovala dolů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat ochraně krevního oběhu močovodu při oddělování močovodů, zejména těch, které se snadno rozbijí. (3) Anatomie cév ledvinového pedikulu: pokračujte v oddělení močovodu od ledvinové pánve, oddělte spodní pól a poté vystavte žílu. Žíla je v popředí, takže je rozdělena vpředu a poté otočena zevnitř na začátek vyšší mezenterické tepny. Hlavní větev renální žíly je nadledvina a dolní částí je žíla spermatické šňůry (vaječníků). Ledvina je připojena k renální žíle a ligace se provádí samostatně. Bederní vzestupná žíla se nachází na zadním okraji renální žíly. Pokud existuje, měla by být ligována. Odříznout. Je vzácné, že ledvinové žíly se dělí na dvě, často na začátku vyšší mezenterické tepny. Ledviny se pak oddělí a ledviny se otočí dopředu, aby se rozdělily ledvinové tepny a sledovaly se až do výchozího bodu, kde je aorta oddělena. Během anatomie mohou být lymfatické cévy a nervy ledviny řezány elektrokauterizací, aby se zabránilo křečím renální tepny a renální ischémii, je důležité vyhnout se tahání ledviny nebo renální tepny, a prokainová infiltrace kolem renální tepny může zabránit sputu. Anatomie je také výhodná. Anatomie renálního pedikulu by měla být taková, aby k tělu zůstaly pouze tepny, žíly a močovody. (4) Separace a oddělování močovodu: Ledvinu nelze řezat, dokud není připravena chirurgická transplantační skupina. Ureter je většinou odříznut na úrovni iliakálních cév a je připraven k použití jako anastomóza močového měchýře. (5) Řez ledviny: Upněte řez na začátku renální tepny. Zvedání ledvin usnadňuje léčbu žil. V blízkosti arteriálního konce ledvin není nutné kleště upínat, protože možnost plynové zátky je minimální. Pokud existuje více větví renální tepny, měly by být ligovány a řezány. Ledvinové žíly jsou sevřeny de bakey kleštěmi. Při řezání se snažte být co nejblíže vnitřní straně, abyste ledvinové žíly udrželi déle. Řezané ledviny byly okamžitě propláchnuty do perfuzní skupiny. Pevně ​​ligatujte a zašijte pahýl renálních krevních cév. Když je řez sešitý, může nebo nemusí být umístěna drenáž. 2. Technika extrakce pravé ledviny je zhruba stejná jako u levé ledviny. (1) Řez: Totéž se používá pro levý bederní řez nebo řez transabdominální střední linií, což je prospěšné pro odhalení renálního vaskulárního konce. (2) Anatomie renálních krevních cév: před oddělením ledvin. Přední část renálního pedikulu je renální žíla, která je oddělena na křižovatce s dolní vena cava a oddělená spodní vena cava je zvednuta gázovým pruhem. Pravá renální žíla je velmi krátká a nedochází k recirkulaci větví větví, pravá ledvina má častější dvě renální žíly a při separaci je třeba věnovat zvláštní pozornost. Ledvinová tepna je umístěna na zadní straně žíly a měla by být oddělena od distálního konce nebo od výchozího bodu k druhému konci. Když je léčena renální tepna za dolní dutou žílou, může být dolní dutá žíla roztažena gázou, kterou lze snadno odhalit. (3) Anatomický močovod je stejný jako levá strana. (4) Uvolnění a rozříznutí ledviny: Uvolnění pravé ledviny by mělo být provedeno v ledvinové zásuvce. Nevytahujte ji z řezu, abyste zabránili kroucení krevních cév, zejména tepen. Aby se ledvinová žíla udržela co nejdéle, může být na boční stranu dolní duté žíly umístěna cévní svorka, malá stěna dutiny je proříznuta společně s ledvinovou žílou a spodní řez duté žíly je řádně šit. Pokud jsou obě renální žíly těsně u sebe, měla by stěna řezané vena cava zahrnovat dva otvory pro renální žílu. Pokud jsou obě žíly od sebe daleko, měly by být odděleny odděleně. Pokud má jedna z žil průměr menší než 5 mm, může být ligována, protože žíly v ledvinách spolu komunikují. Zbytek je na levé straně. Korpusová nefrektomie Kadaverická ledvina je obvykle odebrána od dárce poté, co mozek zemřel, a obě ledviny jsou odstraněny. Angiografii břišní aorty nelze provést předem. Proto není možné předpovědět anatomické abnormality. Chirurgický zákrok musí být proveden, jakmile je ledvina jasně k dispozici. 1. Umístěte tělo na záda a zvedněte jej na 12. žebro. 2. Tři druhy řezů. Horizontální řez na břiše se provádí u 2 až 3 příčných prstů na pupku a konce by měly být odsazeny k 12. hrotu žebra, nebo přímému řezu od xiphoidu k pubis pomocí navíječe žeber nebo velkého řezu na břiše. Ten je nejlepší a je široce používán. 3. Vytáhněte levou stranu sleziny, abyste odkryli levou ledvinu.Pokud je levá ledvina velká a poloha je vysoká, slezina a pankreas by se měly odtáhnout. Anatomické kroky jsou stejné jako u žijících dárců. Je však třeba co nejdříve zjistit aortu a renální pedikus, aby se určilo, zda jsou obě ledviny vhodné k transplantaci. 4. Duodenum a slinivka břišní se přitáhnou dovnitř ke střední linii, aby se nejprve odhalil počáteční bod břišní a pravé ledvinové tepny. Tažení tlustého střeva v játrech pomáhá oddělit spodní pól a močovod. Po vystavení ledvin na obou stranách mohou být ledviny a ledvinové krevní cévy odděleny jako žijící dárce. Za účelem rychlé disekce pravé renální tepny po dolní duté žíle lze do spodní duté žíly umístit dva kleště pod hladinu renální žíly a spodní dutou žílu lze mezi dvěma kleštěmi oříznout. 5. Abnormalita v léčbě krevních cév a močovodů může vést ke změnám v chirurgickém plánu. Pokud jsou v jedné ledvině dvě tepny, měla by být nejprve oddělena kontralaterální ledvina s pouze jednou tepnou.Pokud jsou počáteční body obou tepen spojeny dohromady, může být boční stěna aorty upnuta a část obsahující dva otvory ledvinové tepny bude oddělena. Arteriální stěna je přerušena dohromady, pokud jsou počáteční body dvou renálních tepen od sebe daleko, měly by být odděleny odděleně. V případě arterie s nezávislým a malým průměrem by neměla být kromě malého rozsahu zásobování vyrážka podrážděná a zraněná osoba by měla být přizpůsobena. Abnormalita žíly se snáze zvládne a je v podstatě stejná jako u živého těla. Malformace ureteru by měla být tvarována, pokud je dvojitý močovod připojen ve spodním segmentu, měl by být vyříznut pod kloub. Pokud je ledvina deformována, transplantační tým by měl být okamžitě informován o podrobnostech, aby mohl revidovat chirurgický plán. (dvě) transplantace ledvin Protože pacienti s urémií jsou léčeni imunosupresivy, jsou hojivé a obranné schopnosti velmi špatné, proto věnujte zvláštní pozornost následujícím bodům. 1 Aby se zabránilo výskytu hematomu, je nutné přísně zastavit krvácení, aby nedošlo k současné infekci nebo kompresi transplantace. Tito pacienti však mají sklon ke krvácení a je těžké zastavit krvácení. 2 Ve všech aspektech operace musí být provedena přísná aseptická operace. Zdroj infekce je často způsoben velkým řezem močového měchýře, když je močovod transplantován do močového měchýře. Tomuto druhu incize by se proto mělo co nejvíce vyhnout. Ledviny mohou být transplantovány in situ, obvykle na levé straně. Protože však pooperační štěp není snadno pozorovatelný, je v případě chirurgických komplikací a reoperace obtížnější, obecně se používá metoda transplantace ledvin dárce do pravé podpaží. Tato metoda je jednoduchá a přímá a po operaci snadno pozorovatelná. Palpace ledvin, odhad změny objemu a biopsie jsou jednodušší Jakmile dojde ke komplikacím, není problém s reoperací. Technika transplantace do levé axily je stejná jako u pravé axily, ale může to být obtížné. Jedním je to proto, že sigmoidní tlusté střevo a jeho mezenterická membrána se snadno neodtrhávají a druhou je, že krevní cévy, zejména obyčejná iliální žíla, jsou hluboko v pánvi. Při vaskulární anastomóze, zejména žilní anastomóze, je obtížnější. Levá axila se proto používá pouze pro druhou transplantaci po selhání pravého štěpu. Existuje však také praxe transplantace pravé ledviny do pravé axily. Transplantaci ledvin lze zhruba rozdělit do tří kroků, konkrétně na přípravu ledvinové sádry a recipientních krevních cév, rekonstrukci krevního zásobení transplantované ledviny a obnovení kontinuity močových cest. Konvenční kroky nyní přesazené do pravé podpaží jsou popsány níže. 1. Řez: Pravá axilární oblast je šikmý řez. 2. Vystavte iliakální cévy: ořízněte kůži, podkožní tkáň a svaly břišní stěny a vystavte je v pobřišnici. Opatrně zastavte krvácení. Ureter a pobřišnice se od sebe odtrhnou, objeví se vnější iliální tepna, zvedne se stuhou a celá délka se oddělí, aby se odkryla žíla před nebo za ní. Anatomie pokračovala podél společné ilické tepny a celá délka vnitřní iliální tepny byla nakonec oddělena a malá větev za ní byla ligována. Vytvořte dostatečnou délku oddělovací sekce. Kmen tepny je tažen dovnitř, aby se odkryla a oddělila žíla připevněná k podkladové pánevní stěně. Od začátku vnější iliakální žíly do začátku dolní duté žíly je celý segment oddělen od zdola nahoru. Krevní cévy jsou obklopeny hustou lymfatickou sítí.Při separaci jsou lymfatické cévy elektrokauterizovány nebo ligovány, aby se zabránilo lymfatickému úniku nebo sekundárním lymfatickým cystám. 3. Příprava anastomotických cév: Po úplném oddělení vnitřní iliální tepny a společné iliální žíly se liguje konec vnitřní iliální tepny, počáteční konec se sevře svorkou krevních cév a ligatura se pevně seřízne. Arteriální lumen byl propláchnut heparinizovaným solným roztokem, aby se na konci odlupovala adventitiální membrána. Kromě toho byla žíla sevřena satinskými kleštěmi, aby se zablokovala široká vnější strana. Lze provést vaskulární anastomózu. 4. Žilní anastomóza: Přemístěte zavlažovanou zmrzlou ledvinu k operačnímu stolu. Obraťte levou ledvinu tak, aby směřovala dopředu. Pokud používáte správnou ledvinu, udržujte ji na svém místě, aby byla ledvina v nejpřirozenější poloze. Poté vyberte místo, kde se s největší pravděpodobností setkají renální a iliální žíla, a vytvořte žilní anastomózu. Místo žilní anastomózy je hluboké, takže je třeba to udělat nejdřív. Ve vybrané části iliakální žíly se podle průměru konce renální žíly vyřízne malá eliptická stěna podobné velikosti. End-to-side anastomóza renální žíly a iliální žíly. Nejprve byla šita jehla v každém ze 4 až 0 nylonových nití ve dvou rozích anastomózy, zadní stěna anastomózy byla šita nepřetržitě v žilní dutině, přední stěna byla šita mimo krevní cévu a nit byla vyražena ven. Po dokončení žilní anastomózy lze na renální žílu umístit klešťové kleště, aby se odstranily satinské kleště upnuté na iliální žíle, aby se obnovil žilní návrat z dolních končetin. 5. Arteriální anastomóza: Opatrně rozšířte pahýl renální arterie a nakloňte zvětšení anastomózy. Většina z vnitřní iliální tepny je umístěna na přední straně vnější iliální tepny a není obtížné otočit distální konec směrem ven kvůli poloze výchozího bodu a jeho délce. Průměr arteriálního portu příjemce je často větší než průměr renální tepny, ale po zkosení renální tepny je podobný průměru vnitřní iliální tepny a krevní céva po anastomóze může být zakřivena, aby se usnadnil krevní oběh. Nakonec použijte nepoškozené švy pro jednoduché kontinuální šití nebo kontinuální švy ve dvou a půl kruzích. Před dokončením anastomózy opláchněte heparinovým solným roztokem, abyste odstranili vzduchové bubliny a zabránili intranetální vzduchové embolii. 6. Připojte přívod krevního toku: nejprve uvolněte kleště svorkové žíly, abyste zabránili příliš vysokému intrarenálnímu napětí, a poté uvolněte kleště upnuté na vnitřní iliální tepně, ale svorka krevních cév sevřená na renální tepně není dočasně odstraněna a krevní céra je podporována. Zbytkový vzduch uvnitř je zcela odstraněn. Nakonec se uvolní klip renální tepny a rychle se obnoví barva a napětí ledvin. Po několika sekundách se močovod začne chvět a za několik minut se objeví moč. Pokud je napětí v ledvinách příliš vysoké, můžete provést incizi kroužek ledvinové kapsy, aby se snížil tlak, ale je snadné způsobit další krvácení, takže někteří lidé se neobhajují. 7. Přestavba močových cest: Obvykle existují dva způsoby. (1) ureterální implantace močového měchýře nebo urastální anastomózy močového měchýře: tato metoda má účinek proti močení protiproudem. Metoda je vyříznout v blízkosti dna močového měchýře a asi 4 až 5 cm nad otvorem pravého močovodu, udeřit malou díru ve svalové vrstvě stěny močového měchýře hemostatickými kleštěmi. Od tohoto bodu použijte zakřivenou cévní svorku k normálnímu močovodu. Směrem je submukózní tunel o délce 3 až 4 cm. Vyřízněte sliznici na spodním konci tunelu. Ureter je vtažen do močového měchýře malým otvorem ve stěně močového měchýře a podél submukózního tunelu. Přeřízněte přebytečný močovod a podélným řezem ureterálního úseku rozšířte nový otvor. Konec močovodu se potom šije přerušovaně sliznicí močového měchýře. Když močovod vstoupí do močového měchýře, několik stehů je fixováno intermitentním stehem pro posílení anastomózy. Dávejte pozor, abyste močovodu nezkroutili. Otevření stěny močového měchýře a submukózního tunelu by mělo být volnější, aby se zabránilo zúžení spodního konce močovodu. Měch je sešitý ve dvou nebo třech vrstvách a používá se jako zavedený katétr. Výhodou této metody je to, že může být použita v různých případech. Nevýhody jsou komplikovanější, technické operace jsou obtížnější a existuje možnost kontaminace pole způsobovat infekci. Kromě toho existuje v důsledku špatného přísunu krve do konce močovodu dárce riziko nekrózy močového měchýře a sekundární stenózy nebo močové píštěle. Ureter může být také zúžen v části stěny močového měchýře. (2) ureterální end-to-end anastomóza: Je-li ureterův příjemce k dispozici, je lepší mít ureter-ureter end-to-end anastomózu. Ureter byl řezán 2 až 3 cm pod spojem močovodu a ledvinové pánve a podélný tvar zlomeného konce byl řezán pro zvětšení anastomózy, distální konec močovodu příjemce byl ošetřen stejným způsobem. Aby nedošlo k ovlivnění přívodu krve do močovodu, měla by být separační část co nejkratší a neměla by se odloupnout z břišní stěny. Fixované stehy byly provedeny přes konce anastomózy a poté sešity niti o velikosti 5-0 nylon. Tato metoda kombinuje výhody nejjednoduššího a nejméně rizika infekce a pacientův vlastní močovod může chránit transplantovanou ledvinu před zpětným tokem. Nevýhodou je, že ipsilaterální ledviny musí být odstraněny.