polycytæmi vera
Introduktion
Introduktion til polycythemia vera Polycythemia vera (kaldet ægte rød) er en slags kronisk myeloproliferativ sygdom med erythrocytose og hvide blodlegemer og thrombocytose.Den samlede blodvolumen er absolut forøget, blodet er tykt, og de kliniske manifestationer er røde, lilla og svimmel. , svimmelhed, hovedpine, højt blodtryk, hepatosplenomegali, svære patienter kan have blodkar, blødningskomplikationer, infarkt og så videre. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: myocardieinfarkt thrombophlebitis splenomegaly
Patogen
Årsager til polycythemia vera
Årsag til sygdom
Dannelse af "endogene" erythroidkloner: Når knoglemarv dyrkes in vitro, danner normale knoglemarvsceller sene erythroid progenitor-kolonier (CFU-E), EPO sættes til kulturmediet, og knoglemarvsceller fra PV-patienter kan tilsættes uden EPO. Vækst, hvilket antyder, at de EPO-producerende erythrocytkloner af denne patient har "tumor" -egenskaber. Hvis knoglemarvskulturen af PV-patienter også tilsættes yderligere med EPO, så er der i den dannede CFU-E både PV-celler og normale celler til stede. Røde blodlegemer, hvilket indikerer, at ud over PV-cellekloner hos PV-patienter forbliver normale stamceller, men deres proliferation er inhiberet af PV-kloner Det antages, at unormale PV-kloner stammer fra en enkelt celle, fortsætter med at sprede sig, har fordelen ved at hæmme normale kloner og have celler. Genetisk ustabilitet, klinisk fundne tilfælde af PV-omdannelse til akut leukæmi.
Erythroid progenitorceller er mere følsomme over for EPO: når knoglemarvscellerne fra PV-patienter og normale mennesker dyrkes i stamceller, tilføjes den samme koncentration af EPO, og antallet af tidlige erythroid progenitor-kolonier (BFU-E) og CFU-E hos PV-patienter er højere end normalt. Forøgelse markant, og væksten af CFU-E blev markant forøget, når patienterne ikke tilføjede EPO. Når EPO-antistof blev føjet til kulturen, faldt antallet af CFU-E-produktion i PV-patienter. Ovenstående resultater antyder, at følsomheden af erythroid progenitorceller overfor EPO i PV-patienter forbedres. Dette er en af grundene til stigningen i røde blodlegemer.
Apoptose af pluripotente stamceller: normale røde blodlegemer indeholder isoformer af to glucose 6-phosphatdehydrogenaser (G-6-PD), type A og type B, mens røde, granulocytter og blodplader af PV-patienter kun indeholder type A I en type indeholder fibroblaster og lymfocytter stadig A, B-type G-6-PD isoenzymer, hvilket indikerer, at sygdommen er en enkelt klonal sygdom, der stammer fra det samme pluripotente stamcelleniveau.
Unormal apoptose: Nogle undersøgelser har fundet, at overlevelsestiden for nukleare røde blodlegemer hos PV-patienter er signifikant længere end hos normale mennesker. PV-kolonier er meget følsomme over for IL-3 og SCF, og disse faktorer kan forsinke apoptosen af erythroid progenitorceller. PV-patienter og normal kontrol udviklede apoptose i kulturbetingelser, der manglede cytokiner, men PV-patienter havde mindre apoptose end normal kontrol, og denne forskel kan være relateret til høj ekspression af bcl-2 hos PV-patienter.
Andre: Et andet eksperiment antyder, at der kan være et glycoprotein i serumet hos PV-patienter, som kan stimulere produktionen af røde blodlegemer og stimulere granulocytter og blodplader. Det kaldes knoglemarvsstimulerende faktor. Antigeniciteten af denne faktor er forskellig fra EPO, men en lille mængde EPO er nødvendig. Deltagelse kan arbejde, og dens natur har brug for yderligere undersøgelse.
Forebyggelse
Forebyggelse af polycythæmi
Sygdommen hører til myeloproliferative sygdomme, og der er i øjeblikket ingen klare forebyggende foranstaltninger.
Komplikation
Polycythemia komplikationer Komplikationer, hjerteinfarkt, thrombophlebitis, splenomegali
Vaskulære komplikationer
Hyppigheden er 20% til 80%. Den italienske PV-forskningsgruppe rapporterede, at 1213 patienter med PV havde en trombosefrekvens på 40% før eller under opfølgningen, hovedsageligt på grund af venøs trombose og thrombophlebitis forårsaget af hypervolæmi og hyperviskositet. Det kan også forekomme i perifere arterier, cerebrale arterier og koronararterier, hvilket kan forårsage alvorlige konsekvenser såsom hemiplegi og hjerteinfarkt. Trombophlebitis med emboli forekommer hovedsageligt i lungerne, men der kan også forekomme mesenteriske, lever-, milt- og portalvener, som kan forårsage akutte Abdominal sygdom, hæmatokrit forøges markant med blodplader, øget antal hvide blodlegemer, øget alder og tidligere historie med trombose og gentagen venøs blødning er en risikofaktor for trombose.
2.MDS
Som en komplikation af PV har tiltrukket folks opmærksomhed, er disse:
1 standardbehandling hurtigt milt.
2 ingen åbenlyse knoglemarvs fibrøst vævshyperplasi.
3 knoglemarv er ekstremt aktiv (<90%) med myeloid, erythroid og megakaryocytisk hyperlinie i tre linjer.
4 Perifert mononukleært blodtælling i blodet> 1 × 109 / L, hyperplastiske unormale myeloide celler infiltrerede leveren og milten, hvilket antyder, at MDS kan forekomme.
Symptom
Symptomer på polycythemia-syndrom Almindelige symptomer Hæmoragisk tendens Booger næseblødninger Røde blodlegemer Fordøjelseshovedbesvimelse Hæmorroider Trombose Øget sputum Høj viskositetssyndrom
Sygdommens begyndelse er snigende, ofte i den asymptomatiske periode fra flere måneder til flere år, ofte fundet under blodprøver, og nogle tilfælde diagnosticeres efter trombose og blødningssymptomer, mange symptomer og tegn med blodvolumen og blod I forbindelse med stigningen i viskositet er de tidligste symptomer ofte relateret til blodcirkulationsforstyrrelser og nervesystemets symptomer. De vigtigste kliniske manifestationer er som følger.
Hudændring
Det er kendetegnet ved rødme i huden, især i ansigt, nakke og ekstremiteter, slimhindestop, lyseblå. Osler beskriver symptomerne som "sommer som rosenrød, vinter som indigo blå", almindelige kapillærer Udvidelse, tandkødsblødning og nasal udflod, se også hudskadefunktioner, purpura, sputum, hæmosiderinaflejring, rosacea og skeformede negle. 50% af patienterne lider af vandbåren kløe, kløe forårsaget af bad eller bruser, brænding Eller kløe, varer normalt 30 til 60 minutter. Uanset vandtemperatur kan kløe forekomme uanset vand, og histamin i blod og hud øges.
2. Nervesystemet
Hovedpine er den mest almindelige, 50% af patienterne har denne ydeevne, kan være forbundet med svimmelhed, svimmelhed og tinnitus, træthed, glemsomhed, nummenhed i lemmer, sved osv., Alvorlige tilfælde kan have blinde pletter, diplopi og sløret syn og andre visuelle abnormiteter, der kan være Angina pectoris og intermitterende claudication, et lille antal patienter med cerebrovaskulær ulykke som den første manifestation af diagnosen, gruppen af symptomer hovedsageligt på grund af øget antal røde blodlegemer, øget blodvolumen og øget blodviskositet forårsaget af vasodilatation, langsom blodstase og vævshypoxi a.
3. Blødning
Forekomsten <10%, hovedsageligt på grund af vaskulær overbelastning, endovaskulær skade, reduktion af blodpladefaktor 3 osv., Blodpladefunktion og unormal blodkoagulationsmekanisme fører til blødningstendens, normalt næseblødning, tandkødsblødning og hudplader på slimhinden Ekkymosen kan også vise gastrointestinal blødning, blødning efter tandekstraktion og mere menstruationsstrøm.
4. Ytelsen af histamin steg
Denne sygdom med forøgede granulosa-celler, basophiler steg også, sidstnævnte er rig på histamin, øget histaminfrigivelse kan forårsage mavesår, så forekomsten af mavesår hos denne patient er 10% til 16% sammenlignet med normale mennesker 4 til 5 gange højere, mavesår forårsaget af øvre gastrointestinal blødning er mere almindelige, kan være livstruende, kløe i huden er også almindelig, 40% forekommer i varmt vandbad, 10% kan være forbundet med urticaria.
5. Andet
Sygdommen forårsager overdreven spredning af knoglemarvsceller, hvilket gør nukleinsyremetabolismen for høj, blodkoncentrationen af urinsyre stiger, og et lille antal patienter kan udvikle urinsyre nefropati, som er kendetegnet ved urinsten og nyrecolic eller gigtagtig arthritis. Gulsot og galdekolik, de mest almindelige tegn er blod, ansigts-, næse-, øre-, læbe-, palme- og konjunktival trængsel, rødlig, såsom beruset, nethinde og mundslimhinde viste også overbelastning, ca. 70% af patienterne Arterielt blodtryk er forhøjet, ca. 75% af patienterne kan have splenomegali, normalt moderat til svær hævelse og have en bestemt differentieret diagnose med sekundær polycythæmi Ca. 40% af patienterne kan have hepatomegali med sygdom Udviklingen af hævelsen blev gradvist synlig.
Undersøge
Undersøgelse af polycythemia vera
Perifert blod viste hovedsageligt antal røde blodlegemer, hæmatokrit, røde blodlegemets volumen og stigning i hæmoglobin, hæmatokritmænd> 60%, og kvinder> 55% af patienterne har ofte en absolut stigning i røde blodlegemets volumen. Derfor kan disse patienter muligvis ikke udføre test af røde blodlegemer. Cirka 50% af patienterne har forøget hvide blodlegemer og blodplader på samme tid.I det tidlige stadium viser røde blodlegemer ofte morfologiske egenskaber ved jernmangel, som er små celler med lav pigmentering, og i sene trin er ofte kendetegnet ved knoglemarvsfibrose, som kan have 9-store store og små ujævnheder. Og tårnformede røde blodlegemer, patienter i sent stadium, sent-myelocytter, ca. 2/3 af patienterne kan have øget basofiler, perifere blodudstryk ser ofte store blodplader, benmargsundersøgelse er ofte tre linjer med hyperplasi, kan have Retikulær fibrose, neutrofil alkalisk phosphatase niveau steg med ca. 70% hos patienter, 40% af patienterne øgede serum Vit B12 koncentration, 70% af patienterne øgede serum Vit B12 bindende protein, de fleste patienter med urinsyre og histamin niveauer Forøget, arteriel PO er ofte lavere end normalt, hele blodets viskositet øges ofte, serum EPO-niveauer er reduceret eller normalt lavt, PT, aPT og fibrinogen er normale. Patienter med> 1000X109 / L kan have erhvervet VWD svarende til type II VWD, som er kendetegnet ved forlænget blødningstid, VIIIC: VWF er normal, ristocetin-kofaktoraktivitet reduceres, og store VWF-multimerer reduceres eller mangler. Nogle patienter har antithrombin III, protein C og protein S-mangel.
Røde blodlegemer
(1) Antallet af røde blodlegemer og hæmoglobinforøgelse: flere test af røde blodlegemer> 6,5 × 1012 / L (han) eller> 6,0 × 1012 / L (hun); hæmoglobin> 180 g / L (han) eller> 170 g / L (hun) .
(2) Hæmatokrit steg: mand ≥ 54%, kvindelig ≥ 50%, patienter varierede ofte fra 55% til 80%.
(3) Blodcellevolumen blev bestemt ved 51Cr-mærkningsmetoden til at være større end den normale værdi: han> 36 ml / kg, hun> 32 ml / kg.
(4) morfologiske ændringer af røde blodlegemer: morfologien i røde blodlegemer ændrer sig med udviklingen af sygdommen. Morfologien for de tidlige røde blodlegemer er for det meste normal eller mildt ujævn. Når sygdommen udvikler sig, og milten er stærkt forstørret med aktiv ekstramedullær hematopoiesis, vises erytrocytter i perifert blod, og størrelsen på røde blodlegemer , formen er ikke ens, synlig ellipse, tårnlignende røde blodlegemer og basofile prikkelignende røde blodlegemer.
(5) Levetid på røde blodlegemer: Forskellig fra sygdommens forløb er sygdommen normal eller lidt forkortet i begyndelsen, og levetiden på røde blodlegemer kan forkortes på grund af den ekstramulære hæmatopoiesis i milten og funktionen af det mononukleære makrofagesystem.
2. Granulocytter : Cirka 2/3 patienter har en moderat stigning i antallet af hvide blodlegemer, for det meste i (12 ~ 25) × 109 / L, ofte med nuklear venstre skift, ca. 65% af patienter med øget absolut værdi af basofiler, neutral Granulocyt-alkalisk phosphatase-score øges for det meste, mens scoreene af patienter med sekundær erythrocytose generelt er normale.
3. Trombocyt- og koagulationsfunktion: blodpladetallet er for det meste højere end normalt, mest i (400 ~ 800) × 109 / L, synlig volumenforøgelse, unormal blodplader og megakaryocytfragmenter, blodpladets levetid er lidt forkortet, dens vedhæftning, aggregering og frigivelse Funktionen blev reduceret, og blødningstiden, protrombintid, delvis thromboplastintid og fibrinogenindhold var generelt normalt.
4. Blodvolumen og blodviskositet : Plasmavolumenet er normalt normalt eller svagt reduceret, det samlede blodvolumen øges, og de røde blodlegemer kapacitet øges, og blodviskositeten øges, hvilket er 5 til 8 gange højere end for normale mennesker.
5. Knoglemarv
(1) Udstrygningen viste næsten høj celleproliferation, formindsket fedtpartikler, røde, granuler og megakaryocyster, som alle var mest fremtrædende i erythroid-systemet. Antallet af megakaryocytter steg ikke kun i antal, men også i morfologi.
(2) Jernfarvning viste, at jernet inden i og uden for cellerne faldt eller endda forsvandt, hvilket blev spekuleret i at være forbundet med kronisk okkult blødning eller øget jernudnyttelse og reduceret jernlagring.
(3) I det avancerede stadie af sygdommen kan det være "tør pumpning" på grund af spredning af myelofibrosis. Benmarvsbiopsi er mere nyttigt end udtværning til at bestemme komplikationerne af myelofibrosis. Ved hjælp af retikulær fiberfarvning kan 10% bekræftes. ~ 20% af patienterne har en stigning i fibrøst væv.
6. Kromosomundersøgelse : kromosomale abnormiteter hos ubehandlede patienter er 18% til 26%, hyppigst aneuploidi, pseudodiploid og polyploid, kromosomale abnormiteter er for det meste +8, +9 og 20q-, forlænget med sygdomsforløbet Forekomsten af kromosomale abnormiteter vil gradvist stige Patienter med mere end 10 års sygdom og 87% af unormale kromosomer. Da PV først blev diagnosticeret, har det vist sig, at patienter med unormale kromosomkloner har kortere overlevelsestid end dem med normale kromosomer.
7. Erythroblast progenitorcellekultur : erythroid progenitorceller fra PV-patienter kan danne CFU-E uden endogen CFU-E på halvfast medium, såsom egenskaberne for erythroid progenitorceller hos PV-patienter. Som grundlag for diagnose af tidlige atypiske tilfælde.
8. Bestemmelse af erythrocytvækstfaktor : Anvendelse af radioimmunoassay til bestemmelse af reduktionen eller fraværet af erythropoietin i plasma og urin hos patienter adskiller sig signifikant fra de fleste sekundære polycythæmi.
9. Andre : De fleste patienter med PV har arteriel iltmætning i det normale interval af arteriel iltmætning> 92%, hvilket er nyttigt at udelukke sekundær polycythæmi forårsaget af hjerte-lungesygdom, plasma B12-bindingsevne og vitamin B12. Stigningen i førstnævnte er mere åbenlyst, hvilket er relateret til frigivelse af type I og III cobalamin frigivet af leukocytter og umodne granulocytter. Begge disse proteiner kan binde til vitamin B12. Ovenstående to målinger er nyttige for sygdommen og sekundær. Differentiering af polycythæmi og kan bruges som en indikator for effektivitet og sygdomsaktivitet, 40% af patienterne diagnosticeret med hyperuricæmi og hyperuricæmi, 60% af ubehandlede patienter med forhøjet histamin i hæmaturi og blodbasofiler Forøgede celler.
10. Benmarvsbiopsi: manifesteret som myelofibrosis.
11.B ultralyd: viser lever splenomegaly, nyresten, galdesten.
12. Andre: Vælg EKG, gastrointestinal endoskopi, røntgen, CT, MR, etc. i henhold til tilstanden.
Diagnose
Diagnose og diagnose af polycythemia vera
Diagnostik kan være baseret på medicinsk historie, kliniske symptomer og laboratorieundersøgelser.
[diagnostiske kriterier]
Det vigtigste grundlag for diagnosticering af PV er erytrocytose, øgede hvide blodlegemer, thrombocytose og splenomegaly. De fleste patienter har kun to eller tre af de ovennævnte egenskaber på tidspunktet for præsentationen. Nogle patienter har endda kun røde blodlegemer, og lejlighedsvis kun trombocytose eller Leukocytose eller splenomegali, så nogle gange er PV-diagnose vanskeligt at etablere. I 1975 foreslog PV-studiegruppen (PVSC) en "diagnostisk standard, men diagnosekriterierne er blevet foreslået i mere end 20 år. Her er der skabt en vis ny forståelse af nogle af disse indhold. Derfor er der altid forfattere til at supplere og revidere dem.
I henhold til egenskaberne ved hudændringer øges de røde blodlegemer i blodcytologi absolut, hæmatokriten er 55% -80%, og de hvide blodlegemer og blodplader øges også. Det kan diagnosticeres. Standarden, der blev oprettet af International PV Research Group (PVSG) i 1986, er enkel og let. Til klinisk reference og reference har landet desuden etableret tilsvarende standarder i henhold til specifikke betingelser.
1.PVSG-standard
(1) Klasse A-standarder:
1 øget volumen af røde blodlegemer (51Cr mærkningsmetode for røde blodlegemer): han ≥ 36 ml / kg, hun ≥ 32 ml / kg, 2 arteriel iltmætning ≥ 0,92.
3 splenomegali.
(2) Klasse B-standarder:
1 blodpladetælling> 400 × 109 / L.
2 Antal hvide blodlegemer> 12 × 109 / L (ingen feber, infektionsstatus).
3 Neutrofil alkalisk phosphatase score steg (> 100, ingen feber, infektionsstatus).
4 serum vitamin B12 steg> 666pmol / L eller umættet vitamin B12 øgede vedhæftning> 1628pmol / L
Enhver af de ovennævnte klasse A 1 + 2 + 3 eller klasse A 1 + 2 plus klasse B kan diagnosticeres.
2. Indenlandske standarder I henhold til Kinas specifikke betingelser formuleres indenlandske PV-diagnostiske standarder:
(1) Kliniske manifestationer:
1 hud, slimhinder er røde.
2 milt.
3 Der er en historie med blodtryk i hypertension eller i løbet af sygdommen.
(2) Laboratorieinspektion:
1 Antallet af hæmoglobin- og røde blodlegemer steg (hæmoglobin mandlig> 180 g / L, røde blodlegemer> 6,5 × 1012 / L, kvinder> henholdsvis 170 g / l og 6,0 × 1012 / l).
2 Den absolutte værdi af blodlegemets volumen steg, den røde blodlegeme kapacitet ved 51Cr-mærkningsmetode var> 39 ml / kg for mænd og> 27 ml / kg for kvinder.
3 hæmatokrit forøget, mandlige ≥ 0,54, kvinder ≥ 0,50.
4 ingen infektion og andre årsager forårsaget antal hvide blodlegemer flere gange> 11,0 × 109 / L.
5 blodpladetællinger flere gange> 300 × 109 / L.
6 Perifer blodneutrofil alkalisk phosphatase (NAP) score> 100.
7 Knoglemarv viste, at hyperplasien åbenbart var aktiv eller aktiv, og granulosa, røde og megakaryocytcellelinjer spredte sig alle, især i erythroidceller.
(3) kan udelukke sekundær polycythæmi.
(4) kan udelukke relativ polycythæmi.
Der er to metoder til diagnosticering af polycythemia vera. Det er bedst at bruge A-metoden. Hvis de røde blodlegemer er ubetinget målt, bruges B-metoden.
Metode A: Det kan diagnosticeres ved at have en hvilken som helst to af de ovennævnte kategorier (1), tilføje det første og andet punkt i (2), plus (3).
Metode B: Den har den første vare i kategori (1) plus post (2) (standarden ændres til mandligt multiple hæmoglobin ≥200 g / L, hun ≥190g / L), og det skal stadig have (2) Enhver af 4. til 7. ting, plus (3), (4), kan diagnosticere sygdommen.
Differentialdiagnose
Bør være forbundet med højhøjde-polycythæmi, svær hjerte-lungesygdom, unormal hæmoglobinsygdom, visse tumorer (binyreadenom, leverkræft, nyrekræft osv.), Cyster og vaskulære abnormiteter forårsaget af sekundær polycythæmi.
1. Sekundær og relativ polycythæmi: Sekundær erytrocytose er almindelig i de følgende to typer tilstande: For det første vævshypoxi eller nyre iskæmi og hypoxi forårsaget af øget EPO-sekretion, hvilket resulterer i øget kompensation for røde blodlegemer, Set i bjergsyge, højre-til-venstre shunt medfødt hjertesygdom, kronisk lungesygdom, methemoglobinæmi, carboxyhemoglobinæmi forårsaget af rygning osv., Patientens iltmætning reduceres for det meste, den anden er nyretumor Og andre endokrine tumorer forårsaget af autolog sekretion af erythropoietin eller erythropoietinlignende stoffer forårsaget af polycythæmi, fundet i nefroblastom, leverkræft, cerebellær tumor, metacephaloma, nyrekræft, livmodertumor osv., Relativ polycythæmi Det skyldes formindskelsen af plasmavolumen og den relative stigning i røde blodlegemer.De perifere blod røde blodlegemer, hæmoglobin og hæmatokrit stiger, men blodlegemets volumen i hele kroppen er normal, hvilket er almindeligt ved dehydrering, forbrændinger og andet midlertidigt væsketab og rygning, drikke, angst og Kronisk relativ erytrocytose (Gaisbock syndrom) forårsaget af hypertension, den specifikke identifikation er vist i tabel 1.
2. Kronisk myeloid leukæmi (CML): PV-patienter har ofte splenomegali og granulocytter, og avancerede perifere blodomodne granulocytter kan øges, så det skal differentieres fra CML. Den neutrofile alkaliske phosphatase-score hos PV-patienter øges. Højt, Ph1-kromosom og bcr / abl mRNA er negativt, mens langsomme granulater er netop det modsatte. For nylig har det vist sig, at patienter med kronisk granulat også spontant kan danne CFU-E, så endogen CFU-E ikke kan bruges til at identificere PV og langsomme granuler.
3. Myelofibrosis: De kliniske manifestationer af PV har mange ligheder med myelofibrosis. Det avancerede fase af PV kan også følges af myelofibrosis. Den vigtigste identifikation er historien og knoglemarvsbiopsi. Knoglemarvsfibrose knoglemarvspatologi viser en markant stigning i fibrøst væv. Den vigtigste manifestation af PV er ekstramedullær hæmatopoiesis, og kun det sene stadie kombineres med myelofibrosis, og læsionens omfang er lille og i mindre grad.
