erhvervet hæmofili
Introduktion
Introduktion til erhvervet hæmofili Erhvervet hæmofili (AH) henviser til en hæmoragisk sygdom forårsaget af produktionen af specifikke autoantistoffer, der inhiberer faktor VIII (FVIII) in vivo. Selvom der ofte er livstruende alvorlig blødning, hvis diagnosen er korrekt, og behandlingen er rettidig, opnås en effektiv hæmostaseeffekt. Bestemmelsen af behandlingsregimet afhænger af sværhedsgraden af blødningen og antistoffets art. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,0001% -0.0003% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: cerebral hemo
Patogen
Erhvervet hæmofili
Cirka 50% af AH-patienterne er sunde og har ingen årsag, og yderligere 50% er sekundære til andre sygdomme.De mest almindelige sygdomme forbundet med AH er autoimmune sygdomme, perinatal, ondartede tumorer, medikamenter. Reaktioner (penicillin og dets derivater) og hudsygdomme. I de senere år er det bekræftet, at kirurgi kan være en udløsende faktor for AH. Rizza et al. Undersøgte 240 patienter med AH, der blev indlagt på Oxford Hemophilia Center i 10 år, og fandt, at 98 patienter havde beslægtede sygdomme. Blandt dem var 24 maligne tumorer, 16 var reumatiske sygdomme og 11. postpartum Delgado et al studerede 20 retrospektive og prospektive artikler om AH indsamlet af Medline i de sidste 15 år, hvor de kliniske træk blev opsummeret af 234 patienter og fundet tumorrelaterede Der var 43 tilfælde (18%), 34 tilfælde (15%) relateret til fødsel, 22 tilfælde (9%) relateret til autoimmune sygdomme og 135 tilfælde (58%) med andre årsager eller uklare årsager.
Autoimmun sygdom (30%):
FVIII autoantistoffer kan findes i en række forskellige autoimmune sygdomme.Mekanismen for antistofproduktion: inflammatorisk aktivitet forbundet med systemiske autoimmune sygdomme bevirker, at akutte faseresponsproteiner præsenteres for immunsystemet af antigenpræsenterende celler, hvilket resulterer i produktionen af autoantistoffer. FVIII er Et sådant protein kan delvis forklare, at erhvervede koagulationsfaktorantistoffer er mere almindelige i FVIII end andre koagulationsfaktorer FVIII autoantistoftitre hos patienter med reumatoid arthritis er normalt højere og behandles ikke eller behandles med prednison alene. Vil ikke reducere, de fleste patienter er nødt til at tilføje et alkyleringsmiddel for at eliminere antistoffer.
Postpartum-immunitet er lav (15%):
Primipara, der tegner sig for 2,5% til 14%, manifesteredes ofte som blødning inden for 1 til 4 måneder efter fødslen og rapporterede også blødning 1 år efter fødslen.De fleste patienter har lavere autoantistoftitre med et gennemsnit på ca. 20 Bethesda-enheder ( BU), hvis antistof-titer er mindre end 5BU, vil antistoffet generelt forsvinde på egen hånd, ikke længere vises i graviditet, såsom titer større end 10BU, antistoffet kan vare i flere år, og hormon, intravenøs gamma globulinprodukter, cytotoksisk Lægemiddelbehandlingen er ineffektiv. Dødeligheden i denne gruppe af patienter er lav, 0-6%. Antistofmekanismen kan skyldes: 1 graviditet får kroppens immunstatus til at ændre sig, og FVIII fra embryo lækker gennem moderkagen til moderen. Udenlandske antigener får moderen til at producere FVIII-antistoffer, 2 forløbere til fremkomsten af autoimmune sygdomme og 3 er relateret til faktorer, der udskilles af morkagen.
Ondartede tumorer (20%):
Cirka 10%, set i faste tumorer eller hæmatologiske tumorer, især lymfoproliferative sygdomme, herunder kronisk lymfocytisk leukæmi (CLL), erythroleukæmi, myelofibrosis, lymfom, multipelt myelom, myelodysplastisk syndrom, Castleman's sygdom, Mekanismeproduktionsmekanisme: unormal respons af T-celler på ukendte antigener eller interaktion mellem B-celler og T-celler fører til immundysfunktion F.eks. Producerer leukæmikloner fra CLL-patienter eller tumor B-celler hos patienter med lavt lymfom abnormiteter gennem ukendte mekanismer. FVIII eller antigenstimulerede organismer producerer antistofreaktioner mod normal FVIII, og udvidelse af B-celleundersæt af CD5 hos CLL-patienter fører til øget produktion af antistoffer mod FVIII, og det er også muligt, at B-celler producerer disse antistoffer, og leukæmi-patienter er leukæmikloner, der fører til T-celler. Og forstyrrelser i NK-cellefunktionsregulering, disse celler, især CD4 T-celleundersæt, spiller en vigtig rolle i genkendelsen af fremmede antigener, overvåger antistoffer produceret af B-celler, disse abnormiteter i immunsystemet kan forklare klonale sygdomme såsom erythroleukæmi og knoglemarv Fibrose, tilstedeværelsen af FVIII i myelodysplastisk syndrom Forholdet mellem antistoffer, AH og faste tumorer er stadig kontroversielt. Nogle forfattere mener, at patienter med faste tumorer ikke har nogen årsagssammenhæng med FVIII-antistoffer, fordi immunsuppressiv terapi kan eliminere antistoffer hos de fleste patienter, og kirurgisk fjernelse af tumorer kun udgør et meget lille antal patienter Forsvinden af antistoffer og behandlingen af tumorer kan ikke effektivt eliminere antistoffer Effektiviteten af immunsuppressiv terapi understøtter hypotesen om, at FVIII autoantistoffer er kroppens autoimmune respons på tumorer, fordi hos ældre eller tumorpatienter kan forskellige faktorer ændre kroppens immunstatus. Forekomsten af autoimmune sygdomme, reduktion af immuntolerance fører til spredning af patologiske kloner eller produktion af autoantistoffer. Imidlertid mener nogle forfattere, at behandling af tumorer kan eliminere antistoffer, såsom persistensen af antistoffer, fordi tumoren er i avanceret fase eller metastase, er Udførelsen af paracancerøst syndrom er også ineffektiv med immunterapi.
Narkotika (15%):
For eksempel er forholdet mellem antibiotika (penicillin, sulfonamider, chloramphenicol) og anticonvulsiva (fenytoin) og FVIII autoantistoffer bekræftet. Normalt vises disse antistoffer efter overfølsomhedsreaktioner og forsvinder kort efter stop af stoffet. Autoantistoffer blev rapporteret hos patienter med CML efter behandling med IFN-a. Imidlertid er de patofysiologiske mekanismer for sådanne fænomener uklare.
Kirurgi (10%):
Årsagen til FVIII-autoantistofproduktion ved operation kan være: 1 relateret til traume, vævsskade, 2 immundysfunktion med operation, 3 reaktioner på anæstetika eller andre lægemidler.
Forebyggelse
Erhvervet hæmofili forebyggelse
Forebyggelse af blødning er vigtigere end alternativ behandling, herunder:
(1) Styrke missioner, undgå anstrengende aktiviteter og opmuntre passende fysisk aktivitet.
(2) Undgå at bruge lægemidler mod blodplader.
(3) Undgå intramuskulær injektion.
(4) Hvis kirurgi er påkrævet, bør manglen på koagulationsfaktorer suppleres inden operationen.
(5) De, der er berettigede, bør regelmæssigt supplere de tilsvarende koagulationsfaktorer.
(6) Hæmofili er en kontraindikation for mange invasive procedurer, såsom ekstraktion, knogleslitage og kirurgi. Undgå blind operation, inden der indgives en koagulationsfaktor-infusionsintervention.
Sygdomsforebyggelse
Prenatal diagnose efter graviditet kan udføres med henblik på fødsel og postnatalt pleje. For hæmofilipatienter, især kvindelige patienter, bør genetisk test udføres. For kvinder, der har en familiehistorie, men ikke er genetisk båret, kan de leveres sikkert efter graviditet. For kvindelige bærere er det bedst at foretage kønsidentifikation efter graviditet (normalt inden for 12-14 uger). Hvis fosteret er kvindeligt, kan du udføre normal fødsel efter dit hjerte. Hvis fosteret er mand, skal du foretage fostervand. Ekstraher DNA for at påvise sværhedsgraden af hæmofili, eller tag en prøve af navlestrengsblod (ca. 16-18 uger efter drægtighed) for at bestemme graden af koagulationsfaktormangel og bestemme, om der skal udføres en terapeutisk abort baseret på faktiske forhold, især føtale koagulationsfaktorer. Gravide kvinder, der er mangelfulde, skal afslutte deres graviditet så hurtigt som muligt.
Komplikation
Erhvervede hæmofili-komplikationer Komplikationer af hjerneblødning
Hovedoverfladen af hæmofili er blødning, komplikationer forårsaget af blødning:
For det første komplikationer ved ledblødning: ledskader forårsaget af hæmofil arthritis.
For det andet komplikationer af muskelblødning: lys kan absorberes naturligt, tunge kan ikke absorbere vil undertrykke blodkar og nerver, hvilket forårsager følelsesløshed og aktivitet.
For det tredje komplikationerne ved hjerneblødning: svarer til slagtilfælde.
Symptom
Erhvervede hæmofili-symptomer Almindelige symptomer Dysfagi, intrakraniel blødning, venøs trombose, hæmaturi
AH-patienter har ingen tidligere eller familiehistorie med blødning, og deres kliniske manifestationer varierer.De fleste patienter har pludselig spontan blødning, blødt vævshæmatom, intramuskulær blødning, omfattende subkutane ecchymoser, gastrointestinal og genitourinary blødning. Alvorlig eller livstruende blødning tegner sig for mere end 80%, og dødeligheden er ca. 20%. I modsætning til HA har AH-patienter mindre blødninger i leddene.
Blødningsegenskaber, de mest almindelige kliniske manifestationer af AH-patienter er siltation, ekkymose, muskelhematom, svarende til 60%; hæmatemese, melena, hæmaturi er også mere almindelig, intramuskulær blødning kan føre til rumsyndrom, komprimering af neurovaskulære bundter, blødning Patienter med dysfagi og vejrtrækning i vejrtrækningen kan også være forbundet med intrakraniel blødning Patienter med AH kan være ledsaget af dyb venetrombose og lupus-antikoagulant. Nogle patienter skyldes eller efter operationen. Sårblødning diagnosticeres, og iatrogen blødning er almindelig, ofte efter intravenøs intubation eller intravesikal intubation.
Blødningsevnen hos gravide kvinder med FVIII autoantistoffer varierer fra person til person, forekommer normalt inden for 3 måneder efter fødslen, og der er blødningssymptomer kun 1 år efter fødslen, som kan manifesteres som postpartum mindre blødning eller blødning, og de generelle hæmostatiske behandlingstiltag er ugyldige; Eller manifesteres som interstitiel vaginal blødning, med tilbagevendende forekomst af grov hæmaturi, undertiden på grund af diagnoseforsinkelse, alvorlig blødning kræver fjernelse af livmoderen og endda livstruende, høj dødelighed.
Undersøge
Erhvervet hæmofili-kontrol
1. Aktiveret delvis thromboplastintid (APTT)
Prothrombintid (PT) og blodpladefunktionstest Når APTT forlænges, og PT- og blodpladefunktion er normal, skal tilstedeværelsen eller fraværet af autoantistoffer overvejes. Det er en screeningstest for autoantistoffer.
2. Plasmablandingstest
Når kun APTT forlænges, skal der udføres en plasmablandingstest for at bestemme APTT for at bestemme tilstedeværelsen af antistoffer, F.eks. Forlænges APTT med 5s eller mere for tilstedeværelsen af antistoffer. Når en faktor (FXII, FXI, FIX, FVIII) mangler i den indre koagulationsvej, Normalt plasma og patientplasma kan blandes for at korrigere forlænget APTT, men når der er antistof, kan den udvidede APTT efter ensartet plasmablanding ikke korrigeres. For antistoffer med lav titer skal patientplasma og normalt plasma anvendes. Inkuber i 1 til 2 timer ved ° C for at øge virkningen af autoantistoffer på FVIII (på en tids- og temperaturafhængig måde), fordi høje titere af FVIII autoantistoffer ikke-specifikt kan hæmme koagulationsfaktorer i den interne koagulationsvej (FIX, FXI, FXII), så det er nødvendigt at seriefortynde patientens plasma og blande det med ufortyndet normalt plasma. Da antistoffet er fortyndet, er aktiviteterne i FXII, FXI og FIX normale, mens FVIII: C stadig hæmmes.
3.Bethesda test
Når tilstedeværelsen af autoantistoffer er bestemt, skal antistoffer kvantificeres for at vurdere sværhedsgraden og risikoen for blødning.Den sædvanlige metode er Bethesda-metoden, der måler en patients evne til at inaktivere FVIII i normalt plasma.En Bethesda-enhed defineres som den resterende i testsystemet. Patientplasmafortynding ved 50% FVIII-aktivitet, men denne metode mangler imidlertid følsomhed, især når antistoffer er lave titere. Derudover etableres Bethesda-metoden til at påvise alloantistoffer, der findes i HA-patienter. Påvisning af autoantistoffer hos patienter med AH er ikke en ideel metode, men kvantificering af autoantistoffer ved hjælp af denne metode forudsiger sværhedsgraden af blødning hos patienter med lave titere af autoantistoffer.
4. Forbedret Bethesda-test
Patientens plasma inkuberes med det normale humane plasma fortyndet med pufferen for at sikre, at systemets pH er konstant, og det normale humane plasma, der fortyndes med pufferen, inkuberes med det brugte FVIII-plasma som kontrol, og den forbedrede metode forbedrer følsomheden. Det er specielt velegnet til påvisning af antistoffer med lav titer. Derfor anbefales det som den foretrukne metode til påvisning af inhiberende antistoffer. Ligesom Bethesda-metoden kan denne metode ikke påvise ikke-inhiberende FVIII-antistoffer, og plasmaet, der bruges i FVIII, bruges ikke. Der skal være et FVIII-antistof; kontrol og blandet plasma skal være den samme kilde.
5. ELISA-metode
Overtrukket med rekombinant FVIII natten over ved 4 ° C, forseglet med ikke-specifikke steder med fiskegelatin, tilsat til fortyndet patientplasma og inkuberet ved 37 ° C, derefter tilsat peberrod peroxidase-mærket kanin anti-human IgG, tetramethyldihydrochlorid Benzidin (TMB) som et kromogent underlag, termineret med saltsyre, absorbans ved 450 nm (A), denne metode kan påvise alle anti-FVIII antistoffer, herunder inhiberende og ikke-inhiberende autoantistoffer og alloantistoffer, som er følsomme Kønet er 10 gange højere end Bethesda-metoden, men FVIII-kilden, der blev anvendt som standardantigen i testen, har stor indflydelse på følsomheden ved antistofdetektion. Den højeste detektionshastighed, når man bruger rekombinant FVIII som antigen, den plasma-afledte FVIII-faktor. Indeholdende høje niveauer af von Willebrand Factor (vWF) er detektionshastigheden den laveste, så klinisk anvendelse af rekombinant FVIII som antigen til påvisning af FVIII-antistoffer.
6. Immunoprecipitation (IP)
Patientens fortyndede plasma blev inkuberet med A1-, A2-, C2- og letkædefragmenterne af det 125I-mærkede FVIII-molekyle, og derefter blev de protein G-seprosebundne magnetiske perler tilsat, den bundne radioaktivitet blev målt ved en gammatæller, og resultatet blev udtrykt som en immunpræcipitationsenhed. / ml, beregnet som: 1- (kombineret radioaktivitet / total radioaktivitet - baggrundsradioaktivitet) × plasmafortyndingsfaktor × 16,7, følsomheden og specificiteten af denne metode er den samme som ELISA, kan også påvise alle anti-FVIII antistoffer, herunder Inhiberende og ikke-hæmmende autoantistoffer og alloantistoffer, klinisk, når de testes for FVIII antistoffer, skal Bethesda og ELISA eller IP analyser udføres samtidigt.
7.FⅧ
C-test fase I-metoden kan ikke bestemme, om FVIII: C-reduktion er forårsaget af FVIII-autoantistoffer eller lupus-antikoagulerende stoffer. Den anden fase-regel kan identificeres, fordi FVIII: C-niveauer er normale eller endda forøges i nærvær af lupus-antikoagulerende stoffer; Identifikation med test eller fortyndet RVVT.
8. I henhold til tilstanden vælger kliniske manifestationer, symptomer, tegn at foretage EKG, B-ultralyd, røntgen, CT, MR, biokemi og andre tests.
Diagnose
Diagnose og diagnose af erhvervet hæmofili
Diagnose
Hvis patienten ikke har tidligere eller familiehistorie med blødning og pludselig blødning, forlænges kun APTT, plasma-blandet test beviser tilstedeværelsen af autoantistoffer, Bethesda-test eller ELISA, immunudfældning for antistofkvantificering, FVIII: C-reduktion, kan klart diagnosticere AH.
Differentialdiagnose
AH skal differentieres fra hæmofili A, hæmofili B og anden medfødt koagulationsfaktormangel, andre faktorer end FVIII, såsom erhvervede antistoffer, bortset fra patienter med medfødt koagulationsfaktormangel, familiehistorie siden barndommen Ud over egenskaberne ved blødning i leddene og andre dele afhænger den forskellige diagnose hovedsageligt af laboratorietest og relaterede koagulationsfaktoraktivitetstest.
