Obstrukce žlučovodů
Úvod
Úvod Biliární obstrukce se týká jakékoli části vylučování žlučovodů způsobené lézemi žlučovodů, onemocněním stěny trubice, infiltrací a kompresí mimo stěnu trubice, což způsobuje mechanickou obstrukci žlučovodů v důsledku špatného vylučování žlučových cest nebo dokonce úplného zablokování. Žluč nemůže být hladce vylučována do střev, což vede k trávení, cholestáze, žloutence, abnormální funkci jater, následuje řada patofyziologických změn, jako jsou různé funkce těla, vícečetné selhání orgánů a dokonce i smrt. Jak se vypořádat s tímto typem nemoci, diskutujeme endoskopickou a chirurgickou léčbu.
Patogen
Příčina
Jedná se o nemoc s vysokou úmrtností u chirurgických akutních břichů a většina z nich je sekundární k žlučovodům a žlučové žíze. Léze, jako je zúžení žlučovodů a biliární nádor, však mohou být někdy pro tuto nemoc sekundární. Tato onemocnění způsobují obstrukci žlučovodů, cholestázu a sekundární bakteriální infekce. Patogenní bakterie jsou téměř všechny ze střeva a jsou zpětně do žlučového traktu kanálem ampule nebo anastomózy žlučového traktu. Bakterie mohou také vstoupit do žlučových cest krví nebo lymfatickými kanály. Patogeny jsou hlavně Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis a některé anaerobní bakterie.
Na základě obstrukčních nemocí, jako jsou původní kameny, infekce žlučovodů, hyperémie žlučovodů, zhoršení obstrukce žlučovodů, se žluč postupně stává hnisavým, tlak v žlučovodech se neustále zvyšuje a žlučovod v proximální straně překážky se postupně zvětšuje. Působením hypertenze žlučovodu obsahující hnisavou žluč může být játra oteklá a intrahepatální žlučovod a okolní jaterní parenchymové buňky mohou také podléhat zánětlivým změnám.
Hepatocyty produkují velké kousky nekrózy, která může v játrech tvořit několik malých abscesů. Žlučovod může také způsobovat ulceraci a krvácení do žlučových cest v důsledku infekce hnisáním. V důsledku vysokého tlaku v žlučovodech je intrahepatický kapilární žlučovod přerušen a purulentní žluč nebo dokonce žlučový trombus vstupuje do krevního oběhu intrahepatálním sinusem, což vede k bakterémii a sepse. V plicích se také může vyskytnout malé množství hnisových embolií. V pozdějším stádiu může dojít k řadě patofyziologických změn, jako je septický šok, selhání jater a ledvin nebo difúzní intravaskulární koagulace, což je akutní obstrukční hnisavá cholangitida nebo akutní těžká cholangitida. Jakmile dojde k těmto patologickým změnám, i když operace zmírní hypertenzi žlučovodů, stále způsobuje poškození parenchymu jater a žlučovodu, což je také závažnost onemocnění.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Močová kyselina žlučová T-trubice cholangiografie intravenózní cholangiografie orální cholangiografie
1. Metoda vyšetření: Všechna vyšetření MRCP byla provedena za použití supravodivého snímače magnetické rezonance Philips Gyroscan 1.5T s intenzitou pole 1,5 Tesla, tělesné cívky a dýchání pod dechem s dechem a snímky byly získány pomocí těžké T2-vážené TSE pulzní sekvence. Parametry: doba opakování / echo doba = 2 000 ~ 8 000/140 ~ 330 ms, zorné pole: 320 ~ 350 mm, tloušťka vrstvy: 4 mm, mezera vrstvy 1 mm, číslo vrstvy 20 ~ 50, délka echo řetězce: 16 ~ 32, průměr Získání signálu: 4 až 6krát, pravá přední šikmá poloha 20 až 40 stupňů, nestandardní koronální poloha, celková doba kontroly 4 až 11 minut, kompenzace toku, saturace přednastaveného prostoru a technologie potlačení tuku pro odstranění artefaktů, zlepšení kvality obrazu. 3D rekonstrukce používá projekci maximální intenzity (MIP) k rekonstrukci horizontálních projekčních obrazů 12 různých úhlů v intervalu 15 stupňů s vertikální osou těla jako středovou osou. 37 pacientů podstoupilo B-US vyšetření a 38 podstoupilo non-biliární zesílené CT vyšetření.
2. Analýza obrazu:
(1) Přítomnost obstrukce a posouzení přítomnosti obstrukce a úrovně obstrukce v jednom z následujících kritérií: 1 u pacientů s neresekovatelným žlučníkem je maximální vnitřní průměr společného žlučovodu (CBD) větší než 7 mm a maximální vnitřní průměr CBD je větší než 10 mm u pacienta s cholecystektomií; Existuje jasná stenóza a přerušení běžného jaterního kanálu (CHD) nebo CBD. Extrahepatická obstrukce je rozdělena na hilarovou část, společnou úroveň jaterních kanálů a horní, střední a dolní část CBD;
(2) Diferenciální diagnostika benigní a maligní obstrukce: náhlé zkrácení, nepravidelný žlučovod ve stenóze, poměrné rozšíření společného žlučovodu a intrahepatického žlučovodu a nepravidelná výplň v dutině žlučovodu jako maligní obstrukce.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
1, Mirizziho syndrom
Mirizziho syndrom se týká krční žlučníku nebo žlučových kamenů, které stlačují běžný žlučovod, a klinickým projevem je obstrukční žloutenka. Podle klasifikace Cseades: typ I, jednoduchá komprese žlučovodů, typ II, tvorba žlučovodů žlučových cest, ale píštělka je menší než 1/3 společného obvodu žlučovodů, typ III je píštěl větší než 2/3 společného obvodu žlučovodů Typ IV, úplná překážka společného žlučovodu.
2, rakovina žlučníku napadá žlučovod
Rakovina žlučníku obecně nemá žádné zvláštní příznaky v rané fázi a byla zjištěna náhodou, když byla patologicky vyšetřena po cholecystektomii. Jakmile dojde k rakovině žlučníku, šíří se rychleji a široce. Rakovinové buňky mohou přímo infiltrovat ložisko jater do jater nebo se mohou přes lymfatiku přenést do cystického kanálu a do společného žlučovodu. Literatura uvádí, že 80% karcinomů žlučníku se žlučovými kameny, některé se projevily jako akutní cholecystitida. V posledních letech roste incidence rakoviny žlučníku a stala se běžnějším biliárním nádorem. Zahraniční vědci uváděli, že v 17 případech pokročilého karcinomu žlučníku podstupujících jaterní pankreaticoduodenektomii bylo 10 pacientů podrobeno radikální resekci, z toho 5letá míra přežití byla 50%. Prognóza rakoviny žlučníku má však řadu faktorů souvisejících s hloubkou invaze nádoru, metastázování lymfatických uzlin, diferenciací rakovinných buněk a reziduální rakoviny. Pouhé rozšíření rozsahu operace nemusí nutně zlepšit účinnost léčby. Vzhledem k vysokému výskytu souběžných syndromů po jaterní pankreaticoduodenektomii je celková prognóza rakoviny žlučníku špatná. V současné době jsou chirurgické indikace pro zavedení jaterní pankreaticoduodenektomie u pokročilé rakoviny žlučníku konzistentnější:
(1) Žádné vzdálené metastázy a přenos břišních implantátů.
(2) Metastáza lymfatických uzlin kolem hlavy pankreatu a / nebo lymfatických uzlin kolem společné jaterní tepny.
(3) Výsadba přímo napadá sousední orgány, jako jsou játra, žlučovod a dvanáctník.
3, primární rakovina jater napadá žlučový trakt
Hlavní cestou biliární invaze do rakoviny jater je přímá invaze, ruptura rakoviny jater do biliárního traktu a obstrukce žlučovodu způsobují obstrukční žloutenku, což je asi 1% rakoviny jater. Následovaly krevní a lymfatické metastázy. Hlavní způsoby biliární metastázy jsou:
(1) Buňky zhoubného nádoru v nich přímo invazují a vytvářejí nádorový trombus a nádorový trombus žlučových cest je spojen s primárním nádorem ve tvaru „činky“, což způsobuje obstrukci žlučových cest.
(2) Trombus nádoru žlučových cest je oddělen od primární rakoviny a obstrukce žlučových cest je tvořena až do extrahepatálních žlučových cest.
(3) Rakovina jater napadá žlučový trakt a způsobuje, že krevní sraženiny (rakovinná trombóza) v rakovinných buňkách blokují žlučový trakt. Intraoperativní průzkum by měl brát ohled na možnost tohoto onemocnění, pokud je v žlučových cestách trombus nádoru a sliznice žlučovodu je normální. U pacientů s lokálními stavy, systémovými stavy a funkcí jater by měli být pacienti léčeni pro jednostupňovou resekci nádorů a invazivní žlučovody. Chirurgie, jaterní tepna je umístěna přes gastroduodenální tepnu pro pooperační chemoterapii. Současně to neovlivňuje přívod krve v játrech a lze předpokládat, že tato metoda je lepší než jednoduchá biliární trombektomie a biliární drenáž u pacientů, kteří nesnášejí resekci jater.
