akut koronarsyndrom
Introduktion
Introduktion til akut koronarsyndrom Acute Coronary Syndrome (ACS) er en gruppe af kliniske syndromer forårsaget af akut myokardisk iskæmi, herunder akut myokardieinfarkt (AMI) og ustabil angina (UA), hvor AMI yderligere er opdelt i ST-segment forhøjet hjerteinfarkt (STEMI) og ikke-ST-segment forhøjet myokardieinfarkt (NSTEMI). Aktivering af blodplader spiller en vigtig rolle i udviklingen af ACS. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: arytmi hypotension chok hjertesvigt nedre ekstremitet venøs trombose myokardieinfarkt myokardieinfarkt perikarditis pleurisy lungebetændelse
Patogen
Årsag til akut koronarsyndrom
Aterosklerotisk plak (45%):
Koronar aterosklerose kan forårsage stenose af en eller flere vaskulære lumen og utilstrækkelig blodforsyning til myokardiet Når blodforsyningen er drastisk reduceret eller afbrudt, kan den akutte og vedvarende akutte iskæmi i myokardiet nå 20 til 30 minutter. Myokardieinfarkt (AMI). Langt de fleste akutte koronarsyndromer (ACS) er resultatet af ustabilitet af koronar aterosklerotisk plak.
Ikke-aterosklerotisk sygdom (20%):
Meget få akutte koronarsyndromer (ACS) er forårsaget af ikke-aterosklerotiske sygdomme (såsom arteritis, traumer, dissektion, tromboembolisme, medfødte anomalier, misbrug af kokain eller komplikationer af hjerteangreb).
Hjerteblodforsyningsfaktor (15%):
Når der er en modsigelse mellem blodforsyningen i koronararterien og blodforsyningen i myokardiet, kan koronar blodstrøm ikke opfylde behovene for myokardiemetabolisme, hvilket kan forårsage akut og midlertidig iskæmi og hypoxi af myocardium, og angina kan forekomme.
Forebyggelse
Akut forebyggelse af koronar syndrom
Ikke-farmakologisk intervention
Stop med at ryge
2. Træning: ACS-patienter skal vurderes for øvelsestolerance inden udskrivning og udvikle individualiserede fysiske træningsprogrammer. For alle patienter med stabil sygdom anbefales det at udføre 30-60 minutter aerob træning med moderat intensitet (såsom at gå hurtigt osv.) I mindst 5 dage om ugen. Derudover anbefales det at udføre I-2 modstandstræning pr. Uge. Fysisk træning skal være gradvis og undgå at forårsage ubehag såsom angina.
3. Vægtkontrol: Kropsvægt skal overvåges inden udskrivning og efter udskrivning fra hospitalet, og det anbefales at kontrollere kropsmasseindekset under 24 kg / m2 ved at kontrollere diæt og øge motion.
lægemiddelbehandling
1. Antiplateletbehandling: Hvis der ikke er nogen kontraindikation, skal alle ACS-patienter behandles med aspirin (75-150 mg / d) i lang tid efter udskrivning. Patienter, der ikke kan anvende aspirin på grund af kontraindikationer, kan erstattes med clopidogrel (75 mg / d). Patienter, der får PCI, skal kombineres med aspirin og clopidogrel.
2. ACEI- og ARB-lægemidler: Alle patienter med STEMI med hjertesvigt (LVEF <0,45), hypertension, diabetes eller kronisk nyresygdom skal tage ACEI i lang tid uden kontraindikationer. Patienter med STEMI med lav risiko (dvs. patienter med normal LVEF, vellykket revaskularisering og tilfredsstillende kardiovaskulære risikofaktorer) kan også overvejes til ACEI. Patienter med indikationer, men ikke tolereres med ACEI, kan behandles med ARB'er.
3. Betablokkere: Hvis der ikke er kontraindikationer, skal alle patienter med STEMI behandles med betablokkere i lang tid, og individualiserede terapeutiske doser bør bestemmes baseret på patientens tolerance.
4. Aldosteron-antagonister: Patienter med myokardieinfarkt uden signifikant nedsat nyrefunktion og hyperkalæmi efter behandling med en effektiv dosis ACEI og betablokkere, LVEF <0,4, kan overveje brugen af aldosteron-antagonistbehandling, men Nær observation af forekomsten af relaterede bivirkninger (især hyperkalæmi).
Kontroller kardiovaskulære risikofaktorer
1. Kontroller blodtrykket: Blodtrykket skal kontrolleres til <140/90 mmHg, og personer med kronisk nyresygdom skal kontrollere blodtrykket til <130/80 mmHg. Sådanne patienter skal behandles med betablokkere og / eller ACEI, og om nødvendigt kan små doser af thiaziddiuretika overvejes.
2. Lipidsænkende behandling: statin skal overholdes efter administration, og LDL-C bør kontrolleres til <2,60 mmol / L (100 mg / dl), og lavere målværdi kan overvejes [LDL-C <2,08 mmol / L (80 mg / dl)]; For dem med diabetes skal LDL-C kontrolleres til at være <2,08 mmol / L (80 mg / dl) eller mindre. Stop ikke medikamentet, når du har nået standarden, og bør ikke reducere dosis blindt. Når LDL-C ikke er op til standard, bruges en kombination af kolesterolabsorptionsinhibitorer eller andre lipidsænkende lægemidler. Når LDL-C er op til standard, hvis triglyceridet er> 2,26 mmol / l, anvendes et fibrat eller et nikotinisk lægemiddel i kombination. Når triglyceridet er> 1,70 mmol / l og livsstilsbehandlingen stadig er høj efter 3 måneder, bør der tilsættes en fibrat eller en niacin.
3. Blodsukkerhåndtering: Hvis patienten generelt er i godt helbred, har en kort historie med diabetes og er yngre, kan han kontrollere sit glyceret hæmoglobin under 7%; hvis patienten generelt er i dårligt helbred, har en lang historie med diabetes og er ældre Det anbefales at kontrollere glyceret hæmoglobin fra 7% til 8%.
4. Human defibrillator (ICD): Følgende to typer patienter kan i betydelig grad drage fordel af ICD: (1) LVEF er mindre end eller lig med 0,4, med spontan ikke-vedvarende ventrikulær takykardi og / eller elektrisk stimulering Patienter med vedvarende ventrikulær takykardi kan induceres; (2) Patienter med hjertesvigtsymptomer (NYHA hjertefunktion og II-1V) efter mindst 40 dages hjerteinfarkt, og LVEF er mindre end eller lig med 0,30. Selvom der stadig er milde hjertesvigtsymptomer efter AMI, selvom der stadig er symptomer på hjertesvigt (NYHA klasse I) og LVEF er mindre end eller lig med 0,35, kan ICD også overvejes.
5. Rehabiliteringsbehandling: Overholdelse af regelmæssig fysisk træning efter udskrivning hjælper med at kontrollere kardiovaskulære risikofaktorer såsom fedme, hypertension, dyslipidæmi og hyperglykæmi og øger den kardiovaskulære reservefunktion, hvilket har en gunstig effekt på dens prognose. Programmatisk rehabilitering baseret på fysisk aktivitet kan have en bedre effekt end almindelig fysisk træning. Meta-analyse viste, at patienter med koronar hjertesygdom modtog rehabiliteringsbehandling for at reducere den samlede dødelighed med 20% -30% og reducere hjertedødeligheden med ca. 30%.
Komplikation
Komplikationer af akut koronarsyndrom Komplikationer arytmi hypotension chok hjertesvigt nedre ekstremitet venøs trombose myokardieinfarkt myokardieinfarkt perikarditis pleurisy lungebetændelse
1. Arytmi: Fundet hos 75% til 95% af patienter med AMI, forekommer mest i begyndelsen på 1 til 2 dage og oftest inden for 24 timer. Blandt en række arytmier er ventrikulære arytmier de mest almindelige, især ventrikulære for tidlige sammentrækninger. Ventrikelflimmer er den største dødsårsag i de tidlige stadier af AMI, især inden indlæggelse. Atrioventrikulær blokering og bundtelsgrenblokering er også mere almindelig, og supraventrikulær arytmi er mindre, mest ved hjertesvigt.
2. Hypotension og chok: Stød forekommer i løbet af få timer til flere dage efter indtræden.Det findes hos ca. 20% af patienterne med AMI, hovedsageligt kardiogen, med omfattende myokardie (mere end 40%) nekrose og et kraftigt fald i hjertets output. grund.
3. Hjertesvigt: hovedsageligt akut venstre hjertesvigt, som kan forekomme i de første dage af begyndelsen af AMI, eller i et stadium af forbedring af smerter og chok, som er forårsaget af markant svækket eller ukoordineret hjerte og sammentrækning efter infarkt. Det er 32% til 48%. Sværhedsgrad ved vejrtrækning, hoste, cyanose, irritabilitet og andre symptomer, svær lungebedød kan forekomme, efterfulgt af indgreb i vugularvenen, leverforstørrelse, ødemer og anden højre hjertesvigt. Højre ventrikulær AMI kan vise højre hjertesvigt i begyndelsen med blodtrykfald.
4. Papillær muskeldysfunktion eller brud: den samlede forekomst kan være så høj som 50%. Forårsager varierende grad af mitralklappefolaps og insufficiens, hvilket forårsager hjertesvigt. Alvorlige tilfælde kan dø inden for et par dage.
5. Hjertesprængning: sjælden, forekommer ofte inden for 1 uge efter begyndelsen, for det meste brudt ventrikulær fri væg, hvilket forårsager pludselig død. Lejlighedsvis kan perforering af ventrikulær septumbrud forårsage hjertesvigt og chok og dø inden for et par dage. Hjertebrudd kan også være subakut, og patienter kan overleve i måneder.
6. Embolisering: Forekomsten er 1% til 6%. Det kan være forårsaget af den venstre ventrikulære væggetrombus-frigørelse efter 1 til 2 uger efter begyndelsen, hvilket kan forårsage arteriel emboli i hjerne, nyre, milt eller lemmer. Lungeemboli kan også forekomme på grund af delvis udgydelse af venøs trombose i de nedre ekstremiteter.
7. Ventrikulær væg tumor: hovedsageligt set i venstre ventrikel, forekomsten er 5% til 20%. En vægtrombe kan forekomme i tumoren for at forårsage emboli.
8. Myokardieinfarkt syndrom: forekomsten er ca. 10%. Det forekommer flere uger til flere måneder efter AMI og kan forekomme gentagne gange, manifesteret som pericarditis, pleurisy eller lungebetændelse med feber, brystsmerter og andre symptomer.
Symptom
Symptomer på akut koronarsyndrom Almindelige symptomer Tæthed i brystet, brystsmerter, hjertebanken, træthed, bleg hjertebanken, brystsmerter, tæthed i brystet, hjertebanken, angina, tæthed i brystet, kvælning
1, typiske manifestationer af paroxysmal sorgsmerter, stramningstryk eller tryk, brændende fornemmelse, kan udstråles til venstre overarm, underkæbe, nakke, ryg, skulder eller venstre underarm ulnarisk side, intermitterende eller kontinuerlig, med Svedtendens, kvalme, åndedrætsbesvær, kvælning og endda synkope, der varer i> 10-20 minutter, er AMI ikke altid lettet, når nitroglycerin ikke er lettet.
2, 50% ~ 81,2% af patienterne i AMI flere dage før begyndelsen af træthed, ubehag i brystet, aktive hjertebanken, åndenød, irritabilitet, angina og andre prodromale symptomer.
3, atypisk ydeevne: tandpine, ondt i halsen, smerter i øvre del af maven, fordøjelsesbesvær, akupunktursmerter i brystet eller kun åndedrætsbesvær. Disse er almindelige hos ældre, kvinder, diabetikere, kronisk nyreinsufficiens eller demenspatienter. Den kliniske mangel på typiske brystsmerter, især når EKG er normalt eller kritisk, overses ofte og forsinket behandling, bør være opmærksom på kontinuerlig observation.
4. De fleste ACS-patienter har ingen åbenlyse tegn. I alvorlige tilfælde kan huden være våd og kold, bleg, irriteret og jugulær vredning i ørerne.Ukultationen kan lugte lungevokal, arytmi, hjertemusling, hjerteslyd splitting, tredje hjertelyd, perikardial gnydende lyd og galopperende.
Undersøge
Undersøgelse af akut koronarsyndrom
Markør for myokardskade
Der er en stigning i markører for myokardskader ved AMI, og stigningen i niveauer er signifikant forbundet med myocardieinfarktområdet og prognosen.
1 troponin I (cTnI) eller T (cTnT): steg efter 3 til 4 timers begyndelse, cTnI toppede 11 til 24 timer, faldt til normalt ved 7 til 10 dage, og cTnT toppede ved 24 til 48 timer. 10 til 14 dage faldt til det normale. Forøget troponin er en følsom indikator for diagnose af hjerteinfarkt.
2 Syrekinase-isoenzym CK-MB: steg inden for 4 timer efter indtræden, toppede 16 til 24 timer og vendte tilbage til det normale efter 3-4 dage.
2. EKG
1) STEMI
(1) Højde af ST-segmentet er arch-back-up, der vises på forsiden af det myokardiale skadesområde, der omgiver det nekrotiske område;
(2) Brede og dybe Q-bølger (patologiske Q-bølger) vises på lederne, der vender mod det transmurale myokardnekroseområde;
(3) T-bølgen er omvendt og vises på spidsen af det myokardielle iskæmiske område omkring det skadede område.
Den modsatte ændring sker i føringen til det infarktede område, det vil sige, at R-bølgen øges, ST-segmentet er nedtrykt, og T-bølgen er oprejst og øget.
2) NSTE-ACS
Den dynamiske ST-T-bølgeændring er NSTE-ACSs mest diagnostiske EKG-ydelse.
En kortvarig ST-segmentændring kan registreres ved symptomdebut (normalt 2 eller flere tilstødende ST-segmenter ned ≥O.1mV), ST-segment iskæmisk ændring efter symptomlindring eller inverteret T-bølge ved begyndelse Det er "pseudo-normalisering", og det er mere diagnostisk at vende tilbage til den oprindelige omvendte tilstand efter angrebet, og det antyder akut myokardisk iskæmi eller svær koronararteriesygdom.
De indledende eller kritiske ændringer i det indledende EKG kan ikke udelukke muligheden for NSTE-ACS; patienten skal registrere EKG igen, når der vises symptomer, og sammenligne med det asymptomatiske eller tidligere EKG, være opmærksom på de dynamiske ændringer af ST-T-bølger.
3. Ekkokardiografi
Segmental ventrikulær bevægelsesafvik blev set ved AMI og alvorlig myokardisk iskæmi. På samme tid hjælper det med at forstå venstre ventrikelfunktion, diagnosticere ventrikulær aneurisme og dysfunktion af papillarmuskler.
4. Andre billeddannelsesundersøgelser
Radionuklidundersøgelse, MR, osv.
Diagnose
Diagnose og diagnose af akut koronarsyndrom
Diagnose
En angina kan diagnosticeres, når der er et typisk iskæmisk brystsmertsymptom eller en elektrokardiografisk dynamisk ændring uden en forhøjet markør af myokardnekrose.
Myokardieinfarkt kan diagnosticeres, når noget af følgende er til stede.
1. Hjertebiomarkøren (fortrinsvis troponin) forøges eller formindskes, mindst 1 gangs værdi overstiger den øvre normalgrænse, og der er mindst et bevis på myokardisk iskæmi:
(1) Kliniske symptomer på myokardisk iskæmi.
(2) Der er en ny myokardisk iskæmiændring i elektrokardiogrammet, det vil sige en ny ST-segmentændring eller en venstre bundtgrenblok (alt efter om EKG har ST-segmenthøjde, opdelt i STEMI og NSTEMI).
(3) Patologiske Q-bølger vises på elektrokardiogrammet.
(4) Billeddannelsesbevis tyder på et nyt tab af myokardiel levedygtighed eller regionale murbevægelsesafvik.
2. Pludselig, uventet hjertedød, der involverer hjertestop, ofte ledsaget af symptomer, der tyder på myokardie-iskæmi, antages at være ny ST-segment forhøjelse eller grenblok i venstre bund, koronar angiografi eller nekropsy test Bevis for friske blodpropper, død forekommer, før der kan opnås blodprøver, eller før der vises hjertebiomarkører i blodet.
3. Hos patienter med normal baseline-troponin og gennemgår perkutan koronar intervention (PCI), forhøjede hjertebiomarkører over den øvre grænse for normal myocardie nekrose. Hjertebiomarkører stiger mere end tre gange den øvre grænse for den normale for PCI-associeret myokardieinfarkt, inklusive en undertype, der er vist at være forbundet med stenttrombose.
4. Patienter med normale baseline troponinværdier og koronar bypass transplantation (CABG), hjertebiomarkører stiger over den øvre grænse af normal, hvilket antyder perioperativ myokardnekrose. Øger hjertebiomarkører med mere end 5 gange den øvre grænse for normal og udvikler nye patologiske Q-bølger eller nye venstre bundtgrenblok, eller koronar angiografi bekræfter ny eller egen koronar okklusion eller myocardial levedygtighed Mistet billeddannelsesbevis blev defineret som myokardieinfarkt forbundet med CABG.
5. Der er patologiske fund af AMI.
Differentialdiagnose
1. Stabil angina: Brystsmerter er ofte fremkaldt af fysisk arbejdskraft eller følelsesmæssig ophidselse (såsom vrede, angst, overdreven spænding osv.), Metthed, forkølelse, rygning, tachycardia, chok osv. Kan også induceres. Smerten opstår ofte på tidspunktet for fødsel eller spænding, ikke efter en dag med udmattelse. Typisk angina gentages ofte under lignende forhold, men undertiden forårsager den samme arbejdskraft angina kun om morgenen og ikke om eftermiddagen. Når smerten vises, øges den gradvist gradvist og forsvinder derefter inden for 3 til 5 minutter. Stop den aktivitet, der oprindeligt inducerede symptomerne eller sublingual nitroglycerin for at lindre det inden for få minutter.
2. Aortadissektion: brystsmerter begynder at nå toppen, udstråler ofte til ryggen, ribben, maven, taljen og underekstremiteterne. Blodtrykket og pulsen i de øvre lemmer kan være markant forskellige, og der kan forekomme aortaopblødning, lejlighedsvis forvirring. Symptomer på nervesystemskader, såsom hemiplegi. Imidlertid kan serumfrie myokardnekrose-markører identificeres. To-dimensionel ekkokardiografi, røntgen eller magnetisk resonans tomografi er nyttigt til diagnose.
3. Akut lungeemboli: brystsmerter, hæmoptyse, dyspnø og chok kan forekomme. Der er imidlertid en kraftig stigning i højre hjertebelastning, såsom cyanose, anden hjertelyd i lungeventilområdet, jugulær venefyldning, hepatomegali og ødemer i nedre ekstremiteter. Elektrokardiogrammet viser, at S-bølgen i I-ledningen uddybes, T-bølgen i ledningen III på III-ledningen er omvendt, den venstre side af brystledningen forskydes til venstre, og T-bølgen i højre brystledning er inverteret, som kan identificeres.
4. Akut mave: akut pankreatitis, pereptation af mavesår, akut cholecystitis, cholelithiasis osv. Har smerter i øvre del af maven, kan ledsages af chok. Omhyggelig undersøgelse af medicinsk historie, fysisk undersøgelse, elektrokardiogram, serum myokardiale enzymer og troponin assay kan hjælpe med at identificere.
5. Akut pericarditis: Smerter og feber ved pericarditis forekommer på samme tid.Når vejrtrækning og hoste forværres. I det tidlige stadium er der perikardiel friktion. Det sidstnævnte og smerter forsvinder i det perikardielle hulrum. De systemiske symptomer er generelt værre end AMI. Elektrokardiogram udelukkes. Bortset fra aVR har resten af ledningerne ST-segmenteret nedad og T-bølger omvendt, og der vises ingen unormale Q-bølger.
