Miles' procedure

Miles 'operation anvendes til kirurgisk behandling af endetarmskræft. Rektal kræft inkluderer kræft mellem tandlinjen og rektosigmoideforbindelsen og er en af ​​de mest almindelige ondartede tumorer i fordøjelseskanalen. Rektal kræft har en lav position og diagnosticeres let ved digital rektal undersøgelse og sigmoidoskopi. På grund af dets dybe bækkenhule er operationen imidlertid vanskelig, det er ikke så let at helbrede tyktarmskræft fuldstændigt, og den lokale tilbagefaldshastighed er høj. Den midterste og nedre rektalcancer ligger tæt på anal-sfinkteren, og det er vanskeligt at holde anus. Det er også et vanskeligt problem i kirurgi. Ved tyktarmskræft i Kina udgør endetarmskræft 60% til 75%, og mere end 80% af endetarmskræft kan fås ved rektal undersøgelse. Derfor er det nødvendigt at være opmærksom på digital rektal undersøgelse. Derudover er endetarmskræft mere almindelig hos unge mennesker i Kina end i fremmede lande, hvorfor de epidemiologiske egenskaber ved rektalcancer hos unge mennesker skal forstås fuldt ud, og muligheden for tyktarmskræft bør ikke overses på grund af ungdommen. Radikal resektion er stadig den vigtigste behandling mod endetarmskræft.I henhold til tumoren kan præoperativ og postoperativ strålebehandling, kemisk terapi og immunterapi forbedre den helbredende effekt. Princippet for rektal kræftkirurgi er at fjerne de distale og proksimale segmenter af tarmen inklusive tumoren. Den distale tarme skal skæres mindst 3 til 5 cm sammen med lymfeknuder, der kan metastaseres omkring den og omgivende væv og organer, der kan invaderes. Hvis livmoren er invaderet, kan vaginalvæggen fjernes samtidigt. For dem med isoleret levermetastaser udføres den tilsvarende hepatektomi eller kileresektion på samme tid som radikal resektion af endetarmskræft. Omfanget af kirurgisk resektion inkluderer den nedre del af sigmoid colon og dens mesenteri og rektum, den underordnede mesenteriske arterie og de omgivende lymfeknuder, levatorani-muskelen, fedt i rektal fossa, analkanalen og huden omkring anus ca. 5 cm i diameter og alle anal sphincters. Den proksimale ende af sigmoid colon er en permanent kunstig anus i venstre nedre mavevæg. Kirurgi er kendetegnet ved fuldstændig resektion af læsionen og høj kurhastighed, som er den standardkirurgi til kræft i nedre rektal. Ulempen er, at den kirurgiske skade er stor, og der kræves en permanent kunstig anus. Operationen bestod af to kirurgiske grupper, maven og perineum, som blev udført sekventielt eller samtidigt. Behandling af sygdomme: endetarmskræft Indikationer Miles 'operation er velegnet til endetarmskræft inden for 7-8 cm over tandlinjen. Kontraindikationer Hvis patientens forhindring er åbenlyst, tilrådes det at udføre en anden fase operation, og kolostomien skal udføres på forhånd. Efter at obstruktionen er lettet, udføres resektion. Preoperativ forberedelse 1. Forklar patienten årsagen til, at der skal udføres kolostomi (kunstig anus). Hvis den håndteres korrekt, kan den stadig tilpasse sig det normale liv. Det er bedst at introducere en kolostomipatient, der kan leve normalt, og det er mere overbevisende at tale med ham. 2. Forsøg at forbedre patientens generelle tilstand, såsom at korrigere anæmi, hæmoglobin skal være over 12 g. Hvis serumproteinet er for lavt, eller vægttab er betydelig, skal der foretages intravenøs ernæring først. 3. Kvindelige patienter skal have en vaginal undersøgelse for at finde ud af, om der er kræftinfiltrering. De, der har brug for at fjerne den bageste væg i skeden, bør vaske vagina hver dag i 2 dage før operationen. 4. Tumoren med en lavere fast position, eller kræften er placeret i den forreste væg af endetarmen og har urinsymptomer Cystoskopi og retrograd ureterografi eller intravenøs pyelografi bør udføres for at forstå, om der er nogen invasion af det genitourinære system. 5. Efter anæstesi anbringes kateteret under streng aseptisk teknik, fortrinsvis med et Foley-ballonkateter, og fastgør derefter pungen og penis (sammen med kateteret) på indersiden af ​​det højre lår med et klæbende gips. Kateteret er forbundet til operationen. Under flasken. 6. Alle patienter skal estimere kolostomis placering i rygsøjlen, siddeposition og stående og mærke. Det er bedst at sprøjte lidt desinfektionsblæk for at undgå forkert placering under operation. Kirurgisk procedure 1. Linje midterste højre underliv ved siden af ​​midtlinjesnittet, fra umbilicus 2 ~ 4 cm, ned til skam symfysen. Efter indtræden i bughulen blev patienten undersøgt for tilstedeværelse eller fravær af kræftmetastase i bughulen. Rør først ved leveren for induration, og kontroller derefter for metastase i lymfeknude i de forreste abdominale, underordnede mesenteriske og underordnede iliac-kar. Endelig konstateres omfanget af kræft og dets omgivelser. Hvis det bestemmes, at den kan fjernes, skubbes tyndtarmen op til maven med en våd saltvandspude for fuldstændigt at udsætte det kirurgiske felt. Brug gasbindestrimler til at punktere tarmen i den proximale ende af kræft. Løft sigmoid kolon, træk til højre side, skær langs den venstre flanke af sigmoid mesenteric og faldende kolon i det faldende kolon, og stræk til bækkenhulen til rektal blære depression (hun er endetarmen livmoders depression). Bekkenbenet adskilles til venstre for at afsløre det venstre ureter, spermatiske kar eller æggestokkens blodkar for at undgå skader. Gratis sigmoid mesenterisk til højre for bifurcation af abdominal aorta, vær opmærksom på adskillelse og fjernelse af lymfeknuder nær den venstre anastomose. 2. Drej sigmoid-kolonet til venstre, og skær den højre rod af sigmoid mesenteriet på samme måde op til roden af ​​den underordnede mesenteriske arterie, ned til rektal blære, møder det kontralaterale snit og genkender den højre Retningen på det laterale ureter. 3. Den inderior mesenteriske vene udsættes på højre side af den inferior mesenteriske arterierot, og efter injektion af et anticancerlægemiddel (generelt 5-Fu 250 mg) ligeres to rør med en medium-absorberende linje. Brug derefter tre hæmostater til at klemme den nedre mesenteriske arterie (to proximale ender, en distal ende), og ligatur derefter to linjer med ikke-absorptionslinjer. Hvis det har vist sig, at de sigmoide mesenteriske lymfeknuder er forstørrede og hårde, og der er en formodet kræftmetastase, bør rodfoden til den mindste mesenteriske arterie ligeres. Ved ligering skal man sørge for at undgå skader på urinlederen. 4. Gå ind i det forreste tibiofibulære rum før iliac crest, og skar skarpt dorsalsiden af ​​den frie rektum til bækkenbunden under direkte syn ud over halebenstøv. Det antages i øjeblikket, at radikal resektion af endetarmskræft bør omfatte alle mesorektale membraner eller mindst 5 cm af mesorektal membranen under tumoren, så det kaldes total mesorektal excision (TME), fordi de resterende tumorceller i mesorektum er postoperativt lokalt En af de vigtigste årsager til gentagelse. I fortiden, stump dissektion med hånden, let at rive rektal mesangium, hvilket resulterer i ufuldstændig resektion, skal man passe på ikke at beskadige den forreste venøs plexus. I tilfælde af en stor mængde blødning kan trykket først fyldes med en gasbind, efterfulgt af en finger, der trykker på venhullet på humerusoverfladen og derefter spikres med en speciel rustfri stålspik for at opnå en tilfredsstillende hæmostaseeffekt. Hvis der ikke er nogen søm i rustfrit stål, kan den fyldes med varm saltbindemaskine for at stoppe blødning. 5. Løft endetarmen op og tilbage, og adskil den forreste væg i endetarmen med saks, elektrisk kniv eller stripper for at adskille den fra blæren, vas deferens, sædblære og den bageste væg i prostata (kvinder skal adskille rektum fra den bageste væg i skeden). 6. Adskil de rektale ledbånd på begge sider. Endetarmen løftes op til venstre, og det højre rektale ledbånd udsættes. Efter klamring med to lange buede hæmostater afskæres ligeringen (den nedre rektale arterie ligeres også). Der skal udvises omhu for at undgå skader på urinlederen under spænding eller ligering. Det venstre rektale ligament blev derefter behandlet på samme måde. Endetarmen adskilles fra levator-ani-muskelplanet. 7. På venstre side af det oprindelige snit svarer det til det midterste og ydre 1/3 kryds af den forreste overordnede iliac-rygsøjle og umbilicus (dvs. stomimærket før operationen). Et cirkulært snit med en diameter på ca. 2,5 til 3 cm blev foretaget for at fjerne aponeurosis i huden, subkutant væv og ekstra-abdominal skråt muskel. De intra-abdominale skrå muskler og de tværgående abdominismuskler blev adskilt med retningen af ​​muskelfibrene, og bukhulen blev skåret ind. Brug en tandet lige hemostat til at strække sig ind i bughulen fra stomien, klem den proksimale sigmoid, der er planlagt til at blive skåret, og hold derefter en hemostat på den distale side for at skære sigmoiden mellem de to klemmer. Den proksimale sigmoide kolon trækkes ud fra stomien og trækkes ca. 4 til 6 cm uden for maven for kunstig anus. Eller ifølge Golighers tilgang introduceres den proksimale sigmoide kolon gennem den retroperitoneale tunnel til stomilokaliteten. Den største fordel ved den ekstraperitoneale kolostomi er, at stomiasektionen fjernes ekstraperitonealt, hvilket eliminerer det paracoliske rum mellem tyktarmen og eliminerer den potentielle risiko for lammelse i tyndtarmen. Da den dækkede bukhule har en vis beskyttende virkning, kan den modstå forekomsten af ​​tilbagetrækning, prolaps og lammelse af stomien og kan reducere komplikationer som forhindring, stenose og ødemer. 8. Den proksimale ende af tyktarmen er midlertidigt beskyttet af gasbind. Den distale ende af tyktarmen sutureres med en tyk ikke-absorberende linje, så stubben indlejres i tarmen og derefter indpakkes med gasbind eller gummihandsker. indeni. 9. Når sigmoid colon og endetarmen blev fjernet fra perinea-kirurgi gruppen, blev mavehulen skyllet med varm saltvand. Efter komplet hæmostase blev peritoneum på begge sider af bækkenhulen kontinuerligt syet med en 1-0 krom tarm for at genopbygge bækkenbunden. 10. Fedt fra den proximale colonvæg og peritoneum, fascia og subkutant væv blev hver især syet med en lille ikke-absorptionslinie. Tykktarmen, der blev trukket ud af maven, blev stadig fastklemt med en tandet hæmostat og frigivet 24 timer efter operationen. 11. På nuværende tidspunkt bruges ofte åbne suturer ved kolostomien. Det vil sige, at enden af ​​tyktarmen, der er klemmet af den tandede hæmostatklemme, fjernes. Efter desinfektion og hæmostase med rødt kviksølv sættes hele laget af tarmvæggen og den omgivende hud intermitterende med en 1-0 krom tarm, en nål adskilt med 1 cm. . 12. Efter at den kunstige anus-operation er afsluttet, skal du straks desinficere en-eller to-delt kunstig anus-pose. Den kan forhindre sårinfektion og reducere plejeprisen. 13. Den proksimale sigmoide mesenteri blev sutureret til peritoneum af det laterale væglag med en fin ikke-absorberende linje for at forhindre postoperative indre hæmorroider. Endelig returneres tyndtarmen til normal position, og omentumet trækkes ned på tyndtarmen, så tyndtarmen ikke kommer i kontakt med indsnittet i mavevæggen for at forhindre postoperativ tarmadhæsion. Snittet sutureres i lag. 14. Når gruppen af ​​abdominal kirurgi har adskilt endetarmen fuldstændigt, begynder den perineale operation kirurgi. Brug først et stykke tørt gasbind til at indsætte i endetarmen, og brug derefter en tyk ikke-absorberende linje omkring anuskanten for at lave en pungesutur, luk anus. Lav derefter et fusiform snit 2 til 3 cm fra anus, forfra til midten af ​​perineum, tilbage til spidsen af ​​halebenet. 15. Klip huden og det subkutane væv og ligatur blødningspunktet. Hold siderne på analt sideskæret med vævstang og indpak anus. Hold vævet tang, træk anus til den anden side, brug krogen til at trække den ydre kant af snittet udad, fortsæt med at adskille langs medialkanten af ​​den ischiale tuberosity og gluteus maximus, og fjern fedt fra den ischiale rektum og udsæt levator ani-muskelen. Ligering af den anal arterie. 16. Skub det anorektale rektum fremad, klip det anal talus ligament foran spidsen af ​​halebenet, og udsæt levator-ani-muskelen. 17. Brug venstre hånd til at indsætte det bageste rektale rum over levator-ani-muskelen, og træk den venstre tibia-coccygealmuskel nedad, så den venstre anteribiske muskel udsættes tydeligere. Klip den med en elektrisk kniv tæt på den ydre fastgørelse. Ligering af blødningspunkter. Brug derefter den samme metode til at skære den rigtige humerus coccygeus med en elektrisk kniv. 18. Den anorektale endetarm blev trukket frem, og væggen i bækkenfascien blev skåret åben med en elektrisk kniv. Fingrene blev adskilt adskilt og forlænget ind i det forreste humalerum for at imødekomme abdominal kirurgigruppe. Den distale sigmoid kolon og rektum trækkes derefter ud af snittet, og den rektale urinrørsmuskulatur og en del af puborektal muskelen adskilles. Hos mænd skal urinrøret adskilles omhyggeligt i henhold til placeringen af ​​urinrøret markeret med det indbyggede kateter for at undgå beskadigelse af urinrørsmembranen; hos kvinder skal endetarmen adskilles fra vagina. Dette fjerner anus, rektum og sigmoid kolon fra perineum. Efter at bækkensåret var grundigt vasket og hæmostase blev to dobbelt kanyledreneringer anbragt i såret, og hver af dem blev stukket på begge sider af snittet. Det perineale hudinsnit blev syet med en ikke-absorberbar linje. I de senere år har nogle mennesker designet en tynd eller gluteus maximus til at erstatte sfinkteren og den indlejrede kunstige anus. I tilfælde af at fjerne den anal sphincter placeres den proksimale sigmoid ved det perineale snit i Miles-operationen. , en eller to trins sfinkterangioplastik. Selvom der for tiden er gode rapporter om effektivitet, er opfølgningstiden kort og skal sammenfattes. Hvis endetarmskræft invaderer bækkenorganerne, kan den radikale resektion ikke udføres med Miles-kirurgi, men patienten er ved godt helbred og kan gennemgå en udvidet kirurgi. Det er muligt at fjerne bækkenvisceralt resektion af bækkenorganerne, dvs. at fjerne alle organer og lymfeknuder, inklusive rektum. Sigmoid kolon, livmoder, vagina eller prostata og hel blære, og foretage urinafledning, ileal blæreoperation (Bricker urinafledning). Indikationerne for denne operation skal kontrolleres strengt, fordi operationen har en større indflydelse på patienten, og patientens overlevelse er også ekstremt ubelejligt. Hvis patienten ikke er i stand til at udføre Miles-operation eller primær resektion og anastomose på grund af alderdom, svaghed osv., Er det muligt at gennemgå transabdominal resektion og permanent kolostomi (Hartmann-operation). Det vil sige, tumoren resekteres gennem maven, den distale rektum lukkes, og den proximale kolon trækkes ud for at fremstille en kunstig anus. Fordelen ved denne metode er, at operationen er enkel og hurtig, blødningen og komplikationer er få, og genoprettelsesperioden er kort. Ulempen er dårlig radikalitet. komplikation Urinretention Efter Miles havde alle patienter forskellige grader af urinretention, især efter posterior visceral resektion i bækkenet eller omfattende resektion af lænkelymfeknuder i laterale bækker. Årsagerne er: 1 skade på blære nervetilførslen: manifesteret som detrusorafslapning, blærekraftsammentrækning og blærehevelse følelse forsvandt. Målingen af ​​blæretrykket fandt, at når man fyldte blæren, steg trykket, blærekapaciteten steg, og der var ofte ingen hævelse i blæren og følelsen af ​​varmt og koldt. I de fleste tilfælde, når kateteret er indbygget, blæren ikke er oppustet, og urinvejsinfektionen er strengt kontrolleret, kan detrusor-muskelspændingen delvist gendannes. Efter 2 til 3 uger, hvis urinen vandrer, kan mavevægsmusklerne sammentrækkes og skades. Under hånden under tryk kan blæren tømmes tilfredsstillende og danne en såkaldt autonom neurogen blære: den endelige resterende urin falder gradvist til inden for 60 ml. 2 posterior skift af blæren: efter rektal resektion efterlades et stort hulrum foran humerus i den bageste del af bækkenet. I rygsøjlen vippes blæren bagud og mod den forreste humerus på grund af manglende støtte, så blæren og urinrøret Vinklen er mere udtalt end normalt. Når patienten forlader sengen, kan dysuri undertiden forbedre sig, så patienten bør opmuntres til at urinere i forslaget eller stå op. 3 Bunden af ​​blæren og dens nerveforsyningsskade: Dette kan forårsage, at urinmusklen midlertidigt mister den kontraktile kraft. Hvis det er en mild skade, såsom at indkvartere kateteret i 7 til 14 dage efter operationen, vil blærekontraktionskraften ofte vende tilbage til normal. 2. Komplikationer af kolostomi (1) tilbagetrækning: Dette er en sjælden tidlig komplikation, mere almindelig i tarmvæggen og åben suturmetode, hovedårsagen til tilbagetrækning er tyktarmen og dens mesenteri trukket ud af mavevæggen under operation er for kort eller spænding Høj på grund af. I tilfælde af mild tilbagetrækning, når slimhinden i kanten af ​​stomien stadig er synlig, bruges bandagen og fingerudvidelsen til at forhindre stenose. Hvis stenosen er alvorlig, skal munden genopbygges. I tilfælde af svær tilbagetrækning kan kanten af ​​stomien ikke ses, eller der er tegn på lokal peritoneal irritation og bør behandles øjeblikkeligt. Åbne suturer bør ikke udføres hos patienter med kolonobstruktion eller dårlig tarmforberedelse. (2) iskæmisk nekrose: mere på grund af andre komplikationer efter fusionen, såsom sputum, prolaps og stenose osv., Der påvirker blodcirkulationen i den midterste cerebrale arterie. Nekrose er for det meste begrænset, som regel et par centimeter fra den mesenteriske side af stomien, let indbygget observation, slimhinden vil selvnekrose, vokse ud af granuleringsvæv eller epitelial selvheling. Hvis tarmsegmentet er i vid udstrækning nekrotisk, skal det behandles øjeblikkeligt. Snittet strækker sig skråt opad fra stomien, og den proksimale kolon frigøres, trækkes derefter ud til ekstravasationen af ​​mavevæggen, og den nekrotiske tarme fjernes. Fremgangsmåden til forebyggelse bør bruges til at beskytte blodforsyningen i stomisektionen mod utilsigtet skade for at forhindre utilsigtet skade; det trækne kolon og mesenteriet bør ikke spændes eller vrides; åbningen af ​​mavevæggens stomi bør ikke være for lille til at klemme tarmvæggen og mesenteriet. . Aktiv behandling skal udføres, når akut stomi er faldet for at undgå forringelse og nekrose. (3) stenose: Dette er en mere almindelig senkomplikation, mere almindelig i ekstern stomi. Fordi tarmen trækkes ud af abdominalvæggen med ca. 3 til 4 cm, sutureres lagene på abdominalvæggen intermitterende med serosa, så serosa let stimuleres af fæces, sekretioner osv., Hvilket forårsager serositis, inflammatorisk granuleringsvævshyperplasi, langtidsarrkontraktion, En ringformet stenose, der forårsager planet for colostomihud. Hvis stenosen er i hudens plan, og den stadig kan rumme alle de små fingre, udvides den med fingrene hver dag, og den kan gradvist forbedres, indtil den kan passere alle indikatorerne. Hvis det smalle område ikke kan passere lillefingeren, er det nødvendigt at anvende kolostomireparation, og en cirkel af ar og kontrakturvæv omkring kolostomien og hudplanet fjernes, og tarmvæggen og hudkanten sutureres periodisk med en krom tynd pølselinie. Hvis stenosen er under hudens niveau, er det svære abdominale lag også nødvendigt til kirurgisk reparation, men det kan rettes, hvis det udvides med fingrene. På nuværende tidspunkt er stenosetendensen meget reduceret siden stomimetoden ved anvendelse af slimhinde og hudsuturer. Enhver, der bruger en ekstern stomi, skal have en tidlig ekspansion efter operationen. For at forhindre indsnævring. 3. Komplikationer af perineale sår (1) Perineale sår: Tidlig blødning er forårsaget af ufuldstændig hæmostase eller ligaturafvikling under operationen. Det er mere sandsynligt, at der opstår tilfælde af anterio venøs plexusskade. Hvis der er mere blødning, kan blodtransfusionen ikke korrigeres, og kirurgi bør stoppe blødningen. Under generel anæstesi, tag den lave blære-litotomiposition, fjern alle suturer, skyl såret med varmt saltvand (50 ° C) for at fjerne blodpropperne, og kontroller blødningspunktet ved hjælp af elektrokoagulering eller suturmetode, og tilføj dræning. Hvis det stadig er vanskeligt at kontrollere blødning, kan du bruge en lang gasbind eller en iodformet gasbind til at fylde det forreste kammer for at stoppe blødningen. Fjernet gradvist 5 til 7 dage efter operationen. (2) forsinket heling af det perineale sår: almindelige årsager er sårinfektion, rester af fremmedlegemer, såsom ligatur, og den udvendige port i dræningen er for lille. Derfor bør perineaalkirurgien bruge en elektrisk kniv til at stoppe blødningen så meget som muligt for at reducere tilbageholdelsen af ​​fremmedlegemer. Hvis der stadig er en dyb perineale bihule i den første måned efter operationen, skal den ydre åbning udvides til detaljeret undersøgelse for at fjerne fremmedlegemer, såsom nekrotisk væv og ligatur, og det uklare sår skal skrabes. 4. Akut tarmobstruktion Ofte på grund af: 1 uforseglet stomi-tarmfistel og mavevæggen dannet af spalten, hvilket forårsager indre hæmorroider. Denne komplikation kan undgås, hvis der bruges en ekstraperitoneal kolostomi. 2 Tyndtarmen klæber til stomien eller bækkenhinden i stomien. Hvis tyndtarmen er ordnet godt under operationen, og omentumet er dækket godt, kan denne komplikation ofte reduceres. 3 Den peritoneale sutur i bækkenbunden blev delt, og tyndtarmen blev prolapseret. Denne komplikation er sjælden, og denne komplikation kan undgås, hvis bækkenbundens peritoneum omhyggeligt sutureres.