Abdominal aortaaneurisme indsnit og kunstig udskiftning af blodkar

Abdominal aortaaneurisme indsnit vaskulær erstatning for behandling af abdominal aortaaneurisme. Abdominal aortaaneurisme er næsten udelukkende forårsaget af åreforkalkning, og aneurismer forårsaget af syfilis eller svampeinfektioner er sjældne. Den intimale fortykning, fortykning, ulceration og degeneration af den mediale membran gør, at arterievæggen ikke er i stand til at modstå den kontinuerlige påvirkning af blodstrømmen og gradvis udvide sig og bule ud til en aneurisme. Der er mange tromboser i tumorhulen. Det påvirker normalt abdominal aorta under planet af nyrearterien til bifurkationen og undertiden på den almindelige iliacarterie. Patienten kan være asymptomatisk eller have klager som abdominal fylde og kedelig smerte, og nogle kan finde pulserende masser. Læsionerne er progressive og har en spontan brudstendens, når de først er brudt, kan kun få patienter reddes. De fleste af patienterne er middelaldrende og ældre over 50 år gamle, ofte ledsaget af hypertension og koronar hjertesygdom. X-ray og B-mode ultralyd er nyttige til diagnose, men mere værdifulde er CT og angiografi. CT kan måle størrelsen af ​​aneurismen nøjagtigt; digital subtraktionsangiografi kan bestemme forholdet mellem hæmangiom og nyrearterien, tilstedeværelsen af ​​den radiale arterie og andre viscerale kar og blodforsyningen til den inferior mesenteriske arterie. Kirurgi er den eneste effektive behandling. Aneurysmresektion og abdominal aorta-iliac arterie eller abdominal aorta-femoral arteriebro, der anerkendes som standardprocedurer. Behandling af sygdomme: abdominal aortaaneurisme Indikationer I princippet skal alle patienter med en god abdominal aortaaneurisme gennemgå operation. Jo større tumor, jo større er risikoen for brud, især for symptomatiske eller hypertensive patienter. Det rapporteres, at 50% af aneurismer <6 cm i diameter kan overleve i 5 år; dem med ≥6 cm er kun 6%. En abdominal aorta-aneurisme i 6 cm i diameter bryder hvert år. Det er ikke ualmindeligt, at en tumor sprænger <5 cm, så det er klogt at udføre operation så hurtigt som muligt. På den anden side er abdominal aortaaneurisme resektion en risikabel operation. Afbrydelse og åbning af abdominal aorta under operation kan forårsage betydelige ændringer i hæmodynamik, og patienter har nogle basale sygdomme. Nogle er stadig ret alvorlige. Blandt de kendte højrisikofaktorer rangerede hjertesygdomme først, inklusive ustabil angina, kongestiv hjertesvigt og nyere historie med hjerteinfarkt, efterfulgt af luftvejssygdomme (dyspnø, intermitterende iltindånding) og nyreinsufficiens (kreatinin> 265μmol / L eller 3 mg / dl, afhængig af dialysebehandling). Alder er en relativt mindre faktor. For at beslutte, om der skal udføres kirurgi, skal du først foretage en dybdegående undersøgelse af patienten og mestre de detaljerede oplysninger om de to aspekter af hæmangiom og organfunktion. På dette grundlag skal vi omhyggeligt veje risikoen for aneurismes brud og kirurgi og træffe en afgørende beslutning. På nuværende niveau er den kirurgiske dødelighed ca. 5%, og hjerteinfarkt er den største dødsårsag. Kontraindikationer Mindre end 3 måneder efter hjerteinfarkt, vanskelige at korrigere hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelser, svær myokardieinsufficiens, er avancerede ondartede tumorer kontraindikationer. Preoperativ forberedelse 1. Behandl grundlæggende sygdomme, især hjerte-, lunge- og nyresygdomme, aktivt, så patienterne kan møde operationen bedst muligt. 2. Rygning er ikke tilladt i mere end 1 måned før operationen. Ved at instruere patienter til at tage dybe vejrtrækningsøvelser kan postoperativ intermitterende dyb vejrtrækning i høj grad hjælpe med at reducere atelektase og andre luftvejskomplikationer. 3. Forbered nok blod (1500 ~ 2000 ml). 4. Intravenøs infusion af krystalbalanceløsning 1000 ~ 1500 ml inden for 12 timer før operation. 5. Bredspektret antibiotika blev givet intravenøst ​​30 minutter før operation for at forhindre infektion. 6. Placer mave-røret og urinrøret. Kirurgisk procedure 1. udskæring Et midtlinjesnit fra xiphoid til pubic symphysis. 2. Udsættelse af en aneurisme Efter grundig undersøgelse indpakkes alle tyndtarmer med en våd gaspude, blokeres øverst til højre (delvist placeret uden for bughulen), og den tværgående kolon trækkes opad, og bughinden skæres fra båndets bånd til den nedre del af iliac-toppen. Fri til begge sider, der afslører aneurismer og bilaterale radiale arterier. 3. Anatomisk aneurisme proximal abdominal aorta Det tredje og fjerde segment af tolvfingertarmen blev adskilt og adskilt passende fra den overlegne mesenteriske vene til yderligere tilbagetrækning til øverste højre. Tæt på aorta i abdominal aorta og stump dissektion indtil venstre vener, adskilles den fra abdominal aorta og skub den opad. Til dette formål kan den venstre indre spermatiske vene skæres. Frigør aorta-siden på begge sider af aortaen, så aortaen kan klemmes fra rygsøjlen til fronten, men det er ikke nødvendigt at lave en ring fri for at undgå blødning fra lumbar arteriovenøs tåre. Det meste af den underordnede mesenteriske arterie fra aneurismen har været alvorligt stenotisk eller okkluderet, og ligeringen kan skæres fra roden. Bortset fra nogle få tilfælde skal den imidlertid genplantes efter opskæring Behandling af den inferior mesenteriske arterie: For at udsætte og dissekere abdominal aorta er den inferior mesenteriske arterie (IMA) normalt afskåret, normalt uden at forårsage iskæmi i venstre kolon. Hvis den preoperative angiografi imidlertid afslører, at IMA er groft forvrænget, og at den overordnede mesenteriske arterie har utilstrækkelig blodforsyning, kan det være nødvendigt at genplantes den afskårne IMA. Ved den kirurgiske undersøgelse kan IMA forsøges at blokere blodstrømmen i venstre kolon, og den intraoperative Doppler-test er meget nyttig. Hvis det foreløbigt bedømmes, at det skal implanteres igen, skal IMA-rodens aortavæg trækkes ud for at danne en trompetform med IMA. Kløften i aorta sutureres. På dette tidspunkt skal du prøve at åbne IMA-blokkeringen. Hvis der er nok blod til at vende tilbage, behøver IMA ikke genplantes igen og kan ligeres. Ellers implanteres det på det kunstige blodkar, når broen er færdig. Heldigvis er denne situation sjælden. 4. Udsættelse af den almindelige arteriovenøse fistel Find ureter og beskyt den. Korrekt adskillelse af den almindelige ilterarterie kan klemmes af operatørens finger (for at sikre, at de blokerende tang ikke kan glides på plads), men ikke fuld omkredsadskillelse. Patienten blev hepariniseret ved intravenøs injektion af heparin 100 U / kg. Den bilaterale almindelige iliacarterie og abdominal aorta blev sekventielt blokeret med en ikke-invasiv tang. Den distale side blokeres først for at forhindre arteriel embolisering af nedre ekstremiteter forårsaget af intimal aterosklerotisk plak eller trombe-frigørelse under proksimal spænding. 5. Åben del af aneurismevæggen Det er bedst at bruge en elektrisk kniv til at skære de ydre og midterste membraner i længderetningen langs midtlinjen og forsøge ikke at skære i tumorhulen. Den øverste ende stopper ved krydset mellem tumoren og den normale arterie og ændres til et tværgående snit for at gøre det T-formet. Det tværgående snit udgør omkring 40% til 50% af omkredsen. Hvis de almindelige arterier i de to kæber ikke er involveret, kan det samme T-formede snit foretages på forgreningen for at forberede anastomose med den distale ende af det transplanterede, kun-rør kunstige blodkar. I omkring halvdelen af ​​tilfældene påvirkes den almindelige ilterarterie dog i forskellig grad, og det er nødvendigt at udvide snittet for at åbne det. Tumoren fjernes med et skaft. Stribeplanet kan være mellem den midterste og den indre membran, eller mellem den indre membran og den immobiliserede thrombus, der klæber fast dertil. 6. Gå ind i tumorhulen Skrælning til et bestemt interval kan du gå ind i tumorhulen, på hvilket tidspunkt blod hældes ud. Skær straks hele længden af ​​aneurismevæggen med det originale snit, fjern hurtigt den intratumorale trombe og fortyk den hårde og sprøde indre membran. De fleste af lændenes arterie er blevet lukket, og de, der ikke er lukket, kan bruge 4-0 ikke-absorptionslinjen til at udføre "8" -suturen for at stoppe blødning. Hvis den underordnede mesenteriske arterie ikke er fundet under eksponering af aneurismen, kan den genkendes fra den indvendige væg i hulrummet og sys. 7. Pre-koagulationsbehandling af polyesterblodkar 8. Lav en proksimal anastomose Skær først den tykke arm i det sildbenformede polyesterblodkar efter behov (det kunstige blodkar udvides markant, når blodet er passeret, og det skal skæres i langstrakt tilstand, når det trimmes). Da den bageste væg i aorta ikke er skåret, skal grænsen mellem den normale arterievæg og aneurismen genkendes (generelt ikke vanskelig). Brug en 3-0 dobbelt nåletråd til at fremstille en 1-nåls valgsutur i midten af ​​den bageste væg på polyesterbeholderen og knude den. Brug derefter disse to nåle til at lave kontinuerlig valgus-syning til begge sider. Den kontinuerlige syning drejer mod hovedvæggen og fortsætter, indtil den mødes med den modsatte sidelinie, og de to sidste linier knyttes til hinanden. 9. Kontroller den anastomotiske tætning Den vaskulære klemme klemmer den distale ende af det kunstige blodkar og frigiver langsomt de blokerende tang af abdominal aorta, og det kunstige blodkar fyldes straks. Hvis der er åbenbar blod lækage i anastomosen, skal simpelt sutur eller sutur sutur repareres. Små blod lækager kan løses ved kort komprimering. Efter at have bekræftet, at der ikke er nogen blodlækage, blokeres den kunstige blodkar tæt på anastomosen, og de distale blokerende tang åbnes for at evakuere blodet i det kunstige blodkarhulrum. 10. Lav en distal anastomose Hvis tilstanden tillader en anastomose over aortafloden, er operationen relativt let. Det er dog nødvendigt omhyggeligt at kontrollere tilstanden af ​​den bageste væg i blodkaret i anastomosen. Hvis der er en intimhærdet plak, skal den fjernes, og derefter kan det bedømmes, om det kan sutureres godt. Anastomosemetoden er den samme som den proksimale anastomose. Hvis den proksimale iliac-arterie påvirkes, og det distale segment er intakt, anastomoseres den tynde arm af den sildbenformede polyesterbeholder med dens ende eller ende til side. Hvis hele den almindelige iliacarterie er involveret, og den eksterne iliac arterie er intakt, kan den også anastomoseres med den eksterne iliac arterie. Når blodkarene er anastomoseret, skal du være opmærksom på nålen fra endometrium og nålen fra den ydre membran i stedet for det modsatte for at forhindre, at den intimale membran, der let skrælles ud, provoseres. Inden den sidste nåle af den distale anastomose knyttes, åbnes de proximale og distale blokerende tang separat for at udvise luft og blodpropper i det kunstige blodkar. Efter knutning, skal du også kontrollere for blod lækager, se "abdominal aorta-sacral arteriebro og abdominal aorta-femoral bro." Efter at have bekræftet, at der ikke er nogen blodlækage, klemmes den kontralaterale arm under forgreningen af ​​det kunstige blodkar, og de blokerende klemmer på samme side fjernes for at genoprette blodforsyningen til underekstremiteten. Når den radiale arterie i vid udstrækning ikke kan bruges til anastomose, kan den kun brudes til lårarterien. Til dette formål: 1 suturerede den almindelige iliac arterie ende; 2 snit i femoral trekanten, afslører lårben arterien; 3 langs den forreste ydre iliac arterie for at gøre ekstraperitoneal tunnel, den kunstige blodkar fører til lår trekanten; 4 og femoral arterie ende - Lateral anastomose, se "abdominal aorta-radial arteriebro og abdominal aorta-femoral bro" for detaljer. Efter afsluttet anastomose, intravenøs injektion af protamin 25 ~ 50 mg for at stoppe blødningen. 11. Luk bukhinden og aneurismevæggen For at forhindre arteriel tarmfistel skal kunstige blodkar, især anastomose, være dækket korrekt og adskilt fra tolvfingertarmen og tyndtarmen. Efter at aneurysmens væg var fuldstændigt hæmostase, blev den pakket rundt om polyesterblodkaret. Hvis der er et overskud i kapselvæggen, kan den overlappes og sys, og det er ikke nødvendigt at trimme den for at undgå genheling. Den bageste peritoneum og kapselvæggen kan også sutureres sammen. Til dette formål sutureres bukhindens brud kontinuerligt fra den øvre ende. Når niveauet af anastomosen nås, suttes kapselvæggen sammen. Bemærk, at når den øverste kant af kapselvæggen sys, kræves en nål på den ydre membran af den proximale kar af anastomosen for at gøre dækningen af ​​anastomosen mere pålidelig. 12. Den øvre grænse af aneurismen er meget høj, tæt på niveauet for nyrearterieåbningen, og det er umuligt at placere de blokerende tang og færdiggøre anastomoseopløsningen i den sædvanlige position. Lejlighedsvis er den øverste grænse af aneurismen meget høj, tæt på niveauet for nyrearterieåbningen, og det er umuligt at placere de blokerende tang og afslutte anastomosen i den sædvanlige position. De enklere løsninger er som følger: 1 Blokér abdominal aorta ved den mellemgulvede brok (se reparation af den underordnede vena cava-skade under nyreveneplanet), klem nyrearterierne på begge sider og indsæt ballonkateteret i cøliaki og mesenteriet. Arteriel, vandinjektion i sækken for at blokere retrograd blodstrøm, kan afslutte tumorfjernelsen og anastomosen. 2 Indsæt det store ballonkateter gennem det kunstige blodkar i abdominal aorta til niveauet af nyrearterien åbning, så ballonen med fyldt vand samtidig blokerer abdominal aorta og nyrearterien på begge sider, hvilket giver betingelser for den efterfølgende operation. Blokering af den viscerale arterie i 30 minutter ved stuetemperatur har ikke åbenlyse negative følger. En højere abdominal aortaaneurisme er påkrævet for at komme ind gennem det store thoracoabdominale snit fra venstre retroperitoneale tilgang og rekonstruere cøliaki, overlegen mesenterisk arterie og nyre arterieåbning. komplikation 1. hjerteinfarkt. 2. Atelektase og lungeinfektioner. 3. Intern blødning. 4. Distal arteriel emboli forårsaget af blodpropper eller skleroserende plaques. 5. Erektil dysfunktion. Spred ikke bredt forgreningen af ​​abdominal aorta (især til venstre) for at mindske risikoen for at skade nerveplexus. Det er blevet antydet, at en lateral-lateral anastomose til den almindelige iliac-arterie kan tilføjes midtvejs gennem abdominal aorta-femoral arterie for at forbedre blodforsyningen til den underordnede epigastriske arterie, hvilket er nyttigt til forebyggelse og behandling af vaskulogen impotens.