Sphincter af Audi dysfunktion
Introduktion
Introduktion til Audi-sfinkterdysfunktion Sphincteren af Oddidysfunction (SOD) er en unormal sammentrækning af SO, en godartet, ikke-beregnet hindring, hvor galdesygdom eller bugspytkirtelsaft blokeres gennem krydset i bugspytkirtlen og knoglen (dvs. SO). Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,004% - 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specifikke mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: gulsot, diarré
Patogen
Årsager til unormal sfinkterfunktion i Audi
(1) Årsager til sygdommen
1. Forekomsten af SOD efter kolecystektomi er 0,88%. I USA gennemgår cirka 700.000 mennesker kolecystektomi hvert år. Blandt dem har 6100 tilfælde SOD. Der er mange tilfælde af kolecystektomi i Kina. Det estimeres, at SOD-tilfælde også er Ikke mindre, men der er stadig ingen systematiske statistikker.
2. Sekundær til andre sygdomme, såsom systemisk sklerose, diabetes eller kronisk pseudotarminstruktion.
3. Uidentificerede årsager er ukendte.
4. Lægemidler, der kan øge sfinktertonen, inkluderer kolinerge agonister, alfa-agonister, H1-agonister og opioider.
(to) patogenese
SOD inkluderer SO-dyskinesi eller SO-stenose. SO-dyskinesi er en unormalitet i primær SO-bevægelse, som kan forårsage sfinkterdystrofi, men mere almindeligvis sphincterspænding er for høj. I modsætning hertil indikerer SO-stenose sfinkterstrukturændringer. Måske på grund af den inflammatoriske proces, og der kan være sekundær fibrose, fordi det ofte er vanskeligt at skelne mellem patienter med SO-dyskinesi og SO-stenose, så udtrykket SOD bruges ofte til at henvise til disse to typer patienter for at lette behandlingen af årsagen, men også til at beslutte, om SO-manometri (SOM) er påkrævet. Patienter med mistanke om SOD klassificeres ofte i henhold til klinisk historie, laboratorieundersøgelse og ERCP-resultater ved hjælp af Hogan-Geenen SOD klinisk klassificeringssystem.
Andre udtryk, der beskriver SOD i den medicinske litteratur, såsom brystvorte stenose, ampullær stenose, galdediskinesi og postkolecystektomisyndrom, er mindre nøjagtige og mindre nøjagtige end SOD.
Sphincters omkring ampulla og ende af galdekanalen omtales samlet som SO og består af fire dele: den almindelige galdekanals sfhincter, hovedpankreatisk kanal sfinkter, ampulla af nippelen, den langsgående muskelbundt ved septum og SO trykket. Det høje område er 4 til 10 mm langt. Dets funktion er at regulere udledningen af galden og bugspytkirtelsaft, undgå tilbagesvaling af duodenalvæske, opretholde det aseptiske miljø i bugspytkirtelkanalen, og SO har varierende basisk tryk og fasekontraktion. Det ser ud til at dominere, så galdesaft og bugspytkirtelsaft kan drænes ind i tolvfingertarmen for at hjælpe fordøjelsen, selvom SO-fasesammentrækning kan hjælpe med at regulere udstrømning af galden og bugspytkirtlen, men deres primære rolle synes at være at forhindre duodenalindhold i at blive vendt til bugspytkirtlen Flow, SO er reguleret af forskellige nerver og kropsvæskesignaler. Den systoliske fase-sammentrækningsbølgeaktivitet er tæt knyttet til det duodenale overgangsmotorkompleks (MMC). Det rapporteres, at sfinkterens funktion efter levertransplantation er beskyttet, så gallvej Innervation ser ikke ud til at være vigtig for SO, selvom den delvist overfører ikke-adrenerg energi fra det vaskulære tarmpolypeptid (VIP), ikke-kolinerge neuroner og nitrogenoxid kan slappe af SO, men kolecystokinin ( CCK) og sekretins rolle i at forårsage sfinkterafspænding synes at være den vigtigste. Rollen af cholecystektomi i ændring af disse neurale veje skal yderligere bekræftes. Luman et al rapporterede, at kolecystektomi hæmmer farmakologiske doser af CCK i det mindste på kort sigt. Den normale hæmning af SO, men virkningsmekanismen forbliver uklar.
SO-kileprøver opnået fra SOD i SOD-patienter viste tegn på betændelse, muskelhypertrofi, fibrose eller endometriose i brystvorten hos ca. 60% af patienterne, hvilket antyder SO i 40% af patienter med normal histologi Bevægelsesforstyrrelser, lejlighedsvis cytomegalovirus, Cryptosporidium (såsom AIDS-patienter) eller infektion af slægten A. elegans, forårsager også SOD.
Hvordan forårsager SOD smerter? I teorien kan SO-abnormiteter forårsage højt blodtryk i bugspytkirtlen og galdekanalen ved at hindre udtømning af galden og bugspytkirtelsaft; iskæmi på grund af sammentrækning af sputum, "allergi" af brystvorter, som kan forårsage smerter Selvom der i øjeblikket ikke er noget bevis, kan disse mekanismer muligvis forklare smerter uafhængigt eller sammen.
Forebyggelse
Audi-sfinkter dysfunktionsforebyggelse
Til forebyggelse af en klar årsag (såsom: efter kolecystektomi, nogle medikamenter, der kan øge sfinktertonen).
Komplikation
Audi sfinkter dysfunktion Komplikationer gulsot diarré
Generelle smerteepisoder er ikke ledsaget af gulsot, kulderystelser eller feber, selvom gulsot hovedsageligt er mild sclera gulfarvning, gulsot kan helt løse efter 1 til 2 dages smertelindring, selvom der er feber, de fleste ikke overstiger 38 ° C, efterfulgt af kvalme , opkast, bøjning og diarré.
Symptom
Audi sfinkter dysfunktionssymptomer almindelige symptomer kvalme abdominal ømhed kuldegysninger vedvarende smerter feber
Mavesmerter er det mest almindelige symptom. Mavesmerter er normalt placeret i øverste mave eller højre øvre del af maven. Det kan være svær og varer i 30 minutter til flere timer. Nogle patienter har vedvarende paroxysmal forværring, som kan udstråles til ryggen eller skuldrene med kvalme. , opkast, mad eller bedøvelsesmidler kan forværre smerterne. Mavesmerter kan begynde flere år efter kolecystektomi på grund af galdeblære dyskinesi eller calculi. Arten af mavesmerter svarer til den smerte, der forårsager den primære sygdom ved cholecystektomi. Patienten kan stadig have Kolecystektomi kan ikke lindre vedvarende smerter, gulsot, feber eller kulderystelser er sjældne, de diagnostiske kriterier for Rom IISOD er svær smerte i paroxysmal øvre del af maven og højre øvre del af maven med følgende manifestationer: symptomer, der varer 30 minutter eller længere Der er et smertefrit interval; der er 1 eller flere lignende symptomer i de foregående 12 måneder; mavesmerter er vedvarende og påvirker ofte daglige aktiviteter eller har brug for at se en læge; der er ingen tegn på strukturelle abnormiteter for at forklare disse symptomer, fysik Undersøgelsen er kendetegnet ved fraværet af unormale fund, idet de mest almindelige tegn er mild, ikke-specifik abdominal ømhed for mavesår eller irritabelt tarmsyndrom. Eksperimentel lægemiddelbehandling kan ikke lindre mavesmerter ved SOD.I tilfælde af typisk mavesmerter overstiger abnormiteten i laboratorieundersøgelsen ikke 50% af patienten, inklusive kortvarig forhøjelse af leverfunktionen. Efter den første evaluering er patienten normalt i overensstemmelse med Hogan-Geenen SOD. Klassificeringssystemer klassificeres, og SOD-patienter kan udvise typiske bugspidser i bugspytkirtlen (radial til øvre del af maven og / eller venstre øvre del af mavesækken) og tilbagevendende pancreatitis.
Undersøge
Undersøgelse af unormal sfinkterfunktion i Audi
Nogle patienter har tilbagevendende eller vedvarende serumbilirubin, galdesyre, ALP, aminotransferase og amylase-forhøjelse, især almindelige i ALP, og galdenzymer stiger ofte ved begyndelsen af mavesmerter, med Mavesmerter lettede og vendte tilbage til det normale.
1. Morfin-Newsin-excitationstest (Nardi-test)
Morfin har den virkning at forårsage SO-sammentrækning. Efter subkutan injektion af 10 mg morfin, subkutan injektion af neostigmin 1 mg som et stimulerende middel til kolinerg sekretion, er morfin-neosmid-excitationstest meget udbredt, den traditionelle metode til diagnosticering af SOD, hvis Typiske mavesmerter forekom hos patienter med AST, ALT, AKP, amylase eller lipase steg mere end 4 gange, positive for testen.Denne test forudsiger specificiteten af SOD, har lav følsomhed og har en meget god forudsigelseseffekt efter sfinkterinsnit. Dårlig korrelation, så applikationen er begrænset og erstattet af mere følsomme test.
2. Ultralydundersøgelse af ekstrahepatisk galdekanal og hovedkirteldiameter efter sekretionsstimulering
Efter måltid med højt fedtindhold eller CCK-anvendelse øges galdeblæres sammentrækning, hepatocytudskillelse af galden, og SO slapper af, hvilket får galden til at komme ind i tolvfingertarmen. På samme måde stimulerer pancreas sekretion, efter højt fedtindholdsmåltid eller påføring af sekretin, så lethed Hvis SO-funktionen er unormal og forårsager obstruktion, kan den almindelige galdekanal eller hovedpankreatisk kanal dilateres under tryk fra sekretionsvæsken. Ultralydundersøgelse kan bruges til at overvåge sphincter og endehindring af galden og bugspytkirtlen forårsaget af andre årsager (beregning, tumor, stenose osv.). Det kan også medføre dilatation af den fælles galdegang eller hovedpankreatisk kanal. Bortset fra behovet skal det også bemærkes, om der er forværring af mavesmerter. Indtil videre er forskning på dette område begrænset. Disse ikke-invasive tests sammenlignes med virkningerne af SOM eller sfinkter incision. Kun viste en svag korrelation på grund af tarmgas, konventionel perkutan ultralyd, kan ikke se bugspytkirtlen, selvom endoskopisk ultralyd kan se overlegenheden i bugspytkirtlen, men Catalano et al rapporterede i diagnosen SOD, Følsomheden ved endoskopisk ultrasonografi efter sekretinstimulering var kun 57%.
3. Kvantitativ hepatobiliær scintigrafi (HBS)
En scintigrafisk scanning af leveren og galdeblæren estimerer, at galdeaflæsning, sfinkter sygdom, tumor eller sten (og leverparenchymal sygdom) bevirker, at galdens udstrømning blokeres, hvilket forårsager unormal udledning af radionuklider og klare kriterier for at definere positive (dvs. unormale) resultater forbliver kontroversielle. Imidlertid er den mest udbredte ankomsttidspunktet for tolvfingertarmen større end 20 min., Og tiden fra hilsen til tolvfingertarmen er større end 10 min. Manglen ved de fleste undersøgelser er den manglende sammenhæng med resultaterne af SOM eller sfinkter incision, En undersøgelse tydede tydeligt på, at hepatobiliær scintigrafi var signifikant forbundet med SO-baseret tryk. Sammendrag kan patienter med galdegangsudvidelse og tilsyneladende obstruktion have positive scintidale resultater. Esber et al fandt, at patienter med hepatobiliær scintigrafi ikke blev alvorligt hindret, selv efter CCK-udfordring. (Hogan-Geenen klassifikationer II og III), scintillationsscanninger er normalt normale.
For nylig er der rapporteret om morfinudfordring i hepatobiliær scintigrafi. 43 patienter med klinisk diagnosticeret type II og III har oplevet hepatobiliær scintigrafi med og uden morfin, og senere måling af galdevæsketryk. Standard hepatobiliær scanning kan ikke skelne Patienter med normal og unormal SOM var imidlertid efter morfinudfordring den maksimale aktivitetstid og procentdelen af udskillelse ved 45 minutter og 60 minutter signifikant forskellige ved anvendelse af en 15% udskillelse af udskillelse på 60 minutter og en hepatobiliær scintigrafiscanning ved morfin udfordringsamplifikation Følsomheden og specificiteten af forhøjet SO-basetryk var henholdsvis 83% og 81%.
Manglen på mere positive data fører nu til den konklusion, at ikke-invasive metoder til SOD har relativt lav eller uklar følsomhed og specificitet og derfor ikke anbefales til klinisk brug, medmindre der anvendes en positiv testmetode (f.eks. Tryk) er ikke succesrig eller kan ikke kontrolleres.
På grund af den tilhørende risiko bør invasiv ERCP og manometri kun bruges til kliniske symptomer. Generelt, hvis sfinkterdysfunktion findes, anbefales det ikke til patienter med SOD, medmindre behandlingen er beregnet til at være bekræftende (sfinkter incision). Invasiv vurdering.
4. cholangiografi
Kolangiografi er vigtig for sten, tumorer eller andre galdeblødningssygdomme, der har de samme symptomer som SOD. Når først kolangiografi af høj kvalitet er udelukket, tyder ekspansion og / eller langsomme galdekanaler ofte på hindring. Sphincter niveau, kolangiografi kan opnås ved en række forskellige metoder, venografi er blevet erstattet af mere nøjagtige metoder, spiral CT kolangiografi eller magnetisk resonans cholangiografi virker lovende, kan bruges perkutan metode Den kinesiske metode eller den mere traditionelle ERCP opnåede direkte kolangiografi. Selvom der er en del kontroverser, hvis den ekstrahepatiske gallegangsdiameter overstiger 12 mm (efter kolecystektomi) efter korrektion og amplifikation, bør det betragtes som dilatation, der påvirker galdeafladning og SO-sfinkterafslapning eller Det kontraherede medikament kan påvirke udledningen af kontrastmidlet For at opnå nøjagtig udladningstid er det nødvendigt at undgå påføring af sådanne lægemidler. Fordi den fælles galdekanal har en vinkel fra front til bagside, for at udelukke tyngden af dræningsvæsken gennem sfinkteren, skal patienten ligge i ryggen. Position, selv om der ikke er nogen god definition af den normale udladningstid for kontrastmidlet i rygmargen, men efter kolecystektomi På 45 minutter kan galdekanalen ikke tømme alle kontrastmidler, og det er normalt unormalt.
Endoskopi omkring brystvorten og brystvorten kan give vigtige oplysninger til diagnose og behandling af patienter med SOD Lejlighedsvis kan papillær kræft også fejldiagnostiseres som SOD. For mistænkelige individer bør brystvortebiopsi udføres.
Røntgenstrækning af bugspytkirtelkanalen er også vigtig ved vurderingen af patienter med mistanke om SOD.Dilatation i bukspyttkirtelkanalen (> 6 mm i bugspytkirtlenhovedet og> 5 mm i bugspytkirtlen) og langvarig afladning af kontrastmidlet (tilbøjelig position ≥9 min) giver SOD-tilstedeværelse. Indirekte beviser.
5.SO trykmåling
SOM er den eneste metode, der direkte kan måle SO-motorisk aktivitet.Selv om SOM kan udføres intraoperativt og perkutant, måles det oftest ved ERCP.De fleste myndigheder mener, at SOM er guldstandarden for at vurdere SOD og opdage Oddi-sfinkterbevægelse. Forstyrret måling af væsketryk svarer til dens anvendelse i andre dele af mave-tarmkanalen. I modsætning til andre områder i tarmen er SOM teknisk mere krævende og mere farlig. Spørgsmålet er, om sådanne kortvarige observationer (2 til 10 min) Hvert træk kan afspejle "patophysiologien af sfinkteren" i 24 timer. På trods af dette eller nogle problemer bruges SOM stadig i vid udstrækning i kliniske anvendelser.
SOM udføres normalt ved ERCP. Al afslapning (antikolinerg, nitrat, calciumkanalblokkere og glukagon) eller irritation (bedøvelse) bør undgås i 8-12 timer før trykmåling og under hele manometrien. Eller kolinergiske lægemidler) sfinktermedicin, de nuværende data antyder, at benzodiazepiner ikke påvirker sfinktertrykket, så SOM kan bruges til sedation, de nylige data antyder, at dosis af piperidin er mindre end 1 m / kg, ikke påvirker sfinkterbasis Stress (selvom det påvirker fasebølgenes egenskaber), fordi basaltrykket i sfinkteren normalt er den eneste stressstandard, der bruges til at diagnosticere SOD og bestemme behandling, anbefales det generelt, at petrolidin kan bruges til at hjælpe med analgesi, når man måler tryk. Hvis glukagon skal påføres for at fuldføre intubationen, kræves der mindst 8-10 minutter for at gendanne sfinkteren til dens basaltilstand.
Flere typer af tre-lumen-katetre kan bruges til måling af tryk. Rør med lange rørhoveder hjælper kateteret med at blive fastgjort i galdekanalen, men forhindrer ofte måling af pancreaskanalens tryk. Aspirer forsigtigt at identificere det indsatte kateter, se den gule væske i det endoskopiske synsfelt for at komme ind i galdekanalen; ekstraher den klare væske, der beder om at komme ind i bugspytkirtlen, fortrinsvis før SOM galdekanal og bugspytkirtlen i angiografi, på grund af positive fund (f.eks. almindelige galdekanalsten) kan muligvis undgå SOM, og Blaut et al. har for nylig vist, at indsprøjtning af kontrast i galdekanalen før SOM ikke ændrer sfinktertrykket væsentligt.
For at sikre den korrekte trykmåling skal det bekræftes, at trykmålingskateteret ikke er blokeret af rørvæggen. Når kateteret er indsat i lumen, fjernes det ved en fastpunkts-trækmetode, hver gang 1-2 mm, og hvert punkt trykkes i 30-60 s, indtil kateteret er helt trukket tilbage. Således er det ideelt, at bugspytkirtelkanalen og gallegangstrykket måles, fordi en sfinkter (såsom bugspytkirtlen) kan være unormal, og den anden sfinkter er normal. Raddawi et al rapporterede, at det unormale basale tryk fra pancreatitis-patienten mere sandsynligt er begrænset til patientens pancreaskanal. Sphincter; hos patienter med galdesmerter, begrænset til galdesfinkteren, og unormale leverfunktionsundersøgelser, normalt normalt SO-basetryk ≤ 35 mmHg, sammentrækningsamplitude 220 220 Hg, sammentrækningsinterval ≤ 8s, kontraktionsfrekvens ≤ 10 gange / min, retrograd sammentrækning ≤50%, den unormale trykmåling af SOD manifesteres som en stigning i basistrykket, sammentrækningsamplituden eller sammentrækningsfrekvensen overstiger det normale, og den retrograd sammentrækning overstiger 50%, hvor stigningen i basistrykket er den mest konstante og pålidelige indikator, som ofte bruges i behandlingsprogrammer. Bestemmelse er også en god indikator for at bedømme prognosen for SO-nedskæring.
Den største komplikation efter SOM er pancreatitis, især hos patienter med kronisk pancreatitis. Rolny m.fl. rapporterede, at forekomsten af pancreatitis efter pancreaskanalmanometri er 11%; efter SOM hos patienter med kronisk pancreatitis, 26% har pancreatitis. Følgende metoder kan reducere forekomsten af pancreatitis efter måling af tryk:
(1) Brug af et sugekateter kan kontinuerligt dræne væsken, der hældes i lumen.
(2) Tøm bugspytkirtelkanalen efter trykmåling.
(3) Reducer lumenperfusionshastigheden til 0,05 ~ 0,1 ml / min.
(4) Begræns målingstiden for pancreaskanaltrykket til mindre end 2 minutter (eller undgå måling af tryk i bugspytkirtlen).
(5) Ved hjælp af et mikro-transducersystem fandt Sherman et al i en prospektiv randomiseret undersøgelse, at hyppigheden af aspirationskateter til reduktion af pancreatitis-induceret pancreatitis faldt fra 31% til 4%.
SOM anbefales til patienter med idiopatisk pancreatitis eller uforklarlig alvorlig galdesmerter i bugspytkirtlen. I henhold til Hogan-Geenen SOD klassificeringssystem er SOM-indikationer også under udvikling.
6. Som en stent-test til diagnostiske test
Selvom formålet med pancreas- eller galdestenttesten er at reducere smerter og forudsige, om en mere positiv behandling (dvs. sphincterinsnit) er effektiv, har dette kun begrænset anvendelse, især hos patienter med normale bugspytkirtelkanaler, hvis bugspytkirtelkanalen stent Ved at blive tilbageholdt i mere end et par dage, kan der forekomme alvorlig bugspytkirtelkanal og parenkymskade. Goff rapporterede 21 patienter med normal galdekanal type II og III SOD, der gennemgik galdestentus. Hvis symptomerne blev lindret, blev 7F-stenten bevaret i mindst 2 måneder; Hvis det vurderes at være ineffektivt, fjernes stenten øjeblikkeligt, og smertelindring efter stentplacering forudsiger, at smerten kan lettes længe efter snit i galdesfæren. Desværre har 38% af patienterne pankreatitis efter placering af stenten (14% er svær), fordi Høj komplikationshastighed, galdestent blev forhindret kraftigt, og Rolny et al rapporterede også placering af galdestent hos 23 patienter efter kolecystektomi (7 patienter med type II og 16 patienter med type III) som forudsigelig endoskopisk sfinkerotomi Effekten svarende til Goffs undersøgelse, uanset trykket i SO, under mindst 12 ugers stentplacering, forsvandt smerten forudsigeligt om sfinkterinsnit, men forekom ikke med stenten Placer de relevante komplikationer.
Diagnose
Diagnostisk diagnose af sfinkterdysfunktion i Audi
Diagnostiske kriterier
Patienter med en historie med galdeblære og galdeblæreoperationer kan også udvikle SOD, fordi symptomerne på SOD eller unormal galdeblærefunktion ikke let kan skelnes, så SOD-diagnose stilles normalt efter kolecystektomi, eller SOD diagnosticeres lejlighedsvis efter korrekt undersøgelse har udelukket galdeblære abnormaliteter.
Klinisk evaluering
Tilstedeværelsen af vigtige kliniske træk kan have indflydelse på diagnosen af mistænkt SOD, men de kliniske manifestationer af unormal SO-funktion er ikke altid nemme med organiske sygdomme (såsom almindelige gallegangsten) eller andre funktionelle ikke-galde- eller bugspytkirtelsygdomme. (såsom irritabel tarm-syndrom) skelnes.
2. Generel førsteinspektion
Vurdering af patienter med mistanke om SOD (dvs. patienter med øvre mavesmerter, der indikerer egenskaber ved bugspytkirtlen eller galdesygdomme), skal først undersøges ud fra leverfunktion, amylase og / eller lipase, abdominal ultralyd og / eller CT, som Hvis serumenzymtesten skulle udføres under begyndelsen af mavesmerter, er SOD ofte mildt forhøjet (mindre end 2 gange den øvre grænse for normal), og signifikant forhøjet indikerer ofte sten, tumorer og lever-parenkymale sygdomme, skønt unormale leverfunktionstest til diagnosticering af SOD Følsomhed og specificitet er ret lav, men nylige beviser tyder på, at hos patienter med galde type II SOD, forudsiger unormale leverfunktionsresultater virkningen af endoskopisk sfinkerotomi, CT-scanninger og abdominal ultralyd ofte er normale, men undertiden findes Galadekanal eller dilatation i bugspytkirtlen (især patienter med type I SOD), rutinemæssig undersøgelse og behandling af andre almindelige øvre gastrointestinale sygdomme (såsom peptisk mavesår og gastroøsofageal reflux) bør udføres samtidig, i fravær af masselæsioner, sten, Sphincters sygdom bør være meget mistænkt, når der ikke er noget svar på syreundertrykkelsestest.
Da SOM (guldstandarden til diagnosticering af SOD) er vanskelig og invasiv, bruges den ikke i vid udstrækning, og SOM har en relativt høj forekomst af komplikationer. For at diagnosticere patienter med SOD er der designet nogle ikke-invasive og stimulerende tests. .
Differentialdiagnose
1. Den nederste del af den fælles galdekanal skal differentieres fra papillarsfinkteren og den organiske læsion, der involverer den fælles galdegang. Den kan udføres ved retrograd cholangiopancreatography (ERCP) og perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). identifikation.
2. Galdeblære (rør) sten kan føre til galdeblæreudvidelse, skal differentieres fra hypertonisk galdeblære og hypokinetisk galdeblære, billeddannelsesdiagnose (B-ultralyd, CT og MR) kan findes i galdeblæren (røret) for at bekræfte diagnosen.
3. Betændelsen og infektionen omkring ampulens ampul kan svare til stigningen i Oddi-sfinkterens spænding, men den kan bekræftes ved endoskopi.
4. Peri-ampullære og bugspytkirtlehovedtumorer kan skelnes ved billeddannelsesundersøgelse, endoskopi, PTC og kirurgisk efterforskning og Oddi sfinkter spænding.
