Distal renal tubulær acidose
Introduktion
Introduktion til distal renal tubular acidosis Distalrenal tubulær acidose, også kendt som klassisk RTA (DRTA, ITypeRTA), er en sygdom forårsaget af et fald i urin-NH4 og titrerbar syreudskillelse på grund af distale rør. Dets kliniske træk er metabolisk acidosering med højt klorid, hypokalæmi, hypokalcæmi, hyponatræmi, urinforsuring (urin pH> 6) osv. [RTA er en omfattende Tegn er mere almindelige i klinisk praksis. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: C-vitaminmangel, nyresten, uræmi, neurologisk døvhed
Patogen
Årsager til distal renal tubular acidosis
(1) Årsager til sygdommen
Årsagen til distal RTA kan opdeles i primær og sekundær.
Primære mennesker er relateret til arvelighed og er autosomalt dominerende. De har en familiehistorie, men de er for det meste sporadiske. Sekundære sygdomme kan være forårsaget af mange sygdomme. De mest almindelige rodsygdomme er kroniske nyretuber og interstitiel nefritis. Blandt dem er kronisk pyelonephritis mere almindelig, derudover kan andre medfødte arvelige nyresygdomme såsom svampenyr, Fabry sygdom, idiopatisk hypercalciuria osv. Være forårsaget i Kina, sekundært til Sjogren's syndrom, systemisk Forekomsten af distal RTA i autoimmune sygdomme som lupus erythematosus har en høj forekomst, og DRTA forårsaget af gossypolforgiftning i bomuldsproducerende områder på grund af forbrug af rå bomuldsfrøolie er også rapporteret.
(to) patogenese
1. Distal renal tubular forsuring af urin Den distale renale tubule adskiller sig fra den proksimale renale tubule, idet den har forskellige effekter på HCO3-resorption og absorberer kun den resterende HCO3- for at danne 1/3 af syren i forsuringsprocessen. Dets vigtigste form er sekretionen af H, der øger dannelsen af NH4, og til sidst udskiller den syre, der produceres i kroppen.
Funktionen og morfologien af distale renale tubulære celler kan opdeles i to kategorier:
(1) Hovedceller: relateret til sekretionen af K og reabsorption af Na, påvirker ikke direkte forsuringsprocessen.
(2) a-celler (sammenkalkede celler): relateret til sekretion af H, direkte involveret i forsuringsprocessen, cellesekretionen H afhænger af H-ATPase (dvs. brintpumpe) og Na er ikke direkte relateret, der er et stort antal celler i II Type CA kombinerer OH-produceret ved udskillelse af H med CO2 til dannelse af HCO3- og reabsorberer HCO3- gennem peri-C1-, HCO3-udvekslingssystemet.
De fleste af de distale nyretubulier udskiller brint gennem dannelsen af NH4 med ammoniak, der hovedsageligt dannes ved deamination af glutamat i de proksimale nyretubulier og derefter kombineres med H til dannelse af NH4 og udskilles i det lille lumen. Aktiv reabsorption af NH4, de distale nyretubulier dispergeres hovedsageligt passivt ved at H pumpes ind i den aktive sekretion H og transmembrankoncentrationsforskellen af NH3 i lumen, så NH3-koncentrationen øges, NH3 og H kombineres til dannelse af NH4 og derefter stærk i lumen. Na, der udveksles med syresaltet (såsom NaCl, Na2SO4 osv.) Kombineres med NH4CI, og (NH4) 2SO4 udledes fra urinen; Na trænger ind i cellen og udvindes i blodet, hvorved opnås sekretion af H, forsuring af urin og dannelse af kulsyre. Natriumhydrogen reducerer urinens pH til 4,5-5,5, hvilket er 2 til 3 pH-enheder lavere end blodets pH.
Det kortikale opsamlingsrør er den del, hvor Na udveksles med H og K. H-pumpens sekretionshastighed påvirkes af potentialet i lumen. Under virkningen af aldosteron reabsorberes Na i den lille rørvæske, og der dannes et negativt potentiale i hulrummet for at fremme H, K langs Potentialeforskellen udskilles i lumen, og det medullære opsamlingsrør reabsorberes ikke af Na. Sekretionen af H er et positivt potentiale i hulrummet mod den elektriske gradient, og netto HCO3-resorptionshastighed er 10 gange større end den for det kortikale opsamlingsrør. Normalt er den distale ende De rørformede epitelceller er tæt forbundet, og H, der udskilles i lumen, er ikke let at lække tilbage, hvilket opretholder en stejl H-koncentrationsgradient mellem nyretubulen og blodet og sænker urinens pH til under 6,0.
2. Distal renal tubulær sekretion H dysfunktion på grund af forskellige interne faktorer, energi, metabolisme og andre faktorer, den distale nefron medullær opsamlingskanal interstitielle celler og et par kortikale dele af hovedcelledysfunktionen, hvilket fører til nyre Et lille rør H-dysfunktion, Joo et al. Fundet gennem en histokemisk undersøgelse af 1 tilfælde af Sjogren's syndrom og 1 tilfælde af idiopatisk distal renal tubulær acidose, 2 tilfælde af interstitiel celle anti-H i distale nyre tubuli Immunohistokemisk farvning af ATPase var signifikant lettere end normal kontrol, hvilket viste sig at være en defekt af H ATPase pumpe snarere end selektivt tab af interstitielle celler Det antages, at patogenesen af distal renal tubular acidosis er som følger:
(1) H ATPase-pumpesvigt: når visse sygdomme ødelægger H-pumpen i den distale nefron (såsom renal interstitiel sygdom) eller bestemte toksiner hæmmer H-pumpens funktion og den genetiske defekt af H-pumpen (arvelig d-RTA) kan forårsage, at H-pumpefunktionen svigter og forårsager H-sekretionsforstyrrelse. Det rørformede epitel kan ikke udskille H, og urinens pH-værdi kan ikke nedsættes korrekt. Dette er den mest almindelige årsag til d-RTA. Denne type er sekretorisk defekt. ).
(2) Gradientdefekter: Nogle faktorer (såsom amphotericin B) kan forårsage unormal permeabilitet af det "tætte kryds" af distale nefronepitelceller og øge H lækage (cellemembranfejl øger H permeabilitet, H Omvendt strømning i det lille rør) den stejle H-koncentrationsgradient kan ikke opretholdes i lumen, og nettosyreudskillelsen reduceres. Denne type kaldes også gradientdefekten.
(3) H-pumpesekretionshastighed faldt: protonpumpesekretion H-hastighed faldt, mere almindelig hos lithiumbehandlede patienter, H-sekretionshastighed faldt, kan være den tidlige ydelse af DRTA, denne type er hastighedsafhængig defekt (hastighedsafhængig defekt).
Forebyggelse
Forebyggelse af distal renal tubular acidosis
Der er ingen effektiv forebyggende foranstaltning for type I RTA forårsaget af primære arvelige årsager, og forebyggelse af sekundære sygdomme bør starte fra behandlingen af basale sygdomme, kontrollere udviklingen af renal tubular acidosis og aktivt behandle patienter med eksisterende sygdomme. For at forhindre sygdommen i at udvikle sig og tilstræbe en god prognose.
Komplikation
Distale nyre tubulære acidosekomplikationer Komplikationer, C-vitaminmangel, nyresten, uræmi, neurologisk døvhed
Ernæringsforstyrrelser, C-vitaminmangel eller osteomalacia, nogle nyresten eller forkalkning af nyrerne, sen udvikling til uræmi, nogle få har neurologisk døvhed.
Symptom
Symptomer på distal nyre tubulær acidose Almindelige symptomer Nyresiden kedelig smerte, træthed, urin kvalme og opkast forstoppelse, dehydrering, nyresten, forkalkning i nyrerne
DRTA er den mest almindelige kliniske type renal tubulær acidose, som kan forekomme i enhver alder, mere almindelig i 20 til 40 år gammel, især hos kvinder, sygdommen kan være asymptomatisk, typisk:
1. Perchlorsyre på grund af H-forstyrrelse, titrerbar syre i urin og NH4-emission faldt, urin kan ikke forsures, så urinens pH er ofte> 6, derudover på grund af den proksimale renale tubulære funktion er stadig god, kan reabsorbere HCO3-, urin HCO3- Der er ikke meget forskydning. På grund af det konstante tab af Na, den ekstracellulære væskevolumen sammentrækkes, aldosteronsekretionen øges, absorptionen af klor øges, og hyperchloræmi dannes. En anden person mener, at hyperchloræmi og en eller anden uforklarlig årsag får nefronen til "Ægte klorid shunt" forårsaget af øget kloridpermeabilitet.
2. Elektrolytforstyrrelser På grund af faldet i H-K-pumpefunktionen af H-pumpen og det cortikale opsamlingsrør i det distale nefron kan nyrerne ikke opretholde kalium og koncentrere urin, så der forekommer polyuri, hypokalæmi og acidose, lavt kalium. Det forårsager også polyuri, polyuri og forværring af hypokalæmi. Hvis der opstår yderligere belastning af diverse sygdomme, kan acidose og hypokalæmi forårsage død; acidose inhiberer renal tubulær reabsorption af Ca2- og vitamin D-aktivitet. Forårsager hypercalciuria og hypocalcæmi, danner "tre lav og en høj" elektrolyt lidelse med hypokalæmi, hyponatræmi, hypocalcemia og højt blodchlor. Derudover kan hypokalemia også forårsage muskelsvaghed og muskel lammelse. På grund af den reducerede udveksling af H-Na i tubulusvæsken, kan en stor mængde natrium gå tabt i urinen, og patienten kan have neurologisk døvhed.
3. Osteopatisk hyperparathyreoidisme forårsaget af hypokalcæmi, knoglesmerter, knoglesafkalkning, såsom brud, udvikler sig yderligere til raket (voksne) eller C-vitaminmangel (børn).
4. Forkalkning i nyrerne og nyresten på grund af et stort antal calcium, urincitrat faldt, og urinen er alkalisk, det er let at foretage afsætning af calciumsalt til dannelse af nyreforkalkning, nyresten, yderligere nyrekolik, hæmaturi og urinvejsinfektion.
5. I det tidlige stadie af nedsat nyrefunktion kan polyuri forekomme på grund af nedsat renal tubulær koncentrationsfunktion, og uræmi kan forekomme i avanceret glomerulær involvering.I henhold til sammenhængen mellem kliniske symptomer opsummeres det.
Sygdommen er klinisk opdelt i følgende 4 typer:
1 myopatype: muskelsvaghed, endda åndedrætsmuskel-lammelse, åndedrætsbesvær, nedsat kalium i blodet, forøget kalium i urinen, elektrokardiogram, der viser hypokalæmi, kan være forbundet med atrioventrikulær blok, arytmi osv. På grund af lav kaliumlammelse I nødsituationen skal du være opmærksom;
2 knogletype: hovedsageligt til knoglesmerter og patologiske frakturer, patienter kan reducere aktivitet på grund af knoglesmerter og endda sengeliggende, røntgenundersøgelse viser osteoporose, multiple, symmetri, pseudo-brud osv., Der viser tænder Løst og let at falde af, barnet har ikke tænder;
3 urinberegningstype: urinsand, urinsten, hæmaturi, nyrekolik, urinvejsobstruktion og gentagne urinvejsinfektioner;
4 ufuldstændig type: et lille antal patienter har ingen systemisk acidose, kun nyretubulierne producerer ikke sur urin, kaldet ufuldstændig distal renal tubular acidosis, ammoniumchlorid belastningstest urin pH er ikke reduceret, ufuldstændig distal Renal tubulær acidose kan udvikle sig til en komplet form.
佝偻 D-vitaminmangel, raket, calciumphosphatsten eller renal forkalkning giver diagnostiske ledetråde, især metabolisk acidose med højt blodchlorid, og pH i urinen kan ikke nedsættes til <6,0, har en karakteristisk diagnostisk betydning, Hvis man finder hyperchloræmi og metabole acidose med hypokalæmi, og man finder uhensigtsmæssigt høj urin-pH (> 5,5), kan distal renal tubular acidosis diagnosticeres. Nogle milde patienter har muligvis ingen systemisk metabolisk acidose. Ydeevnen, men funktionen af renal tubulær forsuring af urinen hindres, dette er den såkaldte "ufuldstændig type 1 RTA", så klinisk uforklarlig hypokalæmi, nyresten eller forkalkning bør tænke på "type 1 RTA" "Måske, efter at have korrigeret hypokalæmi, kan det bruges som en ammoniumchloridbelastningstest for at hjælpe med diagnosen. Efter 2 dages ophør af det basale lægemiddel, oral ammoniumchlorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (kropsvægt) pr. Dag, Efter 3 til 4 gange service, selv i 3 dage, efter testen, er der metabolisk acidose, pH <7,34, CO2CP ≤ 20 mmol / L (i fravær af respirationsfaktorer reduceres kuldioxidbindingsevnen, kan repræsentere metabolisk syre Forgiftning), og pH i urinen kan ikke nedsættes til ≤ 5,4, hvilket antyder, at den distale, indviklede tubulus, syrnet urinfunktion Obstruktion, hjælp til at bekræfte diagnosen, såsom acidæmi er mild, bør det forenkles ammoniumchlorid test, det vil sige ammoniumchlorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (kropsvægt) 30 ~ 40min service, denne mængde vil generelt Serum HCO3- faldt med 4-6 mmol / L (normal 18-20 mmol / L), urinprøver blev opsamlet 6-8 timer efter service, og resultaterne var de samme som ovenfor. Patienter med bakteriel urinvejsinfektion med urinstofnedbrydende enzym kunne producere alkalisk urin. , kan gøre denne test til en falsk negativ bør være opmærksom på, der er alvorlig blodchloridsyreose, og urinen har været markant alkalisk, det er ikke nødvendigt at udføre denne test.
Undersøge
Remote renal tubular acidosis test
1. Urin-pH-måling Urin-pH afspejler mængden af H i urinen. I DRTA, selvom blodets pH er <7,35, er urinens pH-værdi stadig ≥ 6,0, og den kan også være så høj som 6,5,7,0 eller mere. Urin-pH-værdien skal måles med en pH-meter. Der er visse begrænsninger, urin pH <5,5 indikerer ikke, at urinsyrefunktionen skal være intakt, såsom patienter med NH3-barriere, fordi en lille mængde H ikke kan kombineres med NH3 til NH4, pH i urin kan stadig være <5,5, så urinens pH-værdi skal måles samtidig Urin NH 4, bedømt ved omfattende analyse.
2. Bestemmelse af titrerbar syre med urin og urin NH 4 Det meste af H, der udskilles af de distale rør, kombineres med NH3 til dannelse af NH4, og den anden del udledes som titrerbar syre. Derfor er summen af titrerbar syre og NH4 urin Repræsenterer nyrens netudskillelse. Når surhedsgraden i kroppen øges, kan den normale humane urin pH være <5,5, og den titrerbare syre og NH4-udskillelseshastigheden kan nå henholdsvis 25μmol / min og 39μmol / min ved distal renal tubular acidosis. Begge er reduceret betydeligt.
3. Bestemmelse af urinelektrolytter og urinaniongap DRTA havde for det meste øget natriumudskillelse i urinen og øget urincalcium, urin Ca / Cr> 0,21, 24 timers urinkalcium> 4 mg / (kg · d), urinaniongap = Na + K-Cl- Det kan afspejle urin-NH4-niveau. Når det er positivt, indikerer det fald i urin-NH4-udskillelse, urin pH> 6,0, HCO-ekskretionsfraktion <5%, urin NH4 <500 mmol / d, 24 timer urin Na, K, Ca2, PO43-udledning steget.
4. Blodgasanalyse og elektrolytbestemmelse Den typiske ændring af DRTA er normal metabolisk acidose med hyperchloritemia aniongap. Ufuldstændig DRTA kan karakteriseres ved kompenserende metabolisk acidose eller normal, aniongap (aniongap, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, stigningen indikerer akkumulering af sure produkter såsom uorganiske syreradikaler (såsom nitrat, sulfat) og (eller) organiske syreioner i kroppen, RTA Når Cl- kompenserer for reduktionen af HCO3-, er AG normal, og reduktionen af blodkalium er også en vigtig manifestation af DRTA, selv den eneste manifestation af ufuldstændig DRTA, kan natrium i blod og blodkalium være normalt eller formindsket.
5. Påvisning af partielt tryk i kuldioxid efter urin Når normale mennesker giver natriumbicarbonat eller neutralt fosfat, øges mængden af HCO3- eller HPO2-4, der når det distale rør. H2CO3 dannes med HCO3-, og CO2 dannes for at øge det partielle tryk af urin CO2. I tilfælde af DRTA stiger urin CO2 ikke på grund af hydrogensekretionsforstyrrelse, og forskellen mellem partielt tryk i CO2-urin og partikeltryk i blod er <20 mmHg, og en normal person> 30 mmHg.
6,24 timer urinsyre DRTA reduceres ofte.
7. Blodforsøg viste hovedsageligt blod K, Ca2, Na, PO43-lav, blod Cl-øget, plasma HCO3-faldet og CO2-binding faldt.
1. Billeddannelsesundersøgelse kan forstå knoglesygdommen og finde nyresten.
2. Ultralydundersøgelse kan forstå, om nyren har forkalkning og sten.
Diagnose
Diagnose og diagnose af distal renal tubular acidosis
Distal renal tubulær acidose kan undertiden forveksles med uræmi acidose, men metabolisk acidose af uræmi har azotæmi og forhøjet blodfosfor, og identifikation er ikke vanskelig.
Renal forkalkning forårsaget af arvelig idiopatisk hypercalciuria kan forårsage distal renal tubulær acidose, og den skal differentieres fra den primære. Stenen på dette tidspunkt kan være calciumphosphat sten, men ingen lav kalium. Hæmorragisk og metabolisk acidose, ufuldstændig RTA, den letteste og idiopatiske hypercalcæmi kan ikke skelnes på dette tidspunkt, kan bruges til ammoniumchloridbelastningstest, sekundær distal renal tubulær sygdom forårsaget af andre sygdomme Acidose har sine egne kliniske egenskaber.
DRTA bør også differentieres fra glomerular acidosis, forskellige D-vitaminmangel sygdomme og familiær periodisk lammelse.
1. Glomerular acidosis har en historie med nyresygdom, åbenlyse urin abnormaliteter, ofte ledsaget af anæmi og hypertension, blod Cr-normal og øget serumkreatinin, blod og urin pH-konsistens.
2. Familiel periodisk lammelse har en familiehistorie, mere almindelig hos mænd, normal urinprøve, ingen acidose, ofte fuld af måltider inden begyndelsen, diæt med høj sukker, anstrengende træning, traumer, infektion og andre incitamenter.
3. Familiehypophosphatemia anti-vitamin-raket Symptomer og tegn på rakitt er fremtrædende, men ingen acidose og andre dRTA-manifestationer.
