medfødt koarktation af aorta
Introduktion
Introduktion til medfødt aortakarktation Medfødt aortakoarkctation tegner sig for ca. 5 til 8% af alle typer medfødt hjertesygdom. I 1760 opdagede Morgagni sygdommen under obduktion. Dets vigtigste læsion er aortabegrænset kort segmental stenose eller okklusion, der fører til aortablodstrømningsforstyrrelser Langt størstedelen (mere end 95%) af læsionerne i aortasammensnævningen befinder sig i krydset mellem den distale aortabue og den faldende thorakale aorta, det vil sige den aortaisk ismus, der støder op til arteriekateter eller arterielament. I et meget lille antal tilfælde kan indsnævringssegmentet imidlertid være placeret i aortabuen, den faldende thoracale aorta eller endda abdominal aorta. Undertiden kan aortaen indsnævres to steder. Meget få patienter har en familiehistorie, sygdommen er mere almindelig hos mænd, forholdet mellem mænd og kvinder er 3 til 5: 1. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: ventrikulær septumdefekt, patent ductus arteriosus
Patogen
Medfødt aortakarctation
Pre-kateter aorta coarctation (30%):
Det indsnævrende segment er placeret i den proksimale ende af det arterielle ledbånd eller det arterielle kateter. Denne type er relativt sjælden. Aortasammensnæringen kan være længere. I de fleste tilfælde er arteriekateteret ikke lukket. Graden af indsnævring er svær. Blodet, der udledes fra højre ventrikel, passerer gennem lungearterien og er ikke. Det lukkede arteriekateter kommer ind i den faldende aorta og forsyner den nederste del af kroppen. Sikkerhedscirkulationen er mindre udviklet. Næsten halvdelen af tilfældene med aortakorarkation før kateter har medfødte misdannelser af andre hjerte-kar-kar, hvilket kan være forårsaget af hjertesvigt hos spædbørn og små børn. Ihjel kaldte Bonnet denne type infantil aortakarktation i sine tidlige år.
Posterior kateter aortaknestriktion (30%):
Denne type er mere almindelig. I et typisk tilfælde er aortasammensnævringen placeret i isthmus i den distale ende af den venstre subklaviske arterie. I de fleste tilfælde er arteriekateteret lukket, og den indsnævrede læsion er kort og lokaliseret på den distale eller umiddelbare placering af arterielbåndet. I nærheden af indsnævringen viser den distale aorta ofte forskellige udvidelsesgrader, indsnævringen af segmentet er nær, den distale aorta danner en rig sikkerhedscirkulation, tilfældet med arteriekateteret er ikke lukket, blodets strømningsretning gennem arteriekateteret afhænger af efterkommeren Forskellen mellem arterielt og pulmonalt arterielt tryk, ca. 25-40% af tilfældene med posterior aorta-koarktation, er en dobbeltventil-type, men generelt er der andre alvorlige medfødte hjertekarsmisdannelser. De fleste patienter kan vokse til voksen alder. I de tidlige år kaldte Bonnet derfor denne type voksen aortakarktation, posterior aortakarktation, indsnævring af segmentet, og sikkerhedscirkulationen mellem den distale aorta begyndte at dannes i fosterperioden for at øge stenosen. Blodforsyningen i slutningen, indsnævringsgraden er alvorlig, og arteriekateteret lukkes. Sikkerhedscirkulationen er mere rigeligt. Sikkerhedscirkulationen kommer hovedsageligt fra den forstørrede bilaterale subclavianarterie og den indre thoraxarterie. Tør, cervikal tværgående arterie, skjoldbruskkirtelhals, øverste skulderarterie, subkapulær arterie, øvre intercostal arterie, lateral thoracal arterie, senearterie, overlegen abdominal arterie, anterior spinal arterie osv. Undertiden er subclavian arterien ekstremt forstørret som aneurisme De interkostale arterier, der er involveret i dannelsen af kollaterale kredsløb, er hovedsageligt de 4. til 7. interkostale arterier, kun i tilfælde af den subklaviske arterie med stenose eller den aortaknæmning, der er placeret i den proksimale ende af subclavian arterie. Arterierne deltager i dannelsen af kollateralcirkulationen.I et meget lille antal tilfælde er aortasammensnævringen placeret i den nedre midterste del af den thoraxfaldende aorta eller abdominal aorta. Begrænsningen af læsionen er længere. Aorta over læsionen er gradvis lille, og den laterale gren er Cyklussen er underudviklet og ikke typisk.
Sikkerhedscirkulation (30%):
Indskrænkningen af aorta forårsager en stigning i blodgennemstrømningsmodstanden, som indsnævrer det proksimale blodtryk, reducerer blodtilførslen til den distale ende af det indsnævrede segment og sænker blodtrykket. Gupta og Wiggers reducerer forsøgsdyrets aortalumen med 50%. Det systoliske tryk i aorta steg over stenosen, og det systoliske blodtryk i aortaen faldt under stenosen, hvilket indikerer, at mekanisk stenose er den vigtigste årsag til hypertension. Scott og Bahnson transplanterede først den ene side af forsøgshunden til nakken og gjorde derefter den eksperimentelle master. Arterial indsnævring, postoperativ hypertension i øvre ekstremiteter kan lettes efter fjernelse af nyrerne med nedsat blodforsyning under det indsnævrede segment. Derudover finder kliniske tilfælde af aortakoarktation ofte forhøjede plasma reninniveauer, hvilket antyder aortadegeneration. Smalle tilfælde med hypertension, ud over mekaniske faktorer, men også relateret til nyre iskæmi, rollen som renin, en del af aortakoarktation, efter kirurgisk behandling af den resekterede indsnævring, skønt nær, distalt aorta-tryk Forskellen er forsvundet, men hypertension vedvarer stadig, så nogle mennesker tror, at dette kan relateres til den stigende aortavægs baroreceptor eller adrenal dysfunktion, atrofi forårsaget af aortakarktation Dannelsen af proksimal hypertension og kollateral cirkulation såvel som samtidig medfødt hjerte-vaskulær misdannelse har alvorlig indflydelse på cirkulationssystemets normale funktion, truer patientens liv, almindelige dødsårsager er kongestiv hjertesvigt, bakteriel endocarditis eller Endarteritis, aortabrud og cerebrovaskulære ulykker, brud på hjernearteriene i lynx, mv. Ifølge Gross's statistik dør 90% af aortakorrektionssager før kateter af hjertesvigt inden for 1 års alder. I tilfælde af aorta-coarktation efter kateteret var Abbotts obduktionsdata fra 1928 gennemsnitlig alder ved død 32. Reifenstein opsummerede 104 obduktionsdata i 1947 og fandt, at 61% af tilfældene døde før 40-årsalderen.
Forebyggelse
Medfødt forebyggelse af aortakorarkation
Aortakorarkation efter kateteret Den kirurgiske dødelighed ved forskellige kirurgiske behandlinger er generelt mindre end 3%. Almindelige dødsårsager er hjertesvigt, lungearteri dysfunktion og forkert teknisk operation, massiv blødning af blodkar eller aneurismer og spædbørn under 1 år på grund af Alvorlig tilstand, operativ dødelighed er højere end patienter over 1 år gammel og andre medfødte kardiovaskulære vaskulære misdannelser, øget operativ dødelighed med ventrikulær septumdefekt, operativ dødelighed på 20 til 30% ledsaget af andet alvorligt hjerte Hos patienter med vaskulære misdannelser er den operative dødelighed så høj som 50-70%.
Opfølgningsoverlevelsesraten hos patienter med aortakortration efter kateteret var mere end 90% efter 15 års opfølgning; kun 80% af dem med ventrikulær septumdefekt; 40% med andre alvorlige hjertevaskulære misdannelser. Den langsigtede overlevelsesrate hos patienter over 20 år reduceres også.De almindelige årsager til langvarig død er: myokardieinfarkt, aortaventil sygdom, aneurisme brist og hypertension og hjertesvigt forårsaget af resterende stenose eller restenose. Kirurgisk behandling skal udføres, når diagnosen af en posterior aortakoarktation er enkel. Kirurgisk behandling skal udføres så hurtigt som muligt hos patienter i alderen 3 til 4 år. Blodtrykket i det øvre led er over 20 kPa (150 mmHg), eller den medicinske behandling af hjertesvigt kontrolleres ikke. Øjeblikkelig operation med andre alvorlige medfødte vaskulære misdannelser i hjertet, utilstrækkelig lungefunktion, kongestiv hjertesvigt, elektrokardiogram, der viser myokardial skade eller ledningsblok, omfattende åreforkalkning eller forkalkning af aortavæggen og utilstrækkelig koronar blodforsyning osv. I tilfældet bør den kirurgiske behandling være forsigtig.
Komplikation
Medfødte komplikationer med aortakoarktation Komplikationer, ventrikulær septumdefekt, patent ductus arteriosus
Aortakarctation har ofte andre medfødte vaskulære læsioner, oftest med patent ductus arteriosus og dobbeltventil aortaventil, ud over aortastenose, ventrikulær septumdefekt, stigende aorta dysplasi Og endocardialfiberelastisk vævshyperplasi, Turner-syndrom (også kendt som X-syndrom) omkring halvdelen af patienter med aortastenose, Turner-syndrom er medfødt ovariehypoplasi, kønschromosom abnormiteter, de vigtigste kliniske manifestationer er kort status, Fysisk vækst og seksuel udviklingshæmning, afslapning af nakkehud, gradvis dannelse af hals, lavt hår og albue valgus.
Postoperative komplikationer: indsnævelsesresektion hos patienter med aortakoarktation, komplikationer, der kan forekomme efter aortaanastomose eller subclavian ventil aortaangioplasti:
(1) Postoperativ hypertensiv aortakarctation efter korrekt korrektion, de fleste tilfælde kan stadig vise systolisk eller diastolisk blodtryk i den tidlige postoperative periode, der varer i lang tid, ca. 10% af tilfældene er de første i postoperativ Zhou Shang har abdominal ubehag, abdominal forstyrrelse eller mavesmerter og kan udvise feber, leukocytose, abdominal ømhed og svækket tarmbevægelse. I 1957 observerede Sealy, at mavesmerter var mere almindelige i 48 timer efter operationen, og forsinket depression var hovedsageligt forårsaget af diastolisk blodtryk. Årsagen til hypertension kan være dysregulering af barasceptor i vaskulær væg, adrenalin, norepinefrin sekretion øget eller plasmaindhold af renin-angiotensin for at forhindre fremkomst af hypertension inden for 24 timer efter operation Intravenøs infusion af natriumnitroprussid opretholdt det systoliske blodtryk ved ca. 14,7 kPa (110 mmHg) og skiftede til orale antihypertensive lægemidler efter 24 timer.
Hos patienter med ufuldstændig korrektion eller postoperativ restenose er hypertensionen fortsat til stede, og blodtrykket i det øvre og nedre lem har stadig en trykforskel på 14,7 kPa (110 mmHg) eller mere. Den kliniske undersøgelse kan finde lårarteriens slag mere end den radiale arterie. Eller brachialarterien er svag og forsinket, blodtrykket i den nedre ekstremitet er lavere end det øverste lem, og det øvre og nedre leddet trykforskel er større. Aortangiografien kan vise, at aortalumenet på det oprindelige kirurgiske sted er smalt.
Årsagen til, at indsnævringen af læsionen ikke lettes, og aortastenosen fortsætter, skyldes hovedsageligt forkert operation, såsom utilstrækkelig længde på indsnævringssektionen, lille lumen i den resterende aorta og smal kaliber efter ende til ende anastomose. Størrelsen og længden af karret, der blev brugt i transplantationen, er ukorrekt. Når aorta-angioplastik, membranens indsnævrede segment ikke er resekteret, subclavian arterieklappen eller det syntetiske vævede stykke er ikke trimmet korrekt; når man udfører bypass-podning eller shunting, anvendes applikationen Den kunstige blodkar eller subclavian arterie forvrænges. Den almindelige årsag til restenose efter operation er den aorta ende til ende anastomose. Anastomosen øges ikke med væksten af kroppen, danner restenose og indsnævrer hos spædbørn og små børn. Segment resektion af aorta-ende-til-ende-anastomose, især for aorta hele ugen til kontinuerlig suturering og anvendelse af ikke-absorberende suturer, såsom silke til anastomose, frekvensen af samtidig kirurgi er mindre, aortakirurgi forekommer sjældent restenose, kirurgi Vævstraumer forårsaget af den midterste vaskulære klemme på aortavæggen, den unormale regenerering af mesodermvævet i aortavæggen, hvilket resulterer i hypertrofi af intima og midterste lag af karvæggen og samtidig restenose
Hyppigheden af langvarig opfølgningshypertension hos patienter med aorta-koarktation er 4 til 5 gange højere end i den generelle befolkning. Forekomsten af langvarig hypertension efter operation er højere hos patienter over 20 år gamle.
(B) rygmarvs-iskæmisk skade i tilfælde af aorta-koarktationsoperation på grund af behovet for at klemme den smalle sektion, den distale aorta, er der behov for at klemme den venstre subclavian arterie, hvilket resulterer i reduceret blodforsyning til rygmarven, hvilket resulterer i iskæmi Seksuel skade, postoperativ lammelse af underekstremiteterne med varierende sværhedsgrad, men langt de fleste patienter med indsnævring af det proksimale afsnit, kollaterale cirkulation mellem den distale aorta er rig, så iskæmisk rygmarvsskade er sjælden, frekvensen af samtidig 0,5%, infantil aortacoarctation, indsnævret læsion beliggende i den proximale venstre subclavian arterie, med venstre subclavian arterie rodstenose; aktiv indsnævring af før-kateter type, faldende aortisk blodforsyning fra arteriekateteret, forsyning rygmarv En unormal vaskulær anatomi såvel som en meget lille grad af aortakarktation kan føre til dysplasi af kollaterale cirkulation, overdreven skære intercostalarterien under operation, massivt blodtab, lavere blodtryk og tid til at klemme aorta For lang tid osv. Øger risikoen for postoperativ rygmarvs iskæmisk skade.
Brug lavtemperaturbedøvelse, prøv at fastholde den interkostale arterie, forkorte tiden for aortaklemme, forhindre overdreven blodtab under operation og reducere blodtrykket. Det kan undgå postoperativ rygmarvs-iskæmisk skade. I tilfælde med sikkerhedsdysplasi, Blod kan anbringes gennem den venstre hjerte-lårbensarterie eller nær den distale aorta for midlertidigt at opretholde blodforsyning til underkroppen og rygmarven.
(3) Cirka 5% af tilfældene med sterilitet og thorakal aorta coarctation på grund af intraoperativ skæring af thoraxkanalen eller dens grene, postoperativ chylothorax, chylothorax, der optræder tidligt i operationen, såsom overløb af chylorrhea, er ikke meget, Brystafløbsrøret kan heles efter udtømning, men hvis chyle løber over mere end en uge og påvirker ernæringsstatus, er det nødvendigt at åbne brystet igen for at finde brud i thoraxkanalen eller dens grene og derefter suturere tæt med suturen; Hvis du finder chyleoverløbet, skal du finde den dobbelte ligering af thoraxkanalen bag spiserøret. Nogle tilfælde er forsinket indtil 1 uge efter operationen, og røntgen af brystet bør gennemgås. Hvis pleural effusion findes, Pleural effusion skal udføres øjeblikkeligt for at bestemme effusionens art.Efter diagnosen af chylothorax kan pleural effusion gentages hver 3. til 4. dag.De fleste tilfælde kan helbredes, såsom flere gange. Hvis punkteringen ikke træder i kraft, er thoracotomien eller ligeringen af thoraxkanalen påkrævet.
(4) Anneurysm eller pseudoaneurysm er en alvorlig komplikation efter aortakarktation, og pseudoaneurysmen, der forekommer i den tidlige postoperative periode, er ofte forårsaget af forkert suturteknik, blod lækage ved sutur, brud eller anastomotiske bakterier. Seksuel infektion forårsaget af brugen af vævede polyesterark til aortaangioplastik, fordi det vævede lag er hårdt, den normale aortamur har længe været ansvarlig for den pulsation og spænding, der genereres ved blodstrøm, let at danne en aneurisme, et par tilfælde på grund af postoperativ nær, langt Den segmentale aortavæg strippes og udvikles gradvist til at danne en aneurisme.
Symptom
Medfødte aorta-koarktationssymptomer Almindelige symptomer Ventrikulær septumdefekt Svag systolisk mumling Hepatomegaly hjertebank, sputum, sputum, akut hjertesvigt, åndenød, atrisk septumdefekt
De kliniske manifestationer af aortakoarktation varierer med størrelsen på den indsnævrede læsion, graden af indsnævring og om der er andre hjertevaskulære misdannelser og forskellige aldersgrupper.
Fødsel: et tilfælde af aortakarktation efter simpel kateterisering. Selvom der er hypertension, giver den normalt ikke kliniske symptomer hos spædbørn og små børn, og der er andre tilfælde af medfødte misdannelser i hjertekarrene og aortakorarkation før kateter. Det almindelige kliniske symptom er kongestiv hjertesvigt Cirka halvdelen af tilfældene begynder at vise åndenød, hjerterytme, svedtendens, vanskeligheder med fodring, hepatomegaly, hjertets udvidelse osv. Inden for en måned efter fødslen. At præsentere svigt i venstre ventrikel, medicinsk behandling er ofte vanskeligt at kontrollere, graden af aortakorarkation af præ-kateter er alvorlig, og arteriekateteret er tykt og glat på grund af højre-til-venstre shunt af den faldende aorta, tæerne, og somme tider kan venstre hånd præsentere purpura og højre hånd Og læbefarven er normal, i dette tilfælde slår lårbensarterien normalt, arteriekateterområdet kan ikke høre støj, men fordi der ofte er en ventrikulær septumdefekt eller atrial septumdefekt, er strømmen fra venstre til højre i hjertekammeret stor, så under kroppen Halvdelen af purpuraen er ikke almindelig, og de kritisk syge tilfælde med ekstremt reduceret udledning af venstre ventrikel kan være purpura.
Undersøge
Medfødt undersøgelse af aortakoarktation
Aortaangiografi kan klart bestemme placeringen af det indsnævringssegment, længden, graden af aortastenose, fordelingen af den stigende aorta og aortabuen og om det er involveret, kollaterale cirkulation af den vaskulære tilstand, der er en måde, der kan vise den patenterede ductus arteriosus, til typisk Tilfældet af aortakoarktation kræver ikke rutinemæssig aortaangiografi, men i tilfælde af indsnævrede læsioner og lang aortainkarktation kan den følgende ryg høre mumling, og ribbenhakken er begrænset til den ene side eller den nedre position. Data leveret af aortaangiografi letter udviklingen af den kirurgiske plan.
Elektrokardiogramundersøgelse: EKG-ændringer afhænger af sværhedsgraden af læsioner og hypertension og sygdommens længde. EKG-undersøgelse i barndomstilfælde kan findes uden abnormiteter. Ældre patienter viser ofte venstre ventrikulær hypertrofi og belastning og andre hjertekarslæsioner. Derudover kan det vise dobbelt ventrikulær hypertrofi eller højre ventrikulær hypertrofi, voksne tilfælde, såsom elektrokardiogram, der viser myokardiebeskadigelse eller bundkropsblok, skal nøje overvejes, om patienten kan tolerere operation.
Hjertekateterisering: Lårbensarterien indsættes i den faldende aorta. Hvis indsnævringssektionen kan bruges til at måle det proksimale aorta-tryk i det indsnævrede afsnit, trækkes kateteret langsomt ud, mens det konstant registreres det aorta-pres. Når nakken er indsnævret, falder blodtrykket pludselig pludseligt. Der er en betydelig trykforskel mellem det øvre og nedre aortapres i det indsnævrende afsnit. Ikke kun kan diagnosen bekræftes, men også sværhedsgraden af den indsnævrede læsion kan bedømmes. Andre hjertekarslæsioner, hjertekateterisering og Kardiovaskulær angiografi kan give vigtige diagnostiske data, og todimensionel ekkokardiografi kan også vise aortaknestring.
Diagnose
Diagnose og diagnose af medfødt aortakarctation
Typiske signifikante forskelle i blodtryk mellem de øvre og nedre ekstremiteter og brystsurmer kan indikere diagnosen af sygdommen Echokardiografi kan bekræfte diagnosen.Differentialdiagnosen skal overveje aortastenose, patent ductus arteriosus og multiple arteritis.
Først multiple arteritis
De typiske kliniske manifestationer af multipel arteritis er ikke vanskelige at diagnosticere, men atypiske patienter skal differentieres fra andre sygdomme.Enhver ung person, især en kvinde med mere end en af de følgende manifestationer, skal mistænkes eller diagnosticeres.
1. Iskæmiske symptomer forekommer i ensidige eller bilaterale lemmer, ledsaget af svækkede eller forsvindede arterielle pulsationer, nedsat blodtryk eller uopdagelig eller forskelstrykforskel mellem lemmer, der er større end 1,33 kPa (10 mmHg) eller systolisk blodtryk i underekstremiteten lavere end systolisk blodtryk i det øvre led, mindre end 2,67 kPa (20 mmHg) (manchet med samme bredde).
2. Cerebrale iskæmisymptomer, ledsaget af ensidig eller bilateral carotispulsation svækket eller forsvandt og hals vaskulær mumling, men nogle lette mennesker kan på grund af øget pulstryk eller øget hjertefrekvens høres i højre hals Og milde vaskulære mumlinger skal differentieres fra patologiske mumlinger i henhold til følgende egenskaber: 40 år, især kvinder, og typiske symptomer og tegn mere end en måned, lemmer eller hjerne.
3. Nyligt højt blodtryk eller ildfast hypertension, ledsaget af højt vaskulær mumling over det øvre del af maven.
4. Ikke åbenlyst lav feber, hurtig blodsedimentering, ledsaget af vaskulær tone, unormale ændringer i lemmerpuls eller blodtryk, og kan involvere lunge- eller koronararterie for at forårsage tilsvarende kliniske manifestationer.
5. Patienter uden ændringer i fundus.
For det andet, aortastenose
De fleste patienter med aortastenose er voksne uden historie med gigt. Hjertesmør findes ofte under fysisk undersøgelse På grund af den stærke kompensationsevne i venstre ventrikel kan der ikke være nogen symptomer i klinikken, eller kun klager er tilbøjelige til træthed. Asymptomatisk aortastenose, på grund af sygdommens udvikling, optræder symptomer gradvist, når det venstre ventrikulære ende-diastoliske tryk stiger, åndedrætsbesvær opstår under træning, hovedet er svimmel, men inden for en betragtelig periode på grund af øget hjerteslag efter træning, venstre atrium Det systoliske blodtryk øges, og blodproduktionen kan opretholdes på et bestemt niveau. Derfor er de ovennævnte symptomer relativt stabile. Når træningen først finder sted, besvimer, angina og andre symptomer, at tilstanden er forværret.
For det tredje patent ductus arteriosus
Arterikateteret er et blodkar, der kommunikerer mellem lungearterien og den faldende aorta i føtalets blodcirkulation. Det er placeret mellem roden til den venstre lungearteri og isthmus i den faldende aorta. Den normale tilstand er mere lukket end kortvarigt efter fødslen. Hvis den ikke lukker, kaldes den patent ductus arteriosus. Symptomerne på lukning afhænger af kateterets tykkelse, strømningens størrelse, niveauet for pulmonal vaskulær modstand, patientens alder og den kombinerede intracardiale misdannelse. Selvom kateteret er stort hos spædbørn i fuld tid, har det brug for 6-8 uger efter fødslen, og den pulmonale vaskulære modstand reduceres. Symptomerne forekommer efter de for tidligt fødte spædbørn har mindre glat muskel i lungearteriolaren og lavere vaskulær modstand, så de kan have symptomer i den første uge, ofte med åndenød, takykardi og akut dyspnæ osv. Åbenbart og modtagelige for forkølelse og øvre luftvejsinfektioner, lungebetændelse osv., Efter at barnet er kompenseret, har sjældent selvbevidste symptomer, men dårlig udvikling, tynd krop, nogle børn er kun trætte efter træthed, hjertebanken, uhindret kateter Moderat størrelse patienter er generelt asymptomatiske, indtil der efter en intens aktivitet i 20-årene er der en luftindtrængning, hjertebanken og andre symptomer på dekompensation af hjertefunktionen, skønt pulmonal hypertension Det kan dog forekomme under 2 år, men de åbenlyse tegn på pulmonal hypertension er for det meste ældre, der viser svimmelhed, åndenød, hæmoptyse, cyanose efter aktivitet (mere end halvdelen af kroppen er indlysende), hvis kompliceret med subakut endocarditis, Der er feber, appetitløshed, svedtendens og andre systemiske symptomer. Endokarditis forekommer sjældent i barndommen, men er mere almindelig i ungdomsårene.
