regional pancreatektomi

Siden Whipple først rapporterede pancreaticoduodenectomy i 1935, blev denne procedure behandling af tidlig kræft i bugspytkirtlen, lavere almindelig gallegangskræft, perifer ampullær karcinom, tolvfingertarmscancer og andre tumorer i dette område. Klassisk operation. Den oprindelige dødelighed og komplikationsrate er høj. Efter flere årtier med forbedring er den kirurgiske dødelighed og komplikationsrate blevet kraftigt reduceret. Den aktuelle kirurgiske dødelighed har været <10%, selv indenlandske og udenlandske. Nogle rapporterede, at den kirurgiske dødelighed er faldet til nul. På grund af placeringen af ​​den nedre ende af den fælles galdegang, bugspytkirtlen og tolvfingertarmen, kan operationen imidlertid ikke behandles i overensstemmelse med princippet om kirurgisk resektion af ondartede tumorer, det vil sige at hele tumoren fjernes og dens tilstødende væv og regionalt lymfedræn, så ved bugspytkirtelkræft og progression Hos patienter med periampullær kræft findes det ofte i kirurgisk resekterede prøver, at kræftcellerne har overskredet resektionens rækkevidde, og de resterende kræftfoci vil gentage eller metastasere. Derfor er der meget få patienter, der kan opnå 5 år efter operationen. . Et andet anatomisk træk er, at den overordnede mesenteriske vene og portalvenen er omgivet af bugspytkirtlen i tre retninger, og forholdet mellem dem er tæt på hinanden. Derfor har mere end en tredjedel af patienter med bugspytkirtelkræft kræftinvasion i det tidlige stadium, og den generelle opfattelse er, at portalen er krænket. Et tegn, der ikke kan fjernes kirurgisk. På grund af erfaringens akkumulering, hvis kun den portale vene-overlegen mesenteriske vene er lokalt påvirket, er den kirurgiske risiko for pancreaticoduodenectomy inklusive delvis portalvene ikke højere end den ved den klassiske Whipple-procedure. effekt. For at forbedre den kirurgiske resektionshastighed for kræft i bugspytkirtlen og udvide omfanget af hele den resekterede bugspytkirtel og inkludere dens dræningslymfoide væv foreslog Fortner konceptet og den kirurgiske metode til "regional pancreatektomi" i 1973, der blev anvendt i 1983. Til behandling af 56 patienter. Efter Fortners mening er det bageste peritoneale rum efter bugspytkirtlen banen til lymfatisk dræning fra bugspytkirtlen til periorbital aorta og lymfeknuder omkring cøliaki og kaldes lymfekummen efter bugspytkirtlen. Tarmen resektion af bugspytkirtlen og tolvfingertarmen er gennem dette lymfatiske område, hvilket krænker princippet om kirurgisk behandling. Fortner-operation er at fjerne nyrefascien (Gerota fascia) for at fjerne lymfevævet før inferior vena cava, abdominal aorta, nyreblodkar, og gøre galdegangen, portvene, leverarterie, inferior vena cava, renal vene, overlegen mesenterisk arterie, celiac arterie Blodkarene når "skeletalisering". Et andet vigtigt punkt er at fjerne den overordnede mesenteriske vene og portalvenen i bugspytkirtelsegmentet sammen med bugspytkirtlen i stedet for at adskille portalvenen fra bugspytkirtlen. Derfor kræves rekonstruktion af portalvenen, undertiden hvis det er involveret den overordnede mesenteriske arterie eller den rigtige leverarterie, der stammer fra ektopisk oprindelse. Det er også nødvendigt at udføre delvis resektion og rekonstruktion af arterien på samme tid. I Fortoffs 56 patienter med ondartede tumorer og 5 godartede læsioner gennemgik 37 patienter kirurgi før 1979 med en kirurgisk dødelighed på 32% og en komplikationsrate på 76%. Efter 1979 havde 24 patienter en sygelighed på 8%. Komplikationsgraden var 55%. Med denne kirurgiske metode kan den kirurgiske resektionshastighed øges til 30%, men behandlingsresultaterne af pancreatisk ductalt karcinom er ikke blevet signifikant forbedret. På tidspunktet for rapporteringen overlever kun 20% af tilfældene, den længste er 18 måneder efter operationen. . Derfor er der stadig kontrovers om denne kirurgiske metode. Det blev ikke accepteret af de fleste kirurger og var engang ligeglad, men nogle japanske forskere har imidlertid forfægtet en forstørret kirurgisk radikal operation for at opnå bedre resultater end den klassiske Whipple-operation. Behandling af sygdomme: bugspytkirtelkræft Indikationer Regional pancreatektomi er tilgængelig for: 1. Bukspytkirtel ductalt karcinom. 2. Lokal infiltration af bugspytkirtelkræft eller lokal lymfeknude-metastase er stadig inden for det resekterbare område. 3. Patientens tilstand tåler større operation. Kontraindikationer 1. Tidlig ampullær periampullær karcinom og kræft i bugspytkirtlen er velegnet til patienter med typisk Whipple-operation. 2. Lokal invasion eller lymfeknudemetastase har overskredet omfanget af radikal resektion. 3. Patientens tilstand tåler ikke større operation. Preoperativ forberedelse 1. Undersøgelse af vitale organer såsom hjerte, lunge, lever og nyre. 2. Røntgenbillede af brystet for at udelukke metastatiske læsioner. 3. Injicer vitamin K for at øge protrombinaktiviteten. 4. Rettelse af elektrolyt-ubalancer såsom lavt kalium og lavt natrium. 5. For dem, der har åbenlys underernæring på grund af for lidt madindtag, tilsættes intravenøs ernæring 1 uge før operation for at overføre helblod og plasma for at korrigere anæmi og hypoproteinæmi. 6. For patienter med obstruktiv gulsot, orale galdesaltpræparater 1 uge før operation for at reducere bakterievækst i tarmen. 7. Server ranitidin 150 mg før operation for at reducere mavesyre. 8. Påfør profylaktiske antibiotika. 9. Patienter med serumbilirubin> 171μmol / L, den fysiske tilstand er stadig egnet til operatøren, lægger ikke vægt på den rutinemæssige anvendelse af præoperativ transhepatisk galdedrenering (PTBD) for at reducere gulsot, hvis PTBD er blevet udført, skal man være særlig opmærksom på Elektrolytforstyrrelser forårsaget af tab af galden, udføres normalt 2 til 3 uger efter dræning for at forhindre galdesinfektion forårsaget af PTBD. Perkutan transhepatisk galdeblære dræning kan også nå det samme mål. I tilfælde af tilstanden er det muligt at indføre dræning gennem endoskopet før operationen og indsætte et tykkere specielt indbygget dræningsrør gennem den fælles galdekanalåbning til den øverste af forhindringen, så patientens tilstand hurtigt kan forbedres. 10. Anbring det gastrointestinale dekompressionsrør inden operationen. Kirurgisk procedure Ifølge Fortners erfaring består proceduren af ​​fem trin, og operationen er opdelt i type I og type II baseret på, om den overordnede mesenteriske arterie fjernes og rekonstrueres: 1. Regional pancreatektomi type I (1) Trin 1 1 Intraperitoneal efterforskning, startende med et bilateralt skråt underlagt skråt snit, venstre til yderkanten af ​​rectus abdominis, lige til højre forreste linje, skåret mavevægsmusklerne i bughulen til efterforskning. Bukspytkirtlen undersøges ikke først, men hovedsageligt undersøges de tilstødende organer og bukhulen for at forstå muligheden for radikal resektion. Der skal udvises omhu for at kontrollere, om der er metastatiske knuder i leveren, for at kontrollere peritoneale og bækken-peritoneale tumorer; for at kontrollere for lymfeknude-metastase omkring hilar og celiac arterie; for at undersøge tilstødende aorta lymfeknuder, især de para-aorta lymfeknuder i Treitz-ligamentet Kontroller tilstedeværelsen eller fraværet af tumorinvasion i det lille mesenteri samt tilstanden i de mesenteriske kar, placeringen og stien af ​​den højre leverarterie, og om det er passende at udføre vaskulær reparation efter resektion. Endelig skal du forsigtigt kontrollere selve bugspytkirtlen kræft. Efter beslutningen om at udføre regional pancreatektomi blev det venstre abdominale snit udvidet til den venstre anteriorlinie, og snitmargenen blev syet med et sterilt håndklæde. 2 Den tværgående omentum til midten af ​​den tværgående kolon er fastgjort til det større omentum, og peritoneumet i den tværgående mesenteriske membran skilles fra den peritoneale til den tværgående mesenteriske vaskulære bue, den kolonale ledbånd er skåret, og den højre kolon drejes indad og nedad. Den højre nyre, det andet og tredje segment af tolvfingertarmen og fronten af ​​bugspytkirtlenhovedet afsløres. Skær bughinden, der dækker forsiden af ​​midten af ​​nyren, dybt ned til nyrefascien (Gerota fascia), adskiller blødt væv indvendigt, adskiller blødt væv fra nyre, nyreblodkar, urinledere, inferior vena cava, ligation og excision Kønsvenen (han er den rigtige varicocele; kvinden er den rigtige ovarieven), fortsætter med at adskilles til den mediale side, idet fedt og lymfevæv fjernes foran den inferior vena cava og abdominal aorta og mellem de to, ned til den mindste mesenteriske arterie; På venstre side blev den venstre nyrevene, den venstre margin på den inferior vena cava og fedt og lymfevæv foran venstre side af abdominal aorta fjernet, indtil leverens nedre kant. På dette tidspunkt kan operatøren bruge venstre 4 fingre til at nå bagsiden af ​​bugspytkirtlen, og tommelfingeren er foran for at kontrollere bugspytkirtlets tilstand og dens masse. (2) Trin 2 1 Galdeblæren frigøres fra leveren fra bunden. Efter al frihed er cystisk kanal stadig forbundet med den fælles galdegang. Den afskæres ikke, lymfet og blødt væv på højre side af den fælles leverkanal afskæres, og leverkanalen skæres 2,0 cm under bifurcationen. Den øverste ende er fastgjort med en "mops" -klemme for at forhindre spild af galden; fortsæt med at adskille til medialsiden, så portvene og den rigtige leverarterie "skelettet", afskæres lymfevæv og blødt væv inde i hepatoduodenal ligament og korrekt bevare den rette leverarterie og I den almindelige leverarterie skubbes leverportalvævet nedad i tillæg til leverarterien og portalen. 2 Indsnit af bukhinden og det løse væv foran den fælles leverarterie, adskillelse af den fælles leverarterie, den rette leverarterie og gastroduodenalarterien over bugspytkirtelens hoved, adskillelse af den gastroduodenale arterie og trækning med en silketråd. Den distale ende adskilles, indtil der er tilstrækkelig længde, den proksimale ende ligeres med dobbelttråd, den distale klemme klemmes, og suturen skæres efter klipning. Den proksimale ende skal have en længde på ca. 0,5 cm og bør ikke være for tæt på den fælles leverarterie; Den fælles arterie adskilles opad, indtil den møder cøliakiarterien. Der er normalt nogle lymfeknuder i den øverste kant af bugspytkirtelhovedet. Ved adskillelse skal du undgå at skære lymfeknuderne direkte og adskille dem i mellemrummet mellem lymfeknuderne. (3) Trin 3 1 Træk tyndtarmen nedad for at få det lille mesenteri til at strække sig, og løft derefter den tværgående kolon, og træk den tværgående mesenteriske membran. Ved roden af ​​det lille mesenteri, i henhold til positionen af ​​arteriel pulsation, skæres bukhulen og dets omgivende lymfoide fedtvæv for at finde den overlegne mesenteriske arterie. . Bløde væv og lymfeknuder, der er skåret her, skal ligeres korrekt for at forhindre lymfatiske lækager efter operationen. På højre side af den overordnede mesenteriske arterie er den overordnede mesenteriske vene, der skal adskilles omhyggeligt fra det omgivende væv, skæres og ligeres til lymfekarrene derom, og jejunal vene-grenen af ​​den overordnede mesenteriske vene og den overordnede mesenteriske vene adskilles til bugspytkirtlen. Margenen kræver generelt en afstand på 3 til 5 cm for at lette efterfølgende vaskulær anastomose. 2 Skær omentumet fra den øverste kant af den tværgående kolon til den tværgående del af milten i den tværgående kolon, adskil det forreste segment af den mesenteriske ventrikel til den nedre kant af bugspytkirtlen, skær den højre kolon, midterste kolon og venstre kolon, og bevar den vaskulære bue på mesenteriet. På dette tidspunkt kan den tværgående kolon sænkes ned til underlivet. 3 løft den øverste jejunum, skær jejunum under Treitz ligament, den distale sutur er lukket, den proximale ende ligeres med silke og trækkes nedad og til højre ved at skære Treitz ligament og de mesenteriske kar i det tredje og fjerde segment af tolvfingertarmen. Den proximale jejunum trækkes til højre mave gennem den bageste lille mesenteri, som i tilfælde af pancreaticoduodenektomi. 4 Efter skæring af bukhulen og Treitz ligament til den nedre kant af bugspytkirtlen, ligering og skæring af den inferior mesenteriske vene, snittet og den oprindelige retroperitoneale dissociation, og fortsæt med at adskille opad til venstre nyrevene. Væv og lymfekar, der afskæres under retroperitoneal adskillelse, bør ligeres korrekt for at forhindre lymfatiske lækager efter operationen. 5 skære maven på kroppen som pancreaticoduodenectomy. 6 skær bugspytkirtlen. Omfanget af pancreasresektion skal baseres på placeringen af ​​bugspytkirtelkræft. Generelt kræver det 4 cm normalt pancreasvæv fra tumorkanten. Derfor er bugspytkirtlen normalt skåret i hovedkræft i bugspytkirtlen og i bugspytkirtlen; Ved at fjerne noget af bugspytkirtlen kan miltarterien adskilles fra bugspytkirtlen, bugspytkirtlen skæres, og mindst ca. 5 cm af bugspytkirtlens hale fastholdes. På grund af behovet for at skære miltvenen og den gastriske koronarven under operationen, kan bevarelse af miltenarterien forårsage akut overbelastning og hævelse af milten. Miltsblodens tilbagesvaling kan forårsage blødning i venstre venes hypertension og blødning i gastrisk variant. Vi går ind for, at miltenarterien skal skæres på samme tid. Hvis en pancreasektomi er påkrævet, løsnes milten sammen med halen i bugspytkirtlen til højre, ligesom en pancreaticoduodenektomi. (4) Trin 4 1 Operatøren bevæger sig til venstre side af patienten, fortsætter med at adskille venstre og forreste del af abdominal aorta, fjerner blødt væv mellem den overordnede mesenteriske arterie og abdominal aorta og skærer den ydre kappe af den overordnede mesenteriske arterie for at adskille den fuldstændigt. På dette tidspunkt skal man sørge for at adskille og afskære pancreaticoduodenal arterie fra den overordnede mesenteriske arterie. Denne arterie kan have mere end en gren. På dette tidspunkt adskilles den overordnede mesenteriske arterie fra bugspytkirtlen. 2 Adskillelsen omkring abdominal aorta fortsætter opad og til højre indtil krydset mellem cøliaki og abdominal aorta og fjerner fuldstændigt lymfevævet, der omgiver cøliaki, og smelter sammen med den isolerede overflade af retroperitoneum i begyndelsen. På dette tidspunkt frigøres bugspytkirtlen fuldstændigt fra retroperitoneum, hvilket kun efterlader portvenen og den overordnede mesenteriske vene for at få forbindelse med kroppen. (5) Trin 5 1 Den ikke-invasive vaskulære klemme blev anvendt til at blokere og skære portalvenen og den overordnede mesenteriske vene ved bugterkirtlets øvre og nedre kanter, og hele prøven blev fjernet. Tyndtarmen og lille mesenteri blev skubbet op af assistenten, og den 5-0 vaskulære sutur blev brugt til at fremstille den modsatte ende af portalen og den overlegne mesenteriske vene. Der er ingen spændinger i den vaskulære anastomose. Det er nødvendigt at være opmærksom på justeringen af ​​blodkarets akse for at undgå forekomst af torsion, og anastomosen skal være detaljeret og ikke lækker. 2 Løftning af den øverste ende af jejunum og udførelse af ende-til-side-anastomose i jejunal pancreaskanal. Metoden til pancreaskanal-jejunostomi under typisk Whipple pancreaticoduodenectomy kan også bruges. Metoden foreslået af Fortner kan også bruges. Fortner-metoden er at suturere den bageste kant af bugspytkirtelstubben og jejunum til mesenterisk kant som det bageste lag af anastomosen; jejunum er skåret, og den bageste væg i pancreaskanalen og jejunalvæggen er syet med et par nåle. Derefter sutureres den forreste væg i bugspytkirtelkanalen med den anden side af det jejunale snit, og efter knudingen anastoseres slimhinden i bugspytkirtelkanalen og jejunum til slimhinden, og et understøttelseskateter kan anbringes i bugspytkirtlen. Derefter blev der syet et par nåle i bugspytkirtelens forreste bugspyt og jejunumvæggen ca. 1,5 til 2,0 cm fra bugspytkirtlets kant. Efter syning blev de to lukket, og suturen blev knudt. Som et resultat indsættes den ødelagte ende af bugspytkirtlen i jejunalhulen, og bugspytkirtlen og jejunum indlejres og forstærkes. 3 linjer med galdeveje jejunal ende-til-side anastomose, og til sidst foretage gastrisk jejunal ende-til-side anastomose, den samme metode som "1.12.6.1 Whipple-operation." 4 sy mellemrummet mellem mesangiumet i bughulen. Drenering blev placeret i venstre og højre side af bughulen. 2. Regional pancreatektomi type II Denne procedure er baseret på fjernelse og rekonstruktion af arterierne på grundlag af type I: (1) Nogle gange stammer den ektopiske højre leverarterie fra den overordnede mesenteriske arterie, passerer tæt på bagsiden af ​​bugspytkirtlenhovedet og passerer gennem højre side af portvene til den hilariske del. Denne ektopiske arterie er ofte involveret i kræft i bugspytkirtlen og på grund af dens position I området lymfoide væv bag bugspytkirtelhovedet er det ikke egnet til at frigøre og bevare det. Derfor kan den højre leverarterie fjernes på operationstidspunktet. Når reparationen af ​​portalen er afsluttet, repareres arterien anastomose. (2) I tilfælde af en lokal invasion af den overordnede mesenteriske arterie er det nødvendigt at overveje fjernelsen af ​​en overlegen mesenterisk arterie. Efter den overordnede mesenteriske arterie kan en arterievægg i den øvre jejunum findes og placeres i et perfusionskateter for at afkøle heparinet. Tyndtarmen perfunderes, som i tilfælde af tyndtransplantation, og derefter fjernes det berørte kar, og den modsatte ende af den overordnede mesenteriske arterie synkroniseres igen. Derudover er der regional pancreatektomi, som er til at bevare den overlegne mesenteriske arterie og portalven. På dette tidspunkt er tumoren for det meste tidligt, så det anses generelt for, at denne type operation ikke er nødvendig. komplikation Der er høje postoperative komplikationer og operativ dødelighed efter regional pancreatektomi. Nogle komplikationer fører til sidst til døden. De vigtigste komplikationer er: 1. Pulmonale komplikationer såsom akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), atelektase, lungebetændelse, pleural effusion og respirationsudvekslingsforstyrrelser 2. Stød, hypotension, hjertesvigt, arytmi. 3. Infektioner inkluderer sepsis, sårinfektion, intraabdominal abscess, peritonitis, svampeinfektioner. 4. Gastrointestinal blødning og intra-abdominal blødning. 5. Pankreatisk fistel, galdefistel, gastrointestinal anastomotisk lækage. 6. Multipel organsvigt. 7. Peptisk mavesår er mere almindeligt efter regional pancreatektomi end generel pancreaticoduodenectomy.