Radikal gastrectomy for gastrisk cancer

I de senere år har forskere i ind-og udland foretaget en dybdegående undersøgelse af de grundlæggende problemer med gastrisk kræft og dens invasiondybde, lymfemetastase, biologiske egenskaber osv. Kombineret med udviklingen af ​​nye teknikker såsom endoskopi, B-ultralyd, CT osv. For at stille diagnoseraten for tidlig gastrisk kræft og avanceret gastrisk kræft. Signifikant forbedret blev dødeligheden af ​​radikal gastrisk partiel resektion og total gastrektomi reduceret til under 5%, komplikationer er reduceret, og den fem-årige overlevelsesrate er også steget markant. Behandling af sygdomme: ældre gastrisk kræft, gastrisk kræft, resterende gastrisk kræft Indikationer Omfanget og den kirurgiske stil for radikal resektion af gastrisk kræft er blevet stadig mere standardiseret. Indikationerne for operation er også mere og mere tydelige. I henhold til National Gastric Cancer Cooperative Group blev den gastriske kræftradikale operation inddelt i tre grundlæggende kirurgiske procedurer: radikal type I (R1), radikal type II (R2) og radikal type III (R3). For nogle tidlige gastriske kræftformer, det vil sige læsionen begrænset til slimhindelaget, R1-operation, kan rensning af lymfeknude ved den første mavestation opfylde behandlingskravene. Ved generel fase af gastrisk kræft kan R2-kirurgi bruges som en grundlæggende procedure, og den anden stationens lymfeknude skal fjernes. For nogle gastriske kræftformer med lymfeknude-metastase på den tredje station, bør R3 radikal kirurgi anvendes til relativ kurresektion. Den såkaldte radikale kur mod gastrisk kræft er relativt radikal, og dens virkning afhænger af faktorer såsom iscenesættelse, læsioner, lymfeknude-metastase og biologiske egenskaber ved gastrisk kræft. Derfor afgøres den kirurgiske procedure også i overensstemmelse hermed. Ifølge nylige rapporter i ind-og udland har udvidelsen af ​​radikal kirurgi opnået bedre helbredende virkning, hvorfor R3-baseret radikal total gastrektomi eller kombineret organresektion har tiltrukket mere og mere opmærksomhed. Gastricancer er den vigtigste indikation for total gastrektomi: 1. I henhold til iscenesættelsesmetoden fra National Gastric Cancer Cooperative Group invaderer den øverste del (C-området) og den midterste del (M-området) og den nederste del (A-område) i trin II og III corpus (AM). 2. En bred vifte af multi-fokal tidlig gastrisk kræft med diffuse eller spredte diffuse lymfeknuder, velegnet til total gastrektomi inklusive de første og anden lymfeknuder. 3. Residuel gastrisk kræft efter delvis gastrisk resektion på grund af godartet sygdom. 4. Gastrisk lymfosarkom og gastrisk leiomyosarkom. 5. Zollinger-Ellison syndrom er i øjeblikket den mest almindelige indikation for total gastrektomi undtagen gastrisk kræft. Preoperativ forberedelse Preoperativ korrektion af anæmi (hæmoglobin op til 8 g%), forbedring af ernæring (plasmaalbumin op til 3 g%), øge patientens immunfunktion og fokusere på overvågning, behandling af hjerte, lunge, lever, nyreinsufficiens og diabetes . Hemostatiske medikamenter og tarmantibiotika blev givet 3 dage før operationen. Preoperativ nattsrensende klyster, morgenmageslange og indbyggende kateter, præoperativ kemoterapi, kirurgi med mitomycin 20 mg præparat intraoperativ intravenøs dryp, 5-Fu500 mg præparat intraoperativ gastrisk rørinjektion og terminal bukhule Skyl hver 250 mg Kirurgisk procedure 1. Position, indsnit: liggende stilling, under normale omstændigheder, kan total gastrektomi afsluttes gennem mid-abdominal snit, det vil sige fra xiphoid ned ad navlen til navlen 2 cm, hvis nødvendigt kan xiphoid afsløres fuldt ud . Hvis laparotomien afslører, at tumoren er involveret i cardia eller den nedre spiserør, kan der bruges et kombineret incision af bryst og underliv. Venstre side er 45 ° høj, og det venstre interkostale rum indsættes i brystet. 2. Undersøgelse: Efter laparotomien skal efterforskningsprocessen overholde princippet om operation uden tumor og operationen. Ikke i direkte kontakt med tumoren. Undersøgelsesrækkefølgen udføres langt og tæt efter bestemte procedurer. Start først fra den rektale fossa i blæren, og kontroller, om fossa er implanteret, om æggestokken er metastaseret eller ej (Krukenberg-tumor), og derefter leveren, den viscerale overflade, den hilariske, milten og halen af ​​bugspytkirtlen. Til sidst skal du fokusere på maven. Brug den ovale klemme til at løfte maven for at minimere spredningen af ​​tumorceller. Når kræften er udvasket ud af serosaen, påføres den på gasdækslet for at lukke. Omfanget af tumorinvasion, mobilitet, adhæsion til bugspytkirtlen og den tværgående mesenteriske membran og lymfeknude-metastase i hver gruppe blev undersøgt for at bestemme graden af ​​resektion. 3. Blokering af gastrisk perivaskulær og venøs blodcirkulation: maven trækkes nedad, og den lille omentum er tæt på venstre og højre bevægelse af maven, og roden af ​​venen sutureres, og derefter ligeres også venstre og højre bevægelser og vener i gastrisk nethinde. Samtidig blokeres døren og pylorus af tykke linjer for at forhindre spredning af kræftceller under operationen. 4. Udskæring af omentumet: assistenten løfter maven, og den tværgående kolon trækkes nedad, så den mesenteriske membran i den tværgående kolon er stram.Kirurgens venstre hånd trækker omentumet for at afsløre den vaskulære zone og skærer den fra den tværgående kolonkant med en elektrisk kniv. Fra midten af ​​tyktarmen skal du skære til venstre side til den nedre del af milten og derefter skære til højre side lige til det tværgående kolon. 5. Udskæring af den 14. og 15. gruppe af lymfeknuder inden resektion af den forreste tværgående mesenteriske stenose: løft af omentum, der er blevet skåret, startende fra højre side af den midterste cerebrale arterie, med en skarpkantet kniv og en kuglestribet strimmel mellem den forreste og bageste del af mesenteriet. Udfør skarp og stump dissektion og afskalning. Det er let at finde det løse bindevævsspalte. Det er let at tydeligt afskalde og fjerne den forreste mesenteriske lob og dets vedhæftede fedtede lymfoide væv. Fortsæt med at skræl op til den nedre kant af bugspytkirtlen, find sammenflydning af kolonvenen og højre vene på gastrisk nethinde, fjern lymfeknuderne i den mesenteriske rod (gruppe 14) og lymfeknuderne omkring midten af ​​tyktarmen (gruppe 15). Fortsæt med at fjerne bugspytkirtelkapslen langs dette niveau til den øverste kant af bugspytkirtlen. 6. Skær den højre bevægelse og vene i gastrisk nethinde og fjern lymfeknuderne i den sjette gruppe: fortsæt med at dissekere til øverste højre, og ligatur og skær den højre venøse rod af gastrisk nethinde i den nedre kant af bugspytkirtlehovedet og tolvfingertarmen. Derefter blev den højre gastriske arterie i gastrisk duodenal arterie fundet. Den blev ligeret og skåret, og den sjette gruppe (under pylorus) blev renset. 7. Ryd de bageste pancreaslymfeknuder: skær den laterale bukhinde i tolvfingertarmen, adskill pancreashovedet og tolvfingertarmen fuldstændigt indvendigt, og skær den rygfascia i ryghovedet i bugspytkirtlen. I den bageste tarmarteriebue er der adskillige lymfeknuder ved siden af ​​bogen, det vil sige den trettende gruppe posterior og posterior lymfeknuder. Efter rensning og resektion blev anatomi af den fælles galdekanal dissekeret, og bugspytkirtlen i den fælles galdegang blev fjernet under direkte syn, dvs. lymfeknuden i den 12. gruppe. På dette tidspunkt blev den almindelige inferior vena cava, abdominal aorta og almindelig leverarterie i den nedre ende af duodenal ligament tydeligt set. 8. Ryd lymfeknuderne i duodenal ligament: maven og tolvfingertarmen trækkes nedad, det hilariske område og den lille omentum udsættes, og de skæres langs det avaskulære område under leveren. Anatomiser fra hilarien til tolvfingertarmen for at fjerne kapsel og løst væv foran duodenal ligament. Den rette leverarterie, den fælles galdekanal og portvenen udsættes. Find den rigtige gastriske arterie og vene og ligatur og skåret ved roden. Lymfeknuderne i galdeblærens hals, de peri-hepatiske arterier og fedtlymfoide væv i portvenen blev fjernet, og lymfeknuderne i den 12. gruppe i hepatoduodenal ligament blev fjernet. 9. Afskåret tolvfingertarmen: Når den pyloriske side er fjernet, skæres tolvfingertarmen normalt 3 cm væk fra pylorus. Hvis pylorus er mistænkt for kræftinfiltration, kan den skæres i en afstand af 4 til 5 cm. Hvis der planlægges en Billroth II-anastomose, kan duodenal-stubben lukkes ved konventionel suturering. 10. Ryd de almindelige aorta lymfeknuder: langs den dissekerede leverarterie, skær den forreste kranearterie til den mediale side, og skræl den gastroduodenale arterie ned. Fortsæt med at dissekere langs den arterielle kuffert til midten af ​​siden, og skær de lever- og bugspytkirtelfoldninger til roden til den fælles leverarterie. Under denne proces blev den almindelige leverarteriestamme og dens rodlymfeknuder (gruppe 8) fjernet fra den øverste kant af bugspytkirtlen, og samtidig blev de gastriske koronarvener, der smeltede sammen i milten eller venen, noteret under denne anatomi, som skal skæres og ligeres korrekt. 11. Ryd lymfeknuderne omkring cøliaki-arterien: løft den afskårne mave til øverste venstre hjørne, og løft den op langs stammen i den fælles leverarterie for at dissekere lymfeknuderne omkring cøliaki-arterien. Den venstre gastriske arterie blev isoleret på den øverste venstre side af cøliakearterien, dobbeltligeret og skåret. Miltenarterien blev dissekeret langs den øvre kant af bugspytkirtlen for at nå milten. Under denne proces blev den venstre gastriske arterie-bagagerum, den peri-peri-valvulære arterie, milten og miltenarterien (grupper 7, 9, 10, 11) fjernet. 12. Ryd de venstre aorta lymfeknuder i gastrisk nethinde: på grundlag af den førnævnte omental resektion, adskilles den venstre arteriovenøse vene langs gastrisk nethinde. Så vidt muligt ligeres rødderne og afskæres for at fjerne 4Sa- og b-lymfeknuderne. Hvis milt- og bugspytkirtelshale-resektion ikke kombineres med tidlig gastrisk kræft, kan den anden gren af ​​den korte gastriske arterie ligeres og resekteres. . 13. Hvis den mave eller den store buede side af maven, kan milten foreslås sammen, milten og nyrebåndet og gastrisk ligamentbånd strippes, og bugspytkirtlen er helt fri langs det retroperitoneale rum. Miltvenen blev ligeret og afskåret på venstre side af den inferior mesenteriske vene. Hvis bugspytkirtlen og halen skal skæres, kan portvenens venstre akse og den mesenteriske vene skæres til venstre, og bugspytkirtelkanalen kan suttes separat for forsigtigt at stoppe sektionen. 14. Excision af maven: det venstre lobulære ledbånd i leverens venstre flamme skæres, og leverens venstre ydre lob drejes til nederst til højre for at afsløre Tuen Mun-området. Indsnit af bukhulen omkring spiserøret, adskillelse af den nedre ende af spiserøret, skæring af vagusnerven før og efter det tørre, kan gøre spiserøret til bughulen 6 ~ 8 cm, nok til at matche jejunum i bughulen. De øvre og nedre ender af gastrektomien skal være mindst 6 cm fra læsionen og mindst 3 cm fra pylorus i den nedre ende. Den nedre ende af spiserøret kan afskæres, og hele prøven kan fjernes under kontrol af en ikke-invasiv højre vinkelklemme. Maven kan også trækkes til spiserøret for at lette anastomose med jejunum, og derefter skæres maven. 15. Rekonstruktion af fordøjelseskanalen: Der er mange metoder til rekonstruktion af fordøjelseskanalen efter total gastrektomi. Kun almindeligt anvendte esophageal jejunostomi og trelags jejunal sakral gastroplasti introduceres som følger: (1) esophageal jejunal anastomose fra ende til side: assistenten trækker maven op og trækker opad, afslører den nedre ende af spiserøret og suturer en nåletrækningsledning på begge sider af det plan, der skal skæres, og vælger derefter et afsnit ca. 20 cm under duodenal suspensory ligament. Jejunum anastomoseres i spiserøret før eller efter tyktarmen. Suturen af ​​den bageste væg af spiserøret og muskellaget i jejunum sutureres normalt med 5 til 6 nåle. Esophagus-bagvæggen og jejunalvæggen blev skåret i en afstand fra 0,3 til 0,5 cm fra suturlinjen i den første række. Efter indholdet af spiserøret og jejunum var udtømt, blev det indre lag af den bageste væg sutureret med en fuld længde sutur. Skær spiserørens forreste væg ud og fjern maven. Mavesrøret blev indsat i jejunum gennem anastomosen, og anastomosens forreste væg blev kontinuerligt syet med en silketråd. Det esophageale fremre vægmuskellag og det jejunale papirmasselag blev syet intermitterende, og den forreste væg af anastomosen blev syet. Endelig blev det jejunale muskelag og membranen i membranen syet med 3 til 4 nåle. At styrke frontvæggen i anastomosen. For at reducere stimuleringen af ​​duodenalindholdet til anastomosen kan jejunum indføres og udsendes mellem anastomosen 5 cm under sideanastomosen på 8 til 10 cm lang. Denne laterale anastomose kan også få effekten af ​​at øge appetitten og reducere maddumpingen. På dette tidspunkt afsluttes total gastrektomi-esophageal jejunostomi. (2) Anastomose i Y-stil i slutningen af ​​esophageal jejunum: Først løftes en jejunum-fistel 10 til 15 cm under det duodenale spændingsbånd, og den vaskulære bue vælges af assistenten i henhold til A-linjen eller B-linjen. Den vaskulære bue blev skåret i henhold til A-linjen for at forlænge mesangiumet, og to ikke-sårede højre vinkelforskruninger blev klemt 10 til 15 cm under det duodenale suspensionsbånd. Skær jejunum mellem to retvinkeltænger. Den distale jejunum blev valgt ved at punktere hullet i den avaskulære zone af den tværgående mesenteriske membran. Ved den distale jejunum 40 ~ 50 cm er den proksimale jejunum og den distale jejunale endeside Y-form anastomose, og den mesenteriske spalte mellem de to lukkes for at forhindre indre hæmorroider. Den nedre ende af spiserøret og den øverste jejunum er placeret tæt på hinanden.Den første linie af spiserøret og den bageste væg af jejunum er syet med 4 til 5 nåle, og to højre vinkel klemmer klemmes sammen for at stramme alle squat linjer. Fjern den rette vinkeltang, og bind dem en efter en. Den forreste væg blev sutureret med intermitterende varus, og knuden blev eksternt bundet. Endelig blev flere nåle syet af peritoneum af anastomosen og den periosteale kant af membranen for at styrke og peritone. Efter operationen er afgivet, leveres det nasogastriske rør til slutningen af ​​jejunal anastomose gennem esophageal jejunal anastomose, og den tidlige dekomprimering udføres, og næsefodring anvendes senere. Slangen blev behandlet under anastomosen i spiserøret og milten i bugspytkirtelstubben. (3) Triassisk jejunal cystektomi: Efter total gastrektomi til spiserørs jejunostomi fremskyndes tømning af fødevarer, og patientens ernæring og vægt er ofte vanskelige at opretholde normal. Derfor kan forskellige kolon- eller jejunaloperationer tilføjes for at overvinde ovennævnte ulemper. . Trelags jejunum-metoden mellem spiserøret og tolvfingertarmen: tag et afsnit af den proximale jejunum ca. 40 cm, og hold blodtilførslen i mesangiumet. Den øverste mund er anastomeret til spiserøret, den nedre mund er anastomoseret til tolvfingertarmen, og den midterste tarmfistel er foldet i 3 sektioner, hver sektion er ca. 10 til 12 cm lang; tarmvæggen er syet med silketråd til dannelse af en tredobbelt stabel jejunalkapsler i stedet for Mavehulrum. Derefter er de resterende jejunum ende til ende anastomose. De proximale esophageale og proksimale duodenalsegmenter i triaden af ​​tarmfistel er alle peristaltiske, mens den midterste del af tarmfistlen er omvendt peristaltis, hvilket kan forsinke tømningen af ​​mad, hvilket er gavnligt for absorptionen af ​​næringsstoffer og opretholdelsen af ​​kropsvægten. Trias jejunum-anastomose i Y-stil: For patienter med duodenal-stubbe, der er for korte eller har vedhæftninger efter total gastrektomi og ikke kan anastomoseres med det indsatte jejunum, kan duodenal-stubben lukkes i tolvfingertarmen. Jejunum blev skåret 15-20 cm under det suspenderende ledbånd, og den distale jejunum blev rettet op med enden af ​​spiserøret på forudsætningen af ​​tyktarmen. Jejunum under anastomosen af ​​esophageal jejunum blev derefter syet i tre segmenter. Endelig anastomoseres den proksimale jejunum i den øverste ende af den distale jejunum ca. 10-15 cm under sakralsækken i jejunum-sækken.Den kan også få effekten af ​​at forsinke tømning og lette næringsstofabsorption. komplikation 1. Anastomotisk lækage: Dette er en alvorlig komplikation efter gastrektomi, der forekommer mest omkring 7 dage efter operationen. Streng aseptisk teknik og omhyggelig drift sikrer en glat anastomose og en god blodforsyning. Og et passende ernæringstilskud før og efter operationen er nøglen til at forhindre anastomotisk lækage. Tegn på anastomotisk lækage er tegn på peritonitis og symptomer på systemisk infektion. Princippet for behandling er rettidig dræning af bughulen, kontrol med infektion, faste og intravenøs tilskud. Efter at have været behandlet i tide er det generelt muligt at helbrede sig selv. 2. Reflux-esophagitis: Dette skyldes den inflammatoriske reaktion forårsaget af alkalisk tarmvæske, galdevæske og bugspytkirtelsaft, der strømmer tilbage til den nedre ende af spiserøret, som er kendetegnet ved brændende smerter efter brystbenet og manglende evne til at spise. Behandlingsmetoden er hovedsageligt at lindre smerter og reducere sekret fra kropsvæske. Jejunal input og output lateral anastomose eller jejunal gastrostomi kan også forhindre denne komplikation. 3. Anastomotisk stenose: forekommer for det meste i den nedre ende af spiserøret, ud over tekniske årsager, men også relateret til refluks-esophagitis. Mild stenose kan behandles med dilatation; patienter med svær stenose skal gennemgå reoperation, resektion af stenosen, re-synkronisering og fjernelse af faktorer med tilbagesvaling af fordøjelsessaft. 4. Underernæring og anæmi: Efter total gastrektomi fremskyndes tømning af fødevarer, der påvirker fordøjelsen og absorptionen, hvilket fører til underernæring og mangel på interne faktorer, som er årsagen til anæmi, og kan suppleres med vitamin B12 og andre næringsstoffer. Forebyggelsesmetoder kan bruges så meget som muligt til at bruge delvis gastrektomi eller gastrisk udskiftning for at tilbageholde en del af mavevægsvævet.