Střední kóma
Úvod
Představte pacienty se středně těžkým kómatem, kteří ztratili otevírání očí, řeč a spontánní pohyb, nereagují na různé vnější podněty, mohou mít obranné reflexy v reakci na silné bolestivé podněty, nemají žádné pohyby očí, oslabené rohovkové reflexy a zornicové světelné reflexy pomalost, zpomalené nebo zvýšené dýchání, periodické dýchání, centrální neuronální hyperventilace a další centrální poruchy dýchání, změny pulsu a krevního tlaku s nebo bez tonické extenze končetin a ztuhlost opistotonu (dekortexu), retence moči nebo inkontinence.
Patogen
Kóma (koma) je stav, kdy člověk nereaguje na vnější podněty a nemůže být probuzen, aby poznal sebe sama nebo okolní prostředí.Leze a metabolická encefalopatie jsou dvě nejčastější příčiny.
(1) Příčina onemocnění
Existuje mnoho škol doma i v zahraničí, které se zabývají klasifikací etiologie kómatu, z nichž nejznámější jsou následující tři klasifikace.
1. Adamsova etiologická klasifikace kómatu
Tato klasifikace je založena především na přítomnosti nebo nepřítomnosti fokálních mozkových příznaků, meningeálního podráždění a změn mozkomíšního moku.Etiologie kómatu je rozdělena do tří kategorií.Prosazoval ji Adams (1977).Je vhodná pro lékaře s určitou klinickou zkušeností provést diferenciální diagnostiku.
(1) Žádné fokální příznaky a změny mozkomíšního moku:
① Otrava: jako alkohol, barbituráty, opium atd.
②Metabolické poruchy: diabetická acidóza, urémie, krize Addisonovy choroby, jaterní encefalopatie, hypoglykémie, cerebrální hypoxie, plicní encefalopatie atd.
③ Těžká infekce: zápal plic, břišní tyfus, malárie, Weaverův syndrom atd., krev v mozkomíšním moku nebo leukocytóza, často bez fokálních příznaků.
④ oběhový šok.
⑤ epilepsie.
⑥ Hypertenze a eklampsie.
⑦ vysoká teplota a nízká teplota.
⑧ Otřes mozku.
(2) Meningeální podráždění, krev v mozkomíšním moku nebo leukocytóza, často bez fokálních příznaků:
① subarachnoidální krvácení.
② akutní meningitida.
③ nějaká meningitida.
(3) Fokální příznaky se změnami mozkomíšního moku nebo bez nich:
① Krvácení do mozku.
② mozkový infarkt.
③ mozkový absces.
④ subdurální nebo epidurální hematom, kontuze mozku.
⑤ nádor na mozku.
⑥Jiné: intrakraniální flebitida, určitá virová encefalitida, diseminovaná nebo postvakcinační encefalitida.
2. Klasifikace Švestkové školy
Nejpoužívanější klasifikační metodou je klasifikace etiologie kómatu podle školy Plum (1979), která je založena na sledování mozkových funkcí u lůžka, jako jsou změny zornic, pohyby očí, dechové vzorce, motorické funkce atd. perspektiva diagnostiky neurologické lokalizace.
Přezkoumat
Související kontroly
CT vyšetření mozku Ultrasonografie mozku Difúzní pomalé vlny EEG
Diagnostická kritéria
Standardem diagnostiky kómatu se rozumí především stav inhibice vysoké nervové aktivity, který se projevuje vymizením vědomé reakce na zvuk, světlo, bolest a další podněty.
Otázka z anamnézy
1. Zaměřte se na pochopení naléhavosti nástupu kómatu a procesu nástupu. Akutní nástup je běžný u traumatu, infekce, otravy, cerebrovaskulárního onemocnění a šoku.
2. Zjistěte, zda je kóma prvním příznakem, a pokud se objeví v průběhu onemocnění, měli byste vědět, jaké příznaky byly před kómatem. U diabetických pacientů se může objevit hyperosmolární kóma a hypoglykemické kóma, u pacientů s jaterní cirhózou se může objevit jaterní kóma, u pacientů s hypertyreózou se může objevit hypertyreoidní krize a tak dále.
3. Zda je v anamnéze trauma.
4. Zda dochází k otravě pesticidy, plyny, sedativy, jedovatými rostlinami atp.
5. Zda existuje nějaké zdravotní onemocnění, které může způsobit kóma, jako je cukrovka, onemocnění ledvin, onemocnění jater, závažné onemocnění srdce a plic atd.
6. U pacientů s přechodným kómatem je třeba věnovat pozornost nemocem, jako je epilepsie nebo synkopa.
2. Nálezy fyzikálního vyšetření
1. Pečlivě sledujte tělesnou teplotu, dýchání, krevní tlak, puls, stav kůže, hlavy a krku. Lidé s vysokou horečkou by si měli dávat pozor na těžkou infekci, úpal, pontinní krvácení, otravu atropinem apod., podchlazení by si měli dávat pozor na šok, myxedém, hypoglykémii, otravu sedativy, omrzliny apod., u bradykardie nitrolební hypertenze, atrioventrikulární blokáda nebo infarkt myokardu a rychlá srdeční frekvence jsou časté u pacientů s mimoděložním srdečním rytmem, horečkou a srdečním selháním, typ změny dechového rytmu pomáhá určit místo poškození mozku, věnujte pozornost zápachu dechu (diabetická acidóza má ovocný zápach, urémie zapáchá močí, jaterní kóma má žluklý zápach, otrava alkoholem má zápach vína, otrava organofosforem má zápach česneku); hypertenze je patrná u krvácení do mozku, hypertenzní encefalopatie a intrakraniální hypertenze atd., hypotenze je časté při šoku, infarktu myokardu, otravě prášky na spaní atd.; třešňově červená kůže je otrava CO, kožní petechie jsou pozorovány u septikémie, meningitidy, suché kůže při otravě anticholinergiky nebo úpalu a vlhká a zpocená kůže při šoku; věnujte pozornost přítomnost spojivek v uších, nosu a očích, žádné známky traumatu, jako je krvácení nebo výtok.
2. Vyšetření nervového systému by mělo věnovat pozornost tomu, zda jsou přítomny fokální známky nervového systému, stavy zornice a fundu, zda dochází k obranné reakci a reakci exprese při tlaku na horní okraj orbity, zda nedochází k reakci úniku končetiny při opětovném škrábání chodidla chodidla, věnujte pozornost postavení oční bulvy a šlachovým reflexům Ať už se jedná o symetrické a patologické reflexy; pacienti s intrakraniální hypertenzí a subarachnoidálním krvácením mají často edém papily a krvácení; bilaterální mydriáza se vyskytuje u mozkové hypoxie, otravy atropinem a těžkých léze středního mozku. Bilaterální bodová mióza je pozorována u pontinního tegmentálního krvácení, otravy organofosfáty a morfinem. Jednostranná mydriáza je patrná u herniace ipsilaterálního gyru uncinate, jedna strana je zúžená v Hornerově příznaku nebo časném stadiu ipsilaterální herniace uncinate.
3. Věnujte pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti meningeálního podráždění, které je běžné u infekcí centrálního nervového systému a intrakraniálních hemoragických onemocnění.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Mírné kóma
Nazývá se také lehké kóma nebo polokoma. Pacient ztrácí dobrovolný pohyb a nereaguje na okolní předměty, zvuky, světlo a další podněty, ale silná stimulace bolesti (jako je stlačení nadočnicového nervu) ukazuje, že pacient má bolestivé výrazy, sténá a obranné reflexy dolních končetin . Polykací reflex, kašlací reflex, rohovkový reflex a pupilární světelný reflex jsou stále přítomny. Respirační, puls, krevní tlak se obecně výrazně nezměnily. Retence nebo inkontinence. Některé pacienty provází delirium a agitovanost.
2. Střední kóma
Neexistuje žádná reakce na okolní předměty a různé podněty a jako odpověď na silné podněty se mohou objevit obranné reflexy, rohovkový reflex je oslaben, reflex zornice na světlo je pomalý a oční bulva se neotáčí, dýchání, puls a krevní tlak se změnily, retence moči a stolice nebo inkontinence.
3. Hluboké kóma
Svaly celého těla jsou uvolněné, na různé podněty nereaguje, mizí šlachové reflexy, polykací reflexy, kašlací reflexy, rohovkové reflexy a zornicové světelné reflexy, nepravidelné dýchání, může klesnout krevní tlak, inkontinence moči, občasná retence; vitální funkce jsou extrémně nestabilní.
Některé zvláštní kóma se může objevit v lézích určitých částí:
① vzhůru v kómatu. Také se nazývá kortikální stav. Rozsáhlé léze v obou mozkových hemisférách.
② akinetický mutismus. Retikulární struktura a léze ascendentního aktivačního systému.
③ locked-in syndrom. Ventrální pontinní léze. infekce, otravy, cerebrovaskulární onemocnění a šok.
